The next generation: AVALANCHE XT. Neuromonitor zum intraoperativen Einsatz in der Allgemeinen und Gefäßchirurgie

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1 The next generation: AVALANCHE XT Neuromonitor zum intraoperativen Einsatz in der Allgemeinen und Gefäßchirurgie Identifikation und Funktionskontrolle des N. laryngeus recurrens in der Schilddrüsenchirurgie Vermeidung zerebraler Ischämien während der Carotis-TEA

2 AVALANCHE XT Thyroid gegen das Risiko der Stimmbandlähmung nach Schilddrüsenoperation The next generation: AVALANCHE XT In Deutschland werden pro Jahr etwa Operationen zur Behandlung von Schilddrüsenleiden durchgeführt. Neben vergrößerten Schilddrüsen durch Jodmangel stellen bösartige Veränderungen des Schilddrüsengewebes Hauptgründe für eine teilweise oder ganzheitliche Entfernung des Schilddrüsengewebes dar. Obwohl Schilddrüsenoperationen seit Jahren sehr routiniert durchgeführt werden, besteht immer noch das nicht zu vernachlässigende Risiko der Verletzung der Stimmbandnerven. Neben Heiserkeit und nur noch leisem Sprechvermögen können Schluck- und Atembeschwerden die Lebensqualität bei Vorliegen einer Stimmbandverletzung nach der Schilddrüsenoperation erheblich einschränken. Methode: Methode: Unser speziell für die Schilddrüsenchirurgie entwickelter Neuromonitor AVALANCHE XT hilft dem Chirurgen beim sicheren Erkennen des Verlaufes der Stimmbandnerven und ermöglicht ihre Funktionskontrolle zu jeder Phase der Operation. Winzige Stromimpulse werden dazu per Handsonde auf das Gewebe übertragen, die zum Auslösen eines Muskelaktionspotenzials ( M UAP ) am Zielmuskel - dem M. vocalis - führen, wenn der Nerv gefunden wurde und intakt ist. Der Chirurg nimmt das MUAP durch sein unverwechselbares akustisches und visuelles Signal war. Das MUAP wird mit speziellen Elektroden über den für die Narkose eingesetzten Tubus abgeleitet, oder durch eine transligamentär in den entsprechenden M. vocalis vorgeschobene Nadelelektrode.

3 The next generation: AVALANCHE XT Für die Stimulation bieten wir monopolare und bipolare Stimulationssonden an. Monopolare Sonden erreichen auch weiter entfernte Gewebsstrukturen und erlauben die grobe Lokalisation von Nerven, während bipolare Stimulationssonden auf Grund ihres vergleichsweise kleinen Stimulationsfeldes die millimetergenaue Nervlokalisation erlauben und damit eine höhere Spezifität aufweisen. Unsere wiederaufbereitbaren bipolar konzentrischen Nadelelektroden erlauben die Ableitung der Muskelpotenziale direkt aus den Musculi vocales. Dazu wird die Elektrode während der OP transligamentär zwischen Schild- und Ringknorpel bis zum M. vocalis der jeweiligen Seite vorgeschoben. Bis zu 100 Mal können die Nadelelektroden wieder-aufbereitet werden. Dadurch sind die Kosten pro OP-Einsatz im Vergleich zu einmal verwendbarem Zubehör unschlagbar. Tubuselektroden haben im Vergleich zu Nadelelektroden den Vorteil, dass sie quasi nichtinvasiv angewendet werden. Allerdings hängt die Signalableitung von einer korrekten Platzierung und Fixierung des Tubus durch den Anästhesisten vor der OP ab. Unsere Tubuselektroden sind durch Ihre spezielle Form nicht nur lagetoleranter, sondern liefern ähnlich gute Signalamplituden wie Nadelelektroden. Das macht uns so schnell niemand nach. Unsere Tubuselektroden werden steril geliefert und können mit nur wenigen Handgriffen an Tuben verschiedener Durchmesser befestigt werden. Die Tubuselektrode liefert ein kontinuierliches EMG-Signal während der gesamten OP. Dadurch werden Nervirritationen auch ohne elektrische Stimulation schnell erkannt.

4 The next generation: AVALANCHE XT Die AVALANCHE XT Monitore werden per Touch Screen bedient, die Menüführung ist einfach und intuitiv. Sollte die Tubuselektrode doch einmal nicht optimal platziert sein, erlaubt die mehrkanalige Darstellung die gleichzeitige Einblendung des Signals einer Nadelelektrode. Für eine physiologisch authentische Signalwiedergabe der Muskelpotenziale wurde ein spezielles Soundsystem entwickelt. Die Auto-Mute Funktion unterdrückt nervende Geräusche, wenn nicht stimuliert wird und die Nadelelektrode gerade aus dem M. vocalis entfernt wurde. Die grafische Darstellung der Muskel aktionspotenziale erleichtert die Bewertung der Stimulationsergebnisse. Da die Muskelaktivität während der Stimulation automatisch gespeichert wird, entfallen störende Handgriffe während der OP. Die Ergebnisse können in Ruhe am Ende der OP per eingebautem Thermodrucker oder als farbiger frei konfigurierbarer A4-Report dokumentiert werden. Als tragbares Gerät ermöglicht der Neuromonitor AVALANCHE XT den schnellen Wechsel zwischen OPs oder Kliniken. Damit wird AVALANCHE XT der ideale Begleiter auch für den Belegarzt auf anderen Fachgebieten z.b. in der HNO. Das hilft, Investitioen besser auszulasten und damit Kosten zu senken.

5 AVALANCHE XT EP The next generation: AVALANCHE XT SEP Monitoring gegen das Risiko der zerebralen Ischämie bei Thrombendarterektomien (TEA) der A. carotis Die nicht unerhebliche Komplikationsrate - insbesondere die durch Apoplex verursachte perioperative Mortalität - stellen die TEA bei Patienten mit mittleren Stenosegraden der A. carotis immer wieder in Frage, obwohl seit der ersten durch De Bakey im Jahr 1953 erfolgreich durchgeführten Thrombendarterektomie mehrere Studien gezeigt haben, dass die operative Behandlung von hochgradigen Karotisstenosen der alleinigen konservativen Therapie überlegen ist. Das intraoperative neurologische Monitoring kann dabei helfen, akute Ischämien während der im Lauf der Operation notwendigen Unterbrechung des Blutstromes durch Abklemmen frühzeitig zu erkennen und durch geeignete Maßnahmen wie den Einsatz eines Shunts postoperative neurologische Ausfälle zu vermeiden. Methode: e: e: Zur Beurteilung von Veränderungen der zerebralen Sauerstoffzufuhr als Folge des Abklemmens der A. carotis werden somatosensorisch evozierte Potenziale ( SEP ) kontinuierlich gemessen und ihre Veränderungen im Vergleich zum unmittelbar nach Narkoseeinleitung aufgezeichneten Normalsignal - der sogenannten Baseline - verglichen. Das durch elektrische Stimulation des N. medianus am Handgelenk ausgelöste und an der operationsseitigen Hemisphäre abgeleitete Medianus-SEP zeigt charakteristische Amplituden- und Latenzveränderungen als Folge einer Sauerstoffverminderung durch eingeschränkte Perfusion. Besonders wichtig ist es, die Einflüsse der Narkoseführung und spezieller Maßnahmen zur zerebralen Protektion zu kennen, um Fehlinterpretationen zu vermeiden. Deshalb ist der Anästhesist für das intraoperative neurologische Monitoring - kurz IOM - in der Karotischirurgie prädestiniert.

6 Für die Stimulation des N. medianus am Handgelenk werden 2 Oberflächenelektroden aufgeklebt und mit dem Stimulator verbunden. Es ist immer der zur Operationsseite kontralaterale N. medianus zu stimulieren. In der Abbildung wird die rechte Hand bei Operation der linken A. carotis angeschlossen. The next generation: AVALANCHE XT Die Signalableitung erfolgt auf der zu operierenden Seite, bei Operation der linken Seite an den Positionen C3 -Fz ( A bbildung ) und bei Operation der rechten Seite an den Positionen C4 -Fz. Das Anlegen aller Elektroden bis zum ersten Signal dauert mit unserem System nur etwa 3 Minuten. Die durch mehrfache Stimulation gemessenen Signale werden einer Signalmittelung ( Averaging ) zugeführt, die das SEP-Signal aus dem überlagerten EEG-Signal herausfiltern. Übersichtliche Signaldarstellungen zeigen den Verlauf des SEP während und nach der OP an. Die Stimulationsparameter werden für jedes SEP gespeichert, dadurch können Signaländerungen bedingt durch veränderte Stimulationsparameter von physiologisch relevanten Veränderungen unterschieden werden. Signale zu unterschiedlichen Zeiten können miteinander verglichen werden. Das plötzliche Verschwinden des SEP Signals nach dem Abklemmen der A. carotis in der oberen Abbildung deutet auf eine akute Ischämie hin und kann durch sofortige Einführung eines Shunts behoben werden. Die Signale erholen sich wieder. Für das schnelle Erkennen von Veränderungen werden die aktuellen Signale der Baseline während des Messvorganges ( siehe Text ) überlagert.

7 Leistungsmerkmale AVALANCHE XT Thyroid / EP The next generation: AVALANCHE XT Signale: A/D-Wandlung: EP-Leistungsmerkmale EMG 2 Kanal, EP max. 4 Kanal (AEP, MEP, SEP) 10 khz pro Kanal, 12 / 16 Bit Auflösung Verstärker: Eingänge: 4 Vertärkung: Messbereich: 100 µv Frequenzbereich: 3 Hz 3000 Hz Artefaktunterdrückung: für jeden Kanal separat einstellbar SEP Stimulator: MEP Stimulator: Trigger Eingang: Akustik (EP): Notch (EP): 4 Ausgänge, individuell einstellbar Stimulationsfrequenz: 0,1 Hz 1 khz Stimulstionsstromstärke: 0,1 ma 100 ma Pulsform: positiv, negativ, alternierend zusätzliche Trains mit bis zu 9 Pulsen und einstellbarem Interstimulusintervall Spannung: < 180 V Triggereingang für transkranielle Hochvoltstimulatoren Transkranieller Hochvoltstimulator / Magnetstimulator für MEP Hinweiston bei Überschreitung eingestellter Grenzwerte der Amplitude oder Latenz einstellbar 50 Hz - Unterdrückung Thyroid-Leistungmerkmale DNS (Thyroid): Stimulationsfrequenz: 3 / 30 Hz Stimulationsstrom: 0, ma Stimulationsstrom fein und grob einstellbar Pulsform: negativ Akustik (Thyroid): Digitaler Soundprozessor mit 5-fach Equalizer und Bassanhebung, Sound pro Kanal einstellbar (Soundmixer), 50Hz - Unterdrückung Grafik: Bedienung: Dokumentation: 15 LCD-Flachbildschirm mit 1024 x 768 Pixel, kontinuierliche Kurvendarstellung mit frei konfigurierbarer X und Y-Achsenskalierung, automatische Umschaltung auf Sweep-Mode bei Stimulation Einfache Bedienbarkeit über Touch Screen optional Bluetooth oder Netzwerk-Drucker für hochauflösende Ausdrucke im A4-Format oder integrierter Thermomatrixdrucker, optionale Reportfunktion für die übersichtliche Darstellung aller relevanten Ereignisse im individuellen Klinik-Layout optionale PDF-Exportfunktion zur zentralen Archivierung Datenspeicherung: Automatische Speicherung aller Stimulationsantworten und Kurven, optionale Übertragung der Daten auf FTP-Server zur Archivierung und Auswertung im Kliniknetzwerk MPG-Klassifizierung: Anwendungsteile: Netzwerk: Zulassung: ung: IIa Typ BF 10 BaseT (patientenisoliert) (Änderungen vorbehalten)

8 Dr. Langer Medical GmbH Fabrik Sonntag, Haus 4a Waldkirch Germany Fon +49 (0) Fax +49 (0)