Steuerungsmöglichkeiten für Gemeinden in Bezug auf die Finanzierung des Gesundheitswesens

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1 Steuerungsmöglichkeiten für Gemeinden in Bezug auf die Finanzierung des Gesundheitswesens Vergleich Oberösterreich Niederösterreich Diplomarbeit zur Erlangung des akademischen Grades Master of Arts in Business eingereicht an der: Fachhochschule Linz Fachhochschulstudiengang: Services of General Interest Studienzweig: Gesundheitsmanagement Verfasserin: Tina Hinterbuchner, BA Matrikelnummer: Erstgutachter: Dr. Johannes Kriegel, MBA, MPH Zweitgutachter: Dr. Anton Riedl Datum: Linz, 14. Mai 2012

2 EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG Ich erkläre an Eides statt, dass ich die vorliegende Masterthesis mit dem Titel Steuerungsmöglichkeiten für Gemeinden in Bezug auf die Finanzierung des Gesundheitswesens: Vergleich Oberösterreich Niederösterreich selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst, andere als die angegebenen Quellen und Hilfsmitteln nicht benutzt und die den Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche gekennzeichnet habe. Linz, 14. Mai Tina Hinterbuchner, BA Anmerkung: Aus Gründen der Übersichtlichkeit und leichteren Lesbarkeit wurde in der vorliegenden Masterthesis zum Großteil die männliche Schreibweise verwendet. Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass Frauen gleichermaßen angesprochen sind. Seite I

3 DANKSAGUNG Ich möchte an dieser Stelle die Gelegenheit nutzen, um mich bei jenen Personen zu bedanken, die mich bei der Erarbeitung dieser Masterthesis unterstützt, motiviert und begleitet haben. Insbesondere bei den zahlreichen Personen, die an der Online-Befragung teilgenommen haben und durch ihre Beantwortung maßgeblich zu den Ergebnissen dieser Diplomarbeit beigetragen haben. Des Weiteren bedanke ich mich bei allen Gesprächspartnern der Experteninterviews, die durch ihr Fachwissen einen wesentlichen Fortschritt zu meinem Erkenntnisgewinn leisten konnten. Vielen Dank, dass Sie sich für dieses Forschungsprojekt Zeit genommen haben! Ein ganz besonderer Dank gilt dem Auftraggeber dieses Diplomarbeitsthemas, dem OÖ Gemeindebund (insbesondere Präsident LAbg. Bgm. Josef Hingsamer und Direktor Dr. Hans Gargitter), welcher die Idee für das Verfassen dieser Diplomarbeit eingebracht hat. Ebenso bedanke ich mich bei allen Betreuern dieses Forschungsprojektes der Fachhochschule Linz (Dr. Johannes Kriegel MBA MPH, Dr. Anton Riedl und Dr. Fritz Hemedinger) für die freundliche, kompetente Beratung und Unterstützung. Auch meinen Studienkolleginnen, Daniela Ratzenböck und Waltraud Riederer, die Teil des Forschungsteams waren, gilt ein besonderes Dankeschön, da sie stets für Abstimmungstermine Zeit gefunden haben und ihre Ideen und Anmerkungen zur Thematik einbrachten. Abschließend möchte ich meiner Familie danken, vor allem meinen Eltern Edith und Christian Hinterbuchner, die mir das Studium überhaupt erst ermöglicht haben und mich hierbei enorm unterstützten. Großer Dank gebührt meinen engsten Freunden, Bekannten und auch meinen Arbeitskolleginnen, die während des berufsbegleitenden Masterstudiums und insbesondere während dem Verfassen dieser Masterthesis auf meinen straffen Terminplan Rücksicht genommen haben. Seite II

4 KURZFASSUNG Diese Masterthesis befasst sich mit den Fragestellungen, welche Steuerungsmöglichkeiten für Gemeinden es grundsätzlich gibt und wie diese in den ausgewählten Bundesländern (Oberösterreich, Niederösterreich, Salzburg und Tirol) bezüglich der zukünftigen Finanzierung der Krankenanstalten zur Anwendung kommen können. Generell bezahlen österreichische Gemeinden sehr hohe Beiträge zur Spitalsfinanzierung und die Einnahmen der Gemeinden minimieren sich laufend. Die zu beantwortende Forschungsfrage lautet wie folgt: Welche Steuerungsmöglichkeiten und Handlungsvorschläge gibt es für die Gemeinden in Bezug auf die Finanzierung des Krankenanstaltenwesens Bundesländervergleich Ober- und Niederösterreich? Zielsetzungen Relevanz Aufbau Bundesspezifische Finanzierung Krankenanstalten Steuerungsmöglichkeiten & Handlungsvorschläge für Gemeinden unter Einbeziehung des Bundesländervergleichs zwischen Ober- und Niederösterreich Anforderungen Die aufgeworfene Forschungsfrage wird über drei Masterthesen bearbeitet, wobei sich diese Masterthesis auf die Analyse des Ländervergleichs zwischen Oberösterreich und Niederösterreich konzentriert. Ziel dieser Masterthesis ist es, Steuerungsmöglichkeiten und Handlungsvorschläge für die ober- und niederösterreichischen Gemeinden zu erarbeiten. Ein großer empirischer Teilbereich diente zur Bearbeitung dieser Masterthesis: Einerseits wurde bereits vorhandene Literatur zum Thema Finanzierung des Gesundheitswesens gesichtet, andererseits ein Online- Fragebogen zur Befragung der Bürgermeister und Amtsleiter der Gemeinden eingesetzt und zusätzlich auch einige Experteninterviews durchgeführt. Aufbauend auf die Ergebnisse aus den Befragungen und der Literatur wurden folgende Steuerungsmöglichkeiten und Handlungsvorschläge für die Gemeinden abgeleitet: gemeinsame Finanzierungsverantwortung, integrierte und sektorenübergreifende Versorgung, Förderung eines aktiven Stimmrechts für oberösterreichische Gemeinden in der Landesgesundheitsplattform, Stärkung der Gemeindeautonomie, Optimierung der Verwaltungsressourcen, Aufgabenreform bzw. Kompetenztausch und die Weiterentwicklung der Gesundheitsförderungs- und Präventionsprogramme in Gemeinden. Seite III

5 ABSTRACT This master thesis deals with the fact, in which different ways Upper and Lower Austrian communities can manage their financial contributions for the hospital sector. Generally all communities in Austria pay high amounts of money for hospitals. This master thesis finds out, how this problem can be solved in future, because the budget of all Austrian communities gets lower and lower. The following main question will be answered in this master thesis: Which measures can Upper and Lower Austrian communities implement to manage the high amounts of money paying for hospitals? aims importance methods hospital financing requirements proposals, measures, possibilities for communities in Upper and Lower Austria to manage high payments The aim of this master thesis is to identify some new and effective measures, possibilities and proposals for Upper and Lower Austrian communities to reduce the high payments for the hospitals. In each federal state the regulations for hospital financing are different. This master thesis compares the situation of communities in Upper Austria with the situation of communities in Lower Austria. Two other students worked on the situation in Salzburg and Tyrol and their design of the master thesis is quite similar. At the beginning all students did a literature research on financial and community topics in Austria and then they created together an onlinequestionnaire which was sent via to majors of the communities. Additionally to that some experts were interviewed to get special information and different point of views about this topic. As a result out of this each student identified some new ways how communities can get more control over their payments for hospital financing. The following findings were identified: each player should be involved in hospital financing, health professionals in hospitals and practitioners should work together and financing of these sectors should be improved. Each player, who pays high amounts for hospital financing, should have a voting right in committees. Communities should think about changing financial topics in which they have no possibilities to decide and last but not least, developing health promotion and prevention activities would help to reduce costs for health care services. Seite IV

6 INHALTSVERZEICHNIS EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG... I DANKSAGUNG... II KURZFASSUNG... III ABSTRACT... IV INHALTSVERZEICHNIS... V ABBILDUNGSVERZEICHNIS... VI TABELLENVERZEICHNIS... VII ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS... VIII 1 EINFÜHRUNG IN DAS ÖSTERREICHISCHE GESUNDHEITSSYSTEM Ausgangslage und Relevanz der Thematik Fragestellungen und Zielsetzung der Diplomarbeit Aufbau der Masterthesis DAS GESUNDHEITSWESEN UND DESSEN FINANZIERUNG IN ÖSTERREICH Rahmenbedingungen des österreichischen Gesundheits- und Spitalswesens Überblick zu den gesetzlichen Grundlagen Entwicklung der österreichischen Krankenanstaltenfinanzierung Finanzierung des österreichischen Gesundheits- und Spitalswesens Reformen in Österreich Überblick der Reformenvielfalt Aktuelle Inputs zu österreichweiten Reformgedanken Handlungsbedarf im österreichischen Gesundheitswesen Probleme im österreichischen Gesundheits- und Spitalswesen Herausforderungen und Trends im österreichischen Gesundheitsund Spitalswesen GEMEINDEN ALS AKTEURE IM GESUNDHEITSWESEN Gemeinden in Oberösterreich und Niederösterreich Einnahmen Ausgaben Aktuelle Herausforderungen für oberösterreichische und niederösterreichische Gemeinden Seite V

7 4 DAS SPITALSWESEN UND DESSEN FINANZIERUNG IN OBERÖSTERREICH UND NIEDERÖSTERREICH Rahmenbedingungen und Akteure Schwerpunkte der oberösterreichische und niederösterreichischen Krankenanstaltenfinanzierung METHODIK DER EMPIRISCHEN UNTERSUCHUNG Quantitative Methode Qualitative Methode Zusammenfassung der empirischen Methodik ANALYSE DER EMPIRISCHEN ERGEBNISSE Auswertung der Befragungsergebnisse Wissen über die Mittelverwendung der Gemeindebeiträge Höhe der Beiträge zur Krankenanstaltenfinanzierung Aktivitäten zur Gesundheitsförderung Mitbestimmungsmöglichkeiten der Gemeinden Kompetenztausch Herausforderungen für das Budget der Gemeinden Kostensenkungspotenzial für Gemeinden Anliegen der Gemeinden bei zukünftigen Gesundheitsreformen Vorschläge für mehr Zufriedenheit der Gemeinden hinsichtlich Spitalsfinanzierung Zusammenfassung der empirischen Ergebnisse RESÜMEE Erkenntnisgewinn aus Theorie und Empirie Steuerungsmöglichkeiten und Handlungsempfehlungen für oberösterreichische und niederösterreichische Gemeinden Gemeinsame Finanzierungsverantwortung Integrierte und sektorenübergreifende Versorgung Forderung eines aktiven Stimmrechts in der oberösterreichischen Landesgesundheitsplattform Stärkung der Gemeindeautonomie Optimierung der Verwaltungsorganisation, Aufgabenreform, Kompetenztausch Weiterentwicklung der Gesundheitsförderungs- und Präventionsprogramme in Gemeinden Seite VI

8 7.2.7 Überblick der empfohlenen Maßnahmen für Gemeinden in Oberösterreich und Niederösterreich Ausblick und weiterführende Diskussion Schlussbemerkung LITERATURVERZEICHNIS ANHANG Anhang zu Kapitel Anhang zu Kapitel Anhang zu Kapitel Seite VII

9 ABBILDUNGSVERZEICHNIS Abbildung 1: Aufbau der Masterthesis... 4 Abbildung 2: gesetzliche Regelung der Betriebsabgangsdeckung in OÖ und NÖ..11 Abbildung 3: Finanzierungsströme Fondsspitäler...11 Abbildung 4: Aufteilung öffentlicher Finanzierungsbeiträge für Krankenanstalten..13 Abbildung 5: Vergleich Entwicklung Abgangsgemeinden OÖ und NÖ...23 Abbildung 6: Entwicklung Abgangsgemeinden in OÖ...24 Abbildung 7: Gesamteinnahmen Gemeinden in OÖ und NÖ...27 Abbildung 8: Gesamtausgaben Gemeinden in OÖ und NÖ...29 Abbildung 9: Finanzströme Land Oberösterreich...34 Abbildung 10: Finanzströme Land Niederösterreich...35 Abbildung 11: Gesamtbudget 2010 Oö. Gesundheitsfonds...37 Abbildung 12: Ablauf der empirischen Untersuchung...40 Abbildung 13: Wissensstand der oö. und nö. Gemeinden über Mittelverwendung.47 Abbildung 14: Einschätzung Beitragshöhe Krankenanstaltenfinanzierung...49 Abbildung 15: Einschätzung Entwicklung der Krankenanstaltenbeiträge...50 Abbildung 16: Spitalsbeitrag 2010 und subjektive Zahlungsbereitschaft...51 Abbildung 17: Gesundheitsförderung in Gemeinden in OÖ und NÖ...52 Abbildung 18: Mitbestimmung der Gemeinden in OÖ und NÖ...55 Abbildung 19: Stimmrecht in der Landesgesundheitsplattform (OÖ) n= Abbildung 20: Gemeindevertreter in der Bundesgesundheitsagentur...59 Abbildung 21: Bereitschaft der Gemeinden für einen Kompetenztausch...60 Abbildung 22: Bereiche des Kompetenztauschs Gemeinden in OÖ und NÖ...61 Abbildung 23: Einrichtungen in ober- und niederösterreichischen Gemeinden...62 Abbildung 24: Auswirkungen der Herausforderungen für Gemeinden in OÖ...64 Abbildung 25: Auswirkungen der Herausforderungen für Gemeinden in NÖ...64 Abbildung 26: Bewältigung der Herausforderungen Gemeinden in OÖ...66 Abbildung 27: Bewältigung der Herausforderungen Gemeinden in NÖ...66 Seite VI

10 Abbildung 28: Beurteilung Kostensenkungspotenzial Gemeinden in OÖ...68 Abbildung 29: Beurteilung Kostensenkungspotenzial Gemeinden in NÖ...68 Abbildung 30: zukünftige Reforminhalte der Gemeinden in OÖ...71 Abbildung 31: zukünftige Reforminhalte der Gemeinden in NÖ...71 Abbildung 32: Fondskrankenanstalten in OÖ Abbildung 33: Fondskrankenanstalten in NÖ Seite VII

11 TABELLENVERZEICHNIS Tabelle 1: Inhalte der Gesundheitsreformen...15 Tabelle 2: Entwicklung der Ertragsanteilsvorschüsse 2009/ Tabelle 3: Landesquoten, Schlüssel zur Berechnung der Mindestmittel...36 Tabelle 4: Vergleich Spitalsfinanzierung OÖ und NÖ...38 Tabelle 5: Anteile am Gesamtbudget des OÖ. Gesundheitsfonds und NÖGUS...39 Tabelle 6: Auflistung Hypothesen...41 Tabelle 7: Auflistung Interviewpartner...44 Tabelle 8: Ablauf der empirischen Erhebung...44 Tabelle 9: Grundgesamtheit und Teilnehmer an der Befragung in OÖ...45 Tabelle 10: Grundgesamtheit und Teilnehmer an der Befragung in NÖ...46 Tabelle 11: Befragungsergebnisse der Gemeinden in OÖ und NÖ...75 Tabelle 12: Maßnahmenvorschläge für oö. und nö. Gemeinden...90 Tabelle 13: Gesamterträge NÖGUS Tabelle 14: Gesamtaufwände NÖGUS Seite VII

12 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS B-VG... Bundesverfassungsgesetz FAG... Finanzausgleichsgesetz G-DRG... German Diagnosis Related Groups gespag... OÖ Gesundheits- und Spitals-AG GSBG-Mittel... Gesundheits- und Sozialbereichs-Beihilfegesetz Mittel GVV ÖVP NÖ... Gemeindevertreterverband der niederösterreichischen Volkspartei GVV SPÖ NÖ... Verband der sozialdemokratischen Gemeindevertreter in Niederösterreich HDG... Hauptdiagnosegruppen ICD... International Classification of Diseases KAKuG... Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz KAL... Katalog ambulanter Leistungen KDZ... Kommunales Dienstleistungszentrum KRAZAF... Krankenanstalten-Zusammenarbeitsfonds LDF... Leistungsorientierte Diagnosefallgruppen LKF... Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung LKH... Landeskrankenhaus MEL... Medizinische Einzelleistungen NÖGUS... Niederösterreichischer Gesundheits- und Sozialfonds NÖGUS-G... Niederösterreichisches Gesundheits- und Sozialgesetz NÖ-KAG... Niederösterreichisches Krankenanstaltengesetz NÖKAS... Niederösterreichischer Krankenanstaltensprengel OECD... Organisation for Economic, Cooperation and Development (= statistische-datenbank der FH Linz) ÖKAP/GGP... Österreichischer Krankenanstalten- und Großgeräteplan OÖ GFG... Oberösterreichisches Gesundheitsfondsgesetz OÖ GKK... Oberösterreichische Gebietskrankenkasse OÖ KAG... Oberösterreichisches Krankenanstaltengesetz Oö. Gesundheitsfonds... Oberösterreichischer Gesundheitsfonds ORF... Österreichischer Rundfunk ÖSG... Österreichischer Strukturplan Gesundheit PRIKRAF... Privatkrankenanstalten-Finanzierungsfonds SHV... Sozialhilfeverband USt... Umsatzsteuer vgl.... vergleiche (bei Zitaten) WHO... Weltgesundheitsorganisation WISO... Wirtschafts- und Sozialwissenschaftliche Datenbank der FH Linz Seite VIII

13 Kapitel 1: Einführung in das österreichische Gesundheitssystem 1 EINFÜHRUNG IN DAS ÖSTERREICHISCHE GESUNDHEITSSYSTEM Das österreichische Gesundheitssystem wird durch die Zusammenarbeit zahlreicher Akteure (z.b. Bund, Bundesländer, Gemeinden, Sozialversicherung, Krankenversicherungsträger, etc.) geprägt und die Zuständigkeiten sind gesetzlich verankert. 1 Die österreichische Bevölkerung ist mit dem Gesundheitssystem sehr zufrieden, welches eines der besten im europäischen Raum ist. Österreicher werden im Durchschnitt ca. 80 Jahre alt und erreichen demnach ein hohes Lebensalter. Das Land Österreich leidet unter sehr hohen Gesundheitsausgaben, denn aktuelle Prognosen zeigen, dass bis zum Jahr 2030 die Gesundheitsausgaben auf über 12,5 Prozent des Bruttoinlandproduktes ansteigen werden. 2 Zu den statistischen Daten kann angemerkt werden, dass die Gesundheitsausgaben in Österreich im Jahr 2010 ca. 31,4 Mrd. Euro betrugen. Im Durchschnitt kam es zwischen 1990 und 2010 zu einer Steigerung der Gesundheitsausgaben um 5,2 Prozent pro Jahr. 3 Diese Fakten belegen eindeutig, dass in naher Zukunft folgende Geschehnisse eintreten werden: Einerseits wird die Abgaben- bzw. Steuerlast ansteigen und andererseits müssen für die laufenden Gesundheitsausgaben neue Schulden aufgenommen werden. 4 Um den Rahmen dieser Masterthesis nicht zu sprengen, ist hauptsächlich das österreichische Spitalswesen Gegenstand der Betrachtung. Es wird darauf hingewiesen, dass die Begriffe Krankenanstalt, Krankenhaus und Spital in dieser Masterthesis synonym verwendet werden. In weiterer Folge handelt es sich beim intramuralen Bereich um den stationären Sektor und unter dem Begriff extramuraler Bereich wird der ambulante Sektor bzw. der niedergelassene Bereich (Ärzte) verstanden. 1.1 Ausgangslage und Relevanz der Thematik Durch den Wegfall vieler Steuereinnahmen sind die Einnahmen der Gemeinden generell gesunken, die laufenden Kosten für die Finanzierung des Gesundheitswesens haben einen Anstieg zu verzeichnen. Des Weiteren wird der Überschuss der laufenden Gebarung (Saldo aus Einnahmen und Ausgaben der Städte und Gemeinden) bis ins Jahr 2015 weiter stark schrumpfen. Ein überaus bedeutsamer 1 vgl. Hofmarcher/Rack (2008), vgl. Österreichische Sozialversicherung (2010), 2. 3 vgl. Statistik Austria (2011). 4 vgl. Österreichische Sozialversicherung (2010), 2; Anmkerkung laufende Ausgaben: öffentliche Ausgaben des Bundes, der Länder, der Gemeinden, der Sozialversicherung und private Ausgaben. Seite 1

14 Kapitel 1: Einführung in das österreichische Gesundheitssystem Grund für das Schrumpfen des Saldos betrifft die Transferzahlungen der Städte und Gemeinden an die Länder (Landesumlage, Sozialhilfe und Krankenanstalten). Trotz der Transferzahlungen für das Krankenanstaltenwesen (Abgangsgemeinden) 5 haben die Gemeinden in den Reformgremien wie z.b. in der oberösterreichischen Gesundheitsplattform, nur sehr wenig Mitspracherecht und können somit nicht beeinflussen, wie ihre finanziellen Mittel verwendet werden. Aufgrund des Finanzierungsengpasses kommt es zudem des Öfteren zu Kontroversen innerhalb der Gemeinden und Städte z.b. in Bezug auf den abgestuften Bevölkerungsschlüssel, mit welchem die Ertragsanteile aufgeteilt werden. Im Oktober 2011 erreichte die Thematik dieser Masterthesis höchste Brisanz, denn die oberösterreichischen Bürgermeister äußerten die angespannte finanzielle Situation der Gemeinden bei einem landesweiten Bürgermeister-Aufstand. Hauptthema dieses Aufstandes war die Belastung der Gemeinden durch erhöhte Beiträge für Spitäler und Sozialhilfeverbände. Ein weiterer Kritikpunkt stellt der Gratiskindergarten dar, dessen Einführung den oberösterreichischen Gemeinden ca. 40 Prozent Mehrkosten verursachte. 6 Diese Umstände sprechen dafür, dass zukünftig Maßnahmen getroffen werden müssen, um die Autonomie der Gemeinden zu steigern und die Ertragsanteile für die Kommunen zu erhöhen. 7 Die Thematik dieser Masterthesis ist sehr aktuell, denn mit Ende 2011 gab es alleine in Oberösterreich ca. 292 Abgangsgemeinden (von insgesamt 444 Gemeinden), die ihren Haushalt nicht alleine ausgleichen konnten. 8 Rund 1,7 Mrd. Euro zahlten die oberösterreichischen Gemeinden an Spitäler- und Sozialversicherungsbeiträgen. Diese Fakten machen die Gründe deutlich, warum Bürgermeister Umschichtungen und Reformierungen fordern. Die Idee der Gemeinden, dass zukünftig die gesamte Krankenhaus- und Pflegefinanzierung in die Kompetenz der Länder und des Bundes fällt, wird angestrebt. 9 An dieser Stelle wird angemerkt, dass die Inhalte der vorliegenden Masterthesis dem Informationsstand Mai 2012 entsprechen. Statistische Daten wurden vermehrt aus dem Jahr 2010 entnommen. 5 vgl. Brückner (2011). Anmerkung: Abgangsgemeinden sind jene Kommunen, die im ordentlichen Haushalt mehr Geld ausgeben als sie einnehmen. 6 vgl. oe24.at (2009); Anmerkung: seit September 2009 besuchen oberösterreichische Kinder den Kindergarten gratis. 7 vgl. Oberösterreichische Nachrichten (2011). 8 vgl. Oberösterreichische Nachrichten (2012b). 9 vgl. Oberösterreichische Nachrichten (2011). Seite 2

15 Kapitel 1: Einführung in das österreichische Gesundheitssystem 1.2 Fragestellungen und Zielsetzung der Diplomarbeit Diese Masterthesis befasst sich mit den Fragestellungen, welche Steuerungsmöglichkeiten für Gemeinden es grundsätzlich gibt und wie diese in den ausgewählten Bundesländern (Oberösterreich und Niederösterreich) bezüglich der zukünftigen Finanzierung der Krankenanstalten zur Anwendung kommen können. Ziel dieser Masterthesis ist es, Steuerungsmöglichkeiten und Handlungsvorschläge mehrheitlich für oberösterreichische Gemeinden zu erarbeiten. Die angeführten Steuerungsmöglichkeiten und Handlungsvorschläge sollen vor allem auf die ober- und niederösterreichische Krankenanstaltenfinanzierung abzielen, um den Gemeinden in diesem Bereich mehr Transparenz und Einblick zu verschaffen. Weiters sollen Gestaltungsmöglichkeiten und mögliche Einflussnahmen der Gemeinden bei Entscheidungen der Akteure (Bund, Bundesland, Gemeinden) identifiziert werden. Diese Diplomarbeit soll Einblick geben, welche Prioritäten Gemeinden setzen können, um ihre Mitspracherechte zu erhöhen. 10 Folgende Forschungsfrage wird hierbei versucht zu beantworten: Welche Steuerungsmöglichkeiten und Handlungsvorschläge gibt es für die Gemeinden in Bezug auf die Finanzierung des Krankenanstaltenwesens Bundesländervergleich Ober- und Niederösterreich? Die Idee zur Ausarbeitung einer wissenschaftlichen Arbeit über Steuerungsmöglichkeiten für Gemeinden in Bezug auf die Finanzierung des Gesundheitswesens wurde innerhalb Juli bis Oktober 2011 gefasst. Das Forschungsthema wurde durch den Oberösterreichischen Gemeindebund in Auftrag gegeben. Als Ziel der Studie wurde die Ausarbeitung von Steuerungsmöglichkeiten für oberösterreichische Gemeinden in Bezug auf die Finanzierung des Gesundheitswesens, vor allem hinsichtlich der Spitalsfinanzierung, vorgegeben. Im Vordergrund stand der Bundesländervergleich: Anfangs konnten die Studierenden Bundesländer für einen Vergleich mit Oberösterreich auswählen. Wien wurde aufgrund der sehr unterschiedlichen Struktur durch den Auftraggeber ausgeschieden. Insgesamt befassten sich drei Studierende der FH Linz mit diesem Thema, wobei die Verfasserin der vorliegenden Masterthesis das Bundesland Niederösterreich untersuchte: Daniela Ratzenböck und Waltraud Riederer entschieden sich dafür Salzburg und Tirol als Vergleichsbundesländer auszuarbeiten. Der methodische Aufbau dieser drei Masterthesen ist ident um den Vergleich der Arbeiten zu ermöglichen. 10 vgl. Oberösterreichische Nachrichten (2012a), S. 5; Anmerkung: zukünftige Priorität haben folgende Projekte, die durch Bedarfszuweisungen des Landes mitfinanziert werden: Hochwasserschutz, Sicherheit (Feuerwehr) und Kinderbetreuung. Seite 3

16 Kapitel 1: Einführung in das österreichische Gesundheitssystem Zum Stand der Forschung kann gesagt werden, dass rund um die Thematik Spitalsfinanzierung zwischen Länder und Gemeinden noch nicht viel Literatur vorhanden ist. Schwerpunktmäßig gibt es Literatur zu Regelungen der Spitalsfinanzierung zwischen Bund und Länder, die Gemeinden bleiben aber oftmals im Hintergrund, obwohl sie einen wesentlichen Beitrag zur Spitalsfinanzierung leisten. Die verfügbare Literatur wurde mittels der Suchmasken der Homepage des Österreichischen Bibliothekenverbundes und den Datenbanken der FH Oberösterreich, Campus Linz recherchiert. Bei den Datenbanken wurden vor allem WISO, OECD und Springerlink verwendet. Des Weiteren wurde mittels Google Books und libary.eu nach geeigneter Literatur gesucht Aufbau der Masterthesis Diese Masterthesis gliedert sich in die drei Hauptbereiche bzw. sieben Kapitel, welche in nachfolgender Abbildung 1 schematisch dargestellt sind: Theorieteil Einführung in das österreichische Gesundheits- und Spitalswesen und dessen Finanzierung, Gemeinden als Akteure und deren finanzielle Strukturen Kapitel 1,2,3,4 Empirische Untersuchung Ausführliche Beschreibung der empirischen Methodik Analyse bzw. Interpretation der Befragungsergebnisse Zusammenfassung der Ergebnisse Kapitel 5 und 6 Resümee Ableitung von Handlungsempfehlungen und Steuerungsmöglichkeiten für ober- und niederösterreichische Gemeinden, Zukunftsausblick und weiterführende Diskussionsthemen Kapitel 7 Abbildung 1: Aufbau der Masterthesis 12 Ergänzend zur Sichtung von bereits vorhandener Literatur und statistischen Auswertungen wurden alle Gemeinden der Bundesländer Ober-, Niederösterreich, Salzburg 11 Anmerkung: Gemeindefinanzen, Transferzahlungen, Beiträge österreichischer Gemeinden für Krankenanstalten, Finanzierung aus einem Topf, aus einer Hand, etc. (Stichwörter Literatursuche). 12 Abbildung ist eigene Darstellung. Seite 4

17 Kapitel 1: Einführung in das österreichische Gesundheitssystem und Tirol (bzw. deren Bürgermeister und Amtsleiter) mittels eines Online- Fragebogens zum Thema Finanzierung des Gesundheitswesens befragt. Nach erfolgtem Pretest sendete die Forschergruppe per Mail den Online- Fragebogen an die einzelnen Gemeinden aus. Im Anschluss wurden die Daten in das Statistikprogramm SPSS exportiert und mit Excel entsprechend ausgewertet. Zusätzlich führte die Forschergruppe gezielte leitfadengestützte Experteninterviews durch, um vertiefende Erkenntnisse zur Problematik zu erhalten. Details zum methodischen Aufbau des empirischen Teils können dem Kapitel 5 entnommen werden. Anhand der bereits genannten empirischen Forschungsinstrumente (Online- Befragung und leitfadengestützte Experteninterviews) und der theoretischen Erarbeitung des Themas wurden letztendlich als Ergebnisse die Steuerungsmöglichkeiten und Handlungsvorschläge für die Bundesländer Oberösterreich und Niederösterreich bzw. für deren Gemeinden abgeleitet. Seite 5

18 Kapitel 2: Das Gesundheitswesen und dessen Finanzierung in Österreich 2 DAS GESUNDHEITSWESEN UND DESSEN FINANZIERUNG IN ÖSTERREICH Dieses Kapitel beschäftigt sich mit theoretischen Grundlagen des österreichischen Gesundheitswesens und insbesondere mit dem Bereich der Finanzierung der Krankenanstalten. Es soll einen Einblick liefern, welchen Beitrag die österreichischen Gemeinden zur Finanzierung der Krankenanstalten leisten und welche Entwicklungen und Einflussnahmen diesbezüglich vorherrschen. 2.1 Rahmenbedingungen des österreichischen Gesundheits- und Spitalswesens Der Begriff Gesundheitssystem bezieht sich nicht nur auf Krankenanstalten und wird deshalb zu Beginn definiert: Das Gesundheitssystem (health care system) eines Landes umfasst alle Organisationen und Personen, Einrichtungen, Regelungen und Prozesse, deren Aufgabe es ist, die Förderung und Erhaltung der Gesundheit sowie die Vorbeugung und Behandlung von Krankheiten und die Wiedereingliederung in die soziale Teilhabe zu ermöglichen. Somit baut das Gesundheitssystem, das auch als Gesundheitswesen bezeichnet wird, auf staatliche und nichtstaatliche Institutionen auf, die für die Gesundheit der Bevölkerung ein Geflecht gesundheitsbezogener Dienstleistungen und Sachgüter bereitstellen und finanzieren. 13 Die Bereitstellung von Gesundheitsgütern ist die wesentliche Aufgabe eines Gesundheitssystems. Dies erfolgt durch einige Leistungsanbieter, wie z.b. ambulante Einrichtungen (Arztpraxen, Apotheken, Pflegeeinrichtungen, Therapieeinrichtungen), voll- und teilstationäre Einrichtungen (z.b. Krankenanstalten, Vorsorge- und Nachsorgeeinrichtungen) und Rettungsdienste. Neben diesen ambulanten und stationären Angeboten zur Gesundheitsversorgung wird das öffentliche Gesundheitswesen ebenfalls als dritte Säule in diesem System bezeichnet. 14 Bei der Finanzierung der Gesundheitsgüter können drei Grundtypen unterschieden werden: das Sozialversicherungsmodell (Finanzierung durch Pflichtbeiträge), das staatliche Gesundheitssystem (Finanzierung aus Steuermitteln) und das marktwirtschaftliche Gesundheitssystem (Finanzierung über eine freiwillige Krankenversicherung). 15 In Österreich kann derzeit von einer Mischfinanzierung gesprochen werden, denn der größte Teil der öffentlichen Gesundheitsausgaben wird durch Sozialversicherungsbeiträge finanziert und der Rest wird über Steuermittel beglichen Haubrock/Schär (2009), vgl. Haubrock/Schär (2009), vgl. Haubrock/Schär (2009), vgl. Hofmarcher/Lietz/Riedel (2002), 2. Seite 6

19 Kapitel 2: Das Gesundheitswesen und dessen Finanzierung in Österreich Der Gesundheitsmarkt unterscheidet sich von den wettbewerbsorientierten allgemeinen Güter- und Dienstleistungsmärkten durch einen erhöhten Steuerungsbedarf. 17 Die politische Steuerung des Gesundheitswesens umfasst in Österreich zwei Regelkreise: einerseits erfolgt die Steuerung der Gesundheitsversorgung durch niedergelassene Ärzte, welche anhand Zwangsordnungen von Leistungsanbietern (Ärztekammer) und Finanzierungsträgern (soziale Selbstverwaltung durch Repräsentanten von Arbeitgeber- und Arbeitnehmervertreter) agieren. Andererseits wird die Gesundheitsversorgung durch den stationären Sektor gesteuert. Dieser ist sehr komplex aufgebaut und wird von den territorial abgegrenzten Steuerungsebenen Bund, Länder und Gemeinden organisiert. 18 Die zurzeit völlig getrennte Organisation und Finanzierung der Krankenanstalten und Praxen führt zu Koordinationsproblemen zwischen diesen beiden Sektoren. 19 Die österreichischen Krankenanstalten weisen eine unterschiedliche Trägerlandschaft auf, wobei die Länder die größten Träger sind. Auch die Gemeinden (inklusive Gemeindeverbände), Glaubensgemeinschaften, Krankenkassen, Versicherungsanstalten und Privatpersonen fungieren als Spitalserhalter. 20 In etwa 50 Prozent der 270 Spitäler in Österreich werden über die Landesgesundheitsfonds finanziert. Diese insgesamt 131 sogenannten Fondsspitäler sind im Wesentlichen für die stationäre Akutversorgung verantwortlich. Die Landesgesundheitsfonds werden aus finanziellen Mitteln des Bundes, der Länder, Gemeinden und der Sozialversicherung getragen. Darüber hinaus werden jene Leistungen für Sozialversicherte, für die eine Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung besteht, in mehr als 44 privaten, nicht-gemeinnützigen Spitälern aus dem Privatkrankenanstalten-Finanzierungsfonds (PRIKRAF) finanziert. Der PRIKRAF wird aus Sozialversicherungsmitteln gespeist. Bei den restlichen Krankenanstalten handelt es sich um Rehabilitationszentren oder um Einrichtungen für chronisch kranke Personen Überblick zu den gesetzlichen Grundlagen Das Krankenanstaltenwesen fällt in den Artikel 12 des Bundesverfassungsgesetzes (B-VG). Das bedeutet, dass der Bund nur für die Grundsatzgesetzgebung zuständig ist, die Länder hingegen für die Ausführungsgesetzgebung und die Vollziehung. Außerdem ist es Aufgabe der Länder, die medizinische Versorgung der Bevölkerung 17 vgl. Meggeneder/Noack (2002), vgl. Meggeneder/Noack (2002), 61f. 19 vgl. Laimböck (2009), vgl. Grossmann/Hauth (2007), 138f. 21 vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2012a). Seite 7

20 Kapitel 2: Das Gesundheitswesen und dessen Finanzierung in Österreich durch Krankenanstalten sicherzustellen. 22 Die Gemeinden werden länderspezifisch je nach historischer Tradition in einem unterschiedlichen Ausmaß in die Versorgungsaufgabe eingebunden. 23 Im Kranken- und Kuranstaltengesetz des Bundes (KAKuG) wird der Versorgungsauftrag für die Länder, welche für die Errichtung und Erhaltung von Spitälern zuständig sind, geregelt. Die laufenden Kosten für die Fondsspitäler werden von der Sozialversicherung sowie von Bund, Ländern und Gemeinden gemeinsam getragen (Landesgesundheitsfonds). Die Mittel der Landesgesundheitsfonds sind jedoch zu gering, um die gesamten Kosten der Fondsspitäler abdecken zu können. Deshalb sind weitere Mittel der Länder sowie der jeweiligen Spitalsträger (z.b. Land, Gemeinde oder geistlicher Orden) nötig. Diese Kosten werden teilweise aus Landesmitteln bezahlt, da die Länder für die Finanzierung der Fondskrankenanstalten letztverantwortlich sind. Diese sogenannte Abgangsdeckung wird von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich geregelt. 24 In Kapitel 2.2 wird auf disbezügliche Unterschiede zwischen den Bundesländern Ober- und Niederösterreich Bezug genommen. Die nachfolgende Auflistung gibt einen kurzen Überblick über die wichtigsten Rechtsquellen, die sich mit der Finanzierung der Fondsspitäler befassen: 25 allgemeines Sozialversicherungsgesetz (ASVG) Kranken- und Kuranstaltengesetz des Bundes und der Länder (KAKuG) Gesetze der Länder über die jeweiligen Landesgesundheitsfonds Art. 17 der Vereinbarung nach Art. 15a B-VG über die Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens Finanzausgleichsgesetz 2008 Richtlinien der Gesundheitsplattformen In diesem Zusammenhang wird nun näher auf die Zusammensetzung und Aufgabe der Bundesgesundheitsagentur, Bundesgesundheitskommission und der dazugehörigen Landesgesundheitsfonds eingegangen: Ein Kernthema der Gesundheitsreform 2005 war die Problematik der strikten Trennung der einzelnen Sektoren des Gesundheitswesens (intra- und extramuraler Bereich). Bessere Abstimmung in der Planung, Steuerung und Finanzierung wurde durch die Errichtung der Bundesgesundheitsagentur auf Bundesebene (unter der Führung des Bundesministeriums für Gesundheit), sowie der Gesundheitsfonds auf Länderebene ermöglicht. Erstmalig 22 vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2012b). 23 vgl. Meggeneder/Noack (2002), vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2012a). 25 vgl. Czypionka u.a. (2009), 48ff. Seite 8

21 Kapitel 2: Das Gesundheitswesen und dessen Finanzierung in Österreich wurde so eine gesamthafte Finanzierung des gesamten österreichischen Gesundheitswesens forciert. Die Bundesgesundheitsagentur ist für die Entwicklung bzw. Weiterentwicklung des österreichischen Gesundheitswesens verantwortlich und plant und steuert hierbei durch die Vorgabe von Grundsätzen. Die Bundesgesundheitskommission ist das Organ der Bundesgesundheitsagentur, der unterschiedliche Interessensvertreter angehören. 26 Auf Länderebene konkretisieren und implementieren, wie zuvor erwähnt wurde, die Gesundheitsfonds unter Berücksichtigung gesamtökonomischer Auswirkungen die Vorgaben und Grundsätze der Bundesgesundheitsagentur. Eine bedeutsame Aufgabe der Gesundheitsfonds ist die Finanzierung von öffentlichen und privaten gemeinnützigen Krankenanstalten. Das oberste Organ der Gesundheitsfonds ist die jeweilige Gesundheitsplattform. 27 Die Einbeziehung der einzelnen Vertreter in der Gesundheitsplattform erfolgt in jedem Bundesland in einem unterschiedlichen Ausmaß. Auf den oberösterreichischen Gesundheitsfonds (Oö. Gesundheitsfonds) und niederösterreichischen Gesundheits- und Sozialfonds (NÖGUS) wird im Kapitel 4 detaillierter eingegangen Entwicklung der österreichischen Krankenanstaltenfinanzierung Bis 1996 wurde in Österreich das Pflegetagsvergütungssystem angewandt und in diesem System wurde jeder stationäre Spitalsaufenthalt nach der Zahl der Pflegetage abgegolten. Demzufolge wurde pro im Spital verbrachten Kalendertag ein Fixbetrag verrechnet und diese Berechnung erfolgte damals unabhängig davon, welche Krankheit der Patient hatte bzw. welche Leistung erbracht wurde. Der Restbetrag wurde als Betriebsabgang von verschiedenen Financiers bezahlt. Seit 1997 werden Österreichs Spitäler zum Großteil nach der leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung (LKF) finanziert und das LKF-System wurde anhand des weltweiten DRG-Systems (Diagnosis Related Groups) angepasst. Dabei sind auch die Kriterien für eine Fallgruppenzuordnung von Bedeutung. 28 Das LKF-System in Österreich orientiert sich zur Abgeltung stationärer Leistungen an der Identifizierung der Kosten für bestimmte Leistungen. Der G-DRG-Ansatz aus Deutschland orientiert sich hingegen schwerpunktmäßig an den Gesamtkosten von Fällen, die mit der Hilfe von Haupt- und Nebendiagnosen identifiziert werden. 29 Das neue LKF-System versuchte mehr Transparenz zu schaffen und auch die Einführung einer bundeseinheitlichen Diagnosedokumentation im stationären Bereich nach der International Classification 26 vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2011a). 27 vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2011b). 28 vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2010), vgl. Güntert/Klein/Kriegel (2005), 515. Seite 9

22 Kapitel 2: Das Gesundheitswesen und dessen Finanzierung in Österreich of Diseases (ICD) der WHO trug zur Transparenz bei. 30 Seit der Einführung des LKF-Systems wurden jährlich Wartungen vorgenommen und es erfolgte die Anpassung der jeweiligen LKF-Punkte. Ab dem Jahr 2002 wurde das LKF-System auch für die Verteilung der Sozialversicherungsmittel in den Krankenanstalten des Privatkrankenanstalten-Finanzierungsfonds (PRIKRAF) angewandt Finanzierung des österreichischen Gesundheits- und Spitalswesens Die neuen Regelungen seit 1997 (Umstellung auf LKF-System) hatten einen wesentlichen Einfluss auf die Entwicklung des österreichischen Gesundheits- und Spitalswesens. 32 Die wichtigste gesetzliche Grundlage über die Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens bildet die sogenannte 15a-Vereinbarung. Diese enthält unter anderem die Bestimmung, dass es eine Bundesgesundheitsagentur mit einer Bundesgesundheitskommission und Landesgesundheitsfonds mit Gesundheitsplattformen auf Länderebene (9 Landesgesundheitsfonds) zur sektorenübergreifenden Planung, Steuerung und Sicherstellung einer gesamthaften Finanzierung des österreichischen Gesundheitswesen geben muss. 33 Sollten diese finanziellen Mittel zur Finanzierung nicht ausreichen, müssen die Träger der Krankenanstalten und die Länder weitere Finanzierungsmittel aufbringen. Dabei muss der Beitrag von Landesseite mindestens die Hälfte des Betriebsabganges decken. 34 Der Anteil leistungsorientierter Abgeltung variiert zwischen den Bundesländern erheblich und es stellt sich die Frage, inwieweit es sinnvoll ist, dass das an sich bundeseinheitliche LKF-System bundesländerweise verschieden ausgestaltet ist. Ein unterschiedliches Ausmaß leistungsorientierter Ausschüttung forciert auch sehr unterschiedliche Anreizwirkungen und die unterschiedlichen Anreize wirken sich je nach Bundesland auf das Spitalswesen aus. Der LKF-Punktewert unterscheidet sich beispielsweise zwischen den einzelnen Bundesländern und das findet aufgrund der Deckelung der Mittel, die auf die erbrachten Punkte verteilt werden, statt. Es kommt zu Verzerrungen der in den Punkten enthaltenen Deckungsbeiträge und der variablen Kostenabdeckung. Eine bundesweite Deckelung soll demnach eingeführt werden, damit es zukünftig einheitliche Punktewerte für äquivalente Leistungen, unabhängig von der geographischen Position der Krankenanstalt, gibt. 35 Die LKF-Mittel 30 vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2010), 15f. 31 vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2010), 17f. 32 vgl. Lehner (2008), vgl. Lehner (2008), vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2012b). 35 vgl. Institut für höhere Studien (2008), 4. Seite 10

23 Kapitel 2: Das Gesundheitswesen und dessen Finanzierung in Österreich und sonstigen Zuwendungen an Spitäler reichen von der Konzeption des Systems her nicht aus und um die Kosten zu decken. Es entsteht ein Betriebsabgang, welcher eine undifferenzierte Mischung aus nicht abgegoltenen Leistungsanteilen und tatsächlichen Defiziten darstellt. 36 Abbildung 2: gesetzliche Regelung der Betriebsabgangsdeckung in OÖ und NÖ 37 In Abbildung 2 wird nun auf die Unterschiede der gesetzlichen Regelung der Betriebsabgangsdeckung zwischen Land und Gemeinden in Ober- und Niederösterreich im intramuralen Bereich aufmerksam gemacht, die im Kapitel 4 anhand genauer Zahlen noch verdeutlicht werden. Abbildung 3: Finanzierungsströme Fondsspitäler 38 In der Abbildung 3 werden die Finanzströme von Fondsspitälern näher dargestellt, um einen Überblick zu erhalten, wie die Finanzierung des laufenden Betriebs von Fondsspitälern erfolgt. Die Grafik zeigt die unterschiedlichen Akteure, vertreten 36 vgl. Institut für höhere Studien (2008), Abbildung verändert entnommen aus: Gesundheit Österreich GmbH (2010), Abbildung entnommen aus: Czypionka u.a. (2009), 51. Seite 11

24 Kapitel 2: Das Gesundheitswesen und dessen Finanzierung in Österreich durch Gebietskörperschaften, Sozialversicherung sowie Rechtsträger. Teile dieser Geldmittel werden in den neun Landesgesundheitsfonds aufgeteilt, andere Beträge werden hingegen am Fonds vorbeigeführt und fließen direkt in die Krankenanstalten. 39 Grundsätzlich kann gesagt werden, dass ca. 30 Prozent der Geldmittel des gesamten Topfes landesspezifisch autonom verteilt werden und es können und über die Gesundheitsfonds werden 70 Prozent leistungsorientiert nach bundeseinheitlichen Regeln über die Gesundheitsfonds auf alle Spitäler aufgeteilt. 40 Vorab möchte die Verfasserin anmerken, dass im Jahr 2010 der Oö. Gesundheitsfonds ca Mio. Euro für die Finanzierung der Fondsspitäler aufbrachte. Der NÖGUS hatte im Jahr 2010 ebenfalls ca Mio. Euro Erträge zu verzeichnen. 41 Die Kosten für Österreichs landesgesundheitsfondsfinanzierten Spitäler beliefen sich im Jahr 2010 auf insgesamt 11 Mrd. Euro. 42 Das LKF Modell umfasst Regeln zur bundesweit einheitlichen Bepunktung von stationären Krankenhausaufenthalten und beinhaltet zudem die konkreten Festlegungen zu allen leistungsorientierten Fallpauschalen, zur Intensivzusatzbepunktung sowie zu sämtlichen Sonderbereichen und Spezialfällen. Durch die Möglichkeit, im Rahmen des LKF Systems die Dotierung des Kernbereichs im Landesgesundheitsfonds festzulegen, können sich trotz bundeseinheitlicher Bepunktung der Fallpauschalen bei der Verteilung der Mittel unterschiedliche Punktewerte auf Landesebene ergeben. 43 Als Beispiel kann hier der unterschiedliche Punktewert für sozialversicherte stationäre Patienten in Oberösterreich und in Niederösterreich im Jahr 2010 angeführt werden: in Oberösterreich betrug der Punktewert 1,24 Euro. 44 In Niederösterreich hingegen war ein LKF-Punkt im Jahr 2010 lediglich 1,02 Euro wert. 45 Grundsätzlich kann angemerkt werden, dass das LKF-System zwei Finanzierungsbereiche unterscheidet: den LKF-Kernbereich und den LKF-Steuerungsbereich. Der Kernbereich ist, wie bereits erwähnt wurde, einheitlich gestaltet bzw. bepunktet und basiert auf den leistungsorientierten Diagnosefallgruppen (LDF). 46 Zur Bildung der LDF werden statistische, ökonomische und medizinische Daten herangezogen. Die Punkte je LDF (LDF-Pauschale) werden durch die Medianbildung der kalkulierten 39 vgl. Czypionka u.a. (2009), vgl. Heinzle (2010), vgl. Oö. Gesundheitsfonds (2010), 33; Niederösterreichischer Gesundheits- und Sozialfonds (2012b). 42 vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2011d). 43 vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2010), vgl. Oö. Gesundheitsfonds (2010), vgl. Penner (2012). 46 vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2010), 22. Seite 12

25 Kapitel 2: Das Gesundheitswesen und dessen Finanzierung in Österreich Kosten aller in einer LDF enthaltenen Patienten berechnet. 47 Der Steuerungsbereich hingegen ist länderweise unterschiedlich gestaltbar. Durch die Gestaltbarkeit wird es ermöglicht, dass die Versorgungsfunktion einzelner Krankenanstalten speziell berücksichtigt wird. 48 Im Zuge der LKF-Finanzierung des österreichischen Gesundheits- und Spitalswesens werden die Begriffe der Mittelaufbringung (Wer finanziert in welchem Ausmaß?) und Mittelverwendung (Wie wird das Geld verteilt?) näher erklärt: Die Finanzierung der Fondsspitäler ist wie bereits erwähnt wurde zwischen Bund und Länder durch die Artikel 15a B-VG Vereinbarung geregelt. Die Sozialversicherungsträger erhalten ihre Einnahmen durch die gesetzlich festgelegte Pflichtversicherung. Länder, Bund und die Gemeinden tragen durch ihre Steuermittel ebenfalls zur Finanzierung bei. Weitere Financiers sind die Patienten und Patientinnen oder private Krankenversicherungen. 49 Abbildung 4 zeigt, dass österreichische Gemeinden einen Anteil von 10 Prozent an den gesamten öffentlichen Finanzierungsbeiträgen beitragen. Den größten Anteil von 44 Prozent leistet die Sozialversicherung. Die Bundesländer (inkl. Wien) finanzieren davon 31 Prozent und der Bund 15 Prozent. 50 Abbildung 4: Aufteilung öffentlicher Finanzierungsbeiträge für Krankenanstalten 51 Die öffentlichen Mittel werden anhand festgelegter Anteils-Schlüssel (Landesquoten) aufgeteilt. Die sogenannten Mindestmittel werden in der 15a-Vereinbarung in den Artikeln 13 und 17, sowie in den Bundesgesetzen KAKuG und ASVG geregelt. 52 Die Länder bzw. die Landesgesundheitsfonds sind in der Lage, die Mittel auf verschiedene Töpfe zu verteilen, wobei der größte Topf dem stationären Betrieb der 47 vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2011c), 12f. 48 vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2010), vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2010), vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2010), Abbildung ist eigene Darstellung in Anlehnung an: Bundesministerium für Gesundheit (2010), 9; Hinweis: Datenbasis entnommen von Statistik Austria (2011). 52 vgl. Czypionka u.a. (2009), 51. Seite 13

26 Kapitel 2: Das Gesundheitswesen und dessen Finanzierung in Österreich Krankenanstalten dient. Finanzmittel können zudem für die spitalsambulante Versorgung, für strukturfördernde Maßnahmen oder für Investitionen verwendet werden. Bedeutsam ist die Tatsache, dass nicht die gesamten Spitalskosten über das LKF-System finanziert werden, denn es bestehen teilweise auch Betriebsabgangsdeckungen bzw. die Privatspitäler erhalten wesentliche Einnahmen von den Patienten und Patientinnen oder von den Privatversicherungen. 53 Der LKF-Evaluierungsbericht (LKF von 1997 bis 2007) des Bundesministeriums für Gesundheit aus dem Jahr 2010 zeigt vor allem die strukturellen Unterschiede, die durch die LKF-Einführung entstanden sind. Da keine adäquate Finanzierung im ambulanten Bereich (extramural) vorhanden ist, wurde der Anreiz geschaffen, dass Patienten vermehrt im stationären Bereich (intramural) behandelt werden (Fallpauschalen führen dazu, dass die Fallzahlen steigen). Die derzeitige Schnittstellenproblematik zwischen intramuralem und extramuralem Bereich wird diesbezüglich deutlich. 54 Die Ausgestaltung der Steuerungsbereiche ist ein wesentlicher Faktor für das Ausmaß der leistungsorientierten Finanzierung. Auch die Gestaltung der Regelungen zur Abgangsdeckung wird dadurch beeinflusst. Welcher Betrag des Budgets der Landesgesundheitsfonds zur Verteilung der LKF-Punkte verwendet wird, hängt davon ab, ob zuvor fixe Beträge wie z.b. Ambulanzkosten, Kosten für Kindergärten, Schulungseinrichtungen etc. abgezogen werden und diese Mittel direkt an die Spitäler fließen. Diese so genannten Vorweganteile betreffen ebenfalls Mittel für Rückstellungen, Regresskosten, aber auch Struktur- und Investitionsmittel, die für die Steuerungsaspekte bedeutsam sind Reformen in Österreich In den letzten 15 Jahren gab es eine Vielzahl von Reformaktivitäten in Österreich. Seit Mitte der 90er Jahre wurde auch verstärkt auf die Gesundheitsförderung und Prävention Rücksicht genommen. Da die Organisations- und Finanzierungsstruktur im österreichischen Gesundheitswesen getrennt voneinander abläuft, wird eine verstärkte Zusammenarbeit der unterschiedlichen Akteure angestrebt. 56 Da jedes Bundesland grundsätzlich ähnliche Reformaktivitäten durchführt, hat sich die Verfasserin aus Platzgründen dazu entschlossen hier vermehrt auf aktuelle österreichweite Themen einzugehen, da sich diese Inhalte auf die Finanzierungssituation der Spitä- 53 vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2010), vgl. Gesundheit Österreich GmbH (2010), 20f. 55 vgl. Gesundheit Österreich GmbH (2010), vgl. Hofmarcher/Rack (2008), 209f. Seite 14

27 Kapitel 2: Das Gesundheitswesen und dessen Finanzierung in Österreich ler beträchtlich auswirken und einige Reformaktivitäten auf Gemeindefinanzen Einfluss nehmen Überblick der Reformenvielfalt Im nachfolgenden Teil werden die Inhalte von Gesundheitsreformen in Jahresabstufungen stichwortartig erläutert: bis 2000 Einführung LKF, Strukturreformen: 9 Landesfonds, 9 Landeskommissionen, Festlegung eines Sanktionsmechanismus, Maßnahmen am Arzneimittelmarkt, Einführung Österreichischer Krankenanstalten- und Großgeräteplan (ÖKAP/GGP) 2000 bis 2004 Angleichung der Beitragssätze zwischen Versicherungsgruppen, Erweiterung und Aktualisierung des ÖKAP/GGP, Festlegung von Qualitätszielen, Nahtstellenmanagement, Optimierung Medikamenteneinsatz, Patientenorientierung etc bis heute Festlegung von Maßnahmen zur Kostendämpfung, Effizienzsteigerung, Steuerung des Gesundheitswesens, Reformpoolprojekte zur Kooperation, Errichtung einer Bundesgesundheitsagentur und Bundesgesundheitskommission, Landesgesundheitsfonds mit Gesundheitsplattformen, Österreichischer Strukturplan Gesundheit (ÖSG), Gesundheitsqualitätsgesetz, Förderung von Vorsorgeprogrammen, Dokumentation im Gesundheitswesen, Gesundheitstelematik (Gesundheitsakte, e-health), gemeinsame Finanzierungsverantwortung Tabelle 1: Inhalte der Gesundheitsreformen Aktuelle Inputs zu österreichweiten Reformgedanken Mit der Oö. Spitalsreform I (Startpunkt war im Jahr 2004) ist es Oberösterreich gelungen die Kostenexplosion für Fondsspitäler einzudämmen. Reformmaßnahmen sind laut Wolfgang Bayer, dem Leiter der Expertenkommission der Oö. Spitalsreform II, zwingend notwendig, denn bei einem Fortfahren der Ausgaben der oberösterreichischen Krankenanstalten bis 2020 würde es ohne Reformmaßnahmen zwischen den Jahren 2011 und 2020 zu einer Steigerung von 1 Mrd. Euro kommen. 59 Im Mai 2011 wurden vom Land Oberösterreich die Ziele der zweiten Spitalsreform präsentiert. Die Ziele umfassen die Sicherstellung einer flächendeckenden und bedarfsgerechten medizinischen Versorgung der Bevölkerung, die Weiterentwicklung und Anpassung des Leistungsangebotes, die Sicherstellung der langfristigen Finanzierbarkeit des Spitalsystems, die Optimierung der Leistungserbringung in Spitälern und die Vermeidung aller Organisationskosten, die den Patienten keinen Nutzen stiften. Zur Zielerreichung wurden folgende Maßnahmen vorgeschlagen: ein abge- 57 vgl. Hofmarcher/Rack (2008), 217ff. 58 Tabelle in Anlehnung an Hofmarcher/Rack (2008), 217ff. 59 vgl. Bayer (2011), 2. Seite 15

28 Kapitel 2: Das Gesundheitswesen und dessen Finanzierung in Österreich stuftes Versorgungsangebot (z.b. Kompetenzzentren), standortübergreifende Organisationsformen (z.b. Krankenhausverbünde), Abbau von Parallelstrukturen (z.b. bei bettenführenden Abteilungen zwischen Wels und Linz), Umwandlung von Vollabteilungen in Fachschwerpunkte oder Tageskliniken, Ausbildungs- und Facharztrotationen zur Qualitätssicherstellung und die Forcierung der ambulanten und tagesklinischen Leistungserstellungen. 60 Die Abteilung Gesundheitsreform des NÖGUS ist für Durchführung der strategischen und planerischen Aufgaben bzgl. Reformen in Niederösterreich zuständig. 61 Die allgemeinen Reformgedanken zur Kostendämpfung werden auch im Bundesland Niederösterreich angedacht. Der Rechnungshof kritisierte diesbezüglich die niederösterreichischen Spitalspläne, denn der Neubau der beiden Krankenanstalten in Mödling und Baden ließ Kritiker aufhorchen, da die Notwendigkeit der Spitalsbauten (Entfernung ca. 12 Kilometer, Kosten insgesamt 346 Mio. Euro) hinterfragt wurde. 62 Die nachstehend angeführten Fachbeiträge zeigen, dass das Thema Gesundheitsreform hohe Aktualität aufweist und von vielen Seiten kritisch beleuchtet wird: Im Jahr 2012 ist des Weiteren die Diskussion rund ums Sparpaket auf ihrem Höhepunkt angelangt und der Österreichische Rundfunk (ORF) berichtete unter anderem darüber, dass auch die Gesundheitsreform vom Sparpaket betroffen ist. Das Sparpaket soll bis 2016 eine Ersparnis von insgesamt ca. 26,5 Mrd. Euro bringen. Mit Hilfe der Gesundheitsreform sollen ca. 1,37 Mrd. Euro bis 2016 gespart werden. 63 Die Verhandlungen über das Sparpaket forcieren aber auch die Geschwindigkeit der geplanten Spitalsreform. 64 Darüber hinaus beschreiben die Autoren Ingrid Korosec und Ernest G. Pichlbauer Details zur Entwicklung eines neuen Gesundheitssystems, in der auch die Gemeinden eine entscheidende Rolle einnehmen. Sie gehen dabei vom System der Finanzierung aus einer Hand aus (Abbau von Mischfinanzierungen) und erwähnen, dass die heutigen Sozialversicherungsträger aus der Finanzierungsrolle in der Gesundheitsversorgung abgezogen werden sollen. 65 Da die Gemeinden als einzelstehende Organisationseinheiten oft zu klein sind, müssen diese nach Ansicht der Autoren zukünftig, je nach realer Versorgungssituation, zu Gesundheitsregionen zusam- 60 vgl. Land Oberösterreich (2011), 2ff. 61 vgl. Niederösterreichischer Gesundheits- und Sozialfonds (2011), vgl. Heigl (2012). 63 vgl. orf.at (2012a). 64 vgl. derstandard.at (2012b). 65 vgl. Korosec/Pichlbauer (2007), 205. Seite 16

29 Kapitel 2: Das Gesundheitswesen und dessen Finanzierung in Österreich mengefasst werden (abhängig vom Patientenstrom und von der Einwohnerzahl). Jede Gesundheitsregion erhält einen gewissen Betrag mit dem die Gesamtversorgung zu organisieren ist und sollte eine Region mit diesem Budget nicht haushalten können, sind dezentral durch regionale Steuern oder Selbstbehalte die Einnahmen zu erhöhen. Es darf nach Ansicht der Autoren aber zu keiner Verlagerung der Kosten zu anderen Einheiten kommen, wie es derzeit oft der Fall ist. 66 Ende März 2012 berichtete die Fachzeitschrift Medianet, von einem klaren Standpunkt der zukünftigen Finanzierungsituation der Spitäler, denn in den Diskussionen zur aktuellen Gesundheitsreform kam es zu einer klaren Lösung: gemeinsame Finanzierungsverantwortung. Dieses Stichwort besagt, dass es zukünftig eine gemeinsame Verwaltung der Gelder von Bund, Ländern und Gemeinden sowie der Sozialversicherung für das gesamte Gesundheitswesen geben wird. Geplant sind eine gemeinsame Finanzierung von Spitals- und niedergelassenem Bereich und die Finanzierung aus einem Topf, anstatt 9 Ländertöpfe. Die genaue Ausgestaltung der gemeinsamen Finanzierungsverantwortung war zu diesem Zeitpunkt noch ungeklärt. 67 Bund, Länder und Sozialversicherung haben Anfang Mai 2012 einheitliche Ausgaben-Obergrenzen als Grundsatzbeschluss fixiert, ähnlich wie es im Sparpaket festgehalten wurde. Falls sich ein Bereich nicht an die Vereinbarung hält, dann wird die Sozialversicherung und öffentliche Hand Konsequenzen ziehen. 68 Die Verfasserin möchte hier anmerken, dass diese neue Reformierung einen Meilenstein in der Gesundheitsreform darstellt, da die gemeinsame Finanzierung bisher ein großer Streitpunkt war. Die gemeinsame Finanzierung wird sich positiv auf die Gemeindefinanzen auswirken und eine Einheitlichkeit schaffen. 2.4 Handlungsbedarf im österreichischen Gesundheitswesen Der Gesundheitsmarkt birgt Besonderheiten in sich, da hier von keinem normalen Markt gesprochen werden kann, denn die Gesundheit der Menschen wird in unserer Gesellschaft als besonderes Gut anerkannt. Erkrankte Menschen sind vor allem in Notsituationen von der Gesundheitsversorgung abhängig und verhalten sich demnach nicht als Nachfrager im herkömmlichen Sinn. Das Vertrauensverhältnis zum Arzt spielt z.b. für Patienten eine wichtige Rolle vgl. Korosec/Pichlbauer (2007), vgl. Medianet (2012). 68 vgl. SpringerMedizin.at (2012). 69 vgl. Laimböck (2009), 20f. Seite 17

30 Kapitel 2: Das Gesundheitswesen und dessen Finanzierung in Österreich Probleme im österreichischen Gesundheits- und Spitalswesen Die Trennung der Kompetenzen im Gesundheitswesen zwischen Krankenanstalten und den niedergelassenen Ärzten wurde in der österreichischen Bundesverfassung festgelegt und führt zu einigen Problemen, denn durch die vielen Schnittstellen kommt es häufig zu Informationsverlusten oder auch zu Über-, Unter- und Fehlversorgungen der Patienten. Im Spitalssektor sind die Kompetenzen erneut geteilt, denn der Bund ist für die Grundsatzgesetzgebung zuständig und die Länder für die Ausführungsgesetzgebung und Vollziehung der Gesetze. In jedem Bundesland gibt es demnach andere Regelungen und Planungsgrundsätze, die in unterschiedlicher Weise implementiert werden. 70 Das LKF-System ist ein Problembereich der österreichischen Krankenanstaltenfinanzierung, da jedes Spital derzeit versucht, viele Punkte auf Basis der leistungsorientierten Diagnosefallgruppen (LDF) zu generieren, denn wer weniger Punkte erzielt, der bekommt auch weniger finanzielle Mittel zur Verfügung gestellt. Das Hauptproblem liegt diesbezüglich in der dualen Finanzierung der Krankenanstalten, denn die soziale Krankenversicherung ist passiver Ko-Financier von rund 45 Prozent der Endkosten ohne Nebenkosten. Die soziale Krankenversicherung hat dabei wenig Mitspracherecht, jedoch ist sie vor der Entwicklung der Kosten geschützt, da die Mittel der sozialen Krankenversicherung nur im Rahmen der Beitragsentwicklung steigen. Im niedergelassenen Bereich ist dies anders, denn die Kosten vom niedergelassenen Bereich belasten die Kassen sehr stark. Beide Zahler müssen demnach nicht die vollen Kosten für einen Patienten tragen und es lohnt sich für beide Seiten die Kosten in den jeweiligen anderen Bereich zu verlagern, da mit Hilfe dieser Maßnahme keine Zusatzkosten entstehen. 71 Besonders die Gemeinden haben in den letzten Jahren mit der steigenden Problematik zu kämpfen, dass die Aufgaben für Gemeinden jedes Jahr zunehmen, die finanzielle Ausstattung aber dabei nicht ausreichend ist. Derzeit werden Abgänge der Gemeinden oftmals durch Bedarfszuweisungen ausgeglichen und diese Mittel, die den Gemeinden gewidmet sind, werden aber von den Ländern verwaltet. Die stark sinkenden Ertragsanteile (Einbruch der Steuern) verschärften das Szenario zusätzlich. 72 Die bei Land und Gemeinden verbleibende finanzielle Belastung durch Zahlungen an Spitäler hängt des Weiteren von der Zahl der öffentlichen Krankenhausbetten im jeweiligen Bundesland ab und davon ob auch andere Träger wie Pri- 70 vgl. Österreichische Sozialversicherung (2010), vgl. Seidl (2011). 72 vgl. Mödlhammer/Weninger/Steinbichler (2011), 1ff. Seite 18

31 Kapitel 2: Das Gesundheitswesen und dessen Finanzierung in Österreich vate oder Ordensspitäler zur Versorgung beitragen. Dies stellt eine erneute Schwierigkeit, vor allem für die Finanzen der Gemeinden, dar. Zusätzlich möchte die Verfasserin festhalten, dass in allen Bundesländern (außer in der Steiermark) die Gemeinden zur Ko-Finanzierung der Krankenanstalten herangezogen werden und die Lasten zwischen Land und Gemeinden sowie zwischen großen und kleinen Gemeinden bzw. finanzstarken und finanzschwachen Gemeinden unterschiedlich verteilt sind, was sich ebenfalls in ganz Österreich problematisch auswirkt. Allgemein bekannt ist der Sachverhalt, dass die Krankenhausdefizite deutlich stärker zunehmen, als die Steuereinnahmen. Durch diese Ausführungen wird klar, dass die institutionellen Bedingungen der Finanzierung des Betriebsabganges und auch die angebotsseitige Beschränkung die wesentlichen Faktoren sind, welche die Höhe der Belastungen der Gemeinden aus der Abgangsdeckung der Spitäler bestimmen. Demnach lässt sich ein Bedarf, insbesondere in Oberösterreich und Niederösterreich, nach einer institutionellen und funktionalen Reorganisation ableiten Herausforderungen und Trends im österreichischen Gesundheits- und Spitalswesen Das österreichische Gesundheitswesen steht vor großen gesundheitspolitischen und -ökonomischen Herausforderungen, die durch folgende Veränderungen entstanden sind: demographischer Wandel (Veränderung der Altersstruktur der Bevölkerung), sozioökonomischer Wandel (Gesundheitsförderung, Wellness, Gesundheitstourismus), medizinisch-technischer Fortschritt sowie rechtliche und gesundheitspolitische Veränderungen (Gesundheitsreformen). 74 Das Hauptaugenmerk bei den oben genannten Schlagwörtern liegt am Einflussfaktor der demographischen Entwicklung, da mit dem Anstieg älterer Menschen der Kostendruck im Gesundheitswesen weiter wachsen wird. Mit dem Älterwerden steigen auch die Gesundheitskosten und gerade in den letzten Lebensjahren sind die Ausgaben für Gesundheit am höchsten. Altersbedingt höhere Gesundheitsausgaben können aber z.b. durch Gesundheitsförderungs- und Präventionsmaßnahmen wieder in Einklang gebracht werden. 75 Die demographische Entwicklung wird demnach vielfach als die größte Herausforderung für das österreichische Gesundheitswesen gesehen. Bezugnehmend zur Finanzierung des Spitalswesens kann angeführt werden, dass diese in Österreich föderal aufgebaut ist. Die verfügbaren einzelnen Budgets sind je Bundesland verschieden hoch, die Leistungen und LKF-Punkte dementsprechend 73 vgl. Bröthaler/Bauer/Schönbäck (2006), vgl. Haubrock/Schär (2009), 28ff. 75 vgl. Potocnik (2006), 68. Seite 19

32 Kapitel 2: Das Gesundheitswesen und dessen Finanzierung in Österreich nicht in allen Bundesländern gleich. 76 Die finanztechnische Lösung bzw. der Trend der Zukunft wäre eine bundeseinheitliche Krankenhausfinanzierung (eine so genannte Finanzierung aus einem Topf statt neun Ländertöpfe, wie bereits im Kapitel 2.3 angesprochen wurde). In der österreichischen Gesundheitsfinanzierung bestehen derzeit zwei Schwachstellen: einerseits die Trennung der Finanzierung zwischen intramuralen (stationären) und extramuralen (niedergelassenen) Bereich und andererseits die Trennung der Krankenhausfinanzierung der einzelnen Bundesländer ohne leistungsgerechten Finanzausgleich. 77 Der Lösungsvorschlag einer gemeinsamen Finanzierungsverantwortung von Bund, Ländern und der Sozialversicherung scheiterte aber bisher an den Länderegoismen und wurde im März 2012 von Bundesgesundheitsminister Alois Stöger als klare Zukunftslösung präsentiert. 78 Ein weiterer Trend liegt darin, dass das LKF-System zukünftig immer wieder weiterentwickelt wird. Hierbei wird vor allem die tagesklinische Leistungserbringung forciert werden. Ebenfalls soll es integrierte Versorgungskonzepte geben und eine Entlastung der stationären Versorgung soll demnächst stattfinden. Es ist auch eine Abstimmung des LKF-Systems mit dem spitalsambulanten und niedergelassenen Bereich vorgesehen. 79 Darüber hinaus gibt es die Entwicklungstendenz, dass auch im niedergelassenen Bereich ein Katalog ambulanter Leistungen (KAL) angedacht wird, der auf dem LKF-Prinzip beruht. Derzeit finden diesbezüglich Pilotprojekte statt. 80 Im Kapitel 3 wird speziell auf die ober- und niederösterreichischen Gemeinden näher eingegangen und anschließend erfolgt im Kapitel 4 die genaue Betrachtung der Bundesländer Ober- und Niederösterreich hinsichtlich der Finanzierung des Krankenanstaltenwesens bezugnehmend auf die Sichtweise der Gemeinden. 76 vgl. Heinzle (2010), vgl. Heinzle (2010), vgl. Medianet (2012). 79 vgl. Potocnik (2006), vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2012d). Seite 20

33 Kapitel 3: Gemeinden als Akteure im Gesundheitswesen 3 GEMEINDEN ALS AKTEURE IM GESUNDHEITSWESEN Die Gemeinden nehmen als Akteure im Gesundheitswesen eine bedeutsame Rolle ein, denn sie wirken unter anderem bei der Finanzierung des Gesundheitswesens tatkräftig mit. Die Gesundheitskosten für österreichische Gemeinden sind in den letzten Jahren gestiegen und die Gemeinden haben darauf keinen direkten Einfluss, denn die Kosten für das Gesundheitswesen können sie nicht selbst steuern. 81 Will verhindert werden, dass die Gemeinden ihre Leistungen zur Daseinsvorsorge aufgrund von Finanzengpässen senken, dann sind zukünftig weitere Reformmaßnahmen nötig. Die höchsten Ausgabensteigerungen verzeichnen die Gemeinden im Bereich der Transferzahlungen an Träger des öffentlichen Rechts (hauptsächlich an das Land). Eine Möglichkeit die Steuerung der Ausgaben zu verbessern, wäre die Idee, dass für einzelne Leistungsbereiche Finanzierungs- und Gewährleistungsverantwortung an einer Stelle zusammengeführt werden (Aufgabenreform). Ein Vorschlag vom Kommunalen Dienstleistungszentrum (KDZ) wäre beispielsweise, dass das Gesundheits- und Sozialwesen zukünftig zur Gänze vom Land finanziert und gesteuert wird und die Kinderbetreuung dafür in den Bereich der Gemeinden fällt. Die Gemeinden sind der Ansicht, dass es zumindest vonnöten wäre, die Steigerungen von Transferforderungen des Landes der Höhe nach zu beschränken, um zu verhindern, dass die Ausgaben im Vergleich zu den Einnahmen überproportional ansteigen. 82 Eine österreichische Gemeinde ist gemäß Art. 116 B-VG eine Gebietskörperschaft mit Selbstverwaltungsrecht und weist zugleich Verwaltungssprengel auf. Im Art. 118 B-VG wird die Zweiteilung des Wirkungsbereiches der Gemeinden geregelt: Hier wird zwischen dem eigenen Wirkungsbereich und dem vom Bund oder Land übertragenen Wirkungsbereich unterschieden. Dies bedeutet, dass Gemeinden eine Doppelfunktion ausüben. 83 In den eigenen Wirkungsbereich fallen hauptsächlich örtliche Regelungen. 84 Der übertragene Wirkungsbereich muss für jede Gemeinde gleich sein, unabhängig von der Gemeindegröße oder vom Gemeindetyp. Die Angelegenheiten des übertragenen Wirkungsbereiches vom Bund oder von den Bundesländern hat der Bürgermeister bzw. die von ihm beauftragten Organe oder Mitglieder zu erfüllen. 85 Vor allem die Ausdehnung des Anwendungsbereiches von Verein- 81 vgl. Mödlhammer/Weninger/Steinbichler (2011), vgl. Kommunales Dienstleistungszentrum (2010). 83 vgl. Schmid (2006), vgl. Schmid (2006), 46ff. 85 vgl. Schmid (2006), 49. Seite 21

34 Kapitel 3: Gemeinden als Akteure im Gesundheitswesen barungen gemäß Art. 15a B-VG auf Gemeinden ist für die vorliegende Masterthesis ausschlaggebend, denn aus der Sicht der Gemeinden ist eine Einbeziehung der Interessensvertretungen der Gemeinden (z.b. Gemeindeverbände) in dieses Vertragswerk zukünftig erforderlich. Eine Einbeziehung würde zur Aufwertung der Gemeinden als bundesstaatlichen Partner führen und kooperative Verwaltungsprojekte zwischen den einzelnen Gebietskörperschaften könnten reibungslos umgesetzt werden. Derzeit sind die Länder in der Lage ihre Interessen in Gremien zu vertreten, den Gemeinden hingegen wird in den meisten Fällen nur ein Anhörungsrecht gewährt. 86 Österreich verfügt über sehr viele kleinere Gemeinden (1.116 Gemeinden haben lediglich bis zu Einwohner, das sind ca. 50 Prozent der gesamten Gemeinden). Insgesamt betrachtet weist Österreich, der Datenbasis aus dem Jahr 2011 zufolge, Gemeinden auf. 87 Die kleinteilige Struktur ist im Rahmen der Verwaltungs- und Finanzausgleichsdiskussion ein zentrales Thema, da dies oftmals als Schwierigkeit betrachtet wird und verstärkte Kooperation in einzelnen Aufgabenbereichen stattfinden muss. 88 Immer wieder steht daher die Zusammenlegung der Gemeinden im Mittelpunkt der Betrachtung. In Oberösterreich setzt das Land beispielsweise noch auf freiwillige Kooperationen der Verwaltung (z.b. gemeinsame Amtsleitung). Eine Zusammenarbeit der Gemeinden beinhaltet jedoch einige strukturelle Änderungen und es stehen dabei nicht nur wirtschaftliche Aspekte (Kosteneinsparungen) im Vordergrund, sondern auch z.b. Qualitätsgewinne durch Spezialisierungen. 89 Um im Kapitel 4 näher auf die Finanzierung des ober- und niederösterreichischen Gesundheitswesens eingehen zu können, wird im nachfolgenden Teil die Situation der Einnahmen und Ausgaben der ober- und niederösterreichischen Gemeinden beschrieben. 3.1 Gemeinden in Oberösterreich und Niederösterreich Oberösterreich unterteilt sich in 444 Gemeinden, wobei die Städte Linz, Wels und Steyr als Statutarstädte gelten. 90 Niederösterreich hat 573 Gemeinden: Krems an der Donau, St. Pölten, Waidhofen an der Ybbs und Wiener Neustadt stellen Städte 86 vgl. Schmid (2006), 53f. 87 vgl. eigene Berechnung in Anlehnung an: Statistik Austria (2011), vgl. Pitlik/Wirth/Lehner (2010), vgl. Oberösterreichische Nachrichten (2012b). 90 vgl. Statistik Austria (2012). Seite 22

35 Kapitel 3: Gemeinden als Akteure im Gesundheitswesen mit eigenem Statut dar. 91 Die Anzahl der Einwohner beeinflusst die Verteilung der finanziellen Mittel für die Bereiche Gesundheit und soziale Wohlfahrt. Die Mittelverteilung erfolgt nach dem abgestuften Bevölkerungsschlüssel und die Rechtsgrundlage bildet hierfür das Finanzausgleichsgesetz (FAG) In Oberösterreich leben ca. 1,4 Mio. Einwohner, in Niederösterreich bewohnen vergleichsweise 1,6 Mio. Menschen das Bundesland. 93 Gemeinden haben eine Vielfalt an Einnahmequellen zu verzeichnen, welche die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit einer Gemeinde sicherstellen sollen. Wichtige Einnahmeblöcke sind Abgabenerträge und die Einnahmen aus wirtschaftlichen Tätigkeiten. 94 Durch die steigenden Ausgaben im Sozialund Gesundheitsbereich, durch den Rückgang der Ertragsanteile an den gemeinschaftlichen Bundesabgaben und durch die Senkung der Kommunalsteuer, wird die Gestaltung der Haushaltsführung für alle Gemeinden zur zunehmenden Problematik. 95 Die Differenz von Einnahmen und Ausgaben kann von vielen Gemeinden in Ober- und Niederösterreich nicht mehr selbst beglichen werden, dies ist dem Rechnungshofbericht des Oberösterreichischen Landesrechnungshofes entnehmbar, denn im Jahr 2010 zählten ca. 67 Prozent aller Gemeinden in Oberösterreich zu Abgangsgemeinden (ca. 300 oberösterreichische Gemeinden). 96 In Niederösterreich vergleichsweise konnten im Jahr 2010 lediglich ca. 10 Prozent aller Gemeinden ihren ordentlichen Haushalt nicht eigenständig ausgleichen. 97 Abbildung 5 zeigt die Entwicklung der Abgangsgemeinden: Abbildung 5: Vergleich Entwicklung Abgangsgemeinden OÖ und NÖ vgl. Statistik Austria (2012). 92 vgl. Kommunalkredit (2011), vgl. Statistik Austria (2011b), 19f. 94 vgl. Kommunalkredit (2011), 24f. 95 vgl. Rechnungshof (2011), vgl. Rechnungshof (2011), vgl. Schleritzko (2012); Österreichischer Gemeindebund (2011). 98 Abbildung in Anlehnung an Oberösterreichischer Landesrechnungshof (2012), 6. Seite 23

36 Kapitel 3: Gemeinden als Akteure im Gesundheitswesen Niederösterreich hatte im Lauf der Jahre deutlich weniger Abgangsgemeinden, wie das Diagramm im direkten Vergleich zeigt. Es ist ersichtlich, dass Oberösterreich kürzlich einen starken Anstieg zu verzeichnen hatte und Niederösterreich immer zwischen 5 bis 12 Prozent Abgangsgemeinden aufweist: Abbildung 6 zeigt, dass in Oberösterreich derzeit ein Rückgang an Abgangsgemeinden für die Jahre 2011 und 2012 (Voranschlag) zu verzeichnen ist: Abbildung 6: Entwicklung Abgangsgemeinden in OÖ 99 Der obige Vergleich zeigt, dass zwischen den Bundesländern Ober- und Niederösterreich deutliche Unterschiede bestehen. In den anschließenden Unterkapiteln werden detailliert die Einnahmen und Ausgaben der Gemeinden erläutert, welche oftmals einen negativen Saldo bzw. eine Belastungsschere verursachen Einnahmen Für die wirtschaftliche Situation der Gemeinden ist die allgemeine Wirtschaftsentwicklung ausschlaggebend. 101 In diesem Teil werden die Einnahmen der laufenden Gebarung näher betrachtet. Die Ertragsanteile werden als wichtigste kommunale Einnahmequelle bezeichnet. In Oberösterreich haben sich die Ertragsanteile von 2009 auf 2010 um 1,1 Prozent vermindert (ca ,3 Mio. Euro) und in Niederösterreich um 2 Prozent (ca ,0 Mio. Euro). Die Ertragsanteilshöhe ergibt sich aus dem festgelegten Verteilungsschlüssel gemäß aktuellem Finanzausgleichsgesetz 2008 (FAG) aus den Erträgen der gemeinschaftlichen Bundesabgaben und auch aus der Entwicklung der Einnahmen der einzelnen Steuerarten. Die Ertragsanteile pro Kopf erhöhen sich mit der Zunahme der Bevölkerungszahl. Mit dem Jahr 2011 begann die 2. Etappe des FAG 2008 ( ), wodurch sich erneut Veränderungen in der finanziellen Ausstattung der österreichischen Gemeinden und Städte ergaben bzw. bis zum Jahr 2013 noch ergeben werden. Der Wegfall des Gemeindekonsolidierungsbeitrags, die Abflachung des abgestuften Bevölkerungsschlüssels und die Einführung einer Ausgleichszahlung für finanzschwache Gemeinden sind als besonders bedeutsame Änderungspunkte anzuführen. Die Ertragsanteile der Gemeinden unter Einwohner werden zu Lasten größerer Gemeinden erhöht und dies bedeutet, dass es 99 Abbildung entnommen aus: Landeskorrespondenz Medien Info (2012), vgl. Kommunalkredit (2011), vgl. Kommunalkredit (2011), 14. Seite 24

37 Kapitel 3: Gemeinden als Akteure im Gesundheitswesen aufgrund der Änderung zu einer finanziellen Verschlechterung der Gemeinden mit über Einwohnern kam. Der abgestufte Bevölkerungsschlüssel wird weiterhin an Bedeutung verlieren und davon profitieren Gemeinden jener Bundesländer, in welchen nur wenig große Städte vorzufinden sind. 102 Der österreichische Gemeindebund-Präsident Bgm. Helmut Mödlhammer räumte bei einer Pressekonferenz im Mai 2010 ein, dass im Jahr 2009 die österreichischen Gemeinden ungefähr 400 Millionen Euro an Ertragsanteilen verloren haben. Im Jahr 2010 sind die Anteile um weitere 8,5 Prozent gesunken und damit um weitere 200 Millionen Euro eingebrochen. 103 Tabelle 2 soll die genaue Entwicklung der Ertragsanteile je Bundesland aufzeigen (Zeitraum: 2009/10): Tabelle 2: Entwicklung der Ertragsanteilsvorschüsse 2009/ Tabelle 2 zeigt, dass die Bundesländer Oberösterreich (8,3 Prozent Rückgang) und Niederösterreich (9,2 Prozent Rückgang) im mittleren Feld liegen und stark durch den Rückgang der Ertragsanteile belastet werden. Im Spitzenfeld liegt das Bundesland Vorarlberg mit ca. 10,2 Prozent Rückgangsquote. Diesen sinkenden Einnahmen steht ein Anstieg an Aufwendungen für den Gesundheits- und Sozialbereich (v.a. Kostenpunkt Kinderbetreuung) gegenüber und Maßnahmen zur Kostendämpfung müssen überlegt werden. 105 Ausschließliche Gemeindeabgaben sind jene Steuern zu verstehen, welche von den Gemeinden selbst eingehoben werden (Kommunalsteuer, Grundsteuer, Interessensbeiträge, Fremdenverkehrsabgabe und sonstige Abgaben). In Oberösterreich konnten die ausschließlichen Gemeindeabgaben einen Anstieg von 1,3 Prozent (631,4 Mio. Euro) und in Niederösterreich eine Steigerung von 4,5 Prozent (612,7 Mio. Euro) im Jahr 2010 verzeichnen. Die Kommunalsteuer leistet mit über 60 Prozent österreichweit den größten Beitrag zu den Einnahmen aus Abgaben. 102 vgl. Mitterer (2011a). 103 vgl. Mödlhammer/Weninger/Steinbichler (2011), 1ff. 104 Tabelle entnommen aus: Mödlhammer/Weninger/Steinbichler (2011), vgl. Mödlhammer/Weninger/Steinbichler (2011), 3. Seite 25

38 Kapitel 3: Gemeinden als Akteure im Gesundheitswesen Den zweitgrößten Anteil erbrachte den Gemeinden die Grundsteuer mit ca. 18 Prozent. Die Interessensbeiträge nehmen den dritten Platz ein mit ca. 9 Prozentpunkten. Insgesamt wurden im Jahr 2010 Gemeindeabgaben in der Höhe von Mio. Euro eingenommen. 106 Die Einnahmen der Gemeinden aus Gebühren für die Benutzung von Gemeindeeinrichtungen und anlagen erhöhten sich im Jahr 2010 um 2,7 Prozent. In Oberösterreich erhöhten sich die Einnahmen aus Gebühren um 4 Prozent und in Niederösterreich um 2,4 Prozent. Pro Einwohner nehmen österreichische Gemeinden ungefähr im Durchschnitt 240 Euro pro Jahr ein. In Oberösterreich werden ca. 208 Euro pro Kopf eingenommen und in Niederösterreich 279 Euro pro Einwohner. Für 96 Prozent der Gebühreneinnahmen sind folgende Dienstleistungen verantwortlich: Abwasserentsorgungsgebühren, Müllentsorgungsgebühren und Gebühren für die Wasserversorgung. Die Höhe der Einnahmen richtet sich nach der Größe der Gemeinden, doch die Gebühreneinnahmen sind in allen Kommunen, unabhängig ihrer Größe, im Jahr 2010 gestiegen. 107 Unter Transfereinnahmen fallen Transferzahlungen von Bund und Bundesfonds, Bundeskammern, Länder, Landesfonds und Landeskammern, Gemeinden, Gemeindefonds und Gemeindeverbände, Sozialversicherungsträger, sonstige öffentliche Rechtsträger und Zahlungen von der europäischen Union. Insgesamt stiegen die Transfereinnahmen von den österreichischen Gemeinden um 1,3 Prozent im Jahr 2010 (1.984 Mio. Euro). In Oberösterreich lagen die Transfereinnahmen bei 478,4 Mio. Euro im Jahr 2010 und es war eine leichte Steigerung von 0,79 Prozent zu verzeichnen. Niederösterreich hingegen konnte im Jahr 2010 lediglich 362,3 Mio. Euro Transfereinnahmen tätigen und verzeichnete im Vergleich zum Jahr 2009 einen Rückgang um 11,5 Prozent. Es ist anzumerken, dass die Transfereinnahmen bei einer höheren Bevölkerungszahl abnehmen. Der Durchschnitt der Transfereinnahmen beträgt im Jahr 2010 österreichweit 298 Euro pro Kopf. 108 Zusammenfassend möchte die Verfasserin die Einnahmen der beiden Bundesländer Ober- und Niederösterreich gegenüberstellen, um Unterschiede sichtbar zu machen. Die Gesamteinnahmen oberösterreichischer Gemeinden betrugen 2010 ca Mio. Euro und für niederösterreichische Gemeinden ca ,6 Mio. Euro. 109 Die Anteile an den Gesamteinnahmen sind in Abbildung 7 ersichtlich: 106 vgl. Kommunalkredit (2011), vgl. Kommunalkredit (2011), 50f. 108 vgl. Kommunalkredit (2011), vgl. Kommunalkredit (2011), 41. Seite 26

39 Kapitel 3: Gemeinden als Akteure im Gesundheitswesen Einnahmen Gemeinden in Oberösterreich Einnahmen Gemeinden in Niederösterreich Entnahmen Rücklagen 3,5% Gemeindegebühren 8,3% Schuldenaufnahme 8,5% Transfereinnahmen 13,5% Diverses 19,6% Ertragsanteile 28,9% Gemeindeabgaben 17,8% Entnahmen aus Rücklagen; 2,3% Schuldenaufnahme; 8,6% Transfereinnahmen; 9,5% Diverses; 23,8% Ertragsanteile; 28,0% Gemeindeabgaben ; 16,1% Gemeindegebühren; 11,7% Abbildung 7: Gesamteinnahmen Gemeinden in OÖ und NÖ 110 Abbildung 7 ist zu entnehmen, dass zwischen den Gemeindeeinnahmen der Bundesländer Ober- und Niederösterreich keine großen Unterschiede hervorstechen. Die Transfereinnahmen unterscheiden sich um 4 Prozent und auch die Gemeindegebühren weichen um 3,4 Prozent voneinander ab. In den Anteil Diverses fallen kleinere Beträge wie Veräußerungen, Einnahmen aus der Vermögensgebarung usw. und dies wurde aufgrund der Übersichtlichkeit der Darstellung zu einer Kategorie zusammengefasst Ausgaben Die Ausgabenentwicklung der Gemeinden nimmt eine zunehmende Problematik ein, denn diese erhöhen sich im Laufe der Jahre stark und die Einnahmen durch Steuern sind weiterhin rückläufig. 111 Im folgenden Teil werden die drei Hauptausgabequellen der Gemeinden näher beschrieben. Die Personalausgaben der Gemeinden auf Bundesländerebene umfassen personalintensive Betriebe, wie z.b. Pflegeheime oder Krankenanstalten, die von Gemeinden betrieben werden. Die Leistungen für das Gemeindepersonal betrugen im Jahr 2010 in Oberösterreich 642,3 Mio. Euro und erhöhten sich im Vergleich zum Vorjahr um 2,45 Prozent. In Niederösterreich waren die Leistungen für Gemeindepersonal ähnlich hoch, denn diese betrugen ,4 Mio. Euro und verzeichneten einen Anstieg von 1,98 Prozent im Vergleich zum Jahr Ungefähr zehn Gemeindebedienstete pro Einwohner bilden den österreichischen Durchschnitt. Die Personalausgaben erhöhten sich in allen österreichischen Gemeinden linear Abbildung in Anlehnung an Kommunalkredit (2011), vgl. diepresse.at (2010). 112 vgl. Kommunalkredit (2011), 61f. Seite 27

40 Kapitel 3: Gemeinden als Akteure im Gesundheitswesen Die Transferausgaben steigerten sich im Jahr 2010 bundesweit um 6 Prozent und ca. 34 Prozent der Transferzahlungen gingen insgesamt betrachtet an die Gemeinden, Gemeindeverbände und Gemeindefonds. In Oberösterreich betrugen die Transferausgaben im Jahr ,7 Mio. Euro pro Kopf und es war damit eine Steigerung von 5,2 Prozent zu verzeichnen. Niederösterreich gab im Jahr ,3 Mio. Euro pro Kopf an Transferausgaben an und die Rate steigerte sich auf 8,64 Prozent im Vergleich zum Jahr Die höchsten Transferausgaben hat das Bundesland Oberösterreich zu verzeichnen, die niedrigsten das Bundesland Burgenland. 113 Ein aktuelles Thema der FAG-Reform ist die Entflechtung der Transferströme zwischen den einzelnen Gebietskörperschaften. Der Hauptteil der Transfers, also der primäre und sekundäre Finanzausgleich, wird einheitlich im FAG geregelt, der tertiäre Finanzausgleich hingegen wird in jedem Bundesland gesondert festgelegt, weshalb es je Bundesland zu unterschiedlichen Transferauszahlungen kommt. Bisherige Reformen beschränkten sich auf den primären und tertiären Finanzausgleich. Den Großteil der Transferausgaben von den Gemeinden an die Bundesländer beinhalten drei Umlagen: Sozialhilfe-, Krankenanstalten- und die Landesumlage. Mit diesen drei Umlagen sind 90 Prozent der Transferausgaben inbegriffen. Oberösterreich hat, wie bereits erwähnt wurde, die größten Transferausgaben. Niederösterreich muss weniger Transferausgaben tätigen, da in diesem Bundesland beispielsweise die Landesumlage entfällt. Immer wieder wird betont, dass das gesamte Gemeindefinanzausgleichssystem Reformbedarf aufweist und nicht nur das Transfersystem. Zentrale Bestandteile solcher Reformen wären eine verbesserte Finanzierung durch eigene Gemeindesteuern, ein Abbau vermischter Trägerschaften (Mischfinanzierung) und eine stärkere aufgabenorientierte Verteilung der Mittel des Steuerverbundes. 114 Als letzen großen Ausgabenposten für Gemeinden wird der Verwaltungs- und Betriebsaufwand genannt. Dieser Ausgabenblock fällt im Jahr 2010 österreichweit um 0,2 Prozent auf Mio. Euro (Gemeinden ohne Wien). Oberösterreich verzeichnet allerdings einen Zuwachs um 2,74 Prozent (706,7 Mio. Euro) und Niederösterreich kann einen Rückgang um 1,65 Prozent (795,6 Mio. Euro) angeben. Die höchsten Ausgaben in diesem Bereich verzeichnen dennoch die Bundesländer Steiermark, Vorarlberg und Salzburg. Das Bundesland Steiermark zeigte im Jahr 2011 anhand der Gemeindestrukturreform, dass sich Einsparungen des Verwaltungs- und Betriebsaufwands z.b. durch langfristige Synergien bei der Zusammenführung von 113 vgl. Kommunalkredit (2011), 72f. 114 vgl. Mitterer (2011c). Seite 28

41 Kapitel 3: Gemeinden als Akteure im Gesundheitswesen Verwaltungskörpern ergeben können. Auch im Bereich der Dienstleistungen können hier Ausgaben reduziert werden. 115 Zusammenfassend möchte die Verfasserin auch die Ausgaben der beiden Bundesländer Ober- und Niederösterreich in Abbildung 8 gegenüberstellen. Oberösterreichs Gemeinden hatten im Jahr 2010 ca ,5 Mio. Euro Gesamtausgaben und niederösterreichische Gemeinden ca Mio. Euro. 116 Die Gesamtausgaben verteilen sich auf folgende Bereiche, wobei sich in der Kategorie Diverses Zuführungen, Zinsen, Rücklagen etc. befinden, die zusammengefasst dargestellt wurden: Ausgaben Gemeinden in Oberösterreich Ausgaben Gemeinden in Niederösterreich Rückzahlung von Finanzschulden; 4,4% Erwerb von beweglichem und unbeweglichem Gut; 10,3% Diverses ; 23,2% Leistungen Personal; 18,3% Transferausgaben; 23,7% Verwaltungsund Betriebsaufwand; 20,1% Rückzahlung von Finanzschulden; 7,7% Erwerb von beweglichem und unbeweglichem Gut; 14,8% Diverses; 20,5% Transferausgaben; 18,4% Verwaltungsund Betriebsaufwand; 21,0% Leistungen Personal; 17,6% Ausgaben für Krankenanstalten betrugen davon 2010: 8,6% Ausgaben für Krankenanstalten betrugen davon 2010: 7,3% Abbildung 8: Gesamtausgaben Gemeinden in OÖ und NÖ 117 Bei den Ausgaben gibt es zwischen ober- und niederösterreichische Gemeinden vereinzelt Unterschiede: die Transferausgaben sind in Oberösterreich um 5,3 Prozent höher, der Erwerb von beweglichen Gütern differenziert um 4,5 Prozent. Die Ausgaben für Krankenanstaltenbeiträge waren für oberösterreichische Gemeinden um 1,3 Prozent höher. Interessant ist die Gegenüberstellung der Transfereinnahmen und Ausgaben, denn diese weichen in beiden Bundesländern deutlich voneinander ab und es entstand eine Differenz: oberösterreichische Gemeinden hatten um 10,2 Prozent mehr Transferausgaben als einnahmen und niederösterreichische Gemeinden mussten 8,9 Prozent vermehrte Transferausgaben verzeichnen vgl. Land Steiermark (2011). 116 vgl. Kommunalkredit (2011), Abbildung in Anlehnung an: Kommunalkredit (2011), Anmerkung: Berechnungsgrundlage Datenbasis: Kommunalkredit (2011), 23-30; OÖ: Transfereinnahmen OÖ: 13,5% und Transferausgaben: 23,7%; NÖ: Transfereinnahmen: 9,5% und Transferausgaben: 18,4%; Krankenanstaltenbeitrag lt. eigenen Berechnungen von Gesamtausgaben: OÖ=300,9 Mio. ; NÖ=278,6 Mio. ; Datenbasis aus: OÖ Gesundheitsfonds (2010), 33; Niederösterreichischer Gesundheits- und Sozialfonds (2012b). Seite 29

42 Kapitel 3: Gemeinden als Akteure im Gesundheitswesen 3.2 Aktuelle Herausforderungen für oberösterreichische und niederösterreichische Gemeinden Die Ausführungen aus dem Kapitel 3.1 zeigen, dass die finanzielle Lage der Gemeinden derzeit äußerst angespannt ist und vor allem oberösterreichische Gemeinden sind davon maßgeblich betroffen. Wie schon mehrmals erwähnt wurde, ist in Oberösterreich die Anzahl der Abgangsgemeinden in den letzten Jahren stark gestiegen und dies stellt eine große Herausforderung dar. Positive Entwicklungen bzgl. des Rückgangs an Abgangsgemeinden lassen sich nun in Oberösterreich im Jahr 2012 vorhersehen, aufgrund der gesetzten Maßnahmen des Gemeinde- Entlastungspakets (Eindämmung der hohen Transferzahlungen an das Land, Deckelung der Beiträge). 119 Die Hauptursache für die hohe Zahl an Abgangsgemeinden liegt darin, weil oberösterreichische Gemeinden höhere Transferzahlungen leisten müssen, als Gemeinden anderer Bundesländer. 120 Dies bestätigte sich auch im direkten Vergleich mit dem Bundesland Niederösterreich in Abbildung 8. Neben der Sozialfinanzierung ist die Finanzierung des Gesundheitssystems eine große Belastung für die oberösterreichischen Gemeinden, da die Aufrechterhaltung der Finanzierung eine beträchtliche Schwierigkeit darstellt. Der gesamte Aufwand für oberösterreichische Krankenanstalten betrug im Jahr 2011 ca. 1,7 Mrd. Euro und davon trugen die oberösterreichischen Gemeinden ca. 290 Mio. Euro (ca. 17 Prozent). Das Gesamtbudget für oberösterreichische Gemeinden betrug ca Mio. Euro 121, dies bedeutet wie bereits in Abbildung 8 erläutert wurde, dass über 8 Prozent des gesamten Gemeindebudgets für die Krankenanstaltenfinanzierung aufgewendet wird. Da der Bund und die Sozialversicherungsträger ihre Leistungen gedeckelt haben, erhöhten sich die Ausgaben für Gemeinden in den letzten Jahren sehr stark. Seit 1997 (Einführung LKF) sind die Kosten für Land und Gemeinden deutlich gestiegen. Der Anteil an den Gesamtkosten für Land und Gemeinden betrug lediglich 29 Prozent im Jahr 1997, im Jahr 2011 hingegen betrug derselbe Anteil 42 Prozent. Ein weiteres Problem stellt der durchschnittliche Aufwand für die Spitalsambulanzen dar, denn in Österreich beträgt dieser im Jahr Prozent der Spitalskosten, im Bundesland Oberösterreich jedoch 24,5 Prozent. 122 Im März 2012 veröffentlichte der oberösterreichische Landesrechnungshof in einem Sonderbericht, dass die Autonomie der Gemeinden zukünftig gestärkt werden sollte, 119 vgl. Oberösterreichischer Landesrechnungshof (2012), vgl. Oberösterreichischer Landesrechnungshof (2012), vgl. Kommunalkredit (2011), vgl. Hingsamer (2008). Seite 30

43 Kapitel 3: Gemeinden als Akteure im Gesundheitswesen denn eine gelebte Gemeindeautonomie wirkt sich positiv auf die Gemeindefinanzen aus. Dadurch wird die wirtschaftliche Selbstständigkeit forciert und um die Gemeindeautonomie funktionsfähig zu machen, benötigen Gemeinden dafür eine finanzielle Grundausstattung. Gemeinden hätten somit die Möglichkeit ihre Aufgaben nach eigener Priorität zu erfüllen und würden effizient mit ihren finanziellen Mittel zur Gestaltung ihres Leistungsspektrums umgehen. Zukünftig würde es diesem Bericht zu Folge sinnvoll sein, dass Gemeinden verstärkt zusammenarbeiten und regionale Projekte, anstatt kostenintensiver Einzelprojekte in Betracht ziehen sollten. 123 An dieser Stelle sei auch auf die Ergebnisse der Experteninterviews in Kapitel 6 verwiesen, die diese Theorie wiederspiegeln. Die Herausforderungen sind auch im Bundesland Niederösterreich ähnlich ausgeprägt wie in den übrigen Bundesländern. Die finanzielle Lage niederösterreichischer Gemeinden ist ebenfalls äußerst angespannt, jedoch ist beispielsweise die Anzahl an Abgangsgemeinden vergleichsweise seit Jahren geringer als in Oberösterreich, wie auch Abbildung 5 im direkten Vergleich zeigte. Das Fachjournal der niederösterreichischen Kommunalpolitik titelte im Februar 2012, dass der Start ins Jahr 2012 von den Gemeinden geglückt sei, denn die angespannte finanzielle Lage hat sich etwas beruhigt, trotz der herausfordernden Zeiten. Die niederösterreichischen Gemeinden haben dafür einen wesentlichen Beitrag geleistet, denn sie investierten mit 524 Mio. Euro im Bundesländervergleich am meisten und es kann daher von den größten öffentlichen Investoren gesprochen werden. Niederösterreich setzt zukünftig vermehrt auf Gemeindekooperation, denn es wurde ein umfassendes Gemeindekooperationspaket beschlossen, um die Zusammenarbeit zwischen den Gemeinden einfacher zu gestalten. 124 Im Fachjournal geht klar hervor, dass Gemeindezusammenlegungen alleine nicht die Lösung für Finanzprobleme der Gemeinden sind, denn Experten sind sich bewusst, dass kleine Gemeinden in Niederösterreich oftmals effizienter und kostengünstiger arbeiten. Kooperationen hingegen werden in Niederösterreich zum Trend der Zukunft erklärt. 125 Das Land Niederösterreich investiert für zukunftsorientierte Kooperationsprojekte der Gemeinden jährlich 30 Mio. Euro vgl. Oberösterreichischer Landesrechnungshof (2012), vgl. Riedl (2012), vgl. Riedl (2012), vgl. Riedl (2012), 7. Seite 31

44 Kapitel 4: Das Spitalswesen und dessen Finanzierung in Oberösterreich und Niederösterreich 4 DAS SPITALSWESEN UND DESSEN FINANZIERUNG IN OBERÖSTERREICH UND NIEDERÖSTERREICH Um einen guten Einblick zu verschaffen, werden für die Bundesländer Ober- und Niederösterreich Einzelheiten zur Finanzierung der Spitäler angeführt und es wird dargestellt, welchen Beitrag die ober- und niederösterreichischen Gemeinden dafür leisten. 4.1 Rahmenbedingungen und Akteure Der größte Spitalsträger ist die OÖ Gesundheits- und Spitals-AG (gespag) mit 10 Krankenanstalten. Darüber hinaus weist das oberösterreichische Spitalswesen noch zahlreiche konfessionelle Träger auf. Die Stadt Linz ist Träger des Allgemeinen Krankenhauses der Stadt Linz (AKh Linz). In den letzten Jahren haben strukturelle Maßnahmen dazu geführt, dass die Spitalslandschaft weitgehend verändert wurde und es z.b. zu Schließungen der Landeskrankenhäuser und zu Zusammenlegungen gekommen ist bzw. Leistungsfelder verlagert wurden. 127 In Oberösterreich gibt es insgesamt 18 Fondskrankenanstalten (Landes-, Ordens- und Gemeindekrankenanstalten), die vom Oö. Gesundheitsfonds finanziert werden. 128 Eine Auflistung der einzelnen oberösterreichischen Fondsspitäler befindet sich im Anhang. Das österreichische Gesundheitswesen wird durch zahlreiche Akteure geprägt: Neben dem Bund, den Ländern und der Sozialversicherung beeinflussen gesetzliche Berufsvereinigungen, Interessenvertretungen, öffentliche Gesundheitseinrichtungen und private Organisationen das Gesundheitswesen. 129 Bezugnehmend auf Oberösterreich möchte die Verfasserin den Oö. Gesundheitsfonds als wesentlichen Akteur hervorheben. Die Gesundheitsplattform in Oberösterreich besteht aus insgesamt 33 Mitgliedern. 19 Mitglieder haben ein Stimmrecht und müssen bei Angelegenheiten, die sowohl in die Zuständigkeit des Landes als auch der Sozialversicherung fallen (Kooperationsbereich), Einstimmigkeit herbeiführen: neun Mitglieder, die von der Landesregierung nach dem Verhältnis der Vertretung der Parteien in der Landesregierung bestellt werden, neun Mitglieder, die von den Sozialversicherungsträgern gemäß 84a ASVG bestellt werden und ein Mitglied, das von der Bundesregierung bestellt wird. 130 Der Präsident des OÖ Gemeindebundes, LAbg. Bgm. Johann Hingsamer, ist u.a. als bera- 127 vgl. Lehner (2008), 63f. 128 vgl. Land Oberösterreich (2012). 129 vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2012c). 130 vgl. Oö. Gesundheitsfonds (2012b). Seite 32

45 Kapitel 4: Das Spitalswesen und dessen Finanzierung in Oberösterreich und Niederösterreich tendes Mitglied der Gesundheitsplattform vertreten, hat jedoch kein Stimmrecht. Weitere beratende Mitglieder sind hochrangige Persönlichkeiten der Ärztekammer, Apothekerkammer, Patientenvertretung, gespag, Oö. Ordensspitäler Koordinations GmbH, AKh Linz etc. 131 Für die Abwicklung der Finanzierung der öffentlichen Krankenanstalten wurden nicht nur in Oberösterreich, sondern auch in allen übrigen Bundesländern eigene Landesfonds geschaffen. Das mit 1. Jänner 2006 in Kraft getretene Oö. Gesundheitsfonds- Gesetz beinhaltet diesbezüglich für Oberösterreich die genaueren Regelungen (v.a. 1 OÖ GFG). 132 Im Anschluss daran möchte die Verfasserin nun auf die niederösterreichische Spitalslandschaft Bezug nehmen: Im Jahr 2005 hat das Land Niederösterreich die Krankenanstalten von den Gemeinden übernommen und in einem mehrstufigen Verfahren in einer gemeinsamen niederösterreichischen Landeskliniken-Holding zusammengeführt. 133 Die im regionalen Strukturplan Gesundheit Niederösterreich (RSG NÖ) berücksichtigten Fondskrankenanstalten umfassen einige Landeskliniken bzw. Standorte (Versorgungsregionen), die im Anhang zusammengefasst wurden. Der Niederösterreichische Gesundheitsbericht 2010 beschäftigt sich mit Rahmenbedingungen und Entwicklungen im niederösterreichischen Gesundheitswesen und beschreibt den aktuellen Stand der stationären, ambulanten und mobilen Versorgung in Niederösterreich. 134 Der Hauptakteur im niederösterreichischen Spitalswesen ist der NÖGUS. Im Vergleich zu Oberösterreich, wo insgesamt 19 Mitglieder 135 ein Stimmrecht in der oberösterreichischen Gesundheitsplattform einnehmen, sind die Stimmrechte im NÖGUS etwas breiter gefasst. Der NÖGUS wurde ebenfalls wie der Oö. Gesundheitsfonds aufgrund der Umstellung zum LKF-System im Jahr 1996 von der niederösterreichischen Landesregierung implementiert. Der Fonds fungiert als strategische Leit- und Koordinationsstelle im niederösterreichischen Gesundheitswesen. 136 Die Organe des NÖGUS umfassen folgende: Gesundheitsplattform, ständiger Ausschuss, Gesundheitskonferenz und die Geschäftsführung. Für diese Masterthesis sind vor allem die Gesundheitsplattform und der ständige Ausschuss von Interesse, denn diese umfassen auch Mitglieder der Gemeindevertreterverbände: 6 Mitglieder als Vertretung des Landes, 6 Mitglieder als Vertretung der Sozialversicherung, 1 Mitglied vom Bund, 1 Mitglied von der Ärztekammer, 3 Mitglieder 131 vgl. Oö. Gesundheitsfonds (2012b). 132 vgl. Land Oberösterreich (2012). 133 vgl. Pröll/Sobotka (2010), vgl. Czirkovits/Hlava (2010), vgl. Oö. Gesundheitsfonds (2012b). 136 vgl. Niederösterreichischer Gesundheits- und Sozialfonds (2012c). Seite 33

46 Kapitel 4: Das Spitalswesen und dessen Finanzierung in Oberösterreich und Niederösterreich von den Gemeindevertreterverbänden (gemäß 119 NÖ Gemeindeordnung 1973 LGBl. 1000), 2 Mitglieder von der Patienten- und Pflegeanwaltschaft, 5 Mitglieder der Landeskliniken-Holding und 1 Mitglied vom Hauptverband (allerdings ohne Stimmrecht). Diese Mitglieder haben auch alle ein Stimmrecht in der Gesundheitsplattform und es ist daher ersichtlich, dass in Niederösterreich auch die Gemeinden ein Stimmrecht eingeräumt wurde. 137 Auch im ständigen Ausschuss sind die niederösterreichischen Gemeinden aktiv vertreten: darin fungiert 1 Mitglied der Landesregierung welches verantwortlich für die Finanzangelegenheiten ist, 6 Mitglieder von den Landtagsklubs, 2 Mitglieder von den Gemeindevertreterverbänden und 1 Mitglied der Landeskliniken-Holding Schwerpunkte der oberösterreichische und niederösterreichischen Krankenanstaltenfinanzierung Wie bereits im Kapitel 2 beschrieben wurde, gibt es zwischen der Verteilung der Mittel auf Kern- und Steuerungsbereiche einige Unterschiede im Hinblick auf die Verteilung in den übrigen Bundesländern. 139 Auch die Abgangsdeckung wird je Bundesland verschieden geregelt und einen Überblick hierzu verschaffte Abbildung 2 zu Beginn der Masterthesis. Bezugnehmend auf Oberösterreich werden dem Oö. Gesundheitsfonds finanzielle Mittel zugeführt, die im OÖ GFG definiert sind. 140 Um einen Einblick über die komplexen Finanzierungsströme des oberösterreichischen Gesundheitswesens zu erhalten hat die Verfasserin eine vereinfachte Grafik dargestellt: Bund Bundesgesundheitsagentur Sozialversicherung GSBG - Mittel Oö. Landesgesundheitsfonds OÖ Gemeinden Patientenkostenbeiträge Struktur - und Reformpoolmittel Fondskrankenanstalten (stationärer und ambulanter Bereich) Land OÖ Abbildung 9: Finanzströme Land Oberösterreich Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an: Czypionka u.a. (2009), vgl. NÖ Gesundheits- und Sozialfonds-Gesetz 2006, 6 und vgl. NÖ Gesundheits- und Sozialfonds-Gesetz 2006, 8 und vgl. Gesundheit Österreich GmbH (2010), vgl. Czypionka u.a. (2009), 100. Seite 34

47 Kapitel 4: Das Spitalswesen und dessen Finanzierung in Oberösterreich und Niederösterreich Abbildung 9 soll verdeutlichen, dass die oberösterreichischen Gemeinden einen wesentlichen Beitrag zur Finanzierung der Fondsspitäler leisten. Die Grafik zeigt, dass der Bund die finanziellen Mittel für die Fondsspitäler lediglich an die Bundesgesundheitsagentur übermittelt. Die Mindestmittel werden in der 15a-Vereinbarung, sowie detaillierter in den Bundesgesetzen KAKuG und ASVG geregelt und wurden in einem der nächsten Abschnitte in Tabelle 3 aufgelistet. 141 Vergleichsweise werden im Anschluss die Finanzierungsströme des NÖGUS dargestellt. In Abbildung 10 ist zu erkennen, dass ähnliche Akteure zur Spitalsfinanzierung beitragen und im Vergleich zu Oberösterreich auf mehrere Arten ihren Beitrag dazu leisten. 142 Bund GSBG-Mittel Krankenfürsorgeanstalten Bundesgesundheitsagentur NÖGUS Sozialversicherung NÖ Gemeinden: 15a-Vereinbarung Art. 17 NÖ Krankenanstaltensprengel Standortbeiträge Struktur- u. Reformpoolmittel Land Niederösterreich Fondskrankenanstalten Träger Fondskrankenanstalten Land, Gemeinden Abbildung 10: Finanzströme Land Niederösterreich Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Czypionka u.a. (2009), 107. Die so genannten Mindestmittel der Bundesgesundheitsagentur und Sozialversicherung und der Fonds sind in der 15a-Vereinbarung in den Artikeln 13 (Mittel der Bundesgesundheitsagentur) und 17 (Mittel der Landesgesundheitsfonds), sowie, genauer, im KAKuG und ASVG geregelt. Die Bundesmittel werden dabei mehrheitlich in der Bundesgesundheitsagentur gebündelt. Für die Aufteilung der Mittel der Bundesgesundheitsagentur und der Sozialversicherung werden drei verschiedene Landesquoten, die als Schlüssel bezeichnet werden, verwendet. Der größte Anteil der Mittel, die über diese Landesquoten aufgeteilt werden, sind mit 87 Prozent die Sozialversicherungsmittel, welche über den Schlüssel 3 verteilt werden. 143 Um die auf die Berechnungsunterschiede der Mittel der Bundesgesundheitsagentur und der 141 vgl. Czypionka u.a. (2009), vgl. Czypionka u.a (2009), vgl. Czypionka u.a. (2009), 53. Seite 35

48 Kapitel 4: Das Spitalswesen und dessen Finanzierung in Oberösterreich und Niederösterreich Sozialversicherung aufmerksam zu machen, wurden die einzelnen Schlüssel je Bundesland in der nachfolgenden Tabelle 3 aufgelistet: Tabelle 3: Landesquoten, Schlüssel zur Berechnung der Mindestmittel 144 Aus Tabelle 3 ist ersichtlich, dass die Landesquoten in Oberösterreich in einigen Fällen von den übrigen Bundesländern abweichen. In Oberösterreich unterscheiden sich z.b. der Schlüssel 1 (Umsatzssteuermittel der Bundesgesundheitsagentur) und Schlüssel 3 (Sozialversicherungsmittel) um mehr als drei Prozentpunkte. Niederösterreich hingegen weist vergleichsweise eher einheitliche Quoten auf. Generell kann angeführt werden, dass Wien die höchsten Quoten aufweist, dicht gefolgt von Oberund Niederösterreich, sowie dem Bundesland Steiermark. Im folgenden Teil wird auf die Budgets des Oö. Gesundheitsfonds und des NÖGUS Bezug genommen: Abbildung 11 zeigt die Jahreserfolgsrechnung aus dem aktuellen Geschäftsbericht 2010 des Oö. Gesundheitsfonds und diese weist die finanziellen Größen für die Erhaltung der oberösterreichischen Fondsspitäler auf. Ein Vergleich zum Niederösterreichischen Gesundheits- und Sozialfonds befindet sich im Anhang. Das Gesamtbudget des Oö. Gesundheitsfonds (Summe der Aufwände und Erträge) betrug 2010 rund 1,7 Mrd. Euro. Der Beitrag der Gemeinden zur Krankenanstaltenfinanzierung bzw. der Gemeindebeitrag nach dem FAG betrug im Jahr 2010 unter anderem rund 18 Mio. Euro. 145 An dieser Stelle möchte die Verfasserin darauf hinweisen, dass der Beitrag der oberösterreichischen Gemeinden zur Krankenanstaltenfinanzierung aus unterschiedlichen Finanzströmen finanziert wird. 146 Als Beispiel kann für das Jahr 2010 genannt werden, dass neben dem Gemeindebeitrag nach dem FAG 2008 (18 Mio. Euro) des Weiteren noch an das Land Oberösterreich 118 Mio. Euro (Ansatz 2/55720) und Beiträge der Gemeinden zum Krankenanstal- 144 Tabelle entnommen aus: Czypionka u.a. (2009), vgl. Oö. Gesundheitsfonds (2010), vgl. Czypionka u.a. (2009), 110. Seite 36

49 Kapitel 4: Das Spitalswesen und dessen Finanzierung in Oberösterreich und Niederösterreich tensprengel in der Höhe von 150 Mio. Euro (Ansatz 2/562) geflossen sind. 147 Zusätzlich leisten oberösterreichische Gemeinden 40 Prozent von den tatsächlichen Betriebsabgängen. 148 Im Jahr 2009 war dies beispielsweise ein Betrag in der Höhe von rund 276 Euro, den die oberösterreichischen Gemeinden finanzierten. 149 Abbildung 11: Gesamtbudget 2010 Oö. Gesundheitsfonds 150 Um nun eine bessere Übersicht über die einzelnen Unterschiede zwischen den beiden Bundesländern Ober- und Niederösterreich hinsichtlich der Finanzierung der Krankenanstalten zu erhalten, wurden die wesentlichen Punkte im nachfolgenden Teil tabellarisch dargestellt: Oberösterreich Niederösterreich 100% 100% LKF-Kernbereich Degressionsmodell: Ermittlung eines NÖ-weiten Fixpunktwertes, der für alle Spitäler gleich ist LKF-Steuerungsbereich 0% 0% Abrechnung durch Ambulanz- Abdeckung der Ambulanzkosten Gebührenersätze: durch LDF-Punkte, Leistungen Ambulanzen Höhe richtet sich nach valorisierten Ambulanzgebühren (Jahres- des Strukturtopfes Ambulanz des NÖ Ambulanzkatalogs, Mittel pauschale bzw. Pauschalabgeltung). (Quelle: NÖGUS Voranschlagsrichtlinie 2012) 147 vgl. Land Oberösterreich (2010), vgl. Czypionka (2009), Anmerkung: eigene Berechnung; Betriebsabgang 2010 gesamt 690 Mio. Euro (vgl. Oö. Gesundheitsfonds, 2010, 33) und davon 40% Gemeindeanteil (690*0,4=276 Mio. Euro). 150 Abbildung entnommen aus: Oö. Gesundheitsfonds (2010), 33. Seite 37

50 Kapitel 4: Das Spitalswesen und dessen Finanzierung in Oberösterreich und Niederösterreich Betriebsabgangsdeckung Strukturmittel Nebenkostenstellen Land: 60 Prozent (ca. 414,7 Mio. Euro) Gemeinden: 40 Prozent (ca. 267,5 Mio. Euro) ca. 27 Mio. Euro (Daten vom Geschäftsbericht Oö Gesundheitsfonds 2010) keine gesonderten Abgeltungsbeträge grundsätzlich die Mittel im Fonds, Restabgänge werden durch übrige Träger finanziert ca. 41 Mio. Euro (Quelle: NÖGUS Voranschlagsrichtlinie für 2011) gesonderte Abgeltung für Schulen und Pensionen Tabelle 4: Vergleich Spitalsfinanzierung OÖ und NÖ 151 In Niederösterreich erfolgt die Finanzierung der Fondsspitäler, wie schon erwähnt wurde, über den NÖGUS. Der Fachbereich Finanzen des NÖGUS fungiert als zentrale Stelle, bei der alle Mittel für die Finanzierung des laufenden Betriebes der NÖ Fondskrankenanstalten bereitgestellt, gesammelt und nach den gesetzlichen Regelungen und den Richtlinien des NÖGUS an die NÖ Fondskrankenanstalten weitergeleitet werden. 152 Zur Erfüllung der Aufgaben stehen dem NÖGUS festgelegte finanzielle Mittel zur Verfügung (2009 waren es ca Mio. Euro). 153 Die Gesamterträge und Gesamtaufwendungen des NÖGUS aus dem Jahr 2010 können dem Anhang entnommen werden. Neben den Mindestmitteln gibt es hierbei aber noch weitere Regelungen, die dem NÖGUS Finanzmittel zuführen, die sich nicht aus dem NÖGUS-G sondern nur aus dem NÖ KAG ersichtlich sind: Unabhängig von den in den Mindestmitteln enthaltenen Gemeindemitteln haben die niederösterreichischen Gemeinden weitere Anteile an der Spitalsfinanzierung zu leisten: einerseits über den niederösterreichischen Krankenanstaltensprengel (NÖKAS) und andererseits müssen darüber hinaus von den Standortgemeinden der Spitäler Beiträge geleistet werden. Beide von den Gemeinden zu zahlenden Mittel werden von den Ertragsanteilen an den gemeinschaftlichen Bundesabgaben einbehalten und direkt an den NÖGUS übertragen. 154 Die Gegenüberstellung in Tabelle 5 soll die Unterschiede der Finanzierungsanteile zwischen Bund, Länder und Gemeinden zusammenfassend als Zahlenraster darstellen: 151 Tabelle verändert entnommen aus: Lehner (2008), 84. Hinweis: aktualisierte Daten entnommen aus: Oö. Gesundheitsfonds (2010), 33; NÖGUS Voranschlagsrichtlinie 2011 und Richtlinie vgl. Niederösterreichischer Gesundheits- und Sozialfonds (2012c). 153 Niederösterreichischer Gesundheits- und Sozialfonds (2012a). 154 vgl. Czypionka u.a. (2009), 105f. Seite 38

51 Kapitel 4: Das Spitalswesen und dessen Finanzierung in Oberösterreich und Niederösterreich OÖ Gesundheitsfonds NÖGUS Bund Bundesanteile, GSGB-Mittel ca. 12,2% Bundesanteile, GSGB-Mittel ca. 12,91% Land Landesanteile, Beihilfenäquivalenz und 60% von den Abgangsmittel ca. 25,8% Mittel des Landes NÖ: ca. 32,31% Gemeindeanteile, Kostenbeiträge der Gemeinden und 40% von den Mittel des NÖ Krankenanstaltensprengels Abgangsmittel ca. 17,5% ca. 16,49% Gemeinden Bund, Land OÖ und Gemeinden Bund, Land NÖ und Gemeinden tragen insgesamt ca. 55,5% zur tragen insgesamt ca. 61,7% zur Finanzierung des Oö. Gesundheitsfonds bei Finanzierung des NÖGUS bei Gesamtbudget ,26 Tabelle 5: Anteile am Gesamtbudget des OÖ. Gesundheitsfonds und NÖGUS 155 Aus Tabelle 5 lässt sich ein Budgetunterschied von ca. 27,5 Mio. Euro erkennen und es zeigt sich, dass der Oö. Gesundheitsfonds im Vergleich zum NÖGUS von einer höheren Budgetbasis ausgehen kann. 155 Tabelle in Anlehnung an: Oö. Gesundheitsfonds (2010), 33; Niederösterreichischer Gesundheitsund Sozialfonds (2012b). Hinweis: Prozentanteile wurden jeweils anhand der Gesamtbudgets 2010 vom Oö. Gesundheitsfonds und NÖGUS selbst errechnet. Seite 39

52 Kapitel 5: Methodik der empirischen Untersuchung 5 METHODIK DER EMPIRISCHEN UNTERSUCHUNG In diesem Kapitel wird nun das empirische Forschungsdesign der Masterthesis beschrieben. Zu Beginn möchte sich die Verfasserin auf die gewählten Forschungsinstrumente beziehen und anschließend in Kapitel 6 die Ergebnisse daraus ableiten und interpretieren. Das Forschungsvorhaben wurde in acht Schritten umgesetzt, wie aus Abbildung 12 ersichtlich ist: Abbildung 12: Ablauf der empirischen Untersuchung 156 Die zu Beginn aufgeworfene Forschungsfrage bzw. das Forschungsproblem wurde anhand einer quantitativen und qualitativen Methode versucht zu beantworten: 157 Einerseits wurde ein Online-Fragebogen als quantitative Methode angewandt und andererseits wurden als Ergänzung noch einige leitfadengestützte Experteninterviews durchgeführt. Zur Auswahl der Methode kann angemerkt werden, dass sich die Erstellung eines Online-Fragebogens als geeignete Methode erwies, um die Sichtweisen zahlreicher Gemeinden zu erheben. Darüber hinaus lag ein aktuelles -Verzeichnis aller Gemeinden vor und es ist die kostengünstigste Variante, um viele Personen zu erreichen. Durch die anschließenden Experteninterviews konnten weitere Erkenntnisse zur Thematik rund um die Finanzierung der Krankenanstalten gewonnen werden und anschließend Handlungsempfehlungen abgeleitet werden. 156 Abbildung verändert entnommen aus: Diekmann (2008), 192f. 157 Forschungsfrage: Welche Steuerungsmöglichkeiten und Handlungsvorschläge gibt es für die Gemeinden in Bezug auf die Finanzierung des Krankenanstaltenwesens - Bundesländervergleich Oberund Niederösterreich? Seite 40

53 Kapitel 5: Methodik der empirischen Untersuchung 5.1 Quantitative Methode Anhand der eingangs formulierten Hypothesen wurde im Rahmen dieser Masterthesis eine quantitative Online-Befragung mit Hilfe des Befragungstools unipark.de von Globalpark erstellt. Empirische Studien werden mit Hilfe dieser Technologie kostengünstig und professionell durchgeführt. Die Unternehmensgründer, Lorenz Gräf und Bernad Batinic, sind Pioniere der Online-Forschung und diese Software entwickelte sich bereits zum Marktführer im deutschsprachigen Raum. 158 Globalpark definiert diese Befragungssoftware folgendermaßen: EFS Survey ist die webbasierte Softwarelösung der Globalpark AG zur Organisation, Durchführung und Auswertung von Online-Befragungen. Ihr Leistungsspektrum geht weit über das reine Erstellen und Publizieren von webbasierten Fragebögen hinaus: EFS Survey ist eine effiziente Projektmanagement-Software für Online- Feedback-Prozesse, mit der Befragungsprojekte in allen Komplexitätsgraden schnell und effektiv abgewickelt werden können. 159 Zu Beginn wurden nachfolgende Hypothesen bzw. vermutete Zusammenhänge aufgestellt, die im Kapitel 6 anhand der empirischen Auswertungen überprüft werden: Hypothesen Gemeinden mit geringerer Einwohneranzahl fühlen sich besser informiert, wie ihre Beiträge zur Krankenanstaltenfinanzierung verwendet werden. Langjährige Gemeindefunktionäre haben ein größeres Wissen über die Verwendung der finanziellen Mittel, die für die Krankenanstaltenfinanzierung aufgebracht werden. Abgangsgemeinden schätzen die Höhe der Spitalsbeiträge eher als viel zu hoch ein. Abgangsgemeinden führen weniger Aktivitäten zur Gesundheitsförderung ihrer Gemeindebürger durch. Die Mehrzahl an Gemeinden, unabhängig von der Gemeindegröße, wünscht sich einen Kompetenztausch. Tabelle 6: Auflistung Hypothesen 160 Der Link zur anonymen Online-Befragung wurde Anfang Februar 2012 an alle Bürgermeister und Amtsleiter der vier untersuchten Bundesländer Oberösterreich, Niederösterreich, Salzburg und Tirol versendet. Die Forschergruppe wurde beim Versenden der Mails vom OÖ. Gemeindebund unterstützt. Da alle Gemeinden bzw. dessen Bürgermeister und Amtsleiter per Mail angeschrieben wurden, kann von einer Vollerhebung mit Ausnahme der Statutarstädte gesprochen werden. Die 158 vgl. Quest Back AG (2012). 159 Globalpark AG (2011), Tabelle ist eigene Darstellung. Seite 41

54 Kapitel 5: Methodik der empirischen Untersuchung Grundgesamtheit umfasste in der vorliegenden Masterthesis 441 oberösterreichische Gemeinden und 569 niederösterreichische Gemeinden. 161 Der Fragebogen beinhaltete mehrheitlich geschlossene Fragen, die durch Multiple Choice Antwortmöglichkeiten bzw. Skalen erfasst wurden. Zusätzlich gab es zwei offene Fragen zu beantworten und beim Großteil der Fragen konnten die Gemeindevertreter in der Kategorie Sonstiges noch eigene Anmerkungen einbringen. Insgesamt umfasste der Fragebogen ca. 25 Fragestellungen, die im Anhang ersichtlich sind. Zur Item-Erstellung sei angemerkt, dass zu Beginn alle Ideen für Fragestellungen gesammelt wurden. Anschließend erfolgte die Auswahl der Fragen, da eine kurze Befragungsdauer als wichtiges Kriterium erschien und nicht alle Fragen mit einbezogen werden konnten. Danach wurden die einzelnen, angepassten Fragen in folgende Themengebiete gebündelt: Finanzierung des Spitalswesens, Mitbestimmung der Gemeinden in Gremien zur Krankenanstaltenfinanzierung und weiters wurden Steuerungsmöglichkeiten und Reformideen für Gemeinden erhoben. Bei einem Pretest wurden einige Teilnehmer aufgefordert, den Fragebogen kritisch zu beleuchten bzw. diesen auf Vollständigkeit, Eindeutigkeit und Verständlichkeit der Fragestellungen zu prüfen. 162 Der Pretest zeigte, dass der Fragebogen für gut befunden wurde und nur mehr kleine Änderungen (Formalfehler) vorgenommen werden mussten. Nach der Einarbeitung der Verbesserungsvorschläge, die sich aus dem Pretest ergaben, wurden die Fragen in das online-tool unipark.de von Globalpark eingegeben. Um eine bessere Rücklaufquote erzielen zu können, wurde im Vorhinein vom Auftraggeber (OÖ Gemeindebund) ein unterzeichnetes Unterstützungsschreiben für Oberösterreichs Gemeinden beigelegt. Dieses Vorhaben erwies sich für die übrigen Bundesländer als etwas problematisch, da es z.b. im Bundesland Niederösterreich zwei parteipolitische Gemeindevertreterverbände gibt (GVV SPÖ und GVV ÖVP) und beide Verbände der Ansicht sind, dass es sich bei der vorliegenden Masterthesis um ein politisch höchst brisantes Themengebiet handelt. Letztendlich erklärte sich der GVV SPÖ dazu bereit, ein Unterstützungsschreiben zu unterzeichnen (Anhang). Die Vermutung liegt nahe, dass sich die Problematik der Unterstützungsschreiben auf die Rücklaufquote der Befragung auswirkte. Kurz vor Deaktivierung des Online-Fragebogens, wurde von der Forschergruppe noch ein Erinnerungsmail ausgesendet, um die Rücklaufquote erneut zu erhöhen. Bei der Aussendung der 161 Hinweis: Statutarstädte wurden aufgrund der rechtlich anderen Situation von der Befragung herausgenommen (OÖ: Linz, Wels, Steyr; NÖ: Krems, St. Pölten, Waidhofen, Wiener Neustadt). 162 vgl. Mayer (2006), 97. Seite 42

55 Kapitel 5: Methodik der empirischen Untersuchung Erinnerungsmails gab es weitere Probleme, da alle Mails direkt vom Server des OÖ Gemeindebunds versandt wurden und aufgrund der hohen Anzahl an Mails kam es zu einer Überlastung des Servers. Es konnte schlussendlich nicht ganz nachvollzogen werden, welche Gemeinden ein Erinnerungsmail bekamen und welche doch nicht nochmals kontaktiert wurden, was sich wiederum vermutlich auf die Rücklaufquote auswirkte. Zum Fragebogenrücklauf möchte die Verfasserin anmerken, dass ursprünglich bevor der Datensatz bereinigt wurde in Oberösterreich 276 Gemeinden (62,2 Prozent) an der Befragung teilnahmen und in Niederösterreich 147 Gemeinden (25,7 Prozent). 163 Beim bereinigten Datensatz betrug die Rücklaufquote letztendlich im Bundesland Oberösterreich ca. 53,5 Prozent (n=236) und in Niederösterreich ca. 21,4 Prozent (n=122). Ende Februar 2012, nach Abschluss der Online-Befragung, wurden die Daten in die Statistik- und Analysesoftware SPSS exportiert und im Anschluss entsprechend ausgewertet. Die detaillierten Ergebnisse werden im Kapitel 6 beschrieben. 5.2 Qualitative Methode Um vertiefende Erkenntnisse zur Thematik zu erhalten wurden mehrere Experteninterviews durchgeführt. Die Forschergruppe zielte hierbei darauf ab, weitere Steuerungsmöglichkeiten und Handlungsvorschläge zu erfahren. Nach jedem Interview (Dauer ca. 30 Minuten) erfolgte die Transkription und inhaltsanalytische Auswertung der Ergebnisse. Bei der Ergebnisdarstellung wurden die Erkenntnisse aus dem Fragebogen und der Interviews jeweils in Themenbereiche zugeordnet (Details können im Kapitel 6 nachgelesen werden, Interviewleitfaden befindet sich im Anhang). Für die Form des Interviews erwies sich das Leitfadeninterview als zielführend. Das entscheidende Merkmal für Leitfadeninterviews ist, dass ein Leitfaden mit offen formulierten Fragen erstellt wird und beim Interview zur Anwendung kommt. Der Befragte kann darauf frei antworten und durch den Leitfaden wird grundsätzlich die Vergleichbarkeit der Interviews erhöht. 164 Die Auswahl der Experten erfolgte zunächst von der Forschergruppe in anschließender Absprache mit dem Auftraggeber. Besonders bedeutsam erschien hierbei, dass jeweils Experten aus dem Gesund- 163 Anmerkung: Jene Personen, die den Fragebogen überhaupt nicht oder nur zu einem Drittel ausgefüllt haben, wurden vom Datensatz herausgenommen. In Oberösterreich wurden demnach insgesamt 33 Datensätze und in Niederösterreich 25 Datensätze nicht in die Auswertung mit einbezogen. 164 vgl. Mayer (2006), 36f. Seite 43

56 Kapitel 5: Methodik der empirischen Untersuchung heits- und Kommunalwesen ihre Meinung einbringen konnten. Insgesamt wurden fünf Interviews mit folgenden Experten abgehalten: Datum Interviewpartner Funktion Ort Mag. Erwin Stürzlinger Bgm. Peter Oberlehner Mag. Karl Lehner, MBA Direktor HR Dr. Matthias Stöger FLGÖ Obmann, Amtsleiter Marktgemeinde Gunskirchen Bürgermeister der Gemeinde Pötting und Vizepräsident des Gemeindebunds OÖ Vorstandsdirektor Finanzen & Personal, OÖ Gesundheits- und Spitals-AG Leiter Direktion Soziales und Gesundheit Land OÖ Präs. LAbg. Johann Hingsamer Präsident OÖ Gemeindebund Linz Tabelle 7: Auflistung Interviewpartner Zusammenfassung der empirischen Methodik Marktgemeindeamt Gunskirchen Gemeindeamt Pötting Gespag Unternehmensleitung, Linz Landesdienstleistungszentrum, Linz Nachfolgender Überblick in Tabelle 8 soll den zuvor beschriebenen Ablauf der Erhebung zusammenfassend darstellen: Baustein Design der Untersuchung Datengewinnung und Aufbau Grundgesamtheit Rücklaufquote Methode zur Analyse der erhobenen Daten zeitlicher Ablauf Inhalt Analyse unterschiedlicher Sichtweisen, Zufriedenheit der ober- und niederösterreichischen Gemeinden bzgl. des derzeitigen Systems der Krankenanstaltenfinanzierung Online-Fragebogen mit ca. 25 Fragen je nach befragtem Bundesland Themen: Finanzierung des Spitalswesens, Mitbestimmung der Gemeinden in Gremien zur Krankenanstaltenfinanzierung, Steuerungsmöglichkeiten und Reformideen der Gemeinden Tool: unipark.de von Globalpark; Befragungsdauer ca. 30 Minuten; Link zur Umfrage wurde per Mail an Gemeindevertreter versandt (Server: OÖ Gemeindebund) alle oberösterreichischen (441) und niederösterreichischen (569) Gemeinden wurden befragt (Vollerhebung): Bürgermeister und Amtsleiter hatten die Möglichkeit an der Befragung teilzunehmen. Städte mit eigenem Statut wurden aufgrund unterschiedlicher Rechtslagen nicht in die Befragung mit einbezogen (OÖ: Linz, Wels, Steyr; NÖ: Krems, St. Pölten, Waidhofen, Wiener Neustadt). oberösterreichische Gemeinden: ca. 53,5% (n=236 von 441) niederösterreichische Gemeinden: ca. 21,4% (n=122 von 569) Auswertung erfolgte mittels der Statistiksoftware SPSS (Häufigkeitsverteilungen und Kreuztabellen sowie statistische Kennzahlen bzw. symmetrische Maße) Excel diente zur Aufbereitung der Säulen- bzw. Balkendiagramme und zur anschließenden Darstellung der Daten Konzeption: Dezember bis Anfang Jänner 2012 Pretest: Jänner bis Mitte Februar 2012 Feldarbeit: Februar 2012 Datenanalyse: März-April 2012 Tabelle 8: Ablauf der empirischen Erhebung Tabelle ist eigene Darstellung. 166 Tabelle ist eigene Darstellung. Seite 44

57 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse 6 ANALYSE DER EMPIRISCHEN ERGEBNISSE In diesem Kapitel werden bedeutsame Ergebnisse der Befragungen im Bundesländervergleich Ober- und Niederösterreich analysiert und die aufgestellten Hypothesen werden einer Prüfung unterzogen. Am Ende befindet sich eine zusammenfassende Tabelle zur Ergebnisübersicht. Bei einigen Abbildungen wurde versucht, die Auswertungen der Online-Befragung mit den Antworten der Experteninterviews zu koppeln, um ein umfassendes Bild betreffend der dargestellten Problematik zu erhalten. Den Experten wurde zugesichert, dass die Interviewaussagen anonym bleiben. Es wird darauf hingewiesen, dass es aufgrund von Rundungen der Zahlenwerte vermutlich teilweise zu geringen Rundungsabweichungen gekommen ist. 6.1 Auswertung der Befragungsergebnisse Zu Beginn möchte die Verfasserin auf die Beteiligung an der Online-Befragung näher eingehen. Es soll festgestellt werden, ob die Teilnehmer an der Befragung auch der Grundgesamtheit der Befragten entsprechen: 167 Bundesland Oberösterreich Gemeinden gesamt Teilnehmer Befragung Gemeinden unter Einwohner 20,9 % 20,8 % Gemeinden Einwohner 47,2 % 42,8 % Gemeinden Einwohner 22,4 % 26,3 % Gemeinden Einwohner 7,3 % 6,8 % Gemeinden Einwohner 1,8 % 2,9 % Gemeinden mehr als Einwohner 0,5 % 0,4 % Abgangsgemeinden von von 236 % Abgangsgemeinden 67,1 % 54,2 % Tabelle 9: Grundgesamtheit und Teilnehmer an der Befragung in OÖ 169 Aus Tabelle 9 ist ersichtlich, dass die Mehrheit der Befragten in Oberösterreich angaben, dass ihre Gemeinde zwischen und Einwohner hat (42,8 Prozent). Die kleinteilige Struktur spiegelt sich weitgehend in der Befragung wieder. Weiters ist gut erkennbar, dass die Teilnehmer an der Befragung in Oberösterreich die Grundgesamtheit bezugnehmend auf die Einwohnerzahl sehr gut repräsentieren. Die Abgangsgemeinden sind mit ca. 55 Prozent, verhältnismäßig gesehen, etwas unterrepräsentiert. 167 Anmerkung: Berechnungen anhand Statistik Austria (2012) und Fragebogendaten, Angaben der Einwohnerzahlen und der Abgangsgemeinden wurden mit der Grundgesamtheit in Verhältnis gesetzt. Nur Gemeinden ohne eigenes Statut wurden befragt und daher sind Gemeinden mit eigenem Statut nicht in der Verteilung inbegriffen (Grundgesamtheit OÖ: 441 Gemeinden; NÖ: 569 Gemeinden). 168 vgl. Oberösterreichischer Landesrechnungshof (2012), Tabelle ist eigene Darstellung; Berechnungen in Anlehnung an: Statistik Austria (2012). Seite 45

58 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse In Niederösterreich gaben 44,3 Prozent der befragten Gemeindefunktionäre die Bevölkerungskategorie Einwohner an. Aus Tabelle 10 ist gut ersichtlich, dass die Teilnehmer der Befragung in Niederösterreich die Grundgesamtheit bezugnehmend auf die Einwohnerzahl sehr gut repräsentieren und die Qualität der Daten hinsichtlich Signifikanz gewährleistet ist. In Niederösterreich nahmen verhältnismäßig mehr Abgangsgemeinden an der Befragung teil (ca. um 5 Prozent): Bundesland Niederösterreich Gemeinden gesamt Teilnehmer Befragung Gemeinden unter Einwohner 17,9 % 18,1 % Gemeinden Einwohner 52,4 % 44,3 % Gemeinden Einwohner 19,7 % 22,1 % Gemeinden Einwohner 7,4 % 10,7 % Gemeinden Einwohner 2,3 % 2,5 % Gemeinden mehr als Einwohner 1,2 % 2,5 % Abgangsgemeinden 59 von von 121 % Abgangsgemeinden 10,0 % ,7 % Tabelle 10: Grundgesamtheit und Teilnehmer an der Befragung in NÖ 171 Ausgehend von den aufgestellten Hypothesen (Kapitel 5.1) werden im folgenden Part die Ergebnisse der Online-Befragung und der Experteninterviews untersucht Wissen über die Mittelverwendung der Gemeindebeiträge Ein oft diskutierter Kritikpunkt im Gesundheitswesen ist die Intransparenz der Finanzströme, da es österreichweit unterschiedliche Finanzierungssysteme je Bundesland gibt und die Finanzströme im intra- und extramuralen Bereich stark verflochten sind. 172 Inwieweit diese Komplexität auch von den Gemeinden wahrgenommen wird, wurde daher auch im Fragebogen abgefragt. Frage: Wissen die Gemeinden in Oberösterreich und Niederösterreich darüber Bescheid, wie ihre Mittel zur Krankenanstaltenfinanzierung verwendet werden? Der Bundesländervergleich in Abbildung 13 zeigt, dass 62 Prozent der niederösterreichischen Befragten angaben, zumindest teilweise über die Mittelverwendung Bescheid zu wissen. In Oberösterreich beläuft sich diese Zahl auf 58 Prozent und unterscheidet sich kaum von Niederösterreich. Ca. 40 Prozent der befragten Gemeindevertreter wissen nicht genau über die Verwendung ihrer finanziellen Mittel im Spitalswesen Bescheid und es zeigt sich, dass hier Informationsbedarf besteht. 170 vgl. Schleritzko (2012); Österreichischer Gemeindebund (2011). 171 Tabelle ist eigene Darstellung, Berechnungen in Anlehnung an Statistik Austria (2012). 172 vgl. Bayer Austria GesmbH (2011), 1ff. Seite 46

59 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse 100% Wissensstand über die Mittelverwendung 80% 60% 40% 49,1% 50,4% 41,9% 38% 20% 0% 9,0% 11,6% ja teilweise nein Oberösterreich (n=234) Niederösterreich (n=121) Abbildung 13: Wissensstand der oö. und nö. Gemeinden über Mittelverwendung 173 Bezugnehmend zur aufgestellten Hypothese 1 möchte die Verfasserin anmerken, dass zwischen der Gemeindegrößenklasse und dem Wissen über die Mittelverwendung kein Zusammenhang festgestellt werden konnte. Es wurde vermutet, dass kleinere Gemeinden womöglich besser über die Mittelverwendung informiert sind, da in kleinen Gemeinden eher keine Spezialisierungen stattfinden und das Gemeindepersonal vielfältige Aufgaben übernimmt. 174 Darüber hinaus kann auch keine Korrelation bezugnehmend auf die Hypothese 2: Dauer der Amtstätigkeit und Wissen über die Beitragsverwendung, festgestellt werden. Hierbei wurde untersucht, ob langjährige Gemeindefunktionäre besser über die Mittelverwendung Bescheid wissen als Gemeindefunktionäre, die erst kürzer in ihrer Funktion tätig sind. Das Ergebnis deutet darauf hin, dass der Wissensstand weitgehend unabhängig von der Funktionsdauer der Gemeindefunktionäre ist. 175 Meinung der Experten zum Thema Mittelverwendung: Auch die befragten Experten aus dem Kommunalwesen gaben an, dass die Mehrheit der Gemeindevertreter nicht direkt über die Verwendung der finanziellen Mittel für das Spitalswesen Bescheid wissen, denn die Gemeindefunktionäre würden sich im Alltag eher wenig mit diesem Thema auseinandersetzen und einige Experten aus dem Kommunalwesen finden, dass sie darauf sowieso keinen direkten Einfluss haben und Ausgabensteigerungen für Gemeinden zu akzeptieren sind. Dies fördere auch die negative Einstellung der Gemeinden, finanzielle Mittel für die Krankenanstaltenfinanzierung beizutragen, denn nach Ansicht eines Experten geben die Ge- 173 Abbildung ist eigene Darstellung. 174 Anmerkung: Gemeinden mit geringerer Einwohnerzahl fühlen sich besser informiert, wie ihre Beiträge zur Krankenanstaltenfinanzierung verwendet werden (Hypothese 1). 175 Anmerkung: Langjährige Gemeindefunktionäre haben ein größeres Wissen über die Verwendung der finanziellen Mittel, die für die Krankenanstaltenfinanzierung aufgebracht werden (Hypothese 2). Seite 47

60 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse meinden eher ungern Geld aus, ohne zu wissen wofür und in welchem Ausmaß es Verwendung findet. Viele Gemeinden würden gerne über die Verwendung der Gelder Bescheid wissen, da dadurch auch das Verständnis für hohe Spitalsbeiträge steigen würde. Eine große Schwierigkeit stellt die Komplexität der unterschiedlichen Zahlungsströme dar, denn in jedem Bundesland gibt es abweichende Regelungen zur Spitalsfinanzierung, wie bereits in den Theoriekapiteln ausführlich erläutert wurde. Bereits bei den Beiträgen für den Sozialhilfeverband (SHV) sei eine gewisse Schwierigkeit über das Wissen der Mittelverwendung gegeben, obwohl Bürgermeister in den Versammlungsgremien des SHVs anwesend sind. Eine Expertenaussage verdeutlicht diese Problematik: Ich denke, dass sich die wenigsten Gemeindeverantwortlichen mit der Krankenanstaltenfinanzierung beschäftigen, da sie ohnehin kaum eine Einflussmöglichkeit haben. Die Ausgaben steigen jährlich, dies wurde von den Gemeinden so hingenommen und Gemeinden haben deswegen eine gewisse Ohnmacht verspürt. Die Finanzierung ist relativ komplex und ich glaube nicht, dass jeder im Detail Bescheid weiß, wie die Finanzierung funktioniert. 176 Um den Informationsmangel über die Mittelverwendung der Spitalsbeiträge zu verringern, wäre es nach Expertenaussagen sinnvoll, zukünftig mehr Informationen diesbezüglich an die Gemeinden weiterzuleiten Höhe der Beiträge zur Krankenanstaltenfinanzierung Im nächsten Schritt wurde hinterfragt, wie die Gemeindevertreter in Ober- und Niederösterreich, die Höhe der Spitalsbeiträge empfinden bzw. wurden sie gebeten ihre persönliche Einschätzung abzugeben: Frage: Wie schätzen die Gemeinden in Oberösterreich und Niederösterreich den Beitrag zur Krankenanstaltenfinanzierung ein? In Abbildung 14 ist ersichtlich, dass ober- und niederösterreichische Gemeinden den Spitalsbeitrag mehrheitlich als viel zu hoch einschätzen. Das Ergebnis ist wenig überraschend: lediglich 15,4 Prozent der Befragten aus Oberösterreich gaben an, dass sie den Spitalsbeitrag als angemessen bzw. als gerade noch vertretbar empfinden. In Niederösterreich gaben 36,5 Prozent an, dass die Spitalsbeiträge angemessen bzw. gerade noch vertretbar sind. Demzufolge weicht die Einstellung hier zwischen Ober- und Niederösterreich um ca. 20 Prozent ab und dies sagt aus, dass 176 anonymer Interviewpartner, Interview im März Seite 48

61 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse mehr oberösterreichische Gemeinden als niederösterreichische Gemeinden den Spitalsbeitrag als zu hoch einstufen. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Höhe der Beiträge zur Krankenanstaltenfinanzierung 84,6% 63,6% 33,1% 14,5% 3,4% 0,9% angemessen gerade noch vertretbar viel zu hoch Oberösterreich (n=234) Niederösterreich (n=118) Abbildung 14: Einschätzung Beitragshöhe Krankenanstaltenfinanzierung 177 An dieser Stelle wird angeführt, dass bei Hypothese 3 kein Zusammenhang zwischen Abgangsgemeinden und der empfundenen Höhe der Spitalsbeiträge belegt werden konnte. Überraschend erschien, dass sich der vermutete Zusammenhang nicht im Ergebnis wiederspiegelte, da angenommen wurde, dass vermehrt Abgangsgemeinden die Höhe der Spitalsbeiträge als viel zu hoch einstufen. Der Unterschied differierte aber nur minimal. 178 Die Forschergruppe wollte anschließend herausfinden, wie die Gemeinden die Entwicklung der Spitalsbeiträge zukünftig einschätzen: Frage: Welche Entwicklungen bezüglich der Gemeindebeiträge zur Krankenanstaltenfinanzierung erwarten sich die ober- und niederösterreichischen Gemeinden in den kommenden zwei Jahren pro Jahr? Aus Abbildung 15 ist gut erkennbar, dass die Gemeinden beider Bundesländer in den nächsten zwei Jahren generell eine Steigerung der Spitalsbeiträge pro Jahr erwarten. Bundesländerspezifisch gibt es jedoch Unterschiede: über zwei Drittel der Niederösterreicher gaben an, dass eine starke Steigerung über 5 Prozent zu erwarten sei. Nur knapp ein Viertel der oberösterreichischen Gemeindevertreter meinten, dass zukünftig eine starke Steigerung der Beiträge zu verzeichnen sei. Wenige Befragungsteilnehmer waren der Ansicht, dass die Spitalsbeiträge der Gemeinden gleich hoch bleiben werden und nahezu fast keine Gemeindevertreter gaben an, dass die Beiträge in naher Zukunft sinken werden. 177 Abbildung ist eigene Darstellung. 178 Anmerkung: Abgangsgemeinden schätzen die Höhe der Spitalsbeiträge eher als viel zu hoch ein (Hypothese 3). Seite 49

62 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse 100% Einschätzung der Beitragsentwicklung in den nächsten zwei Jahren pro Jahr 80% 60% 68,6% 67,1% 40% 20% 0% 23,4% stark steigend (mehr als 5%) 24,6% 7,8% 4,2% leicht steigend gleichbleibend (weniger als 5%) 0,9% 0,8% 0,9% 1,7% leicht sinkend (weniger als 5%) stark sinkend (mehr als 5%) Oberösterreich (n=231) Niederösterreich (n=118) Abbildung 15: Einschätzung Entwicklung der Krankenanstaltenbeiträge 179 In Oberösterreich wurde für die Jahre 2012 bis 2015 eine Deckelung der Spitalsbeiträge vereinbart und dies bedeutet, dass in Oberösterreich die Steigerung des Spitalsprengelbeitrages maximal 2,5 Prozent im Jahresdurchschnitt bis 2015 betragen darf. 180 Trotz dieser Regelung ist knapp ein Viertel der befragten oberösterreichischen Gemeinden der Meinung, dass Steigerungen um mehr als 5 Prozent zu erwarten sind. Über 90 Prozent der ober- und niederösterreichischen Gemeinden finden, dass die Spitalsbeiträge in den nächsten zwei Jahren steigen werden. Durch diese Befragungsergebnisse kann vermutet werden, dass die aktuelle Entwicklung der Spitalsbeiträge eine Bedrohung für die Gemeindefinanzen darstellt und es ist verständlich, dass zukünftig von den Gemeinden Maßnahmen zur Kostendämpfung gefordert werden. Um einschätzen zu können, wie groß der Spitalsbeitrag aus Sicht der Gemeinden sein darf, wurde eine entsprechende Frage formuliert: Frage: Wie viel Prozent wären die ober- und niederösterreichischen Gemeinden bereit, jährlich zur Krankenanstaltenfinanzierung beizutragen? Die addierten Einschätzungen der Bürgermeister und Amtsleiter werden nachfolgend anhand des Mittelwerts der Einschätzungen und dem tatsächlichen Beitragssatz (im Verhältnis vom Gesamtbudget der Gemeinden) pro Bundesland gegenübergestellt. In Oberösterreich wird ersichtlich, dass Gemeinden durchschnittlich gesehen rund 7 Prozent Spitalsbeitrag akzeptieren würden, wobei oberösterreichi- 179 Abbildung ist eigene Darstellung. 180 vgl. Oberösterreichischer Landesrechnungshof (2012), 9. Seite 50

63 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse sche Gemeinden im Jahr 2010 ca. 8,6 Prozent dafür aufwenden mussten (der tatsächliche Spitalsbeitrag 2010 wurde im Kapitel 3 ermittelt). Der tatsächliche Anteil vom Mittelwert der subjektiven Zahlungsbereitschaft weicht in Oberösterreich um 1,7 Prozent ab, in Niederösterreich hingegen weicht die Einschätzung vom tatsächlichen Anteil um 0,9 Prozent ab, wie Abbildung 16 zeigt. Beide Bundesländer würden anteilsmäßig gerne um 1-2 Prozent weniger zur Spitalsfinanzierung beitragen. Gegenüberstellung tatsächlicher Spitalsbeitrag und subjektive Beitragsbereitschaft 6,9% 6,4% Mittelwerte der subjektiven Zahlungsbereitschaft 8,6% 7,3% tatsächlicher Anteil der Krankenanstaltenbeiträge vom Gemeindebudget % 5% 0% 5% 10% Oberösterreich (n=155) Niederösterreich (n=68) Abbildung 16: Spitalsbeitrag 2010 und subjektive Zahlungsbereitschaft 181 Alle Auswertungsergebnisse Bezug nehmend auf die Spitalsbeiträge zeigen, dass Gemeinden durchaus bereit sind finanzielle Mittel für das Gesundheitssystem aufzuwenden, soweit es ihre finanzielle Situation zulässt. Meinung der Experten zum Thema Höhe und Entwicklung der Spitalsbeiträge: Die derzeitige Deckelung der Spitalsbeiträge für oberösterreichische Gemeinden bis 2015 sei nach Ansicht der interviewten Gemeindevertreter eine sinnvolle Angelegenheit und die Experten aus dem Kommunalwesen waren sich alle einig, dass der Deckel auch in Zukunft weiterhin aufrecht bleiben sollte. Eine Einschätzung, ob der Deckel nach 2015 bestehen bleibt, ist jedoch schwer möglich und hängt laut Expertenaussagen mit der Gesetzgebungsperiode zusammen, da nach 2015 erneut Gemeinden- und Landtagswahlen in Oberösterreich stattfinden und dann alles neu ausverhandelt wird. Eine Expertenaussage verdeutlicht diese Einschätzung: Wenn die Spitalsreform so greift, wie sie jetzt geplant ist, dann wird es auch nach 2015 keine gravierenden Veränderungen geben, weil die Reform bis zum Jahr 2020 verläuft. Wenn die Reform in Teilbereichen nicht ganz so umsetzbar ist wie geplant, 181 Abbildung ist eigene Darstellung. Seite 51

64 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse dann haben die Gemeinden durch den Deckel die Sicherheit auf ihrer Seite, weil dann Mehrkosten vom Bundesland Oberösterreich zu tragen sind. 182 Die Höhe der Spitalsbeiträge hängt vom jeweiligen Bundesland ab bzw. wie viele Mittel das Land den Gemeinden zukommen lässt, was je Bundesland unterschiedlich gestaltet ist, wie bereits im Kapitel 4 erwähnt wurde. Der Krankenanstaltenbeitrag ist nach dem SHV-Beitrag der größte Beitrag, der im Gemeindebudget steht. Oftmals steht zur Diskussion, ob Gemeinden aus dieser Finanzierungsverantwortung ausgenommen werden sollten: die befragten Experten aus dem Gesundheitswesen sind hier der Meinung, dass Gemeinden weiterhin in die Spitalsfinanzierung eingebunden gehören, damit diese eine regionale Verbundenheit zu ihren Spitälern entwickeln können. Der wirtschaftliche Faktor Spital spielt hier eine große Rolle, da ein regionales Krankenhaus beispielsweise viele Arbeitsplätze mit sich bringt. Ein Experte äußerte diesbezüglich, dass Gemeinden als Standortgemeinden oftmals versuchen Einfluss auf die Erhaltung des standortnahen Krankenhauses auszuüben und Schließungen bzw. strukturelle Änderungen kritisch betrachten bzw. dadurch Gefahren sehen Aktivitäten zur Gesundheitsförderung Um den steigenden Gesundheitskosten etwas entgegenzuwirken ist derzeit das Thema Gesundheitsförderung und Prävention im Gespräch und aufgrund dessen wurde dazu eine Frage gestellt: Frage: Führen die Gemeinden in Oberösterreich und Niederösterreich Projekte zur Gesundheitsförderung in den Gemeinden durch? 100% 80% Aktivitäten zur Gesundheitsförderung 96,5% 73,7% 60% 40% 20% 0% ja Oberösterreich (n=230) 26,3% 3,5% nein Niederösterreich (n=118) Abbildung 17: Gesundheitsförderung in Gemeinden in OÖ und NÖ anonymer Interviewpartner, im März Abbildung ist eigene Darstellung. Seite 52

65 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse Abbildung 17 zeigt deutliche Unterschiede zwischen den Bundesländern Ober- und Niederösterreich auf, denn die Gegenüberstellung gibt an, dass derzeit fast alle befragten oberösterreichischen Gemeinden an Gesundheitsförderungsprogrammen teilnehmen. In Niederösterreich scheint Gesundheitsförderung in Gemeinden eher weniger ausgeprägt zu sein, denn über ein Viertel aller befragten niederösterreichischen Gemeinden gaben an, keine gesundheitsfördernde Aktivitäten durchzuführen. Es zeigt sich, dass oberösterreichische Gemeinden vermehrt Gesundheitsförderungsprogramme aktiv unterstützen (ca. 97 Prozent), denn gegenüber den niederösterreichischen Befragungsteilnehmern (ca. 74 Prozent) ergibt sich hier eine Abweichung von über 20 Prozent. Da diese Frage auch eine offene Antwortkategorie beinhaltete werden nachfolgend auszugsweise die häufigsten durchgeführten Gemeindeaktivitäten aufgelistet. Hier wurde nicht zwischen den beiden Bundesländern unterschieden, da bei den Antworten eine große Ähnlichkeit vorherrschte: Gesundheitstage (mehrmals pro Jahr) Fitnessprogramme (Vereinsaktivitäten, Wandertage, Laufveranstaltungen) gesunde Küche (Kochkurse) Informationsvorträge von Ärzten gezielte Programme für Kinder-, Männer- und Frauengesundheit Auf der einen Seite kann durch Maßnahmen zur Gesundheitsförderung die Gesundheit der Bevölkerung gestärkt werden und auf der anderen Seite gilt es auch das Patienten-Empowerment bzw. das Gesundheitsbewusstsein der Menschen zu erhöhen. Hier zielt Oberösterreich derzeit als Schwerpunkt auf die Prävention und Gesundheitsförderung für Kinder und Jugendliche ab, wie auch den aktuellen Gesundheitszielen zu entnehmen ist. 184 Über 95 Prozent der oberösterreichischen Städte und Gemeinden gehören bereits dem Projekt Gesunde Gemeinde an. Gesunde Gemeinden tragen wesentlich zur Unterstützung und Stärkung des Gesundheitsbewusstseins ihrer Bevölkerung bei und bemühen sich um die Schaffung von gesundheitsfördernden Lebensbedingungen. 185 Seit Beginn des Jahres 2009 steht die gesamte niederösterreichische Gesundheitsversorgung ebenfalls unter einem gemeinsamen Dach. Gesundes Niederösterreich bündelt seitdem die Planungen und Aktivitäten der Agentur für Gesundheitsvorsorge. Die Initiative bringt die Themen Gesundheitsförderung und Prävention in alle 184 vgl. Institut für Gesundheitsplanung (2012),2f. 185 vgl. Netzwerk Gesunde Gemeinde (2012). Seite 53

66 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse wichtigen Lebensbereichen, wie z.b. Gemeinden, Kindergärten oder auch in Landeskliniken, ein. 186 Der Erfahrungsaustausch zwischen den beteiligten Gemeinden und die Möglichkeit zur Teilnahme an Fortbildungsangeboten zur Thematik werden für besonders relevant angesehen. 187 Mit Hypothese 4 wurde überprüft, ob es einen Zusammenhang zwischen Abgangsgemeinden und Aktivitäten zur Gesundheitsförderung gibt, da davon ausgegangen wurde, dass Abgangsgemeinden vermutlich weniger finanzielle Mittel für Gesundheitsförderungsmaßnahmen aufbringen können. Jedoch zeigte sich, dass die Durchführung von Gesundheitsförderungsprogrammen nicht von dem Status Abgangsgemeinde abhängig ist und auch Abgangsgemeinden aktiv Veranstaltungen zur Gesundheitsförderung anbieten. 188 Meinung der Experten zum Thema Gesundheitsförderung und Prävention: Auch die Experten aus dem Kommunal- und Gesundheitswesen waren sich einig, dass Prävention und Gesundheitsförderung einen wesentlichen Beitrag zur Erhaltung der Gesundheit bzw. zu besserer Lebensqualität der Bevölkerung verhelfen kann. Darüber hinaus werden dadurch Gesundheitskosten gesenkt, wobei die Experten aus dem Gesundheitswesen äußerten, dass Prävention derzeit beispielsweise im Spitalswesen noch nicht forciert wird, aufgrund finanzieller Engpässe, denn für Prävention gibt es derzeit keine zusätzlichen finanziellen Mittel. Ein Originalstatement eines Experteninterviews verdeutlicht diese Thematik: Oberösterreich hat derzeit einen Präventionsschwerpunkt gesetzt und ein Konzept für die nächsten beiden Jahre entwickelt. Das Problem ist nur, dass die Ernte erst sehr spät eingebracht werden kann. Wenn ich heute investiere und dann erst in 5-10 Jahren die Erfolge ernte, dann ist dazwischen eine Zeit zu finanzieren, in der beide Bereiche berücksichtigt werden müssen: einerseits die Reparaturmedizin und andererseits muss auch in die Prävention investiert werden. Das verursacht natürlich einen gewissen Zeitraum lang eine doppelte Kostenbelastung Mitbestimmungsmöglichkeiten der Gemeinden Die Grundsatzgesetzgebung im Spitalswesen liegt wie bereits im Theorieteil abgehandelt wurde beim Bund und die Ausführung obliegt den Ländern. Gemeinden haben auf die Ausgaben des Gesundheitswesens sehr wenig Einfluss. Daher formulierte die Forschergruppe folgende Frage: 186 vgl. Czirkovits/Hlava (2010), vgl. BgA Gesundes Niederösterreich" (2012). 188 Anmerkung: Abgangsgemeinden führen weniger Aktivitäten zur Gesundheitsförderung ihrer Gemeindebürger durch (Hypothese 4). 189 anonymer Interviewpartner, Interview im März Seite 54

67 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse Frage: Empfinden die Gemeinden in Oberösterreich und Niederösterreich den Grad der Mitbestimmung auf die Krankenanstaltenfinanzierung als ausreichend? Da der Präsident des OÖ Gemeindebunds als beratende Funktion in der oberösterreichischen Gesundheitsplattform tätig ist und kein Stimmrecht besitzt, wurde diese Frage gestellt, da in allen übrigen Bundesländern die Gemeindevertreter ein Stimmrecht in der Gesundheitsplattform inne haben (Kapitel 4). Da bei dieser Frage auch eine offene Antwortmöglichkeit angeführt war, nutzten einige Befragte zunächst diese Gelegenheit und äußerten ihre persönliche Meinung. Hier wird nicht zwischen den Antworten beider Bundesländer unterschieden, da bei den Antworten keine besonderen Unterschiede hervorzuheben sind. Einige Aussagen, die vermehrt auftraten, werden nachfolgend angeführt: Bundesland legt Schwerpunkte fest, Gemeinden haben darauf nur wenig Einfluss und werden durch gesetzliche Vorgaben eingeschränkt. Mitbestimmung ist teilweise nicht erwünscht, da Gemeinden wenig Wissen über Spitalsfinanzierung aufweisen. Gemeinden bekommen nur wenige Informationen über Spitalsfinanzierung und sehen sich nur als Zahler. Es sollte das Motto gelten: Wer anschafft muss zahlen und wer zahlt schafft an. Gemeinden werden bei diesem Thema nur wenig nach ihrer Meinung gefragt, Vorschläge an Bundespolitiker bleiben unbeantwortet. In vielen Antworten wurde die politische Abhängigkeit der Gemeinden angesprochen. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Mitbestimmung der Gemeinden hinsichtlich Krankenanstaltenfinanzierung 1,7% 13,3% 31,6% 38,3% 66,7% ja, ausreichend ja, teilweise nein 48,3% Oberösterreich (n=231) Niederösterreich (n=120) Abbildung 18: Mitbestimmung der Gemeinden in OÖ und NÖ Abbildung ist eigene Darstellung. Seite 55

68 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse In Abbildung 18 ist ein Unterschied zwischen den Bundesländern Ober- und Niederösterreich erkennbar: nur ca. 30 Prozent der oberösterreichischen Befragten gab an, dass sie ihre Möglichkeiten zur Mitbestimmung auf die Finanzierung der Spitäler als ausreichend bis teilweise ausreichend empfinden und dies bedeutet, dass über zwei Drittel der oberösterreichischen Gemeinden mehr Mitbestimmung fordern und ihre derzeitige Unzufriedenheit somit zur Geltung brachten. In Niederösterreich beläuft sich die Vergleichszahl hingegen auf ca. 50 Prozent und weicht daher um 20 Prozent ab. Interessant ist die Tatsache, dass nahezu die Hälfte der niederösterreichischen Gemeinden ihre derzeitigen Mitbestimmungsmöglichkeiten als nicht ausreichend definieren, obwohl die niederösterreichischen Gemeindevertreter derzeit Stimmrechte in der Gesundheitsplattform haben. Die Prozentanteile sind in Niederösterreich daher sehr ausgewogen, eine Hälfte ist eher zufrieden mit der Mitbestimmung und die andere Hälfte möchte noch mehr Möglichkeiten zur Mitsprache erhalten. Daraus kann geschlossen werden, dass die Gemeinden auch trotz Stimmrecht noch nicht zufrieden mit ihren Mitsprachemöglichkeiten sind und finden, dass sie auf die Regelungen der Spitalsfinanzierung derzeit so gut wie überhaupt keinen Einfluss haben. Da nur die oberösterreichischen Gemeinden aktuell kein Stimmrecht besitzen, wurden die nächsten beiden Fragen zur Landesgesundheitsplattform nur oberösterreichischen Bürgermeistern und Amtsleitern gestellt: Frage: Wünschen sich oberösterreichische Gemeinden ein Stimmrecht in der Gesundheitsplattform? Abbildung 19: Stimmrecht in der Landesgesundheitsplattform (OÖ) n= Abbildung ist eigene Darstellung. Seite 56

69 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse Nur 8 Prozent der befragten oberösterreichischen Bürgermeister und Amtsleiter meinten, dass ein Stimmrecht in der Gesundheitsplattform des Oö. Gesundheitsfonds nicht notwendig sei, wie Abbildung 19 zeigt. Die Mehrheit der Befragten würden sich ein Stimmrecht wünschen, um mehr Einflussmöglichkeiten auf Entscheidungen haben zu können. In der nächsten Frage wurde erhoben, was sich oberösterreichische Gemeindefunktionäre von einem Stimmrecht erwarten würden, was in einer offenen Frage formuliert wurde: Frage: Welche Auswirkungen erwarten sich Gemeinden in Oberösterreich von einem Stimmrecht in der Gesundheitsplattform? Grundlegend kann angemerkt werden, dass oberösterreichische Gemeinden von einem aktiven Stimmrecht Gebrauch machen wollen und sich davon sehr viel erhoffen, wie auch die Abbildungen 18 und 19 zeigten. Stichwortartig möchte nun auf die Hauptaussagen der oberösterreichischen Gemeinden hingewiesen werden, warum oberösterreichische Gemeinden ein Stimmrecht für notwendig erachten: Gemeinden in Oberösterreich möchten Mitsprache erhalten, da sie auch einen großen Beitrag zur Spitalsfinanzierung leisten und ihre Interessen dadurch vertreten werden. Einige Aussagen beliefen sich darauf, dass ein Stimmrecht nicht mehr nötig sei, wenn die Gemeinden von der Spitalsfinanzierung befreit werden würden. Vorschläge diesbezüglich waren, dass sich Gemeinden komplett aus der Spitalsfinanzierung zurückziehen sollten und Bund und Länder gemeinsam die Finanzierung übernehmen sollten. Gemeinden kennen die Bedürfnisse der Bevölkerung und können diese Ansichten und Anregungen auch im Gremium einbringen. Beitrag der Gemeinden könnte besser gesteuert werden und auch die Versorgung des ländlichen Raums wäre gesichert. Verbesserte Transparenz, Kontrollmöglichkeiten, Kommunikations- und Informationsfluss könnten durch ein aktives Stimmrecht forciert werden. An diesem Punkt möchte die Verfasserin darauf hinweisen, dass die Stimmgewichtung je Bundesland bei der Entscheidung über eine Stimmrechtvergabe berücksichtigt werden muss, denn niederösterreichische Gemeinden sind anteilsmäßig stärker im Gremium der Landesgesundheitsplattform vertreten als es in Oberösterreich je der Fall sein wird, wie auch in Kapitel 4 beschrieben wurde (niederösterreichische Gesundheitsplattform: 3 Gemeindevertreter und 6 Vertreter des Landes Niederös- Seite 57

70 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse terreichs, oberösterreichische Gesundheitsplattform: derzeit 9 Vertreter des Landes Oberösterreichs, höchstens 1 Gemeindevertreter wäre möglich). Dies bedeutet, dass niederösterreichische Gemeinden vermutlich durch die höhere Anzahl an stimmberechtigten Personen mehr Einfluss auf Entscheidungen ausüben können. Meinung der Experten zum Thema Mitbestimmung: Grundsätzlich finden alle Experten, dass ein Mitbestimmungsrecht sinnvoll ist, sofern die Stimmberechtigten auch bedeutsame Beiträge zu leisten haben. Hier gilt für viele ebenfalls das Motto: Wer anschafft zahlt und wer zahlt schafft an bzw. das Kostentragungsprinzip: Wer nicht mitbestimmen darf, zahlt auch nichts. Jedoch wird zwischen den Experten eine Abstufung gemacht: ein Experte aus dem Kommunalwesen meinte, dass ein Stimmrecht für oberösterreichische Gemeinden bedenklich sei, denn ein Stimmrecht würde die Gemeinden in einem Gremium wie die Gesundheitsplattform nicht einflussreicher machen, da es auf die Gewichtung des Stimmrechts ankommt. In Oberösterreich würde dann nur eine Person ein Stimmrecht bekommen, was im Vergleich zu den neun Personen, die für das Land abstimmen eher gering erscheint. Es wurde hierbei hinterfragt, ob oberösterreichische Gemeinden alleine durch ein mögliches Stimmrecht etwas bewirken könnten. Wenn es ein Stimmrecht für oberösterreichische Gemeinden geben würde, dann müsste jeder Vertreter über alle Mittel abstimmen dürfen. Eine Expertenaussage machte dies deutlich: So wie das Stimmrecht derzeit ausgestaltet ist, macht es nur wenig Sinn und es kommt de facto einem Vetorecht gleich. Derzeit ist es so geregelt, dass über die Mittel der Sozialversicherung nur die Sozialversicherungsleute abstimmen dürfen, über Landes- und Gemeindemittel nur Personen vom Land. Das bedeutet, dass jeder im Prinzip über seinen eigenen Bereich autonom entscheidet und die andere Interessensvertretung kann dabei wieder nicht mitreden. 192 Auch im bundesweiten Gremium sind Interessensvertretungen der Städte und Gemeinden anwesend (je eine Person). 193 In der Online-Befragung wurde ermittelt, wie viele Repräsentanten auf Gemeindeebene in diesem Gremium vertreten sein sollten bzw. ob es mehr als zwei Vertreter geben sollte: Frage: Die Bundesgesundheitskommission besteht aus 31 Mitgliedern, der Gemeinde- und Städtebund sind mit je einem Mitglied vertreten. Wie viele Vertreter der Gemeinden und Städte sollten aus Ihrer Sicht in diesem Gremium sitzen? 192 anonymer Interviewpartner, Interview im März Bundesministerium für Gesundheit (2011a). Seite 58

71 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse Aus Abbildung 20 lässt sich ablesen, dass ca. 40 Prozent der ober- und niederösterreichischen Gemeinden gerne durch vier Personen in der Bundesgesundheitskommission vertreten werden möchten. Über 20 Prozent der befragten Oberösterreicher kreuzten an, das sie sogar mehr als vier Personen für vertretbar halten. Knapp ein Drittel aller Befragten finden dennoch, dass im Gremium der Bundesgesundheitskommission zwei Vertreter auf Gemeindeebene ausreichend sind. Als Begründung für die Entscheidung der Befragungsteilnehmer wurde angegeben, dass die Anzahl der Vertreter nach dem finanziellen Beitrag gestaffelt werden sollte. 100% gewünschte Anzahl an Gemeindevertreter in der Bundesgesundheitskommission 80% 60% 40% 20% 0% 30,9% 27,6% 16,4% 8,4% 42,2% 40,0% 21,8% 12,7% 2 Personen 3 Personen 4 Personen mehr als 4 Personen Oberösterreich (n=225) Niederösterreich (n=110) Abbildung 20: Gemeindevertreter in der Bundesgesundheitsagentur Kompetenztausch Von Gemeinden wird oftmals der Tausch von Kompetenzbereichen gefordert, sozusagen als alternative Lösung zur Spitalsfinanzierung, da Gemeinden häufiger mehr Bezug und Einblicke in andere regionale Themenstellungen haben. Teilweise vertreten Gemeinden die Ansicht die Finanzierung der Krankenanstalten soll dem Bund und den Ländern überlassen werden und stattdessen könnten Gemeinden andere Bereiche finanzieren. In diesem Zusammenhang wird von der Komplexität der Transferströme gesprochen, die aufgrund der Mischfinanzierung des Spitalssektors auftreten. 195 Zukünftig soll aus Sicht der Gemeinden und übrigen Akteure eine einheitliche Finanzierungs- und Zuständigkeitsklarheit angestrebt werden, welche derzeit nicht vorhanden ist: Frage: Könnten ober- und niederösterreichische Gemeinden anstatt der Finanzierungsverpflichtung für Krankenanstalten auch andere Aufgabenbereiche finanzieren bzw. wären die Gemeinden bereit, Kompetenzen zu tauschen? 194 Abbildung ist eigene Darstellung. 195 vgl. Bayer Austria GesmbH (2011), 1ff. Seite 59

72 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse Aus Abbildung 21 lässt sich erkennen, dass die deutliche Mehrheit der ober- und niederösterreichischen Gemeinden einen Kompetenztausch befürwortet. Die Prozentwerte zwischen Ober- und Niederösterreich differieren um 13 Prozent. Es zeigt sich, dass sich mehr oberösterreichische Gemeinden einen Tausch vorstellen könnten. 100% 80% 82,9% Kompetenztausch 69,9% 60% 40% 30,1% 20% 17,1% 0% ja Oberösterreich (n=216) nein Niederösterreich (n=103) Abbildung 21: Bereitschaft der Gemeinden für einen Kompetenztausch 196 Bezugnehmend zur letzten Hypothese sei angemerkt, dass sich diese Hypothese im Bundesland Oberösterreich bestätigt, denn oberösterreichische Gemeindevertreter wünschen sich mehrheitlich einen Kompetenztausch und dies unabhängig ihrer Gemeindegröße. 198 In Niederösterreich wurde diese Hypothese allerdings widerlegt, denn in Niederösterreich hängt der Tausch von Kompetenzen mit der Einwohnerzahl der Gemeinden zusammen und der Kompetenztausch ist für niederösterreichische Gemeindevertreter von der Einwohnerzahl ihrer Gemeinde abhängig. Vor allem bei der Gemeindegröße bis Einwohner zeigte sich, dass die eine Hälfte der niederösterreichischen Befragten einen Kompetenztausch befürworten würde und die andere Hälfte aber keinen Tausch von Kompetenzen anstrebt. 199 Zusammenfassend erklärt sagen die Ergebnisse aus, dass generell mehrheitlich alle oberösterreichischen Gemeindevertreter einen Kompetenztausch befürworten und dies hängt nicht mit der Gemeindegröße zusammen. In Niederösterreich wünschen sich eher Gemeinden mit einer kleineren Einwohnerzahl einen Tausch von Kompe- 196 Abbildung ist eigene Darstellung. 197 Anmerkung: Die Mehrzahl an Gemeinden, unabhängig von der Gemeindegröße, wünscht sich einen Kompetenztausch (Hypothese 5). 198 Oberösterreich: Das symmetrische Maß Cramer-V erbringt einen Wert von 0,178 und dies entspricht einem Signifikanzniveau von 0,233 bzw. einer Signifikanz von 76,7% = kein Zusammenhang zwischen den Variablen Einwohnerzahl und Kompetenztausch. 199 Niederösterreich: Das symmetrische Maß Cramer-V erbringt einen Wert von 0,327 und dies entspricht einem Signifikanzniveau von 0,051 bzw. einer Signifikanz von 94,9% = Zusammenhang zwischen den Variablen Einwohnerzahl und Kompetenztausch. Seite 60

73 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse tenzen. Ausschnitte der SPSS-Kreuztabellen (Datenstruktur) können im Anhang nachgelesen werden. Bezüglich Kompetenztausch wird oftmals vorgeschlagen, dass Gemeinden anstatt der Spitalsfinanzierung die Finanzierung der Kinderbetreuungseinrichten, wie z.b. Kindergärten und Horte übernehmen sollten, da diese Einrichtungen in fast jedem Ort vorzufinden sind und Gemeinden zu diesem Thema mehr Bezug haben, da es sozusagen in Bürgernähe verläuft. In der Online-Befragung wurden neben dem Bereich der Kinderbetreuungseinrichtungen noch andere Aufgabengebiete aufgelistet: Frage: In welchen Aufgabenbereichen könnten die Kompetenzen getauscht werden? Abbildung 22 zeigt, dass nahezu alle ober- und niederösterreichischen Gemeinden angaben, dass sie sich vorstellen können anstatt der Krankenanstaltenfinanzierung den gesamten Bereich der Kinderbetreuungseinrichtungen zu finanzieren. Die Verfasserin möchte hierbei auf den politischen Hintergrund des Gratiskindergartens in Ober- und Niederösterreich Bezug nehmen, der auch bereits im Theorieteil angeführt wurde. Ein Tausch mit der Finanzierung von Kinderbetreuungseinrichtungen wäre aus politischen Gründen vermutlich derzeit schwer möglich. Ungefähr die Hälfte der Befragten kann sich auch einen Tausch anhand der Finanzierung von Einrichtungen für betreutes bzw. betreubares Wohnen vorstellen. Eher wenig erwähnenswert ist der Tausch mit der Finanzierung von Behinderteneinrichtungen, welches als letzter Punkt angeführt wurde. Bereiche des Kompetenztauschs Kinderbetreuungseinrichtungen 92,2% 94,4% betreutes/betreubares Wohnen 47,2% 59,7% Alteneinrichtung Bildungswesen Pflegeeinrichtung niedergelassener Bereich Behinderteneinrichtung 25,0% 22,2% 16,7% 12,2% 8,3% 38,9% 34,7% 22,2% 23,6% 11,1% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Oberösterreich (n=180) Niederösterreich (n=72) Abbildung 22: Bereiche des Kompetenztauschs Gemeinden in OÖ und NÖ Abbildung ist eigene Darstellung. Seite 61

74 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse Um festzustellen, ob für Gemeinden ein Kompetenztausch bezugnehmend auf die oben genannten Bereiche für sinnvoll erscheint, wurde die Anzahl der Einrichtungen je Gemeinde im Fragebogen erhoben und dies ergab folgendes Bild, welches auch der Abbildung 23 zu entnehmen ist: in nahezu allen Gemeinden sind Kinderbetreuungseinrichtungen vorhanden und über der Hälfte der oberösterreichischen Gemeinden befinden sich Einrichtungen für betreutes bzw. betreubares Wohnen. In Niederösterreich hingegen haben nur ein Drittel der Gemeinden solche Einrichtungen. Ein Kompetenztausch hinsichtlich Alten- und Pflegeheime erscheint für weniger tauglich, da nur knapp ein Viertel aller Umfrageteilnehmer angaben, dass in ihrer Gemeinde ein Alten- und Pflegeheim vorzufinden ist. 100% 93,9% 94,2% Einrichtungen in Gemeinden 80% 60% 55,3% 40% 20% 30,6% 23,5% 22,9% 0% Kinderbetreuung betreutes/betreubares Wohnen Alten- u. Pflegeheime Oberösterreich (n=228) Niederösterreich (n=120) Abbildung 23: Einrichtungen in ober- und niederösterreichischen Gemeinden 201 Gerade Einrichtungen für betreutes bzw. betreubares Wohnen werden aufgrund des demographischen Wandels in den nächsten Jahren einen Zuwachs zu verzeichnen haben und vermutlich eine große Rolle in den Kommunen einnehmen. An dieser Stelle möchte die Verfasserin auch auf die nachfolgenden Expertenaussagen aufmerksam machen. Meinung der Experten zum Thema Kompetenztausch: Die Experten befürworten generell Ideen zu einem Kompetenztausch und erwähnten, dass dies einerseits eine politische Frage sei und andererseits verstärkt mit dem Konzept des Finanzausgleichs zusammenhängt. Mehrere Experten aus dem Kommunalwesen halten eine Aufgabenreform für sinnvoll, in der die gesamten Aufgabenpakete aufgelistet und Zuständigkeiten klar definiert werden. Dadurch sei erkennbar, wer für welche Angelegenheiten zuständig ist und welcher Akteur dafür die Kosten zu tragen hat. Die Transparenz der Zuständigkeiten könnte somit gewähr- 201 Abbildung ist eigene Darstellung. Seite 62

75 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse leistet werden. Ein Experte aus dem Gesundheitswesen erklärte, dass der Tausch der Spitalsfinanzierung im Vergleich zur Finanzierung der Kindergärten durchaus in Betracht gezogen werden kann, da sich diese beiden Aufgabenbereiche von der Höhe her sehr ähnlich sind. Weiters führten die Experten an, dass Gemeinden nicht vollkommen von der Spitalsfinanzierung befreit gehören, da die Regionalentwicklung der Spitäler dann nicht mehr funktionsfähig erscheint, da Gemeindevertreter besser Auskunft über regionale Planungen geben können. Nachfolgende Expertenaussage erläutert diese Sichtweise: Entscheidungen der Gemeindevertreter werden zum Wohl der Gemeindebürger getroffen. Gemeindevertreter wissen einerseits besser über die Bedürfnisse der Bürger Bescheid, andererseits sind sie einem gewissen Druck ausgesetzt: im Spitalsbereich glaube ich, dass sich Gemeindevertreter relativ hart tun, auf Leistungen eines regionalen Spitals zu verzichten, da es schwer sein kann eine Schließung eines Spitals der Bevölkerung schmackhaft zu machen. 202 Ein anderer Experte aus dem Gesundheitswesen sieht den Kompetenztausch als Gefahr für eine drohende Ungerechtigkeit punkto Finanzierungssituation unter den Gemeinden, da es dazu führen könnte, dass finanzstarke Gemeinden eine leichtere Finanzierungssituation haben könnten als weniger aufkommensstarke Gemeinden. Der Aspekt des Ausgleichs unter den Gemeinden könne so verloren gehen und aus der Sichtweise der Solidarität unter den Gemeinden muss ein Kompetenztausch immer gut überlegt werden. Als weitere Beispiele für einen Kompetenztausch, neben den schon genannten Aufgabenbereichen, werden die mobilen Dienste (Übernahme durch die Gemeinde), die Jugendwohlfahrt (Abgabe an das Land) und die Behindertenbetreuung (Abgabe an das Land) angeführt. Ein Experte erwähnte, dass das betreubare Wohnen in der derzeitigen Form eine Vergeudung von Steuermitteln ist, da dies nur der Bereitstellung preiswerter Wohnungen dient. Würde das betreubare Wohnen ausgebaut werden (in ein so genanntes betreutes betreubares Wohnen ), sodass Personen mit Pflegestufe 4 oder sogar Pflegestufe 5 in diesen Wohnungen verbleiben könnten, so würden die Pflegeheime entlastet werden, was sich positiv auf das gesamte Sozialwesen auswirken würde. Als Beispiel wurde hier die Senioreneinrichtung ViWo im Bezirk Schärding genannt, welches als Vorbild für die Betreuungsform älterer Menschen dienen könnte anonymer Interviewpartner, Interview im März vgl. Sozialhilfeverband Schärding (2012). Seite 63

76 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse Herausforderungen für das Budget der Gemeinden Vor allem Abgangsgemeinden sind verstärkt finanziellen Belastungen ausgesetzt, wie auch in Kapitel 3 beschrieben wurde. Um diese Thematik zu untersuchen, wurden die nachfolgenden Fragen bezugnehmend auf die zukünftigen Herausforderungen auf das Gemeindebudget gestellt: Frage: Wie wirken sich die angeführten Herausforderungen auf die Gemeindefinanzen in Ober- und Niederösterreich zukünftig aus? Herausforderungen für Gemeinden in OÖ (n=218) 1% Zuwanderung der Bevölkerung 8% 53% 27% 12% 3% Gemeindekooperation 14% 50% 11% 23% intragovernmentale Transfers 4% 24% 27% 3% 43% Alterung der Bevölkerung 19% 67% 6% 8% Wachstumsausgaben 29% 50% 17% 3% Abwanderung der Bevölkerung in Städte 47% 31% 5% 17% Pflegefinanzierung 49% 45% 1% 6% verstärkte finanzielle Belastung der Gemeinden 66% 32% 1% 0% 20% 40% 60% 80% 100% sehr negativ eher negativ eher positiv sehr positiv keine Auswirkung Abbildung 24: Auswirkungen der Herausforderungen für Gemeinden in OÖ 204 Herausforderungen für Gemeinden in NÖ (n=108) 4% 9% Zuwanderung der Bevölkerung 55% 4% Gemeindekooperation 15% 59% intragovernmentale Transfers 37% 27% Alterung der Bevölkerung 18% 59% Wachstumsausgaben 10% 55% Abwanderung der Bevölkerung in Städte 33% 31% Pflegefinanzierung 33% verstärkte finanzielle Belastung der Gemeinden 57% 23% 10% 22% 30% 6% 12% 8% 22% 10% 9% 25% 59% 4% 3% 40% 2% 0% 20% 40% 60% 80% 100% sehr negativ eher negativ eher positiv sehr positiv keine Auswirkung Abbildung 25: Auswirkungen der Herausforderungen für Gemeinden in NÖ Abbildung ist eigene Darstellung. 205 Abbildung ist eigene Darstellung. Seite 64

77 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse In den Abbildung 24 und 25 kann abgelesen werden, dass wie schon öfters erwähnt wurde, die verstärkte finanzielle Belastung der Gemeinden hinsichtlich Spitalsfinanzierung als größte negative Herausforderung genannt wurde. Dicht gefolgt spielt das Thema Pflegefinanzierung eine große Rolle, da die Gemeinden einen Großteil ihrer Budgets dafür aufwenden. Auch die Landflucht der Bevölkerung wird von einem Drittel der niederösterreichischen Probanden und von nahezu der Hälfte der oberösterreichischen Probanden als negative Auswirkung bezeichnet. Weniger negativ wirkt sich die Zuwanderung der Bevölkerung hingegen aus. Auch Gemeindekooperationen werden als Herausforderung für Gemeindefinanzen eher positiv beurteilt. Darauf folgend wollte die Forschergruppe herausfinden, welche Einschätzungen zur Bewältigung der Herausforderungen, die Befragungsteilnehmer dabei abgeben: Frage: Wie können die Herausforderungen für ober- und niederösterreichische Gemeinden zukünftig bewältigt werden? Abbildungen 26 und 27 zeigen nachfolgend ein recht ausgewogenes Antwortbild zwischen Ober- und Niederösterreich. Über 70 Prozent der ober- und niederösterreichischen Gemeindevertreter waren sich einig, dass die größte Herausforderung für die finanzielle Situation der Gemeinden (steigende Spitalsbeiträge) nur dahingehend bewältigt werden kann, dass Gemeinden nicht noch mehr weitere Belastungen hinnehmen müssen. Das eine Veränderung stattfinden muss zeigt die nächste Antwortkategorie, denn zwei Drittel der oberösterreichischen Gemeindefunktionäre gab an, dass es diesbezüglich vom Bund und vom Land mehr finanzielle Unterstützung bedarf, damit die Gemeinden mehr Gestaltungsspielraum haben. Der verbesserte Gestaltungsspielraum für Gemeinden würde sich nach Ansicht der Verfasserin auch auf die Gemeindeautonomie positiv auswirken. Eine Änderung der gemeindeeigenen Steuern würde nach Ansicht der Befragungsteilnehmer nicht viel bewirken können. Zusätzliche Anmerkungen zur Bewältigung der finanziellen Herausforderungen betreffen die Durchführung einer Struktur- und Aufgabenreform. Es wurde angeführt, dass der Finanzausgleich an die Aufgaben angepasst werden muss. Weiters sollte zukünftig auf die Gesetzesauswirkungen mehr Rücksicht genommen werden. Finanzielle Mittel sollten zukünftig entsprechend der Aufgaben genau zugeteilt werden und die Abschaffung der Transferzahlungen wurde geäußert. Darüber hinaus wurden Einsparungen im Spitalswesen genannt, wie beispielsweise die Senkung des überhöhten Standards in Spitälern zur Kostenreduktion. Seite 65

78 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse Bewältigung Herausforderungen Gemeinden in OÖ (n=216) Erhöhung der gemeindeeigenen Steuern 10% 44% 39% 8% Einhebung zusätzlicher gemeindeeigener Steuern 12% 41% 37% 10% mehr Autonomie für Gemeinden 25% 41% 29% 6% weitere Reformen 37% 54% 10% Einsparungen auf Gemeindeebene 14% 43% 34% 9% Einsparungen beim Land 47% 45% 8% Einsparungen beim Bund 55% 38% 7% mehr finanzielle Mittel von Bund od. Land keine weiteren finanziellen Belastungen 61% 76% 32% 20% 6% 3% 2% 0% 20% 40% 60% 80% 100% trifft voll zu trifft zu trifft kaum zu trifft nicht zu Abbildung 26: Bewältigung der Herausforderungen Gemeinden in OÖ 206 Bewältigung Herausforderungen Gemeinden in NÖ (n=108) Erhöhung der gemeindeeigenen Steuern 8% 42% 34% 16% Einhebung zusätzlicher gemeindeeigener Steuern 13% 32% 39% 16% mehr Autonomie für Gemeinden 16% 34% 40% 10% weitere Reformen 39% 48% 12% Einsparungen auf Gemeindeebene 21% 39% 35% 6% Einsparungen beim Land 45% 44% 9% Einsparungen beim Bund 46% 43% 10% mehr finanzielle Mittel von Bund od. Land 55% 42% 2% keine weiteren finanziellen Belastungen 73% 21% 4% 2% 0% 20% 40% 60% 80% 100% trifft voll zu trifft zu trifft kaum zu trifft nicht zu Abbildung 27: Bewältigung der Herausforderungen Gemeinden in NÖ 207 Meinung der Experten zum Thema Gemeindeautonomie: Den Aussagen der Experten aus beiden Bereichen kann entnommen werden, dass die Gemeindeautonomie in den letzten Jahren österreichweit gesunken ist und das Gemeinden sogar als Bittsteller degradiert werden. Für Gemeinden wird es immer schwieriger eigene Projekte zu unterstützen, da für diese Handlungen das Geld zu knapp bemessen ist und die Kosten vor allem im Gesundheits- und Sozialwesen 206 Abbildung ist eigene Darstellung. 207 Abbildung ist eigene Darstellung. Seite 66

79 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse immer höher werden. Die Experten aus dem Kommunalwesen äußerten, dass Gemeinden vom Land bezüglich Bedarfszuweisungen stark abhängig wurden und die Mittelzuteilung oft vom Referenten abhängig ist bzw. politische Hintergründe dafür bedeutsam sind. Dazu die Aussage eines betreffenden Experten: Wenn jemand materiell selbstständig ist, schwinden die Abhängigkeiten. Im Gemeindebereich ist genau das Gegenteil der Fall. Aus Sichtweise der österreichischen Verfassung, dürfte diese Abhängigkeit nicht bestehen, da hier die Autonomie der Gemeinden eindeutig festgehalten ist. Die Mittelverteilung hängt oftmals von den persönlichen Qualitäten der Mittelverwalter ab bzw. von der politischen Qualität und ob Abhängigkeiten oder Partnerschaften bestehen. 208 Ein Experte aus dem Kommunalwesen vertritt die Meinung, dass den Gemeinden von vornherein mehr finanzielle Mittel zur Verfügung gestellt werden sollten, da diese dann mit dem Geld sparsamer und effizienter wirtschaften würden. Fixe finanzielle Mittel und klare Vorgaben für den Rest sollte es zukünftig geben und wenn es zu Einsparungen kommt, muss immer offen gelegt werden, wofür Geldbeträge verwendet werden, denn Gemeindevertreter müssen dies auch der Bevölkerung verständlich erklären können. Ein Experte aus dem Kommunalwesen gab an, dass eine Aufgabenreform, die bereits zuvor in den Auswertungen angesprochen wurde, als Notwendigkeit der Zukunft gesehen wird, um die Gemeindeautonomie zu stärken. Klassische Aufgabenbereiche wären laut diesem Experten: die Infrastruktur in Gemeinden (z.b. Straßen, Wasser, Gebäude wie Schulen oder Kindergärten) und die Versorgung im Sozialbereich (z.b. mobile und stationäre Pflege, Jugendwohlfahrt, Chancengleichheit bzw. Behindertenbetreuung). Für die Zukunft wäre es der Expertenaussage zufolge vorstellbar, dass gewisse Aufgaben zur Gänze von den Gemeinden übernommen werden und andere Aufgaben im Gegenzug abgegeben werden Kostensenkungspotenzial für Gemeinden Im nächsten Teil wurde das Kostensenkungspotenzial verschiedener Maßnahmen von den befragten Gemeindevertretern eingestuft: Frage: Wie hoch erachten ober- und niederösterreichische Gemeinden das Kostensenkungspotenzial bei den angeführten Maßnahmen? Die Forschergruppe wollte durch diese Frage herausfinden, welche Themen aus Sicht der Gemeinden als Kostensenkungspotenzial angesehen werden, um zukünftige Entwicklungen und Maßnahmen zu ermitteln. 208 anonymer Interviewpartner, Interview im März Seite 67

80 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse Kostensenkungspotenzial Gemeinden OÖ (n=213) Abstimmung intra- u. extramuraler Bereich stärkere Kontrolle der Mittelverwendung 35% 33% Finanzierung aus 1 Topf 32% Prävention und Gesundheitsförderung 29% Bildung von Kompetenzzentren 26% weitere Reformen 25% Abstimmung zw. Kasse u. niedergel. Bereich 24% Kostentransparenz KA-Finanzierung 23% einheitlicher LKF-Punktwert 14% Schließung von Krankenanstalten 7% 26% Bettenabbau 4% 24% 55% 49% 44% 47% 46% 52% 49% 46% 55% 40% 50% 9% 16% 14% 5% 22% 24% 19% 22% 23% 6% 24% 4% 15% 12% 11% 11% 0% 20% 40% 60% 80% 100% sehr hoch hoch niedrig sehr niedrig kein Kostensenkungspotenzial Abbildung 28: Beurteilung Kostensenkungspotenzial Gemeinden in OÖ 209 Kostensenkungspotenzial Gemeinden NÖ (n=98) Abstimmung intra- u. extramuraler Bereich stärkere Kontrolle der Mittelverwendung 46,9% 32,3% Finanzierung aus 1 Topf 43,0% Prävention und Gesundheitsförderung 34,7% Bildung von Kompetenzzentren 24,2% weitere Reformen 31,6% Abstimmung zw. Kasse u. niedergel. Bereich 29,3% Kostentransparenz KA-Finanzierung 27,6% einheitlicher LKF-Punktwert 17,4% Schließung von Krankenanstalten 9,3% 17% Bettenabbau 6,2% 25% 35% 51% 38% 41% 50% 49% 43% 46% 47% 49% 45% 17% 14% 13% 19% 3% 19% 4% 15% 20% 5% 21% 29% 7% 17% 9% 13% 10% 0% 20% 40% 60% 80% 100% sehr hoch hoch niedrig sehr niedrig kein Kostensenkungspotenzial Abbildung 29: Beurteilung Kostensenkungspotenzial Gemeinden in NÖ 210 Abbildungen 28 und 29 führen an, dass eine verstärkte Zusammenarbeit zwischen dem stationären und niedergelassenen Bereich für sinnvoll erachtet wird, da dies zur Kostensenkung einen Beitrag leisten kann und Doppelgleisigkeiten vermieden werden. Ein Drittel der befragten ober- und niederösterreichischen Gemeindevertreter gab an, dass die Mittelverwendung der Gelder stärker kontrolliert gehört. Diese Wertung überrascht nicht, da die Finanzierungsstruktur sehr komplex aufgebaut ist und nur wenige Personen einen guten Überblick haben. Erneut wird die Finanzierung aus einem Topf für eine kostensenkende Maßnahme gehalten und auch Anga- 209 Abbildung ist eigene Darstellung. 210 Abbildung ist eigene Darstellung. Seite 68

81 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse ben zur Gesundheitsförderung und Prävention bestätigen, dass solche Angebote langfristig gesehen Kosten im Gesundheitswesen senken können. Einheitliche LKF- Punkte beurteilen nur wenige Befragte als kostenreduzierende Maßnahme, da aufgrund der unterschiedlichen Finanzierungsstrukturen diese Maßnahme sehr schwer umgesetzt werden könnte. Einen erneuten Bettenabbau oder sogar die Schließung der Spitäler halten viele Befragte für weniger kostensenkend bzw. haben weniger Befragte diese Kategorie als sehr hoch eingestuft. Meinung der Experten zum Thema kostensenkende Maßnahmen im Gesundheitswesen: Bezugnehmend auf die Finanzierung aus einem Topf war ein Experte der Ansicht, dass hierbei ein Landesgremium etabliert gehört, welches jedoch nicht bei den Ämtern der Landesregierung in den verschiedenen Bundesländern eingerichtet werden sollte. Ein weiterer Gesundheitsexperte ist hier der Meinung, dass eine gemeinsame Finanzierung höchstwahrscheinlich eine Wunschvorstellung ist und die Bündelung der Finanzierung vorstellbar wäre. Es sollte ein Kompromiss zwischen den Ländern und der Kassen gemacht werden, indem das Land und die Sozialversicherung ihre Finanzmittel bündeln und dann anschließend gemeinsam die Mittelvergabe durchführen. Dies würde zu keinem Nachteil der Beteiligten führen. Ein Experte aus dem Kommunalwesen würde es begrüßen, wenn die Finanzierung der Spitäler zukünftig nur mehr vom Bund geregelt wird, da dies seiner Meinung nach Kosten einsparen würde. Zukünftige Reformen im Gesundheitswesen sollten darauf abzielen, jedoch muss seiner Meinung nach bei einer alleinigen Finanzierungsverantwortung des Bundes auch eine weitere Möglichkeit für die übrigen Akteure bestehen, um in beratender Form mitwirken zu können. Alle Experten waren sich einig, dass es auch zukünftig im ambulanten Bereich ein einheitliches Abrechnungssystem geben sollte. Der KAL (Katalog ambulanter Leistungen) werde derzeit bereits weiterentwickelt, hieß es seitens der Gesundheitsexperten. Derzeit forcieren die Krankenkassen die Ambulanzbehandlung der Patienten und es kommt zur Verlagerung der Patienten von einem Bereich in den anderen. Dies könnte durch ein einheitliches Abrechnungssystem vermieden werden. 211 Ein weiterer Ansatz zur Kostensenkung wäre laut Experten auch die Einbindung der Gemeindebürger in Gesundheitsförderungsaktivitäten, da die Bewusstseinsbildung der Bevölkerung für Gesundheitsthemen gestärkt werde. Nach Ansicht einiger Ex- 211 vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2012d). Seite 69

82 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse perten können hierbei erste wirksame Schritte zur Bekämpfung der Ausgabensteigerungen angestrebt werden, wobei sich der Mitteleinsatz hier gering halten würde Anliegen der Gemeinden bei zukünftigen Gesundheitsreformen Um herauszufinden, was ober- und niederösterreichische Gemeinden mit den aktuellen Reformdiskussionen verbindet bzw. um ihre Sichtweise dahingehend zu ermitteln, wurde die Einschätzung zu den zukünftigen Reforminhalten abgefragt. Im Jahr 2005 fand die Spitalsreform I statt und in weiterer Folge startete im Jahr 2011 die Spitalsreform II, die derzeit in der Durchführungsphase ist, wie im Kapitel 2 beschrieben wurde. Frage: Welche Punkte wären bei einer zukünftigen Gesundheitsreform für Sie wichtig? In den nachfolgenden Abbildungen 30 und 31 wurde die Antwortkategorien sehr wichtig bis überhaupt nicht wichtig als Gegenüberstellung zwischen den Bundesländern Ober- und Niederösterreich herangezogen. Es lässt sich erkennen, dass mehr als zwei Drittel der oberösterreichischen Gemeindevertreter und die Hälfte der befragten Niederösterreicher angaben, dass sinkende Spitalsbeiträge für Gemeinden ein zukünftiger Reforminhalt sein sollte bzw. Überlegungen und Maßnahmen diesbezüglich angedacht gehören. Die Hälfte der befragten Niederösterreicher gab selbiges Szenario an und es überrascht nicht, dass oberösterreichische Gemeinden eine stärkere Senkung der Spitalsbeiträge fordern, da die Belastung der oberösterreichischen Gemeinden hinsichtlich Spitalsfinanzierung etwas höher liegt als die Belastung der Gemeinden in den übrigen Bundesländern, wie beispielsweise Niederösterreich. Auch Fragen zur Versorungssicherheit der ländlichen Regionen erscheinen vielen Bürgermeistern und Amtsleitern als ein wichtiges reformierungsbedürftiges Thema. Weiters wurde die Transparenz der Finanzströme von mehr als 50 Prozent der ober- und niederösterreichischen Befragten als sehr wichtig eingestuft, da diese derzeit als sehr komplex beurteilt werden. Erwähnenswert ist bei dieser Auswertung des Weiteren, das viele Befragte (ebenfalls ca. 50 Prozent) der Meinung war, dass Reformschritte durchaus stärkeren Kontrollen bedürfen. Die Qualitätssteigerungen in Spitälern erachten die Befragten als wichtig, doch derzeit ist dies nicht die oberste Priorität der nächsten Reformen, da österreichweit derzeit bereits hohe Qualitätsstandards in Spitälern vorliegen. Seite 70

83 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse zukünftige Reforminhalte Gemeinden OÖ (n=228) sinkende Beiträge zur Krankenanstaltenfinanzierung 68% 31% 1% Versorgungssicherheit 56% 43% Transparenz bei Finanzströme 52% 43% 5% Kontrolle bei der Reformdurchführung 47% 46% 6% Einbeziehung der Gemeinden in Reformprozesse 41% 45% 13% Transparenz bei Reformänderungen 38% 52% 10% steigende Qualität bei den Krankenanstalten 12% 63% 23% 0% 20% 40% 60% 80% 100% sehr wichtig wichtig weniger wichtig überhaupt nicht wichtig Abbildung 30: zukünftige Reforminhalte der Gemeinden in OÖ 212 zukünftige Reforminhalte Gemeinden NÖ (n=113) sinkende Beiträge zur Krankenanstaltenfinanzierung Versorgungssicherheit Transparenz bei Finanzströme 50% 70% 60% 41% 9% 30% 39% Kontrolle bei der Reformdurchführung 55% 43% 3% Einbeziehung der Gemeinden in Reformprozesse 39% 52% 6% Transparenz bei Reformänderungen 48% 46% 6% steigende Qualität bei den Krankenanstalten 34% 49% 16% 0% 20% 40% 60% 80% 100% sehr wichtig wichtig weniger wichtig überhaupt nicht wichtig Abbildung 31: zukünftige Reforminhalte der Gemeinden in NÖ 213 Meinung der Experten zum Thema Gesundheitsreformen: Die Experteninterviews machten deutlich, dass die Spitalsreform 2008 nur wenig interessante Auswirkungen zeigte, da die damaligen Maßnahmen nicht konsequent umgesetzt und Kostensenkungen nicht spürbar wurden. Vor allem im Spitalsbereich sind die Kosten in den letzten 10 Jahren stark gestiegen, trotz Reform. Klar hervorgegangen ist aber die Ansicht der Experten, dass ohne eine Gesundheitsreform die Kosten überdimensional angewachsen wären. Erst seit 2011 kommt die Gesundheitsreform in Bewegung und die geplanten Maßnahmen werden schrittweise umgesetzt. Klar ist, dass es sicherlich noch weitere Möglichkeiten zur Kostendämpfung 212 Abbildung ist eigene Darstellung. 213 Abbildung ist eigene Darstellung. Seite 71

84 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse geben könnte, doch dies würde mit dem Abbau von Arbeitsplätzen im Gesundheitswesen einhergehen und dies sei nicht das vorrangige Ziel. Vor allem die Spezialisierungen der Krankenanstalten auf gewisse Versorgungsbereiche wurden angesprochen, da dies Möglichkeiten zur Kostenreduktion beinhalte. Derzeit läuft die aktuelle Gesundheitsreform seit 2011 sehr gut an und die Steigerungsraten wurden bereits minimiert. Es darf hierbei nicht vom Sparen gesprochen werden, da eine Kostendämpfung immer geringere Steigerungsraten beinhaltet. Das aktuell diskutierte Sparpaket wirkt laut Aussagen der befragten Gesundheitsexperten als Beschleunigungstool, da dadurch die Maßnahmen der Gesundheitsreform noch rascher umgesetzt werden können. Ein aussagekräftiges Statement zur Thematik wird nachstehend angeführt: Ohne finanziellen Druck gelingen Reformen eher selten bzw. in nur sehr langen Abständen. Es muss immer eine finanzielle Vorgabe geben, damit die Verhandlungen letztendlich ernst genommen werden Vorschläge für mehr Zufriedenheit der Gemeinden hinsichtlich Spitalsfinanzierung Um Steuerungsmöglichkeiten und Handlungsempfehlungen für ober- und niederösterreichische Gemeinden ableiten zu können, wurde im Fragebogen auch eine offene Frage gestellt, um herauszufinden, welche Veränderungen Gemeinden zur Kostenreduktion im Gesundheitswesen zufriedenstellen würden. Frage: Welche Maßnahmen tragen zur Senkung der Gesundheitsausgaben bei? Welche Maßnahmen können Gemeinden diesbezüglich durchführen? Nachfolgend werden ein paar Auszüge der offenen Antworten angegeben, die besonders häufig genannt und in denen spezifische Probleme angesprochen wurden. Hierbei wird nicht zwischen den beiden Bundesländern unterschieden, da leider niederösterreichische Gemeinden kaum Aussagen darüber getroffen haben und vermehrt oberösterreichische Gemeindevertreter diese Frage beantworteten. Diese Thematik erscheint für viele Befragte von hoher Relevanz, da über 230 Anregungen angeführt wurden. Zum Teil werden Anmerkungen wiedergegeben, die bereits in den vorherigen Auswertungen erwähnt wurden: Einige Aussagen beliefen sich darauf, dass es zukünftig nur mehr prozentuelle Steigerungen der Spitalsbeiträge geben sollte bzw. sollte die Steigerung auch an die Ertragsanteile einer Gemeinde angepasst werden. Oftmals war zu lesen, dass sich 214 anonymer Interviewpartner, Interview im März Seite 72

85 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse Gemeinden mehr Information und Transparenz in dieser Thematik wünschen würden und dies wäre nach Ansicht der Verfasserin auch ein gutes Argument um die Zufriedenheit der Gemeinden zu stärken. Des Weiteren wurde angeführt, dass zukünftig Doppelgleisigkeiten vermieden werden sollten und auch Gemeinden einen Beitrag zur strukturellen Veränderung leisten könnten. An dieser Stelle möchte die Verfasserin anmerken, dass der regionale Bezug der Gemeinden schon bei einigen Fragestellungen angesprochen wurde und dies belegt eindeutig, dass die Sichtweisen der Gemeinden im Prozess der Spitalsfinanzierung von vielen Beteiligten als wichtig eingestuft werden, welche nicht außer Acht gelassen werden sollte. Der nächste Punkt zu Strukturveränderungen, welcher häufig erwähnt wurde war, dass es zukünftig eine bessere medizinische Versorgung des ländlichen Raums mit mehr Fachärzten geben muss, um mehr Zufriedenheit zu generieren. Hier möchte die Verfasserin anmerken, dass derzeit auch in Oberösterreich der Bau einer Medizinuniversität in Diskussion steht und durch Anreizsysteme versucht wird, dass mehr Ärzte in den ländlichen Raum zurückkehren. Auch die Thematik des Kompetenztauschs wurde mehrfach in einigen Antworten angesprochen, da einige Bürgermeister und Amtsleiter angaben, dass sie einen Tausch der Aufgabenbereiche für sinnvoll erachten und gerne anstatt der Beiträge für die Krankenanstaltenfinanzierung andere Bereiche finanzieren möchten, indem Gemeinden mehr Einflussnahme haben. Die Finanzierung sollte nach mehrheitlicher Meinung dort erfolgen, wo auch die gesetzlichen Bestimmungen getroffen werden. Diese Ansicht wurde bereits mehrmals erläutert und auch bei den Experteninterviews wurde das Motto wer anschafft zahlt und wer zahlt schafft an erwähnt. Hierbei kamen viele Befragten auf das Thema Gemeindeautonomie zu sprechen, denn diese sollte erhöht werden. Der neue Ansatz der Finanzierung aus einem Topf bzw. die gemeinsame Finanzierungsverantwortung wurde ebenfalls als positiv beurteilt. Auch das Mitspracherecht wurde mehrmals genannt, da sich viele Gemeinden gegenüber den Steigerungen der Ausgabenposten machtlos fühlen und eine Verbesserung dieser Situation (wie es derzeit beispielsweise mit der Deckelung der Spitalsbeiträge passiert) würde die Zufriedenheit forcieren. Einige Befragten führten an, dass sie zukünftig gerne eine gesamthafte Betrachtung bzw. offizielle Gegenüberstellung der zu finanzierenden Bereiche hätten, da sie auch beispielsweise einen wesentlichen Beitrag für die sozialen Bereiche (z.b. Pflegefinanzierung, mobile Betreuung, Jugendwohlfahrt etc.) leisten und diese Themen werden oft nebensächlich behandelt. Auch die Experten aus dem Gesundheitswesen waren hier der Mei- Seite 73

86 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse nung, dass zukünftig nicht nur über die Gesundheitsreform nachgedacht werden sollte, sondern dass auch eine Sozialreform (Pflegefonds) oder eine Verwaltungsreform in die nächsten Überlegungen mit einbezogen werden sollten. Angemerkt werden sollte, dass die Gemeinden zu Reforminhalten teilweise gegensätzliche Meinungen äußerten. Die Ansichten unterscheiden sich beispielsweise bei der ländlichen Versorgung und bei der Spitals- bzw. Gerätedichte, die es zu optimieren gilt. Aus diesem Grund stellt es eine Schwierigkeit dar, in Reformprozessen die Belange der Gemeinden alle in einem gleichen Ausmaß zu berücksichtigen. Dennoch werden im Kapitel 7 allgemeine Handlungsempfehlungen für ober- und niederösterreichische Gemeinden aus den Ergebnissen abgeleitet. 6.2 Zusammenfassung der empirischen Ergebnisse Abschließend werden die wesentlichen Ergebnisse in Tabelle 11 zusammenfassend dargestellt: Themenbereich Wissen über die Mittelverwendung der Gemeindebeiträge Höhe der Krankenanstaltenbeiträge Einschätzung Beitragsentwicklung Hauptergebnisse ca. 40% der Befragten wissen nicht über Mittelverwendung Bescheid. keine groben Unterschiede zw. OÖ und NÖ ca. 80% der oö. Befragten finden Beiträge viel zu hoch. Ca. 60% der nö. Befragten finden Beiträge viel zu hoch. ca. 65% der oö. Befragten schätzen Beiträge als leicht steigend (unter 5%) ein. ca. 68% der nö. Befragten schätzen Beiträge als stark steigend (über 5%) ein. Gegenüberstellung tats. Beitrag und subjektive Zahlungsbereitschaft Aktivitäten zur Gesundheitsförderung oö. Gemeinden: über 90% führen Aktivitäten durch nö. Gemeinden: über 70% führen Aktivitäten durch. Beide Bundesländer haben Initiativen zur Gesundheitsförderung. Alle befragten Gemeinden wünschen sich mehr Mitbestimmung. Nö. Gemeinden sind trotz ihrem Stimmrecht in der Gesundheitsplattform nur in geringem Ausmaß zufrieden. Mitbestimmungsmöglichkeit hinsichtlich Spitalsfinanzierung Oö. und nö. Gemeinden würden gerne um 1-2% weniger Spitalsbeitrag aufbringen wollen. Auswirkungen des Stimmrechts Kompetenztausch Herausforderungen für Gemeindebudgets mehr Einfluss, bessere Interessensvertretung, Kostensenkung der Gemeindebeiträge forcieren, verstärkte Transparenz Befragte Gemeinden befürworten Kompetenztausch. Tausch Spitalsfinanzierung gegen Finanzierung von Kinderbetreuungseinrichtungen, Einrichtungen für betreutes/betreubares Wohnen. Verstärkte finanzielle Belastung der Gemeinden, Zahlungen für Pflegefinanzierung, Abwanderung der Bevölkerung in Städte Seite 74

87 Kapitel 6: Analyse der empirischen Ergebnisse Bewältigung der Herausforderungen Kostensenkungspotenziale Anliegen der Gemeinden bei zukünftigen Gesundheitsreformen Vorschläge der Gemeinden für mehr Zufriedenheit hinsichtlich Spitalsfinanzierung Keine weiteren finanziellen Belastungen für Gemeinden, mehr finanzielle Mittel von Bund od. Länder, Einsparungen bei Bund, Land. Verstärkte Zusammenarbeit zw. stationärem und niedergelassenem Bereich, verstärkte Kontrolle der Mittelverwendung, Finanzierung aus 1 Topf, Prävention und Gesundheitsförderungsmaßnahmen. Sinkende Gemeindebeiträge zur Krankenanstaltenfinanzierung, Versorgungssicherheit im ländlichen Raum, transparente Finanzströme, Durchführungskontrolle der Maßnahmen und Einbeziehung der Gemeinden in Reformprozesse. Zukünftig nur mehr angemessene, prozentuelle Steigerungen der Spitalsbeiträge (Deckelung soll aufrecht bleiben), Informationsbedarf und vermehrte Transparenz wird gefordert, Vermeidung von Doppelgleisigkeiten bzw. strukturelle Veränderungen, Kompetenztausch, Erhöhung des Mitspracherechts für Gemeinden Tabelle 11: Befragungsergebnisse der Gemeinden in OÖ und NÖ 215 Tabelle 11 zeigt, dass mehrheitlich zwischen ober- und niederösterreichischen Gemeinden ähnliche Ergebnisse erhoben wurden und somit von einem ausgewogenen Antwortbild gesprochen werden kann. Überraschend war, dass sich zwischen den Antworten der Abgangsgemeinden und der Antworten der Gemeinden, die ihren Haushalt eigenständig ausgleichen konnten, nur wenige Abweichungen zeigten, was allerdings bei der Aufstellung der Hypothesen eingangs vermutet wurde. 215 Tabelle ist eigene Darstellung. Seite 75

88 Kapitel 7: Resümee 7 RESÜMEE Im letzten Kapitel werden die Erkenntnisse aus der Theorie und Empirie kurz zusammengefasst. Anschließend wird die Forschungsfrage beantwortet und Steuerungsmöglichkeiten und Handlungsempfehlungen werden skizziert und erläutert. Zum Schluss erfolgt noch ein Zukunftsausblick mit weiterführenden Diskussionsthemen. Es wird nochmals darauf hingewiesen, dass nachfolgende Ausführungen dem Wissensstand Mai 2012 entsprechen. 7.1 Erkenntnisgewinn aus Theorie und Empirie Durch die theoretischen Grundlagen dieser Masterthesis (Kapitel 1 bis 4) wurde erkennbar, dass das österreichische Gesundheitswesen sehr komplex aufgebaut ist und derzeit einem Wandel unterlaufen ist, der durch Reformaktivitäten (Gesundheitsreform, Sparpaket) beschleunigt wird. Zahlreiche Akteure wirken im gesamten Gesundheitssystem mit und es ergeben sich viele Schnittstellen, vor allem bei der Finanzierung der Spitäler. Durch die Bezugnahme auf die Situation der Gemeinden wurde in der Theorie klar, dass Veränderungen herbeigeführt werden müssen, um die finanzielle Situation der Gemeinden zukünftig zu verbessern. Gemeinden sind vor allem in Ober- und Niederösterreich verstärkt in die Finanzierung der Krankenanstalten mit eingebunden und durch finanzielle Engpässe stark belastet, da den sehr hohen Ausgaben, immer weniger Einnahmen gegenüberstehen (Kapitel 3). Im Theorieteil wurden die Unterschiede zwischen den ober- und niederösterreichischen Gemeinden herausgearbeitet und es zeigte sich, dass die Situation in Niederösterreich weitgehend mit Oberösterreich übereinstimmt, bis auf das Stimmrecht für Gemeinden in der Landesgesundheitsplattform, welches ein zentrales Diskussionsthema punkto Spitalsfinanzierung darstellt. Die oberösterreichischen Gemeinden können in der Landesgesundheitsplattform nur beratend mitwirken, die niederösterreichischen Gemeinden werden hingegen durch die Gemeinden aktiv durch mehrere Stimmrechte vertreten. Als weiteres Unterscheidungsmerkmal stellte sich die Struktur der Abgangsgemeinden heraus, denn in Oberösterreich gibt es seit Jahren mehr Abgangsgemeinden als in Niederösterreich. Dies ist auch auf die unterschiedlichen finanziellen und gesetzlichen Strukturen zurückzuführen bzw. berechnet jedes Bundesland die finanziellen Beiträge, wie beispielsweise die Betriebsabgangsdeckung, auf unterschiedliche Arten (Abbildung 2). Dies führt dazu, dass die Anzahl der Abgangsgemeinden pro Bundesland nicht immer in der direkten Gegenüberstellung die volle Aussagekraft hat (Kapitel 2 bis 4). Seite 76

89 Kapitel 7: Resümee Deshalb wurden im Kapitel 3 die genauen Einnahmen und Ausgaben der ober- und niederösterreichischen Gemeinden gegenübergestellt. Diese Gegenüberstellung erwies sich als aussagekräftiger Vergleich, vor allem in Bezug zum finanziellen Gemeindeanteil an der Spitalsfinanzierung. Es konnte ermittelt werden, dass oberösterreichische Gemeinden anteilsmäßig mehr zur Spitalsfinanzierung leisten, als Gemeinden in Niederösterreich (Differenz um über 1 Prozent, Abbildung 8). Daher ist es nach Ansicht der Verfasserin unerklärlich, warum den oberösterreichischen Gemeinden bislang kein Stimmrecht in der Landesgesundheitsplattform eingeräumt wurde. Die Analyse der empirischen Ergebnisse (Kapitel 6) zeigte, dass sich die theoretischen Grundlagen auch im empirischen Teil der Masterthesis wiederspiegelten, denn einige Themen wurden erneut angeführt, aus denen im nächsten Unterpunkt die Steuerungsmöglichkeiten und Handlungsempfehlungen abgeleitet werden. Zur Online-Befragung wird angeführt, dass sich diese als sehr umfangreich erwies und die Datenaufbereitung wohlüberlegt durchgeführt wurde, da immer der direkte Bundesländervergleich zwischen Ober- und Niederösterreich im Vordergrund stand. Antwortunterschiede von über 20 Prozent ergaben sich bei den Themen Einschätzung der Höhe der Spitalsbeiträge und Aktivitäten zur Gesundheitsförderung in Gemeinden : oberösterreichische Gemeindevertreter schätzten die derzeitigen Spitalsbeiträge höher ein als die befragten niederösterreichischen Gemeindefunktionäre (Abbildung 14). Niederösterreichische Gemeinden führen weniger Gesundheitsförderungsprogramme durch, als oberösterreichische Gemeinden (Abbildung 17). Die übrigen Ergebnisse zeigten mehrheitlich ein ähnliches Antwortbild in der Gegenüberstellung zwischen ober- und niederösterreichischen Befragungsteilnehmern. Allgemein wird angemerkt, dass sich der direkte Vergleich bzgl. Krankenanstaltenfinanzierung auf Bundesländer- und Gemeindeebene als sehr schwierig gestaltete, aufgrund der unterschiedlichen gesetzlichen Strukturen und Finanzströme je Bundesland (Kapitel 4). 7.2 Steuerungsmöglichkeiten und Handlungsempfehlungen für oberösterreichische und niederösterreichische Gemeinden Diese Masterthesis hat sich mit der Forschungsfrage beschäftigt, welche Steuerungsmöglichkeiten und Handlungsvorschläge es für die Gemeinden in Bezug auf die Finanzierung des Krankenanstaltenwesens gibt (Bundesländervergleich Oberund Niederösterreich) und diese Forschungsfrage wird in den nachfolgenden Unterpunkten versucht zu beantworten. Seite 77

90 Kapitel 7: Resümee Vor allem Gemeinden in Ober- und Niederösterreich beschäftigen sich gerade mit dem Thema, wie sich ihre schwierige finanzielle Situation zukünftig bewältigen lässt. Gemeinden sind oftmals stark vom jeweiligen Bundesland abhängig und können teilweise nur geringen Einfluss auf Entscheidungen des Bundeslandes nehmen (Kapitel 2 und 3). Dennoch kann sich die Stellung der Gemeinden durch gewisse Maßnahmen verbessern, die nachfolgend vorgestellt werden. Aus dem Theorieteil und den Ergebnissen der empirischen Analyse (Kapitel 1 bis 6) wurde deutlich, dass Gemeinden in Ober- und Niederösterreich gleichermaßen finanziellen Belastungen ausgesetzt sind und die angeführten Steuerungsmöglichkeiten und Handlungsvorschläge großteils für beide Bundesländer gut einsetzbar sind. Einige ermittelte Maßnahmen werden im Moment österreichweit diskutiert Gemeinsame Finanzierungsverantwortung Das neue Stichwort gemeinsame Finanzierungsverantwortung ist momentan immer wieder aufgrund der Spitalsreform II und des Sparpakets im Gespräch (Kapitel 2 und 6). Davor wurde vom Modell der Finanzierung aus einer Hand bzw. Finanzierung aus einem Topf gesprochen und die Inhalte waren ähnlich: zukünftig wird ein bundeseinheitliches Spitalsgesetz gefordert und eine gemeinsame Steuerung des stationären und niedergelassenen Bereichs wird angestrebt. Die finanziellen Mittel werden in Zukunft gebündelt und nach einheitlichen Kriterien ausgeschüttet. 216 Auch aus den Sichtweisen der befragten Gemeindevertreter und Experten wurde deutlich, dass eine gemeinsame Finanzierungsverantwortung ein Schritt in die richtige Richtung ist (Kapitel 6). Die gemeinsame Finanzierungsverantwortung wurde im März 2012 von Bundesgesundheitsminister Alois Stöger und dem oberösterreichischen Landeshauptmann Josef Pühringer als beschlossene Grundsatzeinigung in den Medien präsentiert. Fakt ist, dass zukünftig die Gelder von Bund, Ländern, Gemeinden und der Sozialversicherung für das gesamte Gesundheitswesen gemeinsam verwaltet werden. Diese Regelungen sollen dazu verhelfen, dass es zu keiner Lastenverschiebung zwischen dem intramuralen (stationären) und extramuralen (niedergelassenen) Bereich kommt, da derzeit die Spitäler hauptsächlich von den Ländern finanziert werden und der extramurale Bereich wird von den Mitteln der Sozialversicherung gespeist. 217 Die Verhandlungen im April 2012 hinsichtlich der Geltungsdauer der Regelungen der Spitalsfinanzierung zeigten, dass für die Dauer des Finanzausgleichs auch alle Regelungen der Gesundheitsfinanzierung gültig bleiben 216 vgl. derstandard.at (2012a). 217 vgl. SpringerMedizin.at (2012). Seite 78

91 Kapitel 7: Resümee und sich die festgelegten Ausgabenobergrenzen (diese Grenzen sollen den Betriebsabgang der Spitäler eindämmen) in dieser Zeitspanne nicht ändern werden. 218 Anfang Mai 2012 trafen sich die Gesundheitsreferenten aller Bundesländer in Graz, um die gemeinsame Steuerung des Gesundheitswesens weiter auszuverhandeln: Erstmals wurde vom virtuellen Topf gesprochen, indem die Gelder von Bund, Länder und Gemeinden gemeinsam verwaltet werden. Auch die Ausgabenobergrenzen wurden erneut definiert und die Bundesländer verpflichten sich zukünftig zu einem Kostendämpfungspfad. Zudem sprach sich der oberösterreichische Landeshauptmann Josef Pühringer erneut dafür aus, dass Länder und Kassen in Zukunft gemeinsam planen und agieren müssen. Zukünftig wird es auch neue gesetzliche Regelungen zur Spitalsfinanzierung geben und die 15a-Vereinbarung zwischen Bund und Länder wird neu diskutiert. Der Bund soll mehr Kompetenz hinsichtlich Qualitätskontrolle erhalten und einheitliche Vorgaben für alle Akteure schaffen, damit eine transparente Finanzierung gewährleistet werden kann. Die Detailfragen werden in den nächsten Treffen der Reformgruppe geklärt. 219 Diese neuen Beschlüsse zeigen, dass sich die Spitalsfinanzierung in der Zukunft zu Gunsten der Gemeinden verändern wird, da durch die neuen Regelungen klare Finanzierungsstrukturen vorzufinden sind und eine bessere Abstimmung zwischen dem stationären und niedergelassenen Bereich stattfindet, wie auch im nachfolgenden Unterpunkt nochmals detaillierter angesprochen wird. Durch die geforderten Ausgabenobergrenzen sollen in Zukunft nahezu keine Betriebsabgänge der Krankenanstalten entstehen, was sich nach Ansicht der Verfasserin sicherlich positiv auf die Gemeindefinanzen auswirken könnte und eine gute Steuerungsmöglichkeit für Gemeinden darstellt. Wie die Regelungen aussehen werden, falls es doch einen Abgang geben sollte (Frage der Deckelung), war bis Anfang Mai 2012 noch ungeklärt. 220 Hier wird darauf aufmerksam gemacht, dass die Sozialversicherung und die öffentliche Hand über Konsequenzen für Spitäler nachdenkt, die trotz festgelegter Ausgabenhöhen einen Abgang zu verzeichnen haben (Sanktionsmechanismen). 221 Nach Meinung der Verfasserin wäre dies eine gute Handlungsoption, um die wachsenden Ausgaben für die Länder und vor allem für die Gemeinden einzudämmen. Als Fazit für diese Steuerungsmöglichkeit bzw. Handlungsempfehlung wird angeführt, dass eine gesamthafte und transparente Finanzierung auch seitens der be- 218 vgl. derstandard.at (2012c). 219 vgl. Heigl/Schmidt (2012). 220 vgl. derstandard.at (2012a). 221 vgl. orf.at (2012b). Seite 79

92 Kapitel 7: Resümee fragten Gemeindevertreter und Experten immer wieder gefordert wurde und sicherlich einiges zur Verbesserung der finanziellen Situation der ober- und niederösterreichischen Gemeinden beitragen wird. Gemeinden würden dann wieder mehr Geld in eigene Projekte investieren können, was derzeit zunehmend erschwert wurde. Als besonders bedeutsam erschien die Thematik der Einbindung des niedergelassenen Bereichs in die gemeinsame Finanzierung, was deshalb nachfolgend genauer erläutert wird Integrierte und sektorenübergreifende Versorgung Auch im Hinblick auf die zukünftige gemeinsame Finanzierungsverantwortung sollte eine stärkere Zusammenarbeit zwischen dem intra- und extramuralen Bereich angestrebt werden, wie auch aus den Kapiteln 2 und 6 hervorgegangen ist: der niedergelassene Bereich wird in Österreich über die Sozialversicherungen finanziert und der steuerfinanzierte Bereich der Spitäler weist ungefähr die gleiche Höhe auf wie der versicherungsfinanzierte Bereich (ca. 10 Mrd. Euro, Abbildung 4). Die Sozialversicherungsträger haben eine gesetzliche Vereinbarung über die Deckelung ihrer Beiträge und dies führt im aktuellen System der österreichischen Krankenanstaltenfinanzierung oftmals zu Lastenverschiebungen vom niedergelassenen Bereich in den stationären Bereich bzw. in die Spitalsambulanzen (Kapitel 2). Von der Lastenverschiebung sind Expertenaussagen zufolge die Ambulanzen am meisten betroffen. Leistungen, die in Ambulanzen durchgeführt werden, sind mehrheitlich eigentlich Aufgaben der niedergelassenen Ärzte (praktischer Arzt, Facharzt) und laut Expertenaussagen müssen zukünftig Verschiebungen vom niedergelassenen Bereich in den Ambulanzbereich gestoppt werden, da dies zur Kostenersparnis verhelfen würde. Als Gründe für das Aufsuchen der Spitalsambulanzen werden hauptsächlich die patientenunfreundlichen Öffnungszeiten und das Überweisungsverhalten der Ärzte im niedergelassenen Bereich angeführt. 222 Zukünftig sollen nach Ansicht der Verfasserin vermehrt Patientenwünsche und deren Anforderungen berücksichtigt werden. Ambulanzen sollen nicht als Bedrohung wahrgenommen werden. Lösungsansätze in Richtung verbesserte ärztliche Versorgung im extramuralen Bereich könnten hierbei überlegt werden. Aussagen einiger befragter Gesundheitsexperten zufolge ist es vernünftig, sozial gestaffelte Selbstbehalte für Patienten einzuführen, damit diese nicht wegen jeder Kleinigkeit sofort die Spitalsambulanzen aufsuchen. Österreich führte diesbezüglich 222 vgl. Sprenger (2012), 17ff. Seite 80

93 Kapitel 7: Resümee im Jahr 2001 Ambulanzgebühren ein, die im Jahr 2003 aber aufgrund sozialer Ungerechtigkeiten wieder abgeschafft wurden. 223 Nach Ansicht der Verfasserin wäre es sinnvoll, den niedergelassenen Bereich durch Maßnahmen, wie zum Beispiel dem Hausarztmodell oder Vertrauensarztmodell bzw. dem Gatekeeper-Prinzip zu stärken: die Idee dahinter ist, dass Patienten zukünftig nicht zuerst in Spitalsambulanzen stürmen, sondern zuvor den Arzt ihres Vertrauens aufsuchen. Der Hausarzt soll die gesamte Gesundheitsversorgung des einzelnen Patienten verwalten und managen. Solche Methoden werden in einigen Staaten angewandt und verhelfen der öffentlichen Hand zu Kosteneinsparungen, da beispielsweise unnötige Doppeluntersuchungen entfallen. Ein Vertrauensarztmodell würde zur Stärkung der Primärversorgung führen und nach Meinung der Verfasserin könnte es auch rasch umgesetzt werden, da es Staaten wie Deutschland, Schweiz, England, Holland und Italien gibt, die dieses Modell bereits anwenden und als Vorbild dienen könnten. Die Funktionsweise des Hausarztmodells ist simpel: der Patient kann nur mit Hilfe einer Überweisung vom praktischen Arzt bzw. Allgemeinmediziner zum Facharzt oder ins Spitals gehen, was sich sehr effizient auf das System der Krankenanstaltenfinanzierung auswirkt. Auch die österreichische Ärztekammer forderte im März 2012 mehr Anerkennung für Allgemeinmediziner, was durch so ein Modell durchaus forciert werden könnte. 224 Allerdings wird an diesem Punkt angemerkt, dass durch ein Hausarztmodell auch die Wahlfreiheit der Patienten eingeschränkt wird, was durchaus als Nachteil gesehen werden muss. Die Steuerung des stationären und niedergelassenen Bereichs in gleicher Weise bzw. aus einer Hand wurde auch innerhalb der Experteninterviews thematisiert. Es wurde darauf hingewiesen, dass hier die deutsche Krankenanstaltenfinanzierung als Vorreiter herangezogen werden könnte: in Deutschland finanzieren die Bundesländer und Gemeinden lediglich die Instandhaltung (Bau- und Sanierungsmaßnahmen) der Spitäler und der laufende Betrieb ist im Gegensatz zu Österreich krankenversicherungs- und unfallversicherungsfinanziert. 225 Durch so ein Modell könnte die Steuerung für Gemeinden in Österreich aus Sicht des Experten besser erfolgen, da klare Strukturen vorherrschen. Die Problematik des Betriebsabgangs der Krankenhäuser, den vor allem Länder und Gemeinden finanzieren, ist somit nicht mehr vorhanden. Hier ist anzumerken, dass die Beiträge zur Krankenanstaltenfinanzierung für deutsche Bürger mit über 13 Prozent aber nahezu doppelt so hoch sind, wie es 223 vgl. Österreichischer Gewerkschaftsbund (2004). 224 vgl. Oswald (2012). 225 vgl. Deutscher Industrie- und Handelskammertag (2010), 3ff. Seite 81

94 Kapitel 7: Resümee vergleichsweise für Österreicher der Fall ist. 226 Bei näherer Betrachtung stellte sich heraus, dass auch Deutschland mit dem Grundsatz ambulant vor stationär zu kämpfen hat, denn in der ambulanten Versorgung werden die Investitionskosten über Fallpauschalen abgegolten und die stationäre Versorgung wird durch Steuermittel unterstützt, was wiederum zur Trennung der Sektoren führt (duale Finanzierung). Als Reformschritt wird auch in Deutschland angestrebt, dass die Ungleichbehandlung der Sektoren aufgehoben werden sollte und die Vergütung der Investitionen für Krankenanstalten müsste dann gesamthaft aus den finanziellen Mitteln der Krankenkassen geleistet werden (monistische Finanzierung). 227 Als Fazit möchte angeführt werden, dass das Thema regionale Versorgung der Bevölkerung häufig von den Befragten angesprochen wurde und daraus schließt die Verfasserin, dass eine Aufwertung des niedergelassenen Bereichs, vor allem im ländlichen Raum, sicherlich von Vorteil wäre. Eine Abstimmung zwischen intra- und extramuralem Bereich wird zukünftig anhand der gemeinsamen Finanzierungsverantwortung angestrebt. Es wird darauf hingewiesen, dass andere Staaten, wie beispielsweise Deutschland, nur bedingt als Vorreiter gesehen werden können, da nicht jedes Gesundheitssystem eines Landes dem anderen gleicht und gewisse Abstriche gemacht werden müssen, was den Vergleich nicht vereinfacht. Das eine bessere Zusammenarbeit zukünftig vonnöten sein wird, ist nach Ansicht der Verfasserin allerdings unumstritten und die Kosteneinsparungen dadurch würden auch die Ausgaben der Gemeinden dämpfen Forderung eines aktiven Stimmrechts in der oberösterreichischen Landesgesundheitsplattform Durch die theoretische Aufarbeitung bzw. durch den Vergleich der Organe der Gesundheitsplattform der einzelnen Bundesländer wurde deutlich, dass den Gemeindevertretern in Salzburg, Tirol und auch in Niederösterreich ein aktives Stimmrecht eingeräumt wurde, allerdings in jedem Bundesland in einem unterschiedlichen Ausmaß. In Niederösterreich wirken beispielsweise drei Vertreter der Gemeindeverbände in der niederösterreichischen Gesundheitsplattform mit. Lediglich die oberösterreichischen Gemeinden sind in diesem Gremium nur beratend vertreten und haben somit nahezu keinen Einfluss auf Entscheidungen bezugnehmend zur Spitalsfinanzierung, obwohl sie dafür beträchtlich hohe Beiträge (ca. 290 Mio. Euro) leisten müssen (Kapitel 3.2 und 4). 226 vgl. Robert Koch Institut (2009), vgl. Deutscher Industrie- und Handelskammertag (2010), 4;7. Seite 82

95 Kapitel 7: Resümee Auch die befragten oberösterreichischen Gemeindevertreter sind der Meinung, dass die oberösterreichischen Gemeinden ein aktives Stimmrecht haben sollten, da sie dann mehr Einfluss auf Entscheidungen ausüben könnten. Diese Thematik wurde in den Experteninterviews ebenfalls angesprochen und es wurde klar hervorgehoben, dass ein Stimmrecht für oberösterreichische Gemeinden nur dann einen Sinn hätte, wenn es eine Stimmgewichtung (gestaffelt nach Beitragshöhe) geben würde und direkt ein Experte aus dem Gesundheitswesen die oberösterreichischen Gemeinden im Gremium vertreten würde. Da dies dem OÖ Gemeindebund ebenfalls Kosten verursachen würde ( Zukauf eines Gesundheitsexperten mit Fachwissen) und die Gemeinden durch die stimmberechtigten Landesvertreter im Gremium derzeit gut repräsentiert werden, wurde bei der Gründung dieser Plattform auf ein Stimmrecht der oberösterreichischen Gemeinden verzichtet. Auch ein Gemeindeexperte sprach hierbei an, dass die Gemeinden in Oberösterreich mit dem Land in einem Boot sitzen würden und ähnliche Interessen verfolgen. Zudem soll angeführt werden, dass ein Gemeindevertreter nicht immer alle Interessen jeder einzelnen Gemeinde vertreten kann und es durch ein Stimmrecht womöglich zu Konflikten innerhalb der Gemeinden kommen kann, vor allem wenn es sich um Interessen zwischen größeren und kleineren Gemeinden handelt (Kapitel 6). Als Fazit wird bei diesem Thema angemerkt, dass den oberösterreichischen Gemeinden grundsätzlich ein Stimmrecht zustehen sollte, da dies u.a. auch in den übrigen Bundesländern der Fall ist, jedoch muss die Ausgestaltung dieses Stimmrechts gründlich überlegt werden Stärkung der Gemeindeautonomie Die Stärkung der Gemeindeautonomie wurde hauptsächlich bei den offenen Antwortmöglichkeiten des Online-Fragebogens von den befragten Gemeindefunktionären und bei den Experteninterviews angesprochen, da die Autonomie der Gemeinden gesetzlich in der österreichischen Verfassung verankert, jedoch in ihren praktischen Zügen gesunken ist. Gemeinden fühlen sich immer mehr in ein Abhängigkeitsverhältnis gedrängt und zu Bittstellern herabgestuft, die keinerlei Einfluss auf wichtige, gemeinderelevante Entscheidungen ausüben können. Viele Gemeindefunktionäre führten an, dass Gemeinden in der heutigen Zeit nur mehr die Empfänger und Ausführer von Anordnungen sind und sie sehr stark von Transferzahlungen (Bedarfszuweisungen des Landes) bzw. von politischen Zwängen abhängig sind (Kapitel 1 und 3). Seite 83

96 Kapitel 7: Resümee Vor allem die Beiträge für das Gesundheits- und Sozialwesen haben sich in den letzten Jahren stark erhöht und es wurde für ober- und niederösterreichische Gemeinden immer schwieriger, eigene Projekte zu finanzieren, weil vor allem nach den Zahlungen für die Krankenanstaltenfinanzierung nur mehr wenig Spielraum im restlichen Gemeindebudget übrig blieb (Kapitel 2 und 3). Da Gemeinden nicht viel Einfluss auf die Entwicklungen der Krankenanstaltenfinanzierung ausüben können, sind autonome Entscheidungen erschwert umzusetzen. Einige Befragungsteilnehmer erwähnten immer wieder das Motto: Wer anschafft zahlt und wer zahlt schafft an bzw. das Kostentragungsprinzip. Derzeit führt das österreichische System zu Fehlsteuerungen und falschen Anreizen, da eine Gebietskörperschaft (z.b. das Bundesland) über gewisse Aufgabenbereiche im Alleingang bestimmt und eine andere Gebietskörperschaft (z.b. Gemeinden) die Kosten dafür zu tragen hat, ohne mitbestimmen zu dürfen. Viele Aufgabenbereiche sind derzeit auf Mischfinanzierungsstrukturen aufgebaut und zukünftig sollte überlegt werden, dass es einen Zahler und einen Weisungsberechtigten gibt, da dies klare Strukturen schaffen würde und eine gute Steuerungsmöglichkeit ist (Kapitel 4 und 6). Die Finanzierung des Spitalswesens ist eine sehr komplexe Angelegenheit und die Finanzströme sind nach Auffassung der befragten Gemeindevertreter nicht transparent ausgestaltet, wie auch die Abbildungen 30 und 31 veranschaulichten. Doch gerade die Nachvollziehbarkeit der Ausgaben und Kostenentwicklungen wäre wichtig und dies wurde auch in Abbildung 13 bei der Frage über den Wissensstand der Gemeindevertreter hinsichtlich Mittelverwendung der Krankenanstaltenbeiträge ersichtlich: Gemeindevertreter möchten über die Mittelverwendung ihrer bezahlten Beiträge Bescheid wissen und es herrscht Informationsbedarf. Darüber hinaus wurde der Aspekt der Abgangsfinanzierung mehrmals in der Masterthesis aufgegriffen: zukünftig sollten hier einheitliche Regelungen bundesländerübergreifend getroffen werden, um die Vergleichbarkeit erhöhen zu können und Einheitlichkeit zu schaffen. Der Autor Max Laimböck erwähnte, dass es sinnvoll wäre, wenn die Abgangsfinanzierung österreichweit zukünftig beendet wird und ein faires Preissystem eingeführt werden kann. Wenn Krankenanstalten dann Überschüsse erwirtschaften, dann sollten ihnen diese verbleiben, ebenso wie Defizite. 228 Dies wird anhand der bereits erwähnten gemeinsamen Finanzierungsverantwortung ebenfalls in Zukunft angestrebt (Kapitel 7.2.1) und würde die Gemeindefinanzen 228 vgl. Laimböck (2009), 126. Seite 84

97 Kapitel 7: Resümee essentiell entlasten und Gemeinden hätten mehr Möglichkeiten gewisse Entscheidungen (z.b. Implementierung eigener Projekte) autonom treffen zu können. Um die Autonomie der Gemeinden zu stärken muss es zukünftig nach Ansicht der Verfasserin als Fazit eine klare Aufgabenzuteilung geben. Das bedeutet, dass aus den Theoriekapiteln und dem empirischen Teil dieser Masterthesis eindeutig hervorging, dass Gemeinden in naher Zukunft gewisse Aufgaben zur Gänze übernehmen und finanzieren und im Gegenzug dafür andere Aufgaben abgeben möchten. Dies könnte im Rahmen der Finanzausgleichsverhandlungen geschehen und als Konsequenz dafür muss ebenfalls bedacht werden, wenn die Gemeinden Aufgaben abgeben (zum Beispiel an das Bundesland), dann werden sie auch im Rahmen des Finanzausgleichs weniger Geld erhalten. Es wurde angemerkt, dass es gewisse Aufgabenbereiche gibt, die Gemeinden besser erledigen könnten, da sie gemeindenah bzw. in Bürgernähe verlaufen, als wenn diese landes- oder bundesweit geregelt werden, was im nächsten Unterpunkt deshalb genauer erläutert wird Optimierung der Verwaltungsorganisation, Aufgabenreform, Kompetenztausch Zukünftig muss es Handlungsoptionen für ober- und niederösterreichische Gemeinden geben, die das Gemeindebudget wieder in Balance bringen (Kapitel 3). Die Optimierung der Verwaltungsorganisation wird notwendig, da es klare Strukturen und Abläufe geben muss. 229 Das derzeitige System zeigt, dass es zu komplex aufgebaut ist und zu Ungleichheiten führt: die Bündelung der Ressourcen wurde im Rahmen dieser Diplomarbeit öfters erwähnt bzw. sollte es Kooperationen auf Gemeindeebene geben, welche Spezialisierungen schaffen würden. Diese Kooperationsformen werden auch von den Befragten mehrheitlich positiv gesehen (Kapitel 6). Hierbei möchte angemerkt werden, dass Kooperationen meist auf freiwilliger Basis beruhen und es zukünftig vermutlich gesetzliche Vorgaben bzw. attraktive Anreizsysteme dafür geben muss. 230 Im Kapitel wurde deutlich, dass der Tausch von Kompetenzen für viele Gemeindevertreter als Zukunftslösung in Frage kommt, da es auch einer Aufgabenreform gleicht. Einige Befragungsteilnehmer würden gerne anstatt der Spitalsfinanzierung andere Bereiche übernehmen, was jedoch sicherlich ein schwieriges Unterfangen darstellt, da es hier auch seitens der Gemeinden unterschiedliche Ansichten gab: einige Gemeindefunktionäre und auch ein paar interviewte Experten waren der 229 vgl. Maimer/Wirth (2010), 14ff. 230 vgl. Oberösterreichischer Landesrechnungshof (2012), 26f. Seite 85

98 Kapitel 7: Resümee Meinung, dass Gemeinden nicht vollkommen aus der Spitalsfinanzierung rausgehalten werden sollten, da dies die Regionalentwicklung negativ beeinflussen könnte. Gemeinden haben die meisten Kenntnisse über die Bedürfnisse ihrer Gemeindebürger und zukünftig sollte nach Ansicht der Verfasserin hinterfragt werden, ob es nicht Aufgabenbereiche geben würde, die von den Gemeinden alleine finanziert und umgesetzt werden könnten. In dieser Masterthesis wurden hierbei vermehrt folgende gemeindenahe Aufgabenbereiche bzw. Kompetenzen angesprochen (Kapitel 6): Kindergärten mobile und stationäre Pflege Chancengleichheit / Behindertenbetreuung betreutes/betreubares Wohnen Jugendwohlfahrt In diesen Aufgabenbereichen geht es vor allem darum, dass Mischfinanzierungen abgebaut werden, denn einige dieser Bereiche werden zum einen Teil vom Bundesland finanziell getragen und zum anderen Teil von den Gemeinden finanziert. Der Kompetenztausch mit den Kindergärten wurde in den Befragungen häufig erwähnt und es stellte sich heraus, dass auch in nahezu jeder Gemeinde eine solche Kinderbetreuungseinrichtung vorhanden ist. Die finanzielle Belastung durch die Einführung des Gratiskindergartens wurde ebenfalls mehrfach erwähnt (Kapitel 1 und 6). Die Kosten für das Sozialwesen nehmen auch eine beträchtliche Summe ein und wurden mit Hilfe des Pflegefonds im Jahr 2011 in Oberösterreich erneut geregelt: Der Pflegefonds ist ein erster Schritt zur Entlastung der Gemeinden im Bereich der Altenpflege und -betreuung. Die Unterstützung durch den Pflegefonds endet im Jahr Ab 2015 wird es eine neue nachhaltige Finanzierungsregelung im Finanzausgleich geben. 231 Auch im Bundesland Niederösterreich gibt es seit 2011 eine Regelung bzgl. des Pflegefonds, welcher eine Entlastung für die Gemeindefinanzen darstellt. 232 Die mobile Betreuung könnte über den Sozialversicherungsverband von den Gemeinden gut gesteuert werden und oberösterreichische Gemeinden würden, Expertenaussagen zufolge, diesen Finanzierungsbereich gerne vollständig übernehmen. In der Behindertenbetreuung haben die Gemeinden nur wenig Einfluss, da die Gesetze auf Länderebene beschlossen werden und Gemeinden bezahlen für diesen Aufgabenbereich hohe Beiträge (Sozialhilfeleistungen an die Länder werden zwischen 35 und 60 Prozent von den österreichischen Gemeinden bezahlt). Die 231 vgl. Ackerl (2011). 232 vgl. Gemeindevertreterverband der Volkspartei Niederösterreich (2011). Seite 86

99 Kapitel 7: Resümee demographische Entwicklung spielt hierbei eine große Rolle, da dieser Kostenblock in Zukunft sicherlich steigen wird. 233 Auch der Kompetenztausch hinsichtlich der Einrichtungen für betreutes bzw. betreubares Wohnen wurde genannt (Abbildung 22). Beim Hinterfragen dieser Thematik wurde im Zuge eines Experteninterviews angemerkt, dass ein solcher Kompetenztausch eine Vergeudung von Steuermitteln ist, da Einrichtungen für betreutes bzw. betreubares Wohnen nur Personen mit einer geringen Pflegestufe betreuen können und es somit zu keiner Entlastung der Alten- und Pflegeheime führen würde. Wenn es zukünftig ausgebaut werden würde und auch Senioren ab einer Pflegestufe 4 betreut werden könnten, dann würde diese Aufgabe in Betracht gezogen werden können (Kapitel 6). Einem Experteninterview zufolge nimmt der Bereich Jugendwohlfahrt und Nachmittagsbetreuung für Kinder und Jugendliche einen großen Kostenblock ein, der zukünftig gerne an das Land abgegeben werden möchte. 234 Als Fazit wird angeführt, dass in letzter Zeit die Gemeinden vermehrt in die Finanzierung von Wachstumsausgaben eingebunden und die dafür nötigen Geldbeträge aber nicht angepasst wurden. 235 Eine Entflechtung der Transferströme und eine klare Aufgabenzuteilung würde mehr Transparenz verschaffen. 236 Demzufolge sollte nach Ansicht der Verfasserin zukünftig eine Aufgabenreform als nächster Schritt forciert werden, wie es auch von den befragten Gemeindevertretern und Experten gefordert wurde Weiterentwicklung der Gesundheitsförderungs- und Präventionsprogramme in Gemeinden Gesundheitsförderung und Prävention sind Zukunftsthemen, die auch auf Gemeindeebene gut umgesetzt werden können, da sie Bürgernahe ablaufen. Dies wurde aus den Befragungen deutlich. Vor allem auf Kinder und Jugendliche werden diese Programme zukünftig abzielen, wie auch aus den aktuellen oberösterreichischen Gesundheitszielen ersichtlich wurde. Derzeit wird verhältnismäßig betrachtet in Österreich mit ca. 2 Prozent der laufenden und öffentlichen Gesundheitsausgaben sehr wenig Geld für Gesundheitsförderung und Prävention investiert. 237 Als Gründe dafür wurden genannt, dass sich die positiven Auswirkungen von solchen Maßnahmen 233 vgl. Handler (2007), vgl. Handler (2007), vgl. Handler (2007), vgl. Oberösterreichischer Landesrechnungshof (2012), vgl. Statistik Austria (2011). Seite 87

100 Kapitel 7: Resümee (Kostenersparnis im Gesundheitswesen) erst viel später zeigen und derzeit nur wenig finanzielle Mittel diesbezüglich bereitgestellt werden (Kapitel 6). Gleichermaßen wurde in den Experteninterviews angesprochen, dass es zukünftig verstärkt verpflichtende Evaluierungsmaßnahmen geben müsste, um die Auswirkungen von Gesundheitsförderungsprogrammen abschätzen und belegen zu können. An dieser Stelle wird darauf hingewiesen, dass in Oberösterreich im Jahr 2006 bereits die Gesunden Gemeinden evaluiert wurden. 238 Auch in Niederösterreich fanden im Jahr 2011 Evaluierungen der Gesundheitsförderungsaktivitäten statt. 239 Als Fazit kann genannt werden, dass über 90 Prozent der oberösterreichischen Gemeindevertreter angaben, Aktivitäten zur Gesundheitsförderung ihrer Gemeindebürger anzubieten, in Niederösterreich beläuft sich diese Zahl auf ca. 70 Prozent (Kapitel 6, Abbildung 17). Die Gesundheitsförderungsprogramme stellen für Gemeinden eine gute Möglichkeit dar, um steuernd den steigenden Gesundheitskosten entgegenzuwirken, da diese Aktivitäten auf die Bewusstseinsbildung für gesundheitsförderndes Verhalten abzielen und die Bevölkerung auf das Thema aufmerksam gemacht wird. Darüber hinaus gibt es viele gesundheitsfördernde Maßnahmen, die kostensparend in Gemeinden durchgeführt werden können (Nutzung der gemeindeeigenen Infrastruktur für Vorträge und Veranstaltungen etc.) und aufgrund dessen ist nach Ansicht der Verfasserin eine Investition in Gesundheitsförderungsund Präventionsprogramme eine sinnvolle Angelegenheit, die sich in naher Zukunft positiv auf die Gesundheit der einzelnen Gemeindebürger auswirken wird Überblick der empfohlenen Maßnahmen für Gemeinden in Oberösterreich und Niederösterreich Folgende Handlungsvorschläge und Steuerungsmöglichkeiten für ober- und niederösterreichische Gemeinden wurden zur Beantwortung der Forschungsfrage abgeleitet, die zusammenfassend tabellarisch dargestellt werden: Steuerungsmöglichkeit/Handlungsempfehlung Ideen zur Umsetzung (Stand: Mai 2012) gemeinsame Finanzierungsverantwortung gemeinsame Verwaltung der Gelder von Bund, Ländern, Gemeinden und der Sozialversicherung (Grundsatzeinigung im März 2012): virtueller Topf, Übergang in Richtung monistische Finanzierung 238 vgl. Institut für Gesundheitsplanung (2006), vgl. Donau-Universität Krems (2011), 25. Seite 88

101 Kapitel 7: Resümee Festlegung von Ausgabenobergrenzen und Konsequenzen für Spitäler bei Nichteinhaltung (Eindämmung der Betriebsabgangsdeckung) Regelungen zur Gesundheitsfinanzierung für die Dauer des Finanzausgleichs und Stabilitätspakts aufrecht bessere Abstimmung zwischen intra- und extramuralem Bereich Abschaffung der Lastenverschiebungen vom niedergelassenen in den stationären Bereich bzw. in Spitalsambulanzen durch Hausarztmodell bzw. Vertrauensarztmodell: Aufwertung des niedergelassenen Bereichs bzw. Stärkung der Allgemeinmediziner Förderung der regionalen Gesundheitsversorgung, vor allem im ländlichen Raum (zb Verlängerung der Öffnungszeiten in Arztpraxen) Forderung eines aktiven Stimmrechts für oberösterreichische Gemeinden in der Landesgesundheitsplattform Stärkung der Gemeindeautonomie Berücksichtigung der Stimmgewichtung: Stimmrecht nach Beiträgen staffeln; Spezialisten aus dem Gesundheitswesen mit Fachwissen für Gemeinden einbinden Aufwertung der Gemeinden, Erhöhung des Wissens über Mittelverwendung ihrer Spitalsbeiträge (Informationsbereitstellung) Motto: Wer anschafft zahlt und wer zahlt schafft an : klare Zuständigkeiten schaffen transparente Aufstellung der einzelnen Transferströme und Finanzierungsstrukturen Neuregelung der Bedarfszuweisungen, Aufgabenverteilung bzw. Kompetenztausch (gemeindenahe Aufgaben sollen Gemeinden finanzieren und umsetzen) Abschaffung der Abgangsfinanzierung und Einführung eines Preissystems Optimierung der Verwaltungsorganisation Aufgabenreform Kompetenztausch Bündelung der Ressourcen: kooperationsförderndes Klima in Gemeinden schaffen Entflechtung der Transferströme und der Aufgaben, Abbau von Mischfinanzierungen Tausch von Aufgabenbereichen und vollkommene Übernahme einzelner Aufgaben (Finanzierung und Verantwortung); mögliche Aufga- Seite 89

102 Kapitel 7: Resümee bengebiete für Kompetenztausch: Kindergärten, mobile und stationäre Pflege, Behinderteneinrichtungen, betreutes/betreubares Wohnen, Jugendwohlfahrt etc. Weiterentwicklung der Gesundheitsförderungs- und Präventionsprogramme Entwicklung von Anreizsystemen für individuelle Gesundheitsvorsorge, Steuerungsmöglichkeit durch Gesunde Gemeinden, Einführung verpflichtender Evaluierungsmaßnahmen Tabelle 12: Maßnahmenvorschläge für oö. und nö. Gemeinden 240 Die ermittelten Maßnahmen verdeutlichen, dass es durchaus Möglichkeiten für Gemeinden gibt, um den negativen finanziellen Entwicklungen steuernd entgegenzuwirken. Dennoch wird darauf hingewiesen, dass gewisse Handlungsoptionen sicherlich einen längeren Umsetzungszeitraum in Anspruch nehmen und die Vermutung liegt nahe, dass die positiven Auswirkungen der gesetzten Maßnahmen erst zu einem späteren Zeitpunkt eintreten werden. 7.3 Ausblick und weiterführende Diskussion Das Budget der Gemeinden wird nicht nur durch Beiträge zur Spitalsfinanzierung belastet, auch die Einbindung in die Pflegefinanzierung verbessert die angespannte finanzielle Lage der österreichischen Gemeinden nicht. Als Grund für höhere Sozialausgaben wird oftmals die demographische Entwicklung angeführt: die Ausgaben für die Pflege nehmen zu und die Gemeindefinanzen werden dadurch bedroht. Gemeinden und Bundesländer sind stark vom zusätzlichen Finanzierungsbedarf abhängig und dies hängt mit der unzureichenden Valorisierung des Pflegegeldes zusammen: während die Pflegekosten laufend ansteigen, wurde das Pflegegeld in den letzten Jahren aber nicht im gleichen Ausmaß angepasst. Im Jahr 2011 wurden die Budgets der Länder und Gemeinden zwar rückwirkend durch den Pflegefonds entlastet, jedoch kann der Pflegefonds die Umlagensteigerungen für die Finanzierung der Pflege lediglich teilweise ausgleichen. Eine Strukturreform im Bereich der Pflegefinanzierung muss zukünftig überlegt werden. In diesem Kontext sollte hinterfragt werden, welche Gebietskörperschaft, in welchem Ausmaß, für die Finanzierung der Pflege zuständig sein soll. Aufgrund der kleinteiligen österreichischen Gemeindestrukturen ist es eher undenkbar, dass die Gemeinden die Finanzierung und Steuerung der Pflege im Alleingang übernehmen können. 241 Es ist unumstritten, dass die Pflegefinanzierung reformierungsbedürftig ist und deshalb beinhaltet dieses Thema 240 Tabelle ist eigene Darstellung. 241 vgl. Köfel (2011), 22ff. Seite 90

103 Kapitel 7: Resümee noch viele offene Punkte, die in absehbarer Zeit analysiert und diskutiert werden müssen. Vermutlich werden im Jahr 2014 im Zusammenhang der Finanzausgleichsverhandlungen die ersten Schritte zur Pflegereform gesetzt. Die Sicherstellung der Primärversorgung im peripheren Raum wird darüber hinaus zum zentralen Thema im österreichischen Gesundheitswesen, da momentan der bevorstehende Ärztemangel für Gesprächsstoff sorgt: aktuell ist die Zahl der Absolventen eines Medizinstudiums geringer als jene der Ärzte, die in nächster Zeit in Pension gehen werden. Österreich folgt damit dem internationalen Trend, denn kassenärztliche Ordinationen in ländlichen Regionen sind schwer nach zu besetzen und auch Fachärzte wandern meist in größere Städte ab. 242 Nach Ansicht der Verfasserin sollte es zukünftig vor allem im ländlichen Raum mehr Facharztpraxen geben. Um diesen Trends gerecht zu werden, wird in Oberösterreich im Rahmen des Projekts MedUni Linz OÖ seit geraumer Zeit der Bau einer Medizinuniversität gefordert. 243 Auch in der Online-Befragung wurde in den offenen Antwortmöglichkeiten ersichtlich, dass die Versorgung des ländlichen Raums für einige Gemeindevertreter von großer Bedeutung ist (Kapitel 6) und deshalb wird dieses Thema in Zukunft eine zentrale Rolle einnehmen. Darüber hinaus verursacht die kleinteilige Struktur der österreichischen Gemeinden Kostenprobleme, die zukünftig mit Hilfe von Gemeindekooperationen gelöst werden sollen, da somit Effizienzpotentiale besser genutzt werden. Je weniger Einwohner eine Gemeinde hat, desto geringer sind auch die Handlungsspielräume, sodass für viele kleinere Gemeinden die notwendigen Investitionen ohne Förderung nicht leistbar sind. Die Kosten für den laufenden Betrieb liegen in den kleineren Gemeinden pro Kopf oftmals höher. Zukünftig sollten Anreize geschaffen werden, um Gemeindekooperationen zu erhöhen, was sich positiv auf die Gemeindefinanzen auswirken wird. Mögliche Anreize hierbei wären: Schaffung von Kleinregionen bzw. eine Region muss mindestens Einwohner umfassen, Aufgabenfestlegung, welche von den jeweiligen Regionen übernommen werden und eine Anpassung der Förderungsrichtlinien. Darüber hinaus gäbe es die Möglichkeit, die Förderhöhe anzuheben, wenn Projekte in Kooperationsform durchgeführt werden. 244 Die Ausführungen im Kapitel 3 zeigten ebenfalls, dass Gemeinden in Ober- und Niederösterreich Kooperationsformen durchwegs positiv gestimmt sind und nach Ansicht der Verfasserin bieten Kooperationen viele Möglichkeiten um negativen Trends entgegenzuwirken. 242 vgl. Mayrhofer (2010). 243 vgl. Medizinische Gesellschaft für Oberösterreich (2012). 244 vgl. Mitterer (2011b). Seite 91

104 Kapitel 7: Resümee 7.4 Schlussbemerkung In dieser Diplomarbeit ging klar hervor, dass ober- und niederösterreichische Gemeinden sehr stark durch finanzielle Beiträge für das Gesundheits- und Sozialwesen belastet sind und zukünftig Maßnahmen getroffen werden müssen, um die Ausgabensteigerungen in den Griff zu bekommen. Welche Handlungsoptionen tatsächlich durchgeführt werden können, muss im Einzelfall entschieden werden und ist mehrheitlich von politischen Entscheidungen geprägt. In nächster Zeit werden sich rund um die Entwicklung der Spitalsfinanzierung noch laufend Änderungen und neue Verhandlungsgrundsätze ergeben, was wiederum zeigt, dass dieses Thema als sehr bedeutsam und reformierungsbedürftig eingestuft wird. Es wurde ersichtlich, dass die Finanzierung des österreichischen Gesundheits- und Sozialwesens durch viele Akteure gekennzeichnet ist: Mischfinanzierungen und Schnittstellen sind erfahrungsgemäß nicht immer vorteilhaft, da sie zu intransparenten und komplexen Strukturen führen. Die Gegenüberstellung im Bundesländervergleich verdeutlichte die unterschiedlichen Regelungen und letztendlich zeigte sich, dass Gemeinden durchaus Handlungsoptionen haben, um ihre finanzielle Situation zukünftig zu verbessern. Seite 92

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113 Literaturverzeichnis Mitterer, Karoline: Finanzausgleich Neuerungen durch die 2. Etappe des Finanzausgleichsgesetzes 2008, in: Forum Public Management KDZ, 2011a, 1, S. 7-8, 2-etappe-des-finanzausgleichsgesetzes-2008 (Stand: 22. April 2012) Mitterer, Karoline: Fördersystem und Gemeindekooperationen. Gemeindekooperationen statt kleinteiliger Gemeindestrukturen fördern, in: Forum Public Management KDZ, 3/2011b, S.8-11, (Stand: 30. April 2012) Mitterer, Karoline: Transfers entflechten. Transferentflechtungen als Element einer FAG-Reform, in: Forum Public Management KDZ, 2011c, 1, S. 9-11, (Stand: 23. Februar 2012) Oberösterreichische Nachrichten: Bürgermeister-Aufstand gegen das Land. o.v., , _FRAME=33 (Stand: 07. April 2012) Oberösterreichische Nachrichten: Gemeinden fusionieren ihre Verwaltung, o.v., a, (Stand: 01. März 2012) Oberösterreichische Nachrichten: Schärdinger Bürgermeister fordert: Gemeinden zusammenlegen, o.v., b, (Stand: 07. Februar 2012) oe24.at: Gratis-Kindergarten in Oberösterreich beschlossen, o.v., , (Stand: 25. April 2012) orf.at: Die Fragezeichen über dem Sparpaket. Rechnung mit einigen Variablen, o.v., a, (Stand: 13. April 2012) orf.at: Gesundheit. Grundsatzeinigung auf gemeinsame Finanzierung, o.v., b, (Stand: 25. April 2012) Oswald, Birgit: Tag der Allgemeinmedizin. Mehr Anerkennung gefordert, in: Österreichische Ärztezeitung ÖAZ 5, , (Stand: 25. April 2012) Riedl, Alfred: GVV-Neujahrsempfang. Erfolgsbilanz zum Jahresauftakt, in: NÖ Gemeinde - das Fachjournal für Kommunalpolitik. Gemeindevertreterverband der Volkspartei Niederösterreich, 2012, (Stand: 20. April 2012) Seidl, Conrad: Prüfung im Tarifdschungel der Spitalsfinanzierung, in: derstandard.at, , Tarifdschungel-der-Spitalsfinanzierung (Stand: 22. April 2011) Seite 101

114 Literaturverzeichnis Sprenger, Martin: Resonanz der Versorgungsbereiche, in: Das österreichische Gesundheitswesen ÖKZ, 53. Jg. (2012), 01-02, S , (Stand: 28. April 2012) SpringerMedizin.at: Gesundheitsreform. Grundsatzeinigung auf gemeinsame Finanzierung, , Austria Presse Agentur, (Stand: 25. April 2012) Seite 102

115 Literaturverzeichnis Rechtsquellen NÖ Gesundheits- und Sozialfonds-Gesetz 2006, _6_und_7_NoeGUS.pdf und _8_und_9_NoeGUS.pdf (Stand: 17. Februar 2012) NÖGUS: Richtlinie für die LKF Voranschlagserstellung für das Jahr 2012, (Stand: 23. März 2012) NÖGUS: Voranschlagsrichtlinie 2011 für die NÖ Fondskrankenanstalten, 13. Sitzung Gesundheitsplattform, , amt.pdf (Stand: 23. März 2012) Vereinbarung gemäß Art. 15a B-VG über die Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens: 2008 idfg, h/downloads/15a pdf (Stand: 13. Februar 2012) Seite 103

116 Literaturverzeichnis sonstige Quellen Penner, Karl: Wert des LKF-Punktes in Niederösterreich, vom 07. Februar 2012 von an (Niederösterreichischer Gesundheits- und Sozialfonds -Auskunft) Schleritzko, Christian: Frage bzgl. Anzahl Abgangsgemeinden NÖ im Jahr 2011, E- Mail vom 27. März 2012 von an (Amt der NÖ Landesregierung IVW 3 E- Mail-Auskunft) Seite 104

117 Anhang ANHANG Anhang zu Kapitel 4 Abbildung 32: Fondskrankenanstalten in OÖ 2010 Quelle: Abbildung entnommen aus: Oö. Gesundheitsfonds (2010), 20. Abbildung 33: Fondskrankenanstalten in NÖ 2010 Quelle: Abbildung entnommen aus: Regionaler Strukturplan NÖ (2010), 24. Tabelle 13: Gesamterträge NÖGUS 2010 Quelle: Abbildung entnommen aus: Niederösterreichischer Gesundheits- und Sozialfonds (2012d). Seite 105

118 Anhang Tabelle 14: Gesamtaufwände NÖGUS 2010 Quelle: Tabelle entnommen aus: Niederösterreichischer Gesundheits- und Sozialfonds (2012d). Seite 106

119 Anhang Anhang zu Kapitel 5 Nachfolgend befinden sich die beiden beigelegten Unterstützungsschreiben (vom OÖ Gemeindebund und GVV SPÖ NÖ) für den Online-Fragebogen: Seite 107

120 Anhang Seite 108

121 Anhang Anhang zu Kapitel 6 In diesem Unterpunkt befindet sich der Leitfaden der Experteninterviews unterteilt in die Themenblöcke Finanzierung, Mitbestimmung und Maßnahmen. Der Leitfaden wurde je nach befragtem Experten und der jeweiligen Interviewsituation entsprechend angepasst. Zudem werden in weiterer Folge SPSS-Daten für die Auswertung der Hypothese 5 angeführt. Abschließend werden Original-Ausschnitte der Online- Befragung angefügt. Thema Finanzierung 1. Die Spitalsbeiträge werden 2012 nur um 0,4 Prozent angehoben, für die Folgejahre bis 2015 hat sich das Land OÖ verpflichtet, sie um maximal 2,5 Prozent zu erhöhen. In den vergangenen fünf Jahren waren die Spitalsbeiträge um 6,6 bis 8,9 Prozent pro Jahr gestiegen. Ihre Prognose für die Jahre nach 2016? 2. Wo sehen Sie den größten Handlungsbedarf bei der derzeitigen Krankenanstaltenfinanzierung in Österreich? Wie sollten die Krankenanstalten in Österreich aus Ihrer Sicht im Idealfall finanziert werden? 3. Was halten Sie persönlich vom Modell der Finanzierung aus einer Hand? 4. Sprechen Sie sich für die Einführung eines einheitlichen Abrechnungssystems auch im ambulanten Bereich aus? Thema Mitbestimmung 5. Hat sich die Gemeindeautonomie Ihrer Wahrnehmung nach in den letzten 10 Jahren verändert? 6. Sind Sie der Ansicht, dass die Gemeinden grundsätzlich darüber Bescheid wissen, wie deren finanzielle Mittel verwendet bzw. verteilt werden und wer diese Mittel schlussendlich erhält? 7. Wie stehen Sie einem höheren Mitbestimmungsrecht der Gemeinden in den Gremien zur Reformierung des Gesundheitswesens (Landesgesundheitsfonds - Bundesgesundheitsplattform) gegenüber? Welche Auswirkung hätte ein Mitspracherecht der Gemeinden in den Gremien? 8. Wären Gemeinden ihrer Ansicht nach eher dazu bereit die hohen Krankenanstaltenbeiträge zu akzeptieren, wenn sie größere Mitbestimmungsrechte erhalten würden? Seite 109

122 Anhang Thema Maßnahmen 9. Wie beurteilen Sie die Kostensenkungs- und Reformmaßnahmen der Krankenanstaltenfinanzierung der letzten 10 Jahre? 10. Denken Sie, dass das aktuell diskutierte Sparpaket die Gesundheitsreform beschleunigen könnte bzw. werden dadurch Maßnahmen rascher umgesetzt? 11. Was halten Sie persönlich von einem Austausch div. Aufgabenbereiche zwischen Bundesland und Gemeinde? (Gemeinden sollen z.b.andere Bereiche als die Krankenanstalten mitfinanzieren, dafür bei den Krankenanstalten einen geringeren/keinen Beitrag leisten) Könnten durch solche Maßnahmen die Komplexität der Finanzströme zwischen Gemeinden/Land/Bund erleichtert werden? 12. Welche Maßnahmen tragen Ihrer Meinung nach zur Senkung der Gesundheitsausgaben bei? Welche Maßnahmen können die Gemeinden zur Senkung der Gesundheitsausgaben durchführen? Datenausschnitte zu Hypothese 5: Zur detaillierten Darstellung werden im folgenden Teil die SPSS-Kreuztabellen zur Auswertung der Hypothese 5 (Die Mehrzahl der Gemeinden, unabhängig von der Gemeindegröße, wünscht sich einen Kompetenztausch) angeführt: Bundesland Oberösterreich: Seite 110

123 Anhang Bundesland Niederösterreich: Seite 111

124 Anhang Im nachfolgenden Teil sind alle Screenshots der Online-Befragung im Querformat eingefügt worden. Seite 112

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138 Filterfrage: nur für niederösterreichische Befragungsteilnehmer! Seite 126

139 Filterfrage: nur für oberösterreichische Befragungsteilnehmer! Seite 127

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