Univ. Prof. in Dr. in Andrea SIEBENHOFER-KROITZSCH Vorsitzende der Qualitätssicherungskommission Steiermark

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2 Univ. Prof. in Dr. in Andrea SIEBENHOFER-KROITZSCH Vorsitzende der Qualitätssicherungskommission Steiermark Andrea Siebenhofer-Kroitzsch ist Professorin für chronische Krankheit und Versorgungsforschung und stellvertretende Direktorin und Leiterin des Arbeitsbereichs Chronische Krankheit und Versorgungsforschung am Institut für Allgemeinmedizin, an der J.W. Goethe Universität in Frankfurt am Main. Werdegang: 1993 Promotion, 2000 Fachärztin für Innere Medizin, 2004 Habilitation, seit 2005 Gesamtleitung und wissenschaftliche Leitung der Research Unit?EBM Review Center? der Medizinischen Universität Graz Arbeits- bzw. Forschungsschwerpunkte: medizinische Versorgung chronisch kranker PatientInnen insbesondere mit Diabetes mellitus, Bluthochdruck und Gerinnungsstörungen; Evidenz basierte Medizin, systematische Reviews und Meta-analysen. Ausgewählte Funktionen: von Council Member der European Association for the Study of Diabetes (EASD); von Sprecherin der Doctoral School und des Forschungsfeldes für "Sustainable Health Research" an der Medizinischen Universität Graz Seit 2009 Alternate in der "EMEA Working Group on Third Country Clinical Trials"; seit 2009 Vorsitzende der Qualitätssicherungskommission der Gesundheitsplattform Steiermark, Österreich, seit 2010 außerordentliches Mitglied der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, seit 2011 Sprecherin des Fachbereichs Österreich des Deutschen Netzwerks Evidenz basierte Medizin Eine Liste aller Publikationen von Frau Siebenhofer-Kroitzsch sowie ihrer Vortragstätigkeit finden Sie auf der Homepage des Instituts für Allgemeinmedizin der Goethe Universität in Frankfurt ( und des EBM Review Centers an der Medizinischen Universität Graz (

3 Prof. Philipp SCHNEIDER Präsident der sqmh, der schweizerischen Gesellschaft für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen. Vorstandsmitglied der GQMG, der Gesellschaft für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen in Deutschland. Leitete von an der Berner Fachhochschule das Kompetenzzentrum Qualitätsmanagement und entwickelte und bearbeitete Forschungs- und Dienstleistungsprojekte zu Qualität und Qualitätsmanagement im Sozial- und Gesundheitswesen. Seit der Pensionierung ist er freiberuflich als Fachexperte im Gesundheitswesen tätig und engagiert sich in Fachgremien und Arbeitsgruppen Abstract Extra qualitatem nulla salus oder die nachhaltige Schweizer Qualität Sustainability nachhaltig - qualitätsbewusst kundenorientiert ganzheitlich integral - Patientenzufriedenheit Prozesse Leanmanagement Wirksamkeit sind Begriffe aus dem Qualitätsmanagement und zum Thema Nachhaltigkeit. Sie werden oft erwähnt aber auch gerne missbraucht. Nachhaltigkeit (lat. Perpetuitas) steht für ewig und stetig, beständig und unablässig, für einen langfristig angelegten, verantwortungsbewussten Umgang und kommt ursprünglich aus der Holzwirtschaft als Handlungsprinzip zur Ressourcen-Nutzung. Im Gesundheits- und Sozialwesen bedeutet Nachhaltigkeit, dass ökologische, soziale und wirtschaftliche Kriterien gleich gewertet werden, aber auch Soziale Gerechtigkeit, Solidarität, Verfügbarkeit und Zugänglichkeit. Die Bedeutung dieser Begriffe ist jedoch stark abhängig von den jeweiligen (politischen) Rahmenbedingungen. Die Beschreibung von Nachhaltigkeit macht die grosse Nähe zum Thema Qualität und Qualitätsmanagement deutlich, wo ähnliche Definition zu finden sind: Transparenz bezüglich Wirksamkeit, Kosten-Nutzen und Einsatz der Ressourcen, Integration aller Beteiligten bei der Erarbeitung der Frage-/Problemstellung und Lösungsfindung. Es ist daher auch nicht erstaunlich, dass die Auseinandersetzung mit den beiden Themen ähnliche Fragen aufwirft:

4 Was sind relevante Kriterien, welche eine Beurteilung von Nachhaltigkeit oder Qualität im Gesundheitswesen ermöglichen? Wie können Nachhaltigkeit und Qualität überhaupt gemessen werden? Welche Indikatoren und daraus abgeleitete Massnahmen sind primär durchzuführen, resp. besonders wirksam? Wie verbindlich, bzw. bindend sind solche Massnahmen? Soll der Vollzug überprüft und müssen Abweichungen festgehalten werden und falls ja, durch wen und wie? Ein wissenschaftlicher Beleg bezüglich Wirksamkeit fehlt weitgehend. Für beide Themen besteht ein grosses Interesse, es werden jedoch wenig Ressourcen für das Entwickeln und Umsetzen zur Verfügung gestellt und es besteht wenig Bereitschaft, die nötigen Schritte in der eigenen Institution einzuführen und umzusetzen! Zur Zeit bleibt daher die Frage offen, ob Nachhaltigkeit das schafft, was dem QM nicht gelungen ist, nämlich als Gegengewicht zur Maximierung, Optimierung und Profitorientierung aufzutreten, Nutzen vor Gewinn zu stellen. In der Literatur finden sich u.a. folgende Faktoren, welche dazu beitragen können, dass Nachhaltigkeit entsteht: Eine neue Arbeitsweise wird akzeptiert und dadurch zur Norm. Bei der Entwicklung und Implementierung werden die Mitarbeitenden und Patienten/Klienten involviert. Zusätzlich zum Patientennutzen trägt das neue Projekt dazu bei, dass die tägliche Arbeit besser erledigt werden kann. Erfolgslose Qualitätsaktivitäten müssen abgebrochen werden. Wirksame Projekte müssen geschützt und wo möglich formalisiert werden. Literaturangabe: siehe Vortragsunterlagen

5 Assoc. Prof. Dipl.-Kfm. Dr. Guido OFFERMANNS Lehrt und forscht am Institut für Unternehmensführung der Alpen-Adria-Universität Klagenfurt. Zudem ist er Leiter des Instituts für Krankenhausorganisation der Karl Landsteiner Gesellschaft in Wien ( Seine Forschungsfelder sind nationale und europäische Gesundheitspolitik, Steuerung in Gesundheitssystemen, Qualitätsmanagement, Patientensicherheit sowie Organisations- und Personalentwicklung in der Gesundheitswirtschaft. Ein weiterer Schwerpunkt seiner Tätigkeit liegt in der akademischen Weiterbildung für Health Professionals (u. a. ÄrztInnen, Pflegende, TherapeutInnen). So übernimmt er regelmäßig Lehraufträge an mehreren nationalen und internationalen Forschungseinrichtungen sowie in Organisationen der Gesundheits- und Sozialwirtschaft (u. a. Universitäten, Fachhochschulen, Krankenhäuser, Krankenkassen, ). Er ist wissenschaftlicher Leiter des Universitätslehrganges Risikomanagement und Patientensicherheit ( Abstract QM Reloaded Nachhaltigkeit und Wirksamkeit von Qualitätsaktivitäten im Gesundheitswesen Guido Offermanns, Karl Landsteiner Institut für Krankenhausorganisation und Alpen-Adria-Universität Klagenfurt, Ich habe einen Traum geträumt, aber nun hat mich dieser Traum verlassen Morpheus im Film Matrix Reloaded Der Vortrag soll einerseits den Sinn und Unsinn von Zertifikaten reflektieren sowie andererseits einen Ausblick auf die Weiterentwicklung bzw. den Reload von Qualitätsmanagement in Kombination mit dem Thema Patientensicherheit werfen. Zudem werden QM-Modelle kritisch analysiert und aus wissenschaftlicher und praxisbezogener Perspektive bewertet. Neueste Entwicklungen im Gesundheitssystem zeigen, dass immer mehr Zertifikate von den Leistungserbringern eingefordert werden. Das Qualitätsmanagement ist davon schon tief durchdrungen. Der Tradition in Deutschland folgend, gleicht ein Zertifikat einem Ablassbrief ( Wenn die Münze im Kasten klingt, die Seele in den Himmel springt. ) und hat zunächst einmal recht wenig Aussagekraft ( pointiert ausgedrückt ). Erste Ergebnisse eines Forschungsprojekts zeigen, dass große Unzufriedenheit mit den QM-Ergebnissen beim Personal besteht, sowohl in Österreich als auch in Deutschland. Nun stellt sich die berechtigte Frage, was die Zertifizierungsbemühungen tatsächlich

6 verändert haben. In den Interviews konnten die wenigsten Krankenhäuser tatsächliche Verbesserungen bei der Ergebnisqualität darlegen (Outcome). Zitate aus der Befragung (Offermanns, Wagener 2014; Schaffler, Prettenhofer 2014): Nach der Zertifizierung hat sich nichts verändert, die Dinge sind z. T. schlimmer geworden, Die Krankenhausleitung wollte nur das Zertifikat, um die Qualität für die Patienten ging es in Wirklichkeit nicht, Die heißen Eisen und Probleme wurden bewusst nicht angepackt, Die Berater machten die Vorgaben und denen mussten wir folgen, Kritische Kollegen wurden aus dem Projekt herausgehalten und erhielten am Tag des Audits zwangsfrei, Der Prozess läuft fernab in irgendwelchen geheimen Zirkeln und die Sprache ist fremd und theoretisch, Für uns bedeutet QM primär mehr Dokumentation und Kontrolle. Wenn wir wirklich etwas verändern wollen, sprechen Gründe dagegen, vor allem von Seiten der Medizin. Deshalb ist wenig Motivation da, sich an Rezertifizierungen oder anderen Projekten zu beteiligen, welche dann zu keinen spürbaren Veränderungen führen. Bisher dominieren andere Themen wie Finanzierung, Erlösoptimierung, Steigerung der Fallzahlen und Kostensenkung die Diskussion. Erste Krankenhäuser wenden sich von den Zertifizierungen ab, beschreiten innovative Wege und erkennen QM als strategisches Potenzial! Es wird ein konzeptioneller und ideeller Neustart benötigt, quasi ein Reload. Das veränderungsbereite Personal muss die Möglichkeit erhalten, unter Einbezug der Patientenperspektive, die tatsächlichen Probleme in der Krankenversorgung anzugehen und selbst (mit) zu gestalten. Die grundsätzliche Frage kann nur sein, wie eine Wirksamkeit der QM-Aktivitäten zügig erreicht werden kann. Folgende (selbstkritische) Fragen könnten aus wissenschaftlicher Sicht der Start in den Reload für die Krankenhäuser sein: Bietet das gewählte Modell eine Plattform für die Einleitung eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses (Total Quality Management)? Werden im Modell Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität gemessen (Donabedian)? (Conditio sine qua non!) Fördert das Modell die Ergebnisorientierung in der gesamten Organisation sowie die Fähigkeit, Veränderungen messbar umzusetzen (u. a. Schließung der Managementlücke)? Nutzt das Modell den Einsatz von Qualitätsindikatoren zur internen Verbesserung und zum Vergleich mit anderen Krankenhäusern (regional, national, international)? Fördert das Modell die Strategieorientierung an den Bedürfnissen verschiedener Anspruchsgruppen? Werden zukünftige Modelle der Versorgung und Zusammenarbeit (Coopetition) angedacht und vorbereitet (Berücksichtigung der Patientenperspektive)? Fordert das Modell Leadership für Qualität ein, im Sinne von transformationalen und transaktionalen Führungsqualitäten? Dies bedeutet, bei Veränderungen aktiv voranzugehen und die Umsetzung sicherzustellen, im Sinne einer Verantwortung für Ergebnisse. Bietet das Modell die Grundlage für eine Neuausrichtung der Unternehmenskultur und zur Förderung des Personals? Grundsätzlich muss festgestellt werden, dass die momentan gängigen QM-Modelle bei den oben aufgeführten Punkten schlecht abschneiden, an Handlungsbedarf mangelt es also nicht. Die aktuelle Entwicklung zeigt, dass immer neue Zertifikate geschaffen werden sollen. Dies wiederspricht prinzipiell der reinen Lehre, da Qualitätsmanagement und Patientensicherheit zunächst rein gar nichts mit Zertifikaten zu tun haben. Günstig wäre es, einen allgemein zugänglichen Bezugsrahmen zu entwickeln, was Patientensicherheit eigentlich tatsächlich bedeutet und welche Schritte zur Einführung bzw. zur Wirksamkeit beschritten werden müssen. Welche Strukturen braucht es, wie könnten geeignete Prozesse aussehen und was muss gemessen werden um eine kontinuierliche Verbesserung der Ergebnisse im Bereich der Patientensicherheit zu erreichen? Welche Instrumente haben sich in der Praxis bewährt? Natürlich müssen dann die Tätigkeiten mit denen des Qualitätsmanagements abgestimmt werden. Eine tatsächliche Veränderung wird nur möglich sein, wenn die Health Professionals aktiv miteinbezogen werden. Dann erkennen diese auch rasch den Nutzen für die Patienten, die eigene Organisation und die Ergebnisse in Behandlung, Therapie und Pflege. Literaturhinweise beim Verfasser

7 Mag. a Christine FOUSSEK Ausbildungen: DGKS Studium an der Karl Franzens Universität am Institut für Erziehungs- und Bildungswissenschaften (mit Schwerpunkten Erwachsenenbildung, Sozialmedizin und Pflegewissenschaft) ÖVQ Lehrgang Qualitätsmanagement Univ. Lehrgang für Mediation und Konfliktregelung Zahlreiche fachspezifische Zusatzausbildungen (Qualitäts- Projekt- und Risikomanagement, Gesundheitsförderung, etc.) Funktionen: Stellvertretende Leitung der Stabsstelle der Anstaltsleitung QM-RM am LKH-Univ. Klinikum Graz Lektorin an der Medizinischen Universität Graz, an der Karl-Franzens-Universität Graz und an Fachhochschulen a.o. Univ. Prof. Dr. Andreas SANDNER-KIESLING Univ. Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Medizinische Universität Graz andreas.sandner@medunigraz.at Geboren am in Graz, Verheiratet, 3 Söhne Ausbildung: Medizinstudium in Graz Turnusausbildung in diversen steirischen Spitälern Arzt für Allgemeinmedizin im November 1993 ÖÄK-Diplome in Notfallmedizin, Akupunktur, Neuraltherapie, Manualmedizin, Psychosozialer und Psychosomatischer Medizin Ausbildung zum Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin an der Univ. Klinik Graz von , Facharzt seit Wissenschaft und Lehre: Erwin Schrödinger-Stipendium (bei Prof. James C. Eisenach; Pain Mechanism s Lab, Wake Forest School of Medicine, Winston-Salem, NC)

8 Habilitation im Sept Publikationen: 3 Bücher, viele wissenschaftlichen Beiträge in Zeitschriften und Büchern Mehrfacher Preisträger für wissenschaftlichen Tätigkeiten und innovativen Projekte Administrative Tätigkeiten: Auf- und Ausbauarbeit Grazer Interdisziplinäre Schmerzambulanz Leiter innerklinischen Stabstelle Schmerzmedizin in Strategie, Lehre und Forschung Curriculumsbeauftrager der Medizinischen Univ. Graz (Schmerzmedizin) QM-Beauftragter der Univ. Klinik. für Anästhesiologie and Intensivmedizin Standes- und gesundheitspolitische Aktivitäten: Vorsitzender der Sektion Schmerz der ÖGARI Vizepräsident der ÖGARI (Schmerzmedizin) Board Member des ESA Boards (Vorstand, European Society of Anaesthesiology) Vorsitzender der ESA Academy Vorsitzender des ESA E-learning Committees Initiator und Koordinator der Schmerzplattform Österreich Leiter des steirischen Reformpoolprojektes Rückenschmerz.ade ( ) Leiter des 160-stündigen Interdisziplinären Zertifikatskurses Schmerzmedizin der ÖGARI (seit 2003) Leiter des Projektes Optimierung der Schmerztherapie am LKH-Univ. Klinikum Graz (seit 2008) Dzt. Schwerpunkte seiner klinischen und akademischen Tätigkeit: Anästhesiologie, Schmerzmanagement, Regionalanästhesie, Qualitätsmanagement Dr. Peter MRAK peter.mrak@lkh-voitsberg.at Persönliche Daten: Geboren am in Graz Familienstand: verheiratet, 2 Kinder Ausbildung und beruflicher Werdegang: Volksschule in Birkfeld Gymnasium Weiz, 1. BG Canerigasse Graz Einjähriger Auslandsaufenthalt USA mit AFS / Austauschprogramm Goldsboro Highschool Graduation 1976, N.C. Matura am 1. Bundesgymnasium Graz 1977

9 Präsenzdienst Medizinstudium an der Karl Franzens Universität Graz, Promotion zum Dr. med. univ Diplom Praktischer Arzt 1990 Post- Graduate Aufenthalte in London UK, Hammersmith Hospital, Greenville N.C. USA, Gastroenterology Department - East-Carolina University, Diplom Facharzt für Innere Medizin 1995 IV. Medizinische Abteilung LKH Graz, Oberarzt am LKH Hörgas-Enzenbach, Abteilung für Innere Medizin 1996 Additivfächer Gastroenterologie und Geriatrie, Aufbau und Leiter der Akutgeriatrie/Remobilisation am LKH- Hörgas seit 2002 Ärztlicher Direktor und Primarius der Abteilung f. Innere Medizin am LKH Voitsberg seit Aktuelle Projekte: Aufbau und Projektkoordination des Hypertonieschulungsprojektes Herz. Leben 2000 Leiter der Entwicklung eines Benchmarkingprojektes für AG/R Einrichtungen in Österreich in Zusammenarbeit mit JR, GÖG, StGF, ÖGGG 2005 Obmann der Vereins QIGG, Qualität in der Geriatrie und Gerontologie seit ISO 9001 Zertifizierung AG/R Hörgas 2012 Kooperation QIGG mit GÖG/BIQG/ÖGGG in der Erstellung eines Prozesshandbuches für Akutgeriatrien (AG/R) in Österreich 2013 Projektleiter GEKO/LPZ 2013 (Auftraggeber KAGES/StGF) Mag. a Constanze KÖNIG geboren 1976 in Graz verheiratet, 2 Kinder constanze.koenig@joanneum.at Matura am Akademischen Gymnasium Graz; Studium der Betriebswirtschaftslehre an der Karl-Franzens-Universität Graz; Auslandsjahr an der Universitat de València. Seit 2003 wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut HEALTH der JOANNEUM RESEARCH Forschungsgesellschaft mbh im Bereich Gesundheitswissenschaften (karenziert ).

10 Tätigkeitsbereiche: Qualitätsmanagement/Qualitätssicherung in der Geriatrie, Schulungsprojekte Diabetes, Kostenerhebungen und -analysen im Gesundheitswesen. Zeitschriften- und Buchbeiträge: König C, Mrak P, Qualitätssicherung in österreichischen Einrichtungen der Akutgeriatrie und Remobilisation (AG/R), Qualitas, 01, König C, Plank J, Augustin T, Habacher W, Beck P, Frühwald T, Pils K, Sommeregger U, Dovjak P, Pinter G, Mrak P, Effects of audit and feedback on professional practice in Geriatric Acute Care Units, European Geriatric Medicine, Volume 4, 6, S , Mrak P, Fritz (König) C, Qualitätssicherung in der stationären Geriatrie, in: Böhmer F, Füsgen I (ed.), Geriatrie Der ältere Patient mit seinen Besonderheiten, Böhlau Verlag, Wien, Köln, Weinmar, Fritz (König) C, Mrak P, Habacher W, Beck P, Pieber T, Standardisierte Dokumentation: ein wichtiger Schritt, Geriatrie Praxis Österreich, 6, Prim. Priv.-Doz. Dr.med.univ. Walter Martin SCHIPPINGER Facharzt für Innere Medizin; Additivfacharzt für Geriatrie; Additivfacharzt für Hämatologie und internistische Onkologie; Arzt für Allgemeinmedizin Aktuelle berufliche Position seit 2009: Primararzt der Abteilung für Innere Medizin / Akutgeriatrie und Remobilisation Koordinator für medizinische Lehre und Forschung an der Albert Schweitzer Klinik Geriatrische Gesundheitszentren der Stadt Graz Frühere ärztliche Positionen: Oberarzt der Universitätsklinik für Innere Medizin Graz, Klinische Abteilung für Onkologie Leitender Oberarzt der Universitären Palliativmedizinischen Einrichtung (UPE) am LKH-Universitätsklinikum Graz MBA-Studium Health Care and Hospital Management seit 2013: Medizinische Universität Graz Additivfacharzt für Geriatrie 2012: Anerkennung als Additivfacharzt für Geriatrie Universitätslehrgang für medizinische Führungskräfte 2012:

11 Abschluss des Universitätslehrganges für medizinische Führungskräfte; Medizinische Universität Graz ÖÄK-Diplome für Geriatrie und Palliativmedizin 2011: Erlangung der Diplome für Geriatrie und Palliativmedizin der Österreichischen Ärztekammer Zusatzausbildung Palliativmedizin 2008/2009: Universitätslehrgang Palliative Care, Stufe II/Aufbaulehrgang Palliativmedizin; Private Medizinische Universität Salzburg Habilitation 2008: An der Medizinischen Universität Graz im Fach Innere Medizin (Privat-Dozent für Innere Medizin) Facharzt-Ausbildung Hämato-Onkologie : Additivfacharzt-Ausbildung in Hämatologie und internistischer Onkologie an der klinischen Abteilung für Onkologie der Universitätsklinik für Innere Medizin Graz Ausbildung zum Facharzt für Innere Medizin ( ) an der Universitätsklinik für Innere Medizin Graz an den klinischen Abteilungen für Onkologie mit assoziierter Palliativstation Hämatologie Endokrinologie und Nuklearmedizin Nephrologie und Hämodialyse Kardiologie Gastroenterologie und Hepatologie sowie an der kardiologischen Intensivstation und der allgemein-internistischen Intensivstation Arzt für Allgemeinmedizin 1996: Erlangung des jus practicandi als Arzt für Allgemeinmedizin nach absolvierter Turnus- Ausbildung Universität 1992: Promotion zum Doktor der gesamten Heilkunde an der Medizinischen Fakultät der Karl-Franzens-Universität Graz

12 Eva-Maria KERNSTOCK, MPH Persönliche Daten: geboren am in Wien, verheiratet, 2 Söhne, eine Enkeltochter Funktion Leiterin des Bundesinstituts für Qualität im Gesundheitswesen, ein Geschäftsbereich der Gesundheit Österreich GmbH Ausbildung Schulausbildung in Wien, Matura 1978 Teilstudium der Humanmedizin und Soziologie in Wien Krankenpflegeschule in Wien, Diplom 1984 mit ausgezeichnetem Erfolg Certificate of European Diabetes Nurses, Holland, Abschluss 1994 Qualitätskoordinatorin im Gesundheitswesen, Abschluss 1996 Therapeutic Patient Education, Abschluss 2001 Master of Public Health der Med. Universität Wien und der Universität Wien, Diplomprüfung 2007 mit gutem Erfolg Executive Management, St. Galler Business School, Abschluss 2010 Beruflicher Werdegang Stellvertretende Stationsschwester am Pulmologischen Zentrum der Stadt Wien: Aufbau eines arbeitsmedizinischen Dienstes bei Philips Data Aufbau der Diabetesschulung und des Qualitätsmanagements im Hanusch Krankenhaus, Expertin für Qualität im Gesundheitswesen beim Strukturfonds des Bundes, Wiener Gebietskrankenkasse, Abt.Gesundheitspolitik Prävention Gesundheit Österreich GmbH (GÖG), Geschäftsbereich Bundesinstitut für Qualität im Gesundheitswesen (BIQG): Aufbau der Abteilung Prozessmanagement, Übernahme der Leitung der Abteilung 2007, Übernahme der Leitung des BIQG und Mitglied der Geschäftsführung der GÖG seit 2009 Aktuelle Arbeitsschwerpunkte: Qualitätsentwicklung und -förderung in und für alle Sektoren des Gesundheitswesens: Strategieentwicklung und -umsetzung Prozessqualität Patientenorientierung und beteiligung, Patientensicherheit, qualitätsgesicherte Patienteninformation Nahtstellenmanagement Standard- und Leitlinienentwicklung Qualitätsmessung, Evaluation und Benchmarking Berichterstattung