Freiwillige Feuerwehr Wangelnstedt

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1 Seite 1 von 6 Freiwillige Feuerwehr Wangelnstedt Aufnahmeantrag Ich beantrage die aktive / fördernde* Mitgliedschaft in der Freiwilligen Feuerwehr Wangelnstedt. Familienname: ** Vorname: ** Straße / Haus-Nr.: ** PLZ / Wohnort: ** Geburtsdatum: ** Geburtsort: ** Telefon privat: ** Telefon dienstlich: Handy: Telefax: von Uhr bis Uhr. Bei dem mit * gekennzeichnetem Feld ist das Nichtzutreffende zu streichen. Die mit ** gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder! Beruf: Erlernter Beruf: Ausgeübter Beruf: Arbeitsstelle: Schichtarbeit: ja nein Krankenkasse: Blutgruppe: Familienstand: ledig verheiratet getrennt lebend geschieden Kinder: nein ja: Anzahl Fahrzeugbesitzer: Fahrrad Krad (Motorrad, etc.) PKW LKW Traktor sonstige: Führerscheinklassen: A A1 B BE C C1 CE C1E D D1 DE D1E L M T Staplerführerschein Kranführerschein Führerschein GGVS / ADR Bootsführerschein Binnen Bootsführerschein Küste

2 Seite 2 von 6 Besondere Kenntnisse: z.b.: * Ausbildung im Bereich Rettungsdienst * EDV-Kenntnisse * Schweißerlehrgang * Sonstiges Umfrage: Wie bin ich auf die Feuerwehr aufmerksam geworden? durch eine Übung durch einen Einsatz durch eine öffentliche Darstellung durch den Tag der offenen Tür durch die Homepage im Internet durch Flyer / Informationsmaterial von: ** durch einen Zeitungsartikel Freunde oder Bekannte bei der FF sonstiges: ** ** bitte im Feld rechts Eintragen Erklärung Ich erkläre mit meiner Unterschrift, dass ich dem Ansehen der Feuerwehr in der Öffentlichkeit nicht schade, die Kameradschaftlichen Pflichten einhalte und keine Krankheiten habe, die meine Dienstfähigkeit als aktives Mitglied beeinträchtigen könnte. Dazu gehören insbesondere Lungen- und Herzleiden, Augen- und Ohrenerkrankungen sowie sonstige körperliche Einschränkungen. Zur endgültigen Aufnahme in die Ortsfeuerwehr Wangelnstedt ist die Zustimmung des Ortskommandos notwendig! Wangelnstedt, Datum & Unterschrift des Antragstellers Gesetzlicher Vertreter (nur bei Minderjährigen)

3 Seite 3 von 6 Anhang für bereits ausgebildetes Feuerwehrpersonal Ich war bereits Mitglied einer Freiwilligen Feuerwehr und bitte um Aufnahme bzw. Übernahme in die Freiwillige Feuerwehr Wangelnstedt. Eintrittsdatum in die Feuerwehr: Ende der Mitgliedschaft: Name der Feuerwehr: Landkreis / Stadt: Letzter Dienstgrad: Letzte Dienststellung: Besuchte Lehrgänge: Name des Lehrgangs Durchführungsort Datum Grundausbildung Truppmann Truppführer Gruppenführer Zugführer Sprechfunker Atemschutzgeräteträger Technische Hilfeleistung Gefährliche Stoffe / ABC-Einsatz* Strahlenschutz / ABC-Dekontamination P/G* Maschinist Teil 1: Teil 2: Teil 1: Teil 2: Teil 1: Teil 2: * nicht zutreffendes bitte durchstreichen; für weitere Lehrgänge Felder unten nutzen Kopien der Lehrgangsbescheinigungen; Beförderungen und sonstige Schriftstücke lege ich dem Antrag bei. Ebenfalls eine Bescheinigung der letzten Wehr / Wehren wo enthalten sein muss, wie lang ich dort tätig war (von; bis) mit Unterschrift des Ortsbrandmeisters / der Ortsbrandmeister.

4 Seite 4 von 6 Ermächtigung zum Bankeinzug Hiermit ermächtige ich die Freiwillige Feuerwehr Wangelnstedt widerruflich, fällige Mitgliedsbeiträge von meinem Konto mittels Lastschrift abzubuchen. Weiterhin versichere ich mit meiner Unterschrift, dass das angegebene Konto gedeckt ist. Änderungen meiner Kontodaten teile ich der Feuerwehr Wangelnstedt sofort mit. Kontonummer: Bankleitzahl: Bei (Kreditinstitut): Kontoinhaber: Ort, Datum: Unterschrift:

5 Seite 5 von 6 Kommando 1. Entscheidung des Kommandos Das Kommando der Ortsfeuerwehr Wangelnstedt hat beschlossen, die Bewerberin / den Bewerber in die Ortsfeuerwehr Wangelnstedt als Aktives Mitglied Förderndes Mitglied Jugendmitglied Nur im Musikzug aufzunehmen. ** nicht aufzunehmen. Grund der Nicht-Aufnahme: ** Als Aufnahmedatum gilt das Datum des Antrages von Seite 2 Wangelnstedt, den Ortsbrandmeister 2. Verpflichtung Die Bewerberin / der Bewerber wurde mit Bestehen des Grundausbildungslehrganges (Truppmann Teil I und Teil II) aufgenommen und auf eine Probezeit von einem Jahr verpflichtet. Die Satzung der Freiwilligen Feuerwehr Wangelnstedt und die Unfallverhütungsvorschriften wurden ihr / ihm 14 Tage zur Einsicht ausgehändigt. 3. Erklärung (Endgültige Aufnahme) Nach erfolgter Ausbildung und einwandfreier Dienstleistung wir die Anwärterin / der Anwärter mit folgendem Versprechen endgültig als Feuerwehrfrau/-mann aufgenommen: Ich verspreche, meine freiwillig übernommenen Pflichten pünktlich und gewissenhaft zu erfüllen und gute Kameradschaft zu halten Wangelnstedt, den Feuerwehrfrau/-mann Die vorstehende Erklärung wurde von der/dem Feuerwehrfrau/-mann vor der Mitgliederversammlung der Freiwilligen Feuerwehr Wangelnstedt in feierlicher Form mündlich abgegeben und hier durch Unterschrift bestätigt. Die unterschriebene Verpflichtungserklärung wird der Akte hinzugefügt.

6 Seite 6 von 6 Freiwillige Feuerwehr Wangelnstedt Rückantwort an den Antragsteller Mit Beschluss des Ortskommandos der Feuerwehr Wangelnstedt vom, sind Sie als Mitglied in die Feuerwehr Wangelnstedt aufgenommen worden. Wangelnstedt, den Ortsbrandmeister