Gesundheitliche Ungleichheit. Ergebnisse nationaler und internationaler Studien Birgit Senft

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1 Gesundheitliche Ungleichheit Ergebnisse nationaler und internationaler Studien Birgit Senft

2 Überblick 1. Gesundheitliche Ungleichheit 2. Deprivation 3. Studienergebnisse 4. Herausforderungen Page 2

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4 Health inequalities Gesundheitliche Ungleichheit Page 4

5 3 unzureichende Erklärungen 1. Weil Du arm bist, musst Du früher sterben Hinnahme krankmachender Bedingungen Handlungstheroretisch begründete Abwärtsspirale (Behrens, 2009) erst Armut dann Krankheit Behinderung Page 5

6 3 unzureichende Erklärungen 2. Unterschiedliche Bezahlbarkeit medizinischer Versorgung Nutzbarkeit hängt primär nicht von Bezahlbarkeit ab In Deutschland und vielen Ländern ist niemand von der Versorgung ausgeschlossen In Ländern mit solidarisch finanzierten Gesundheitssystemen nutzen diese Besserverdienende intensiver Erreichen Angebote Personen mit größerer Krankheitslast nicht? Oder halten andere Opportunitätskosten weniger Verdienende von der Nutzung ab? 3. Gesunde steigen auf, Kranke steigen ab Drift-Hypothese Korrelation zwischen Einkommen (SES) und Morbidität/Mortalität kann nicht damit erklärt werden, dass Kranke sozioökonomisch abgestiegen sind Sondern: ursprünglich Gesunde mit schlechten finanziellen und anderen Ressourcen werden krank und geraten in Labilisierungsspirale Page 6 (Behrens, 2009)

7 Begriffsdefinitionen I Modell zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit (Mackenbach, 2006; zit. nach Richter & Hurrelmann, 2009, S.23) Materielle Faktoren Sozioökonomischer Status Verhalten Gesundheit Psychosoziale Faktoren Page 7

8 Erklärungen für die Beziehung zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheit Materiell: Individuelles Einkommen bestimmt die Exposition gegenüber gesundheitsschädlichen Einflüssen aus der Umwelt (z.b. gesundheitsschädliche Arbeit oder die Qualität der Wohnung) Kulturell/verhaltensbezogen: Unterschiede in Überzeugungen, Normen und Werten erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass Individuen aus unteren sozioökonomischen Statusgruppen z.b. häufiger rauchen, Alkohol trinken und körperlich inaktiv sind. Psycho-sozial: Status, Kontrolle und soziale Unterstützung in der Arbeitswelt oder im Privaten, aber auch die Balance zwischen beruflichen Aufwand und Belohnung beeinflussen die Gesundheit direkt über ihre Wirkung auf Körperfunktionen oder indirekt über die Ausübung gesundheitsriskanten Verhaltens Lebenslauf: Ereignisse und Prozesse, die vor der Geburt beginnen und sich in der Kindheit fortsetzen, beeinflussen die (körperliche) Gesundheit und die Fähigkeit, Gesundheit zu erhalten. Gesundheit und soziale Lage beeinflussen sich gegenseitig über die Zeit (Richter & Hurrelmann, 2006; S. 25) Page 8

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11 Erfassung gesundheitlicher Ungleichheit I (Maron & Mielck, 2015) Ermittlung über sozio-ökonomischen Status (SES) - Bildung - Beruflicher Status - Einkommen Ermittlung des Gesundheitszustands - Mortalität (Lebenserwartung) - Subjektive Einschätzung des Gesundheitszustands SRH (Self-Rated Health) Page 11

12 Erfassung gesundheitlicher Ungleichheit II Soziale & gesundheitliche Ungleichheit - Messung (Maron & Mielck, 2015) Auf individueller Ebene Auf regionaler Ebene Absolute gesundheitliche Ungleichheit Relative gesundheitliche Ungleichheit Page 12

13 Soziale Differenzierung Vertikale Differenzierung (Einkommen, Bildung, berufliche Position) Wissen Gesundheitsverhalten (Essverhalten, Rauchen, Alkohol, Sport, Inanspruchnahme medizinischer Versorgung) Horizontale Differenzierung (Lebensstil, Milieu, Geschlecht, Alter, ethnische Herkunft) Anreize Ressourcen (soziale, kulturelle, psychische und genetische Ressourcen) Morbidität und Mortalität Sozioökonomischer Kontext Belastungen (durch Arbeitswelt, Wohnumfeld, soziales Umfeld) Wirkungszusammenhänge zwischen sozialer Differenzierung und Gesundheit Jungbauer-Gans et al., 2009) Page 13

14 1. Gesundheitliche Ungleichheit 2. Deprivation 3. Studienergebnisse 4. Herausforderungen Page 14

15 Deprivation Maier, 2015 People can be said to be relalitvely deprived when they are lacking ressources compared to the average in the societies to which they belong! Benachteiligung durch Mangel an Ressourcen UK: 30 Jahre Erfahrung in Methodik und Anwendung von Deprivationsindizes German Index of Mulitple Deprivation GIMD Deprivation ist multipel Deprivation kann regional unterschiedlich sein Unabhängig von individuellen Faktoren wie z.b. SES (Peter Townsend, zit. Nach Maier) Leistet Beitrag zur Erklärung regionaler Unterschiede in der Gesundheit Messung von Versorgungsqualität (Ausblick) Page 15

16 Maier, 2015 Page 16

17 Maier, 2014 Page 17

18 Beispiel Mortalität p Page 18

19 1. Gesundheitliche Ungleichheit 2. Deprivation 3. Studienergebnisse 4. Herausforderungen Page 19

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21 Adipositas in Deutschland MONICA-Studie: Ca. 60 % der Erwachsenen sind adipös oder übergewichtig Männliche Bevölkerung: ca. 70 % Weibliche Bevölkerung: ca. 50 % dabei sind geografische Unterschiede zu beobachten, im Osten ist der Anteil adipöser Personen deutliche höher als im Westen von Deutschland KiGGS- Studie: Prävalenz für Übergewicht ist bei Kindern und Jugendlichen um 50% angestiegen (1985 bis 1999) jährige: 17 % übergewichtig und 8,5 % adipös Fröschl, Haas, Wirl, 2009 Page 21

22 German KiGGS Study Teilstichprobe In allen Altersgruppen weisen Kinder mit niedrigem sozialen Status höchste Prävalenzen bei Übergewicht und Adipositas auf Childhood limited model Entwicklungsaufgaben im Jugendalter Loslösung von den Eltern Stärkere Hinwendung zur Peer-Group Familiärer Einfluss nimmt ab Schulische Lebenswelt, Mediennutzung und Peers nehmen an Einfluss zu niedriger sozialer Status: - 2,8-faches Risiko für Übergewicht - 4,4-faches Risiko für Adipositas Altersbeständiger Einfluss des Sozialstatus auf Risiko zu Übergewicht Soziale Unterschiede sind im Jugendalter stärker ausgeprägt als in der Kindheit Bestätigung für Childhood persistent model Page 22

23 Entwicklung gesundheitlicher Ungleichheit Deutschland Maron & Mielck (2015), Gesundheitswesen, 77, Systematische Literaturrecherche zu 4 Themenbereichen: Zeitliche Veränderung im Ausmaß der gesundheitlichen Ungleichheit bei Page 23 - Mortalität/Lebenserwartung (10 Studien, 13 Länder: - Selbst eingeschätzten Gesundheitszustand (Self Rated Health) - Rauchen - Adipositas 44 Studien aus 2008 bis 2012 Heterogenität in Studiendesigns: nach individuellem Status oder regionaler Deprivation 184 Ergebnisse 112-mal Steigerung 59-mal gleichbleiben 13-mal Verringerung

24 Internationale Studien SRH Verlauf SRH Self-Rated Health: (Maron & Mielck, 2015) 12 Arbeiten aus 16 Ländern 56 Ergebnisse weisen auf Zunahme von Ungleichheit hin - 31 weisen auf gleichbleibende Ungleichheit hin Deutschland: relative Ungleichheit - 1-mal Zunahme - 1-mal keine Veränderung bzw. leicht rückgängig Page 24

25 Internationale Studien Mortalität - Verlauf Mortalität: (Maron & Mielck, 2015) 10 Arbeiten aus 13 Ländern (ohne Deutschland) Verlinkung von Zensus- und Mortalitätsdaten 46 Ergebnisse - 43 weisen auf Zunahme von Ungleichheit hin 2-mal Abnahme: absolute Ungleichheit für Frauen in Österreich und Italien Page 25

26 Internationale Studien Rauchen/Adipositas Verlauf Rauchen 11 Studien, 11 Länder, 32 Ergebnisse 22-mal Zunahme, 9-mal gleichbleibend, 1-mal Abnahme Adipositas 11 Studien, 12 Länder, 50 Ergebnisse 22-mal Zunahme, 10-mal Abnahme, 18-mal gleichbleibend Maron & Mielck (2015), Gesundheitswesen, 77, Page 26

27 weiter zum Thema Rauchen Page 27

28 Jahrbuch der Gesundheitsstatistik 2014 (Statistik Austria) Page 28

29 Jahrbuch der Gesundheitsstatistik 2014 (Statistik Austria) Hoher Zusammenhang zwischen sozialem Status und Lebenserwartung in Österreich Lebenserwartung höchste Stufe vs. niedrigste Stufe: - Männer 6,2 Jahre - Frauen 2,8 Jahre Sterberisiko im erwerbsfähigen Alter (25 55 Jahre): Bei Arbeitern um 50 %, bei Facharbeitern 25 % höheres Risiko als bei Angestellten Generell 6 % bei Männern und 3 % bei Frauen Neben sozialen Unterschieden auch starke regionale Einflüsse auf Sterblichkeit und Lebenserwartung Page 29

30 Bildungsunterschiede im Tabakkonsum Kuntz; Hoebel & Lampert (2014), Gesundheitswesen, 76, ) RKI-Studie jährige Männer und Frauen Telefonsurvey: Gesundheit in Deutschland aktuell GEDA N = Prävalenz des aktuellen Rauchen bei Männern höher 42,6 % vs. 36,7 % Männer und Frauen mit niedriger Bildung haben sig. höhere Chance zu rauchen (Faktoren 3,72 bzw. 3,0) Chance eines erfolgreichen Rauchstopps bei höherer Bildung sig. Höher Frauen gelingt Rauchstopp eher Page 30

31 Bildungsunterschiede im Tabakkonsum 100 Verbreitung des Rauchens nach Schulbildung (N = 7.532) ,4 12,6 9,8 41,7 13,1 53,6 26,6 17,8 7,7 42,4 17,4 57,5 nie früher 40 12,1 14 9,1 13,4 gelegentlich 20 54,2 33,1 11,8 20,6 47,9 31,1 11,3 17,8 täglich 0 niedrige Bildung mittlere Bildung hohe Bildung niedrige Bildung mittlere Bildung hohe Bildung Männer Frauen Page 31

32 genug vom Rauchen Page 32

33 Jahrbuch der Gesundheitsstatistik 2014 (Statistik Austria) Erkrankung/ Gesundheitsverhalten Personengruppen mit erhöhtem Risiko (OR) Mangelnder Impfschutz Mangelnde Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen Migranten (4,7) Migrantinnen (3,6) Frauen ab 75 Jahren (3,7) einfacher man. Tätigkeit (2,9) Landwirte (2,2) niedrigste Einkommensklasse (2,1) Chronische Angst und Depression dauerhaft arbeitsunfähig (23,2) dauerhaft arbeitsunfähig (8,1) arbeitslos (6,9) arbeitslos (3,3) Page 33

34 Studie an HauptschülerInnen in St. Ruprecht, Klagenfurt, Senft, 2008 HBSC-Fragebogen Kinder mit MH Kinder ohne MH Wohlfühlen in der Schule sig. Häufigerer Konsum Alkohol Tabak Einstellung und Arbeitshaltung häufiger Verletzungen Anforderungen und Belastungen durch die Schule besserer selbst eingeschätzter Gesundheitszustand häufiger bei AlleinerzieherInnen höhere Lebenszufriedenheit Page 34 Insgesamt häufigere körperliche Beschwerden als in der bundesweiten HBSC-Studie

35 KID 0 3 Studie (N = Kinder) Brand et al., 2015, Kongress für Armut und Gesundheit Feldzugang über Kinderärzte Psychosoziale Belastungen kumulieren Belastung ISCED niedrig ISCED hoch Depressive Symptome 30 % 18 % Gewalt in der Partnerschaft 18 % 6 % Frühgeburt 14 % 9 % Anderer Elternteil im Haushalt 30 % 5 % Gefühl mangelnder Kompetenz 10 % 10 % Page 35

36 Änderungen im Gesundheitsverhalten Page 36

37 Änderungen im Gesundheitsverhalten welche Relevanz haben Bildung und Schicht? Altenhöner, Philippi, Böcken (2014), Gesundheitswesen, 76, Gesundheitsmonitor, 7. Welle, Bertelsmann Stiftung N = % weiblich ø 48,2 Jahre 3 Schichten sozialer Status: untere 25 % mittlere 57 % obere 18 % Frauen häufiger im mittleren/unteren Bereich Schlechterer Allgemeinzustand bei geringerer Bildung Häufiger chronische Erkrankungen bei Hauptschulabschluss Page 37

38 Änderungen im Gesundheitsverhalten welche Relevanz haben Bildung und Schicht? Gesundheitsbezogene Verhaltensweisen unterscheiden sich nach Status (Rauchen, sportliche Betätigung) Höherer Alkoholkonsum bei Personen mit höherem soz. Status 19 % gaben Änderungen im Gesundheitsverhalten an unabhängig vom sozialen Status Gründe: Sorge um die eigene Gesundheit Personen der mittleren Schicht nehmen mehr Vorsorgeangebote in Anspruch Bei höherem Status höherer Konsum von Nahrungsergänzungsmitteln Fazit: Interventionen zur Förderung gesunder Lebensstile zielspezifisch auf Verhaltensweisen in sozialen Schichten abstimmen Gezieltere Stärkung über Eigenmotivation und weniger über monetäre Anreize Page 38

39 Psychosoziale Lage von Familien mit chronisch kranken Kindern Nehring, Riedel, Baghi, Moshammer-Karb, Schmid & Kries (2015), Gesundheitswesen, 77, Fragebogenstudie deutschlandweit Erhöhter Bedarf bei Familien mit chronisch kranken Kindern, für die ganze Familie Gefühl zu geringer Aufklärung Zu wenige Angebote zur psychischen Aufarbeitung Zu wenig Freiräume für soziale Kontakte, soziales Leben, gehäufte Eheprobleme, Verlust von Freunden (bei 50 %) Bei 50 % ökonomische Probleme aufgrund der Erkrankung des Kindes (Aufgabe der Erwerbstätigkeit) Page 39

40 1. Gesundheitliche Ungleichheit 2. Deprivation 3. Studienergebnisse 4. Herausforderungen Page 40

41 Herausforderungen. Page 41

42 SVA Soziale Determinanten von Gesundheit und gesundheitlicher Ungleichheit Empfehlungen der Kommission Soziale Determinanten von Gesundheit (2008) 1. Verbesserung der Umstände des täglichen Lebens in die die Menschen hineingeboren werden, in denen sie aufwachsen, leben, arbeiten und alt werden 2. Änderung der ungerechten Verteilung von Macht, Geld und Ressourcen und deren struktureller Ursachen auf globaler, nationaler und lokaler Ebene 3. Messen und Verstehen des Problems und Health Equity Assessment von Handlungen Patera, 2011 Page 42

43 Chancengleichheit und Kosteneffektivität Hofmann & Mielck (2015), Gesundheitswesen, 77, Krankenversicherer sind zu gesundheitlicher Chancengleichheit verpflichtet Ressourcenknappheit erfordert Steigerung der Kosten-Effektvität Daher sind gesundheitsökonomische Bewertungen Grundlage für rationale Entscheidungen Wenn sich Mittelallokation nur nach ökonomischer Effizienz richtet besteht die Gefahr sozial ungleicher Verteilung Public Health Ethik Diskurs Page 43

44 Präventionsherausforderung (bzga) Die Probleme und Herausforderungen einer Gesundheitsförderung mit und für sozial benachteiligte Menschen und Gruppen sind schon seit den 1970er-Jahren bekannt und benannt worden: Missverhältnis zwischen größeren Gesundheitsproblemen und erschwertem Zugang zu schwer erreichbaren Zielgruppen, Vergrößerung der gesundheitlichen Unterschiede durch soziallagenblinde Angebote und Komm-Strukturen, Gefahr der Diskriminierung, Stigmatisierung und der Schuldzuweisung (Blaming the victim/victim blaming - dem Opfer die Schuld geben). Kaba-Schönstein/Gold; bzga Page 44

45 Empfehlungen Daher Kernstrategie, dass Gesundheitsförderung auf die Lebenswelten abzielt, in denen Menschen einen großen Teil ihrer Lebenszeit verbringen, und in der sie mit ihrem sozialen Gefüge, ihrer Organisationsstruktur und Kultur leben Beginn von Gesundheitsförderung daher in der Kindheit Bedingungen so gestalten, dass es Menschen leichter gemacht wird, gesund zu leben: Die leichtere Wahl zur gesünderen Wahl machen (Kaba-Schönstein, 2012; gesund.es ) Erfassung von Versorgungsdeprivation Maier, 2015 Page 45

46 Danke für die Aufmerksamkeit Page 46