Bedeutung von Case Management in der sozialen Krankenversicherung

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1 Bedeutung von Case Management in der sozialen Krankenversicherung am Beispiel der OÖ Gebietskrankenkasse Jahrestagung der DGCC und 11. Juni Urania Berlin Mag. Dr. Andrea Wesenauer Ressortdirektorin, OÖ GKK Präsentationsunterlage: Wesenauer/Hummer

2 Inhalt 1. Die OÖGKK stellt sich vor 2. Entwicklung von CM in der OÖGKK 1. Makro-, Meso-, Mikroebene 2. Betreuungsphilosophie der OÖGKK 3. Ergänzende Angebote 3. Vorstellung unseres CM-Modells Netzwerk Hilfe 1. Definition von CM in der OÖGKK 2. Ablauforganisation von Netzwerk Hilfe 3. Zukünftige Fallrekrutierung 4. NWH-Evaluationsergebnisse 1. Hauptdiagnosen 2. Altersstruktur 3. Der/die typische KlientIn 5. Fallbeispiel 1. Exkurs: Schmerzreha-Patientin 2. Cost-effectiveness analysis 6. Warum CM in der sozialen Krankenversicherung?

3 Die ÖGKK - ist die zweitgrößte Gebietskrankenkasse (nach den Versicherten) ca Versicherte ca betreute Personen - wird nach dem Prinzip der Selbstverwaltung geführt - Nicht der Staat, sondern ArbeitnehmerInnen und ArbeitgeberInnen übernehmen die Verwaltung der Sozialversicherung, da sie als BeitragszahlerInnen und Versicherte unmittelbar betroffen sind. - hat als Krankenversicherungsträger folgende Aufgaben: - Vorsorge für den Versicherungsfall - der Krankheit - der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit - der Mutterschaft - Zahnbehandlung und Zahnersatz - Gesundheitsförderung und Festigung der Gesundheit - Rehabilitation - Verhütung und Früherkennung von Krankheit

4 Die ÖGKK - bewältigt diese Aufgaben mit ca MitarbeiterInnen - arbeitet mit über 3100 VertragspartnerInnen zusammen - bietet mit 23 Kundenservicestellen ein direktes Betreuungsnetz in ganz OÖ an - betreibt an 17 Standorten eigene medizinische Einrichtungen - Fachambulatorien - Zahnambulatorien - Kur- und Erholungsheime - mit einem jährlichen Budget von rd. 1,7 Mrd.

5 Die ÖOGKK im Wandel Finanzieller Absturz Anfang der 90er Jahre Schlechtestes Finanzergebnis aller GKK Höchste Verwaltungskosten aller GKK Organisationsentwicklungsprojekt GKK2000 Heute hat die GKK hervorragende Werte Kundenzufriedenheit Finanzergebnis, Verwaltungskosten Leistungsniveau

6 Entwicklung von CM in der OÖGKK I Makro-Ebene Gesetzliche Grundlagen Meso-Ebene I Angebotsplanung Stellenpläne Honorarabrechnung Zielvereinbarung OÖGKK/OÖÄK BSC OÖGKK/OÖÄK Disease Management Programme Integrierte Versorgung Schlaganfall Care Management Meso-Ebene II Regionales Nahtstellenmanagement Mikro-Ebene NSM Projekt ( ) Zuweisungsmanagement Entlassungsmanagement Heilmittel, Heilbehelfe, Hilfsmittel Koordinationsstrukturen Netzwerk-Hilfe KlientInnen Angehörige Vertragspartner u. Netzwerk Partner

7 Entwicklung von CM in der OÖGKK II 2003 Implementierung von CM in der OÖGKK 2004 PGA Qualifizierungsprogramme 2006 Gründung des Vereins ÖGCC 2006 Netzwerk Hilfe Heute: flächendeckendes Angebot mit 74 Netzwerk- Hilfe BetreuerInnen

8 Entwicklung von CM in der OÖGKK III Neue Betreuungsphilosophie in der OÖGKK

9 Ergänzende Angebote ANNA Angehörige nehmen Auszeit EMMA Eltern mit Kind machen Auszeit

10 Zugrunde liegende Definitionen von CM Case Management ist eine auf den Einzelfall ausgerichtete Methode zur Realisierung von Patientenorientierung und Patientenpartizipation sowie Ergebnisorientierung in komplexen und hochgradig arbeitsteiligen Sozial- u. Gesundheitssystemen (Ewers/Schaeffer 2000,8). over the time across services package of care ÖGCC 2008 Balance zw. Humanität und Ökonomie! Verknüpfung der personalen Handlungsebene mit dem Organisationsbzw. Systemkonzept advocacy, broker, gate-keeper (Ewers/Schaeffer 2000) Netzwerk Hilfe Auslöser: Krankheit oder Unfall komplexe Problemstellung hohe Akteursdichte, d.h. mind. 2 Netzwerkpartner außerhalb der SV mangelnde Selbstversorgungskompetenz sowie mangelnde Ressourcen des Klientensystems Schriftlich festgehaltene Zielvereinbarungen Einhaltung des Regelkreises

11 CM - Serverteam Leiterin Kundenservice - Leiter Chefärztin Vertragspartner Sozialservice Kundenservicestellenleiter AU-Management Mob. Kundenbetreuer Behandlungsökonomie Nahtstellenmanagement Assistenz Organisation von NWH Steuerung/Erfolgsplan Direktor, Ressortdirektorin, KSOÖ-Leiter, Chefärztin ExpertInnenteam Alle MentorInnen und Serverteam- MitgliederInnen (Vertragspartnerbereich, Leiterin Kurheim, KS-Lt.) Netzwerk Hilfe BetreuerInnen CM-Ausbildung Kundenservicestellen MitarbeiterInnen MentorInnen Koordination und Leitung Administrator Innviertel Salzkammergut Rohrbach, Freistadt, Urfahr Pregarten, Perg Grieskirchen, Eferding, Wels Enns, Steyr, Traun Kirchdorf Linz

12 Ablauforganisation Regelkreis Ergebnisbewertung ENDE Monitoring Neubewertung Koordination Verbindung zu Organisationen Zielvereinbarung Assessment (Bedarfserhebung) Fallaufnahme KlientInnen identifizieren Ablaufmodell Regelkreis Ergebnisbewertung ENDE Monitoring Neubewertung Koordination Verbindung zu Organisationen Zielvereinbarung Assessment (Bedarfserhebung) Fallaufnahme KlientInnen identifizieren Ablaufmodell Regelkreis Ergebnisbewertung ENDE Monitoring Neubewertung Koordination Verbindung zu Organisationen Zielvereinbarung Assessment (Bedarfserhebung) Fallaufnahme KlientInnen identifizieren Ablaufmodell Regelkreis

13 Netzwerk Hilfe eine besondere Art der Kundenbetreuung Case Management AU-Management OSS (One-Stop- Service)

14 Beratungsgespräch

15 Zukünftige Fallrekrutierung/Lotsung Geschützte Personen fast 1,2 Mio. 46% Erwerbstätige Krankheit AU Meldung ( /2009) 28% Angehörige 22% Pensionisten 4% sonstige Bagatell Diagnosen (AU-AF): (47%) Bsp. A 09 Gastroenteritis J 06 Grippaler Infekt K 29 Gastritis R 51 Kopfschmerz Schalter Kurantrag Nicht AUAF: (53%) Bsp.: leichtere Verletzungen,.. Betreuung durch Hausarzt davon 2% langwierige Fälle für AUM Diagnosen/Fälle: AU >60 Tage F psych. Erkrankungen (20%) M Muskel-Skelett (Schmerz, 20%) S/T Verletzungen, Erschöpfung (51%) C-D. Karzinomerkrankungen (13%) O,6% Fallmanagement

16 Evaluationsergebnisse I/ Diagnosegruppen Hauptdiagnosen unserer KlientInnen 2009 Nervensystem 9% and.diagnosen 21% Kreislaufsystem 13% psych. Krh. u.verhaltensstörungen 13% Muskel-Skelettsystem u. Bindegewebe 16% Neubildungen 15% Verletzungen, Vergiftungen u. bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen 13% (Kern-Homolka 2010)

17 Anzahl der KlientInnen Median Frauen Median alle Median Männer Evaluationsergebnisse II/Altersstruktur KlientInnen nach Altersdekaden nach Geschlecht Altersdekaden unserer KlientInnen (2009) Männlich Weiblich AD 0 AD 1 AD 2 AD 3 AD 4 AD 5 AD 6 AD 7 AD 8 AD 9 Altersdekaden (Kern-Homolka 2010)

18 Evaluationsergebnisse III/ Der/die typische NWH-KlientIn Ist zwischen 40 und 60 Jahre alt ErwerbstätigeR oder PensionistIn leidet an einer Erkrankung des Muskel-Skelett- Bindegewebes oder einer Krebserkrankung (Kern-Homolka 2009)

19 Fallbeispiel: chron. Rückenschmerzpatientin Arbeitsunfähigkeit seit 4 Monaten AUM CM Patientin: Frau Eva-Maria P., 29 Jahre Diagnose(n) Krankenbehandlung/ Diagnostik (extramural) Heilmittel, -behelfe Krankenanstalt M 51 (Bandscheibenschäden) F 32 (depressive Episode) Hausarzt, Neurologe, Orthopäde, Neurochirurg, Radiologe CT Untersuchungen, MRT Passivtherapie (Elektrotherapie, Moor, Massagen) Aktivtherapie (Heilgymnastik) Orale Medikation Infusionstherapie TENS-Gerät Schmerzambulanz Tagesklinisch: CT-gezielte Infiltrationen

20 Kompetente Führung durch den Dschungel des Gesundheitswesens Wer braucht wann was? Frau Eva-Maria P. Schmerz-Reha

21 Exkurs: Cost-effectiveness analysis der ambulanten Schmerzrehabilitation I/Foko-Daten, OÖGKK Direkte Kosten vorher 1 Jahr nachher Krankenbehandlung Medikamente Krankenanstalten Effekte zb. Return-to-Work (RTW) 100% % % Summe Differenz: 816 (- 29,7%)/Person Indirekte Kosten (Habelsberger/Grunt-Göschl 2008, n=43) Arbeitsausfall Krankengeld Invaliditätspension Entgeltfortzahlung.. 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Mo 2 Mo 12 Mo Pension arbeitslos arbeitsunfähig arbeitsfähig (Habelsberger/Grunt-Göschl 2008) (n=43)

22 Exkurs: Cost-effectiveness analysis der ambulanten Schmerzrehabilitation II/Foko-Daten, OÖGKK Effekte - Nutzen für unsere KundInnen Reduzierung von Schmerz u. Schmerzbeeinträchtigung Lebensqualität, Lebensfreude Wiederherstellung von funktionellen Fähigkeiten Reintegration ins Erwerbsleben ,4 45, ,6 15, NRS SES ADS PDI NRS = numerische Rating Scala für Schmerz (p=0,01) SES= Schmerzempfindungsscore, Befinden (p=0,01) ADS = Allgm. Depressionsscore (p=0,05) PDI = pain disability index/schzmerzbeeinträchtigung (p=0,01) (Habelsberger/Grunt-Göschl 2008, n=43)

23 Effektive und effiziente Versorgung braucht 1. hervorragende Versorgungssysteme ein hervorragendes Case Management zur individuellen Fallsteuerung und Fallbegleitung

24 CM in der sozialen Krankenversicherung Warum? Ergebnis 1. Ausdifferenzierung des Gesundheitswesens 2. Steigende Komplexität 3. Knappe Ressourcen 1. KundInnenzufriedenheit 2. Effektivität u. Qualitätssteigerung 3. Effizienz 4. Imagegewinn u. Systemakzeptanz

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26 Literaturquellen Angerbauer, Gerald (2007): Handbuch Netzwerk Hilfe, OÖGKK,Linz. Angerbauer, Gerald/Kern-Homolka, Ingrid (2009): Gebietsverantwortung Evaluierung der Aktivitäten 2008, OÖGKK, Linz. Ewers, Michael/Schaeffer, Doris (2000, Hg): Case Management in Theorie und Praxis, 1. Aufl.,Verlag, Hans Huber, Bern. Czypionka, Thomas/Kraus, Markus/Röhrling, Gerald/Straka, Heidemarie (1008): Case Management in Österreich und Europa; in: Health System Watch, Soziale Sicherheit, S Habelsberger, Winfried (2008): Interdisziplinäres Schmerzmanagement, Physikalische Therapie und Rehabilitation, S Kleve, Heiko et al(2006): Systemisches Case-Management. Falleinschätzung und Hilfeplanung in der Sozialen Arbeit;Carl-Auer-Verlag, Heidelberg. Kern-Homolka, Ingrid (2009): Evaluierung der Netzwerk Hilfe Fälle 2007/9; OÖGKK, Linz. Olzinger, Karl (2009): Österr. Gesellschaft für Case und Care Management, Case Management Initiativen in Österreich Teil 2; in: Case Management, 2/2009, S Olzinger, Karl (2006): Gesundheitspreis der Stadt Linz ÖGCC: Grundlagenpapier (homepage) Popper, Hans (2005): Care & Case Management auf regionaler Ebene Netzwerk Hilfe (Präsentation für die Landesgesundheitsplattform) L:\KSOOE\KS_USER\Projekte\Case-Management- DANOL\Direktion\Popper (25. Juni 2005) Popper, Hans (2005): Med. Rehabilitation in der Krankenversicherung ein Fall für casemanagement; in: Soziale Sicherheit 10/2005. Ribeiro, Marlene (2010): Case Management im österreichischen Gesundheitswesen, Zukunftsszenarien anhand von Experteninterviews. Paper 28,Gespol-JKU/OÖGKK, Linz. Wesenauer/Sebinger (2009): (Un)Gleich? Ein Thema der sozialen Krankenversicherung, in: Soziale Ungleichheit und Gesundheit, Wesenauer/Sebinger (Hrsg.) Marbuse-Verlag, Frankfurt/Main 2009, S 41 ff.