Qualitätsbericht 2010

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1 Qualitätsbericht 2010

2 1. Zusammenfassung 2 2. Einführung Gesetzliche Regelungen der vertragsärztlichen Versorgung Entwicklung der Qualitätssicherungs-Richtlinien und Vereinbarungen seit Genehmigungsbereiche von A-Z Aids Akupunktur Ambulantes Operieren Arthroskopische Untersuchungen Behandlung der feuchten Makuladegeneration mittels VEGF-Hemmern (IVOM-Verträge) Chirotherapie DMP-Brustkrebs DMP-Diabetes mellitus Typ DMP-Diabetes mellitus Typ DMP-Asthma bronchiale DMP-COPD DMP-Koronare Herzkrankheit (KHK) Diabetischer Fuß Dialyse Fortbildungsverpflichtung gem. 95 d) SGB V Hausarztverträge Hautkrebs-Screening Herzschrittmacherkontrollen Homöopathie Immunapherese bei aktiver rheumatoider Arthritis LDL-Apherese Invasive Kardiologie Kataraktoperationen Kernspintomographie Koloskopie Laboratoriumsuntersuchungen Langzeit-EKG-Untersuchungen Mammographie Fallsammlung Mammographie Mammographie-Screening Medizinische Rehabilitation Methadon-Substitution MR-Angiographie Netzhaut- und Glaskörperchirurgie (vitreoretinale Chirurgie) Onkologie Otoakustische Emissionen Palliativmedizin Photodynamische Therapie am Augenhintergrund (PDT) Phototherapeutische Keratektomie Prävention Kinder Psychotherapie und Psychosomatische Grundversorgung und übende Verfahren Schlafapnoe Schmerztherapie Sozialpsychiatrie Soziotherapie Stoßwellenlithotripsie bei Harnsteinen Strahlendiagnostik und -therapie Interventionelle Radiologie Ultraschall Vakuumbiopsie der Brust unter Röntgenkontrolle Zytologie Zertifizierung von Qualitätszirkeln Aktuelle Entwicklungen Tonsillotomie Vakuumbiopsie der Brust 38 Erteilung von Genehmigungen in Nordrhein: Qualitätsmanagement in der Praxis 40 Qualitätsmanagement-Richtlinie Ärztliche Dokumentation der Ultraschall-Vereinbarung Hautkrebs-Screening Versorgung von Patienten mit HIV-Infektionen/Aids-Erkrankung Zahlen und Daten der KV Nordrhein Aufgaben und Ausrichtung der KV Nordrhein Struktur der Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein Glossar 48

3 n Editorial Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und liebe Kollegen, die Sicherung der Versorgungsqualität ist eine originäre Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen. Wir freuen uns, Ihnen nunmehr schon zum 8. Mal den Qualitätsbericht der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein zu präsentieren. In der vorliegenden Ausgabe des Qualitätsberichtes 2010 finden Sie eine Übersicht zu den vertragsärztlichen Genehmigungsbereichen aus dem Jahr sowie aktuelle Entwicklungen im Bereich Nordrhein. Seit dem gelten für die nordrheinischen Vertragsärzte drei neue Vereinbarungen auf Bundesebene: Die Onkologie-Vereinbarung, die Sozialpsychiatrie-Vereinbarung und die HIV/Aids-Vereinbarung. Hier ist es uns gelungen, in Verhandlungen mit den nordrheinischen Kassenverbänden, umsetzbare Übergangsregelungen zu verhandeln, so dass für die Bürgerinnen und Bürger auch in diesen Bereichen eine wohnortnahe, hochqualitative Versorgung gesichert ist. Die Kassenärztlichen Vereinigungen in Nordrhein-Westfalen sind im Bereich Qualität enger zusammen gerückt. Eine intensivere Zusammenarbeit und ein regelmäßiger Austausch mit unserer Schwester KV Westfalen-Lippe führt dazu, ein gleichmäßig hohes Qualitätsniveau für alle Bürger in Nordrhein-Westfalen zu garantieren. Stolz sind wir zudem darauf, dass es der KV Nordrhein im Mai 2010 gelungen ist, eine Rezertifizierung der gesamten KV nach der DIN-EN-ISO 9001:2008 zu erhalten. Der Weg zum Erhalt des Zertifikates war mit viel Arbeit verbunden und ist selbstverständlich noch nicht beendet. Um im deutschen Gesundheitsmarkt weiterhin wettbewerbsfähig zu sein, wird es jährliche Überwachungs-Audits geben. In der Ihnen vorliegenden Druckversion finden Sie viele interessante Neuerungen und Hintergrundinformationen sowie eine CD mit den aktuellen Daten der einzelnen Qualitätssicherungsbereiche für das Jahr. Wir wünschen Ihnen, dass Sie beim Lesen unseres Berichtes viel Interessantes erfahren und sind für positive Rückmeldungen und kritische Anmerkungen dankbar. Mit freundlichen Grüßen Ihr KV-Vorstand Dr. med. Peter Potthoff und Bernhard Brautmeier

4 Zusammenfassung Die Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung hat eine lange Tradition und unterliegt einer ständigen Entwicklung. Neue Leistungen werden fast nur noch mit einer begleitenden Qualitätssicherung in die vertragsärztliche Versorgung aufgenommen. Für alte Verfahren werden neue Qualitätssicherungsmaßnahmen eingeführt. Der Qualitätssicherung stehen zahlreiche Instrumente zur Verfügung, so gibt es beispielsweise Qualitätszirkel, es werden Qualitätsziele vereinbart, es gibt ein Fehler- und Risiko-Management, Rückmeldesysteme sowie ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement. Um ein hohes Maß an Transparenz bei den aktuellen Entwicklungen der qualitätsgesicherten Leistungen der ambulant tätigen Ärzte und psychologischen Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein zu gewährleisten, haben wir die folgenden Daten für Sie aufbereitet. Eine Übersicht der jeweiligen Genehmigungsbereiche der einzelnen Fachdisziplinen befindet sich auf der beigefügten CD. Den vollständigen Bericht können Sie auch im Internet einsehen unter Genehmigungszeitraum Gesamtzahl Genehmigungen Neu erteilte Genehmigungen Ablehnungen Im Jahr stieg die Gesamtzahl der Genehmigungen in den unterschiedlichen Bereichen auf Genehmigungen an. Gegenüber dem Vorjahr kamen somit neue Genehmigungen hinzu Anträge wurden abgelehnt und 375 Genehmigungen widerrufen. In der Druckfassung unseres Qualitätsberichtes stellen wir Ihnen zudem aktuelle Themen vor, die den Bereich Nordrhein betreffen, hier insbesondere das Qualitätsmanagement in der Arztpraxis, die ärztliche Dokumentation der Ultraschallvereinbarung und die Versorgung von Patienten mit HIV-Infektionen/Aids-Erkrankungen.

5 3 01 Neu hinzugekommen ist der Vertrag zur Durchführung der Tonsillotomie bei Kindern unter sieben Jahren zwischen der KV Nordhrein und der KKH Allianz (Ersatzkasse) sowie eine Qualitätssicherungsvereinbarung nach 135 Abs.2 SGB V zur Vakuumsbiopsie der Brust unter Röntgenkontrolle. Darüber hinaus ist es gelungen, die auf Bundesebene gültigen Vereinbarungen zur Sozialpsychiatrie, Aids/HIV und Onkologie auf Landesebene so zu modifizieren, dass den nordrheinischen Ärzten und Patienten keine Nachteile entstehen und eine gleich bleibend hohe Behandlungsqualität gesichert ist. Auch für das kommende Jahr 2011 haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der gemeinsame Bundesausschuss zahlreiche Neuerungen und interessante Entwicklungen angekündigt. Zudem werden aktuelle Vereinbarungen, wie die Qualitätsbeurteilungsrichtlinie Radiologie, angepasst werden. Dies bedeutet, dass sich in der Qualitätssicherung auch im folgenden Jahr viel bewegt und der Anteil der qualitätsgesicherten Leistungen im Bereich der ambulanten Versorgung weiterhin steigen wird.

6 4 02 ZUSAMMENFASSUNG n EINFÜHRUNG n ERGEBNISSE n ENTWICKLUNGEN n VERTRÄGE n GENEHMIGUNGEN n AUSBLICK n FAKTEN n GLOSSAR 2. Einführung 2.1 Gesetzliche Regelungen der vertragsärztlichen Versorgung Berufsrecht Staatliche Normen KV-Normen Weiterbildungsordnung Leitlinien der BÄK u.a. Röntgenverordnung Infektionsschutz-Gesetz Medizinprodukte-Gesetz Medizinprodukte-Betriebsverordnung u.a. Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses Vertragliche Normen Richtlinien der KBV Richtlinien der KVen u.a. Die Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung ist gekennzeichnet durch eine Vielzahl verschiedener Zuständigkeiten und Akteure. Bei den Akteuren ist zu unterscheiden zwischen: n dem Gesetzgeber und anderen staatlichen Normgebern (zum Beispiel bei der Eichordnung und Röntgenverordnung) n der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen und dem Gemeinsamen Bundesausschuss und n der ärztlichen Selbstverwaltung (Ärztekammern und Kassenärztliche Vereinigungen). Der Vertragsarzt muss in seiner Tätigkeit die Richtlinien und Vorgaben aller drei Akteure beachten. Dies bedeutet umgekehrt, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen nicht sämtliche den Vertragsarzt betreffende Qualitätsnormen vorgeben beziehungsweise deren Einhaltung überwachen, sondern nur die spezifisch vertraglichen Normen, die die gemeinsame Selbstverwaltung oder die ärztliche Selbstverwaltung vorgeben. Hierfür sind drei Rechtsquellen maßgebend: n das Vertragsarztrecht (SGB V sowie abgeleitete Normen, zum Beispiel Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses) n staatliche Normen (zum Beispiel Röntgenverordnung, Gerätesicherheitsverordnung, Infektionsschutzgesetz) n das Berufsrecht (zum Beispiel Berufsordnung, Weiterbildungsordnung).

7 5 02 Die wichtigsten Paragraphen des SGB V in diesem Kontext sind: 25 Gesundheitsuntersuchungen Früherkennungsleistungen, Festlegung unter Qualitätsgesichtspunkten von Mindestfrequenzen, bedarfsgerechte Festlegung von Planungsräumen (Qualifikation und räumliche Zuordnung) Partner der Bundesmantelverträge (KBV, Spitzenverbände KK) 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit Generalklausel für die vertragsärztliche Versorgung, Verpflichtung zur Qualitätssicherung 73 a Strukturverträge Vereinbarung von besonderen Vergütungs- und Versorgungsstrukturen KVen und Krankenkassen 73 c Besondere ambulante ärztliche Versorgung Selektiverträge KVen, Krankenkassen, Vertragsärzte, Berufsverbände und andere Standesorganisationen. Außerdem Einrichtungen, die besondere ambulante Versorgung anbieten. 75 Abs. 7 Inhalt und Umfang der Sicherstellung 95d Pflicht zur fachlichen Fortbildung Verpflichtung der Ärzte und Psychotherapeuten zur regelmäßigen Fortbildung KBV, KVen 115b Ambulantes Operieren Definition von Qualitätsanforderungen, Vereinbarung von Abschlägen bei mangelnder Qualität Dreiseitige Verträge KBV/DKG/Spitzenverbände KK 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Definition von Strukturanforderungen (Abs. 2); Definition von sogenannten Kernleistungen (Abs. 1) Gemeinsamer Bundesausschuss Partner der Bundesmantelverträge (KBV, Spitzenverbände KK) 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung Verpflichtung der Leistungserbringer zur Qualitätssicherung; Beteiligung an Maßnahmen der externen Qualitätssicherung 136 Förderung der Qualität durch die Kassenärztliche Vereinigung Qualitätsprüfungsrichtlinien Qualitätsberichte der Kassenärztlichen Vereinigungen 137 Richtlinien und Beschlüsse zur Qualitätssicherung Anforderung an einrichtungsinterne Qualitätsmanagementsysteme sektorenübergreifende Kriterien für diagnostische und therapeutische Leistungen Gemeinsamer Bundesausschuss 137a Umsetzung der Qualitätssicherung und Darstellung der Qualität Institutsbildung zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung Gemeinsamer Bundesausschuss 137b Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin Beobachtung und Weiterentwicklung der Qualitätssicherung Regelmäßige Berichte Gemeinsamer Bundesausschuss 137f Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten DMP, Anforderungen an die Ausgestaltung von DMP, einschließlich Qualitätssicherung Gemeinsamer Bundesausschuss 139a Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen HTA (Health Technology Assessment); Bewertung evidenzbasierter Leitlinien; Empfehlung zu DMP; Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln; Bürgerinformation

8 Entwicklung der Qualitätssicherungs-Richtlinien und Vereinbarungen seit /1991 Kernspintomographie Spezielle Laborleistungen Psychotherapie Röntgen Ultraschall Zytologie Amb. OP Arthroskopie Dialyse Herzschrittmacherkontrollen Langzeit-EKG LDL-Apherese Onkologie Schlafapnoe Schmerztherapie Sozialpsychiatrie Substitution Amb. OP Strukturverträge BKK/ IKK Lithotripsie Netzhaut- und Glaskörperchirurgie Otoakustische Emissionen Stressecho-kardiographie Aids-Vereinbarung Amb. OP Strukturvertrag EKK Invasive Kardiologie Katarakt-Vertrag EKK Kernspin-Mamma Mammographie Umweltmedizin DMP Brustkrebs DMP Diabetes Typ 2 Katarakt-Vertrag AOK Koloskopie PDT Soziotherapie 2004 DMP KHk Immunapherese Rehabilitation 2005 Hausarztverträge PKK/ EKK Mammographie-Screening Sonographie der Säglinshüfte 2006 DMP Asthma/ COPD DMP Diabetes Typ 1 Hautkrebsscreening Interventionelle Radiologie Palliativvertrag PKK Qualitätsprüfungsrichtlinie Stichproben 2007 Akupunktur Amb. OP Zentrumsvertrag Hausarztvertrag BKK Homöopathie-Vertrag Katarakt-Verträge BKK/ IKK Palliativvertrag EKK Prävention U7a/U10 BKK 2008 Präventionsuntersuchungen für Kinder U10/U11 AOK Macula-degeneration AOK,BKN, Katarakt Fallpauschale EK,AOK,IKK und BKK Hausarztvertrag IKK BIG Durchführung zusätzlicher Früherkennungsuntersuchungen im Rahmen der Kinder und Jugendmedizin Apherese bei isolierter LP(a)- Erhöhung Phototherapeutische Keraktektomie Ultraschallvereinbarung, aktualisiert zum Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) Makuladegeneration LKK, BKK Akupunktur Lithotripsie Amb. OP Makuladegeneration Apherese bei isolierter LP(a)-Erhöhung Mammographie Arthroskopie Mammographie-Screening Dialyse MR-Angiographie DMP Asthma / COPD Netzhaut- und Glaskörperchirurgie DMP Brustkrebs Onkologie DMP Diabetes Typ 1 Otoakustische Emissionen DMP Diabetes Typ 2 Palliativverträge DMP KHK PDT Durchführung zusätzlicher Früherkennungsuntersuchungen im Rahmen der Phototherapeutische Keraktektomie Kinder und Jugendmedizin Hausarztverträge Präventionsuntersuchungen für Kinder U10/U11 AOK Hautkrebsscreening Psychotherapie Herzschrittmacherkontrollen Qualitätsprüfungsrichtlinie Stichproben Homöopathie-Vertrag Rehabilitation Immunapherese Röntgen Interventionelle Radiologie Schlafapnoe Invasive Kardiologie Schmerztherapie Katarakt Fallpauschale EK,AOK,IKK und BKK Sonographie der Säuglinshüfte Katarakt-Verträge Sozialpsychiatrie Kernspin-Mamma Soziotherapie Kernspintomographie Substitution Koloskopie Ultraschall Laborleistungen Umweltmedizin Langzeit-EKG Zytologie LDL-Apherese Vitreoretinale Chirurgie Tonsillotomie Akupunktur Amb. OP Apherese bei isolierter LP(a)-Erhöhung Arthroskopie Dialyse DMP Asthma/COPD DMP Brustkrebs DMP Diabetes Typ 1 DMP Diabetes Typ 2 DMP KHK Durchführung zusätzlicher Früherkennungsuntersuchungen im Rahmen der Kinder und Jugendmedizin Hausarztverträge Hautkrebsscreening Herzschrittmacherkontrollen Histopathologie i. R. Hautkrebs- Screening Homöopathie-Vertrag Immunapherese Interventionelle Radiologie Invasive Kardiologie Katarakt Fallpauschale EK,AOK,IKK und BKK Katarakt-Verträge Kernspin-Mamma Kernspintomographie Koloskopie Laborleistungen Langzeit-EKG LDL-Apherese 2010 Lithotripsie Makuladegeneration Mammographie Mammographie-Screening MR-Angiographie Netzhaut- und Glaskörperchirurgie Onkologie Otoakustische Emissionen Palliativverträge PDT Phototherapeutische Keraktektomie Präventionsuntersuchungen Psychotherapie Qualitätsprüfungsrichtlinie Stichproben Rehabilitation Röntgen Schlafapnoe Schmerztherapie Sonographie der Säuglinshüfte Sozialpsychiatrie Soziotherapie Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) Strahlentherapie Substitution Ultraschall, aktualisiert zum Umweltmedizin Vakuumbiopsie der Brust Zytologie

9 7 3. Genehmigungsbereiche von A-Z 3.2 Akupunktur 3.1 Aids An der Aids-Vereinbarung können Vertragsärzte teilnehmen, die eine ausreichende praktische Erfahrung in der Behandlung therapiebedürftiger HIV/Aids-Patienten gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachgewiesen haben. Die Ärzte sind verpflichtet, an einem Qualitätszirkel sowie regelmäßig an Fortbildungsveranstaltungen teilzunehmen. Zum Aufgabengebiet des Arztes gehört ebenfalls die Dokumentation der Erkrankung, des Behandlungsverlaufs und der Therapie. Aids Anmerkung Drei Mitglieder der KV Nordrhein Vertrag auf Landesebene 1 Abs. 2, 2, Abs. 7 BMV-Ä Vereinbarung mit der AOK Rheinland 3, den Ersatzkassen 4 und der Bundesknappschaft 3 (Anlage) Genehmigungen Beendigungen Akupunkturleistungen bei chronisch schmerzkranken Patienten können bei zwei zugelassenen Indikationen durchgeführt werden: bei chronischen Schmerzen der Lendenwirbelsäule und bei chronischen Schmerzen in mindestens einem Kniegelenk durch Gonarthrose. Um die Leistungen durchführen und abrechnen zu können, ist die Genehmigung der KV erforderlich. Folgende fachliche Voraussetzungen müssen dafür nachgewiesen werden: Zusatzbezeichnung Akupunktur gemäß der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Nordrhein, 80-stündige Fortbildung zur psychosomatischen Grundversorgung gemäß den Vorgaben des Curriculums der Bundesärztekammer und die Teilnahme an einem von der Ärztekammer anerkannten interdisziplinären Kurs über Schmerztherapie von 80 Stunden Dauer. Die Genehmigung wird mit der Auflage erteilt, die in 5 und 6 festgelegten Anforderungen an die Durchführung und an die Dokumentation der Akupunktur zu erfüllen. Akupunktur Anmerkung Drei Mitglieder der KV Nordrhein (2 Stellvertreter) Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur nach 135 Abs. 2 SGB V Keine Genehmigungen Ablehnungen

10 8 3.3 Ambulantes Operieren 3.4 Arthroskopische Untersuchungen Nach dem dreiseitigen Vertrag zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sind Operationen und Anästhesien nach dem Facharztstandard zu erbringen. Bauliche, apparativ-technische, hygienische und personelle Voraussetzungen sind detailliert vorgeschrieben und können durch Praxisbegehungen überprüft werden. Alle ambulant durchgeführten Operationen und Anästhesien sind entsprechend zu dokumentieren, um eine statistische Auswertung zu ermöglichen. Ambulantes Operieren des Vorstandes: drei Mitglieder Fachkundige Ärzte nach 5 Abs. 2 Satz 3 der Vereinbarung wurden benannt Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen beim ambulanten Operieren gemäß 15 des Vertrages nach 115 b Abs. 1 SGB V Genehmigungen Ablehnungen Die Durchführung und Abrechnung arthroskopischer Leistungen ist erst möglich, wenn der Arzt zusätzlich zu den in der Vereinbarung zum ambulanten Operieren geforderten Voraussetzungen die fachliche Befähigung nach Maßgabe der fakultativen Weiterbildung Spezielle Orthopädische Chirurgie erworben hat oder für die arthroskopische Behandlung posttraumatischer Krankheitszustände nach Maßgabe der Weiterbildungsordnung berechtigt ist, die Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie zu führen. Weitere Behandlungen sind nur unter Nachweis bestimmter Untersuchungszahlen möglich. Arthroskopie Drei Mitglieder der KV Nordrhein Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung arthroskopischer Leistungen (Arthroskopie-Vereinbarung) Genehmigungen Ablehnungen

11 9 3.5 Behandlung der feuchten Makuladegeneration mittels VEGF-Hemmern (IVOM-Verträge) Mit den Verträgen und seinen Anlagen vereinbaren die Vertragspartner die Behandlung von Patienten mit feuchter Makuladegeneration mittels intravitrealer Eingabe von VEGF-Hemmern. Die am Vertrag teilnehmenden Augenärzte bieten die Gewähr dafür, dass die organisatorische, medizinische und medizinisch-technische Leistungsfähigkeit zur Umsetzung der vertraglich vereinbarten Ziele gegeben ist. Behandlung der feuchten Makuladegeneration mittels VEGF-Hemmern Vier Mitglieder (zwei Ärzte, zwei Krankenkassen-Vertreter) Verträge mit: der AOK Rheinland/Hamburg dem BKK Landesverband NRW der Knappschaft Bochum und der LKK-Nordrhein-Westfalen Genehmigungen Ablehnungen Chirotherapie Gezielte chirotherapeutische Eingriffe können an der Wirbelsäule und/oder an den Extremitätengelenken ( 3210, 3211 EBM) zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung vom Arzt durchgeführt und abgerechnet werden. Voraussetzung ist der Nachweis einer besonderen fachlichen Qualifikation. Der Vertragsarzt muss die Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung Chirotherapie haben. Chirotherapie Keine Bestimmung des EBM Genehmigungen Ablehnungen

12 10 n ZUSAMMENFA SSUNG n EINFÜHRUNG n GENEHMIGUNGEN n ENT WICKLUNGEN n FAK TEN n GLOSSAR n 3.7 DMP Brustkrebs 3.8 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Das Disease-Management-Programm (DMP) Brustkrebs ist am in Kraft getreten und hat eine patientinnen- und qualitätsorientierte Begleitung der Frauen durch die an der Behandlung beteiligten Vertragsärzte/ stationären Einrichtungen zum Ziel. Teilnahmeberechtigt sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, welche ein Fortbildungscurriculum Brustkrebs absolviert haben. Darüber hinaus ist der Arzt verpflichtet, jährlich an einem Qualitätszirkel oder einer Fortbildungsveranstaltung zum Thema Brustkrebs teilzunehmen. DMP Brustkrebs Keine Vertrag über ein strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Versorgung von Brustkrebspatientinnen nach 137f SGB V Genehmigungen Beendigungen Das Disease-Management-Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ 2 ist zum in Kraft getreten und hat die indikationsgesteuerte, systematische Koordinierung der Behandlung von Typ-2-Diabetikern und dadurch die Erhöhung der Lebensqualität dieser Patienten zum Ziel. Teilnahmeberechtigt für die hausärztliche Versorgungsebene sind Vertragsärzte, die an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen und die Teilnahme an einer Fortbildung beim Zentralinstitut der kassenärztlichen Versorgung für Diabetes mit und ohne Insulin nachweisen können. Das nichtärztliche Personal muss gleichermaßen geschult sein. Für die Teilnahme als diabetologische Schwerpunktpraxis ist die Qualifikation des Arztes als Diabetologe DDG sowie die Beschäftigung einer Diabetesberaterin/-assistentin DDG erforderlich. Darüber hinaus besteht eine Bedarfsplanung für die Diabetologischen Schwerpunktpraxen. DMP Diabetes Typ 2 Ein Vertreter der KV Nordrhein, zwei Mitglieder aus Schwerpunktpraxen, zwei Mitglieder der koordinierenden Vertragsärzte, fünf Kassenvertreter Vertrag über ein strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Typ 2 Diabetikern gemäß 137 f SGB V; Genehmigungen Beendigungen Hausärzte: Schwerpunktpraxen:

13 11 n ZUSAMMENFA SSUNG n EINFÜHRUNG n GENEHMIGUNGEN n ENT WICKLUNGEN n FAK TEN n GLOSSAR n 3.9 DMP Diabetes mellitus Typ DMP Asthma bronchiale Das Disease-Management-Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ 1 ist zum in Kraft getreten und hat die indikationsgesteuerte, systematische Koordinierung der Behandlung von Typ-1-Diabetikern und dadurch die Erhöhung der Lebensqualität dieser Patienten zum Ziel. Teilnahmeberechtigt sind in der Diabetologie besonders qualifizierte Vertragsärzte. Für die Teilnahme als diabetologische Schwerpunktpraxis ist u.a. die Qualifikation des Arztes als Diabetologe DDG sowie die Beschäftigung einer Diabetesberaterin DDG erforderlich. Wie auch für das DMP-Diabetes mellitus Typ 2 besteht für die Diabetologischen Schwerpunktpraxen eine Bedarfsplanung. Die Betreuung von Kindern und Jugendlichen, die an Diabetes mellitus Typ 1 erkrankt sind, erfolgt im Rahmen des DMP von diabetologisch qualifizierten Kinderärzten. DMP Diabetes Typ 1 Ein Vertreter der KV Nordrhein, zwei Mitglieder aus Schwerpunktpraxen, zwei Mitglieder der koordinierenden Vertragsärzte, fünf Kassenvertreter Vertrag über ein strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Typ-1- Diabetikern Gemäß 137 f SGB V Genehmigungen Ablehnungen Hausärzte: Schwerpunktpraxen: 147 Kinderdiabetologen: Das Disease-Management-Programm (DMP) Asthma bronchiale ist zum in Kraft getreten. Es handelt sich um ein strukturiertes Behandlungsprogramm zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von chronisch kranken Versicherten mit Asthma bronchiale. Ziel dieses DMP ist eine indikationsgesteuerte, systematische Koordinierung der Behandlung dieser Patientengruppe. Diese Aufgabe wird von besonders qualifizierten Haus- und Fachärzten wahrgenommen. Die Fachärzte müssen beispielsweise nachweisen, dass sie über eine Zusatzweiterbildung in der Pneumologie verfügen. DMP Asthma bronchiale Keine Vertrag über ein strukturiertes Behandlungsprogramms (DMP) zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Versicherten mit Asthma bronchiale gemäß 137 f SGB V Genehmigungen Ablehnungen

14 12 n ZUSAMMENFA SSUNG n EINFÜHRUNG n GENEHMIGUNGEN n ENT WICKLUNGEN n FAK TEN n GLOSSAR n 3.11 DMP COPD 3.12 DMP Koronare Herzkrankheit (KHK) Das Disease-Management-Programm (DMP) COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) ist zum in Kraft getreten. Auch hier handelt sich um ein strukturiertes Behandlungsprogramm zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von chronisch kranken Versicherten mit COPD. Zielsetzung ist gleichfalls die indikationsgesteuerte, systematische Koordinierung der Behandlung dieser Patientengruppe. An dem DMP können besonders qualifizierten Hausund Fachärzte teilnehmen. Die Fachärzte müssen u.a. nachweisen, dass sie über die Zusatzweiterbildung in der Pneumologie verfügen. DMP COPD Keine Vertrag über ein strukturiertes Behandlungsprogramms (DMP) zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Versicherten mit COPD gemäß 137 f SGB V Genehmigungen Ablehnungen Das Disease-Management-Programm (DMP) Koronare Herzkrankheit ist am in Kraft getreten und hat die Sicherung und Verbesserung der Qualität der Langzeitversorgung der Patienten mit KHK und dadurch die Erhöhung der Lebensqualität dieser Patienten zum Ziel. Teilnahmeberechtigt für die hausärztliche Versorgungsebene sind Fachärzte für Allgemeinmedizin, Innere Medizin und Praktische Medizin, die an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen und sich regelmäßig durch den Besuch von KHKspezifischen Fortbildungsveranstaltungen oder die Mitarbeit in einem KHK-spezifischen Qualitätszirkel fortbilden. Für die fachärztliche Versorgungsebene sind Fachärzte für Innere Medizin mit und ohne Schwerpunkt Kardiologie, die fachärztlich tätig sind, teilnahmeberechtigt. DMP KHK Keine Vertrag über ein strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von KHK-Patienten gemäß 137 f SGB V Genehmigungen Ablehnungen Hausärzte: Konventionell-kardiologisch tätige Ärzte: 127 Invasiv-kardiologisch tätige Ärzte:

15 Diabetischer Fuß 3.14 Dialyse Die Abtragung ausgedehnter Nekrosen der unteren Extremität beim diabetischen Fuß kann nur durch Vertragsärzte durchgeführt und abgerechnet werden, die im Durchschnitt der letzten vier Quartale vor Antragstellung je Quartal mindestens 100 Patienten mit Diabetes mellitus behandelt haben und die Qualifikation zur Durchführung von programmierten Schulungen für Diabetiker nachweisen können. Fachärzte für Chirurgie, Orthopädie und Dermatologie können diese Leistung (Nr ) auch dann berechnen, wenn sie die Qualifikation zur Durchführung von programmierten Schulungen für Diabetiker nicht nachweisen können. Diabetischer Fuß Keine Bestimmung des EBM Genehmigungen Ablehnungen Die nephrologische Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten unterliegt zur Sicherung der Versorgungsqualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung besonderen Versorgungsaufträgen, die nach Art und Schwere der Nierenerkrankung gestaffelt, unterschiedliche Anforderungen voraussetzen. Zur Durchführung und Abrechnung von Dialyseleistungen sind Ärzte mit der Schwerpunktbezeichnung Nephrologie berechtigt. Für den Bereich der Kinderdialyse wird die Gebietsbezeichnung Kinderheilkunde sowie eine kindernephrologische Qualifikation gefordert, die anhand von Zeugnissen und im Rahmen eines Kolloquiums nachzuweisen ist. Der Versorgungsauftrag kann jedoch nur erteilt werden, wenn die kontinuierliche wirtschaftliche Versorgungsstruktur für die projektierte Dialysepraxis gewährleistet ist und/oder der Arzt nach dem sog. Arzt-Patienten-Schlüssel erforderlich ist. Dialyse Drei Mitglieder der KV Nordrhein, einkfh-vertreter und zwei MDK-Vertreter Vereinbarung von Qualitätsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung von Blutreinigungsverfahren (Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren) Genehmigungen Ablehnungen

16 14 n ZUSAMMENFA SSUNG n EINFÜHRUNG n GENEHMIGUNGEN n ENT WICKLUNGEN n FAK TEN n GLOSSAR n 3.15 Fortbildungsverpflichtung gemäß 95d SGB V 3.16 Hausarztverträge 97,3 Prozent der zum nachweispflichtigen Ärzte sowie 98,0 Prozent der Psychotherapeuten haben den Nachweis regelmäßiger Fortbildung im vorgegebenen Fünfjahreszeitraum gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein fristgemäß erbracht. Lediglich 330 Ärzte sowie 34 Psychotherapeuten erfuhren Sanktionierungen in Form einer zehnprozentigen Honorarkürzung. Die KV Nordrhein hat mit den Ersatzkassen und den Primärkassen Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung abgeschlossen. Eine intensivere Betreuung durch den Hausarzt sichert die Behandlungsqualität. Denn der Hausarzt kümmert sich vor allem darum, diagnostische, therapeutische und pflegerische Maßnahmen zu koordinieren sowie präventive Leistungen einzuleiten oder durchzuführen und wenn nötig, Versicherte auf die Teilnahme an Disease-Management-Programmen hinzuweisen. Die Versicherten verpflichten sich, ambulante fachärztliche Leistungen nur auf Überweisung des gewählten Hausarztes in Anspruch zu nehmen (Augenund Frauenärzte sind ausgenommen). Dafür können die Betriebskrankenkassen den n dieses Vertrages die Praxisgebühr erlassen. Hausarztverträge : Keine 73b SGB V i.v.m. 140 a ff. SGB V Genehmigungen EKK : Genehmigungen PKK :

17 Hautkrebs-Screening 3.18 Herzschrittmacherkontrollen Zum 1.7. ist das Hautkrebs-Screening als Früherkennungsuntersuchung in Kraft getreten. GKV-Versicherte haben ab dem Alter von 35 Jahren alle zwei Jahre Anspruch auf diese Untersuchung. Das Screening kann von qualifizierten Hausund Hautärzten (gemäß der GBA-Richtlinie) durchgeführt werden. Für die Teilnahme an dem Vertrag müssen die Vertragsärzte u.a. den Nachweis über die erfolgreiche Teilnahme an einem von der KV zertifizierten achtstündigen Fortbildungsprogramm vorlegen. Hautkrebs-Screening Keine Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krebserkrankungen ( Krebsfrüherkennungs- Richtlinien ) Genehmigungen Ablehnungen Untersuchungen zur Herzschrittmacherkontrolle dürfen in der vertragsärztlichen Versorgung nur solche Ärzte durchführen, die die geforderte persönliche Qualifikation erfüllen sowie die entsprechenden apparativen Voraussetzungen besitzen. Qualifiziert ist ein Arzt, der entweder berechtigt ist, die Teilgebietsbezeichnung Kardiologie zu führen oder eine bestimmte Anzahl von Untersuchungen zur Herzschrittmacherkontrolle nachgewiesen hat. Herzschrittmacherkontrollen Drei Mitglieder der KV Nordrhein Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V für die Durchführung von Untersuchungen zur Herzschrittmacher-Kontrolle Genehmigungen Ablehnungen

18 Homöopathie Die Verträge mit den Krankenkassen beinhalten die Behandlung mit klassischer Homöopathie bestehend aus spezifisch-ärztlich homöopathischen Leistungen zur Behandlung chronischer und akuter Erkrankungen und der homöopathischen Medikation mit Einzelmitteln nach den spezifischen Regeln der homöopathischen Heilkunde. Teilnahmeberechtigt sind niedergelassene Vertragsärzte mit der Berechtigung zur Führung der Zusatz-Bezeichnung und/oder Zusatzweiterbildung Homöopathie. Die Vertragsärzte sind u.a. zur regelmäßigen Teilnahme (mind. 4x im Jahr) an anerkannten homöopathischen Fortbildungen oder Qualitätszirkeln verpflichtet. Neben der Überprüfung der fachlichen Qualifikation des Arztes ist nach der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung zu den Apheresen in jedem Einzelfall auch eine Beratung hinsichtlich der Indikationsstellung bei dem jeweiligen Patienten durch die zuständige Beratungskommission vorgeschrieben. Der Indikationsstellung hat eine ergänzende ärztliche Beurteilung des Patienten durch einen Internisten oder Orthopäden voranzugehen, der den Schwerpunkt Rheumatologie führt. Erst nachdem die ein positives Votum abgegeben hat und die leistungspflichtige Krankenkasse dem Versicherten einen Leistungsbescheid erteilt hat, kann die Apherese zu Lasten der GKV durchgeführt werden. Diese Genehmigung umfasst zwölf Immunapheresen. Bei Fortbestehen der Behandlungsindikation ist jede Wiederholung des Behandlungszyklus von einer erneuten Befürwortung der Beratungskommission und einer erneuten Genehmigung durch die leistungspflichtige Krankenkasse abhängig. Vereinbarung mit klassischer Homöopathie Keine Vertrag zu Versorgung mit klassischer Homöopathie als besonderen Versorgungsauftrag nach 73 c SGB V Genehmigungen Ablehnungen Immunapherese bei aktiver rheumatoider Arthritis Immunapherese Vier Mitglieder der KV Nordrhein drei stellv. Mitglieder der KV Nordrhein zwei Vertreter des MDK Nordrhein 135 Abs. 1 SGB V; Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung zu den Apheresen Genehmigungen Ablehnungen Ärzte: Patienten:

19 LDL-Apherese 3.22 Invasive Kardiologie Neben der Überprüfung der fachlichen Qualifikation des Arztes ist nach der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung zu den Apheresen in jedem Einzelfall auch eine Beratung hinsichtlich der Indikationsstellung bei dem jeweiligen Patienten durch die zuständige Beratungskommission vorgeschrieben. Dabei ist das Gesamt-Risikoprofil einschließlich familiärer Anamnese und eventuell vorliegender Begleiterkrankungen des Patienten zu berücksichtigen. Erst nachdem die ein positives Votum abgegeben hat und die leistungspflichtige Krankenkasse dem Versicherten einen Leistungsbescheid erteilt hat, kann die Apherese zu Lasten der GKV durchgeführt werden. Diese patientenbezogenen Genehmigungen müssen jährlich überprüft und erneuert werden. LDL-Apherese Drei Mitglieder der KV Nordrhein zwei stellv. Mitglieder der KV Nordrhein zwei Vertreter des MDK Nordhrein 135 Abs. 1 SGB V; Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung zu den Apheresen Genehmigungen Ablehnungen Ärzte: Patienten: Die Vereinbarung zur Invasiven Kardiologie regelt die fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung von Katheterisierungen (Linksherzkatheteruntersuchungen und therapeutische Katheterinterventionen). Die Abrechnung dieser Leistungen ist an eine jährliche Mindestanzahl von Eingriffen gekoppelt. Invasive Kardiologie Drei Mitglieder der KV Nordrhein Voraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung invasiver kardiologischer Leistungen (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie) Genehmigungen Ablehnungen

20 18 1. nur diagnostische Katheterisierung mindestens 150 diagnostische Katheterisierungen kein Anzahl Ärzte mit vorgelegten Nachweisen durchgeführter diagnostischer Katheterisierungen < > 199 Nw Überprüfung der Dokumentation (Anzahl Ärzte) 23 wegen Nichterreichen von Abrechnungsgenehmigungen der Mindestzahl aus sonstigen Gründen davon Ärzte mit Kathetermessplatz in eigener Praxis und alleiniger Nutzung (Protokollnotiz zu 7) 0 2. Therapeutische Katheterisierung mindestens 150 diagnostische -, davon 50 therapeutische Katheterisierungen kein Anzahl Ärzte mit vorgelegten Nachweisen < > 199 Nw insgesamt durchgeführter Katheterisierungen Anzahl Ärzte mit vorgelegten Nachweisen durchgeführter therapeutischer Katheterisierungen kein Nw. < > Überprüfung der Dokumentation (Anzahl Ärzte) 43 von Abrechnungsgenehmigungen - davon Ärzte mit Kathetermessplatz in eigener Praxis und alleiniger Nutzung (Protokollnotiz zu 7) wegen Nichterreichen Mindestzahl gesamt gesamt + Therap. therap. sonst. Gründe Kataraktoperationen An den Verträgen zur Förderung ambulant durchgeführter Kataraktoperationen in der vertragsärztlichen Versorgung in Nordrhein können Augenärzte teilnehmen, die innerhalb von vier Quartalen vor Antragstellung mindestens 100 Katarakt-Operationen in der vertragsärztlichen Versorgung erbracht haben. Darüber hinaus müssen diese Ärzte über eine Genehmigung zum Ambulanten Operieren und eine entsprechende Ultraschall-Genehmigung verfügen. Die Ärzte müssen ebenfalls eine Hygienezertifizierung für ihre Praxis nachweisen. Kataraktoperationen Keine Vertrag nach 73 c SGB V über die Förderung ambulant durchgeführter Kataraktoperationen in der vertragsärztlichen Versorgung mit der AOK Genehmigungen Ablehnungen Kataraktoperationen Keine Vertrag nach 73 c SGB V über die Förderung ambulant durchgeführter Kataraktoperationen in der vertragsärztlichen Versorgung mit den Betriebskrankenkassen Genehmigungen Ablehnungen

21 19 Kataraktoperationen Keine Vertrag nach 73 c SGB V über die Förderung ambulant durchgeführter Kataraktoperationen in der vertragsärztlichen Versorgung mit den nordrheinischen Ersatzkassen Genehmigungen Ablehnungen Kataraktoperationen Keine Vertrag nach 73 c SGB V über die Förderung ambulant durchgeführter Kataraktoperationen in der vertragsärztlichen Versorgung mit den Innungskrankenkassen Genehmigungen Ablehnungen Kernspintomographie In der Vereinbarung zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie werden u. a. die Voraussetzungen an die fachliche Befähigung für die allgemeine Kernspintomographie (MRT) und die Voraussetzungen an die fachliche Befähigung für die Kernspintomographie der Mamma (MRM) geregelt. Danach kann ein Arzt allgemeine kernspintomographische Leistungen ausführen und abrechnen, wenn er zum Führen der Gebietsbezeichnung Diagnostische Radiologie, Nuklearmedizin, Kinderradiologie oder Neuroradiologie berechtigt ist oder u. a. den Nachweis einer 24-monatigen ganztägigen Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik mit einer bestimmten Anzahl von Untersuchungen in den einzelnen Gebieten nachweisen kann. Die fachliche Befähigung zur Durchführung der Magnetresonanz-Mammographie ist zwingend in einem Kolloquium nachzuweisen. Die Genehmigung ist zusätzlich an die Erbringung einer bestimmten Anzahl dieser Leistung pro Jahr gebunden. Kernspintomographie (allgemein) Drei Mitglieder der KV Nordhrein Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie (Kernspintomographie-Vereinbarung) Genehmigungen Ablehnungen

22 20 Kernspintomographie der Mamma Drei Mitglieder der KV Nordhrein Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie (Kernspintomographie-Vereinbarung) Genehmigungen Ablehnungen Koloskopie Die Vereinbarung regelt die fachlichen und apparativen Voraussetzungen für die Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie (einschließlich der ggf. erforderlichen Polypektomien) in der vertragsärztlichen Versorgung. Zur Aufrechterhaltung der Genehmigung ist die Erbringung einer Mindestfallzahl innerhalb eines Jahres erforderlich. Zur Sicherstellung der Hygienequalität bei der Durchführung von Koloskopien werden halbjährlich geeignete hygienisch-mikrobiologische Überprüfungen der Aufbereitung der Koloskopie durchgeführt. Sind die in der Koloskopievereinbarung geforderten Qualitätsstandards erfüllt, stellt die KV Nordrhein der Praxis ein Zertifikat aus. Das Zertifikat ist gültig bis zur nächsten turnusmäßigen Hygieneüberprüfung der Praxis. Die qualitätsgesicherte Koloskopie kann somit gegenüber Dritten sichtbar gemacht werden. Koloskopie Drei Mitglieder der KV Nordhrein 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung und Abrechnung von koloskopischen Leistungen (Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie) Genehmigungen kurativ Genehmigungen präventiv und kurativ Ablehnungen

23 Laboratoriumsuntersuchungen 3.27 Langzeit-EKG-Untersuchungen Diese Richtlinien regeln die Erbringung spezieller laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen. Die Teilnahme an einem Kolloquium ist bei einem Erstantrag außer für die explizit im Anhang zu Abschnitt E genannten Ärzte obligatorisch. Dem Antrag sind erforderliche Zeugnisse und Bescheinigungen sowie ggf. ein Fachkundenachweis für Laboruntersuchungen beizulegen. Labor Fünf Mitglieder der KV Nordhrein 135 Abs. 2 SGB V ; 75 Abs. 7 SGB V Richtlinien der KBV für die Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen in der kassenärztlichen/vertragsärztlichen Versorgung Genehmigungen Ablehnungen Die Durchführung der Langzeit-EKG-Untersuchungen erfordert eingehende Kenntnisse des Arztes in der Elektrokardiographie mit der Fähigkeit, auch seltene Rhythmusstörungen unter erschwerten Bedingungen zu erkennen. Diese Befähigung gilt durch die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Innere Medizin oder durch den Nachweis über die selbständige Durchführung und Auswertung von mindestens 100 Langzeit-EKG Untersuchungen als nachgewiesen. Zum Nachweis der apparativen Voraussetzungen wird die Vorlage einer Gewährleistungsgarantie des Herstellers bzgl. der geforderten Parameter verlangt. Langzeit-EKG-Untersuchungen Drei Mitglieder der KV Nordhrein Qualifikationsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Langzeit-elektrokardiologischen Untersuchungen Genehmigungen Ablehnungen

24 Mammographie Fallsammlung Mammographie Ärzte, die eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von mammographischen Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung beantragen, müssen erfolgreich an der Beurteilung einer Prüfsammlung teilgenommen haben. Nach erfolgreicher Beurteilung dieser Überprüfung erfolgt eine jährliche Selbstüberprüfung. Des Weiteren findet eine regelmäßige Überprüfung der Dokumentationen statt. Anzahl Beurteilung von Mammographieaufnahmen gemäß Abschnitt C 6 (Fallsammlung) 1. Prüfung Wiederholungsprüfungen davon bestanden davon nicht bestanden Mammographie Vier Mitglieder der KV Nordhrein Vereinbarung von Qualitätsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie (Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie) Anzahl Ärzte, die an der Selbstüberprüfung gemäß Abschnitt D 10 (Fallsammlung) teilgenommen haben Anzahl Ärzte, die die Fallsammlung nach Abschnitt C bestanden haben, sich aber nicht innerhalb von 24 Monaten zur Selbstüberprüfung nach Abschnitt D angemeldet haben Genehmigungen Ablehnungen Mammographie kurativ Fünf Mitglieder der KV Nordhrein Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen zur kurativen Mammographie ( 135 Abs. 2 SGB V (Anlage 3 BMV-Ä/EKV) gültig seit , zuletzt geändert ) Genehmigungen Ablehnungen

25 Mammographie-Screening Mammographie-Screening Brustkrebs ist in Deutschland die häufigste Krebserkrankung bei Frauen. Etwa zehn Prozent aller Frauen erkranken irgendwann in ihrem Leben daran, die meisten nach dem 50. Lebensjahr. Internationale Studien haben gezeigt: Ein Programm zur systematischen Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie für die Altersgruppe der 50- bis 69-jährigen Frauen, das sogenannte Mammographie-Screening, kann die Sterblichkeit an Brustkrebs deutlich senken. Voraussetzungen dafür sind eine hohe Qualität des Programms und eine hohe Teilnahmequote sind die entsprechenden detaillierten Regelungen zur Einführung des Screenings in der vertragsärztlichen Versorgung in Kraft getreten (Versorgung im Rahmen des Programms zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie-Screening Anlage 9.2 der Bundesmantelverträge und Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krebserkrankungen Krebsfrüherkennungs-Richtlinien). Referenzzentrum Münster, Radiologie- Versorgung im Rahmen des Programms zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie-Screening, Anlage 9.2 Bundesmantelvertrag-Ärzte / Ersatzkassen, Gültigkeit: seit Richtlinien über die Früherkennung von Krebserkrankungen (Krebsfrüherkennungs-Richtlinien), Abschnitt B Nr. 4-7, : 25 Abs. 4 Satz 2 i. V. m. 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 und Abs. 4 SGB V, Gültigkeit: mit Änderung zum Anzahl der Programmverantwortliche Ärzte (PVA) Befunder Pathologen Ärzte zur Durchführung der Stanzbiopsien unter Röntgenkontrolle Ermächtigte Krankenhausärzte

26 Medizinische Rehabilitation 3.31 Methadon-Substitution Diese Vereinbarung dient der Sicherung der Strukturqualität nach 135 Abs. 2 SGB V bei der Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Sie regelt die fachlichen Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung der Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Insbesondere werden die Anforderungen an die Qualifikation des Leiters und der Referenten sowie an Inhalte und Umfang der Fortbildung (Curriculum) gemäß 11 Abs. 2, 5. Spiegelstrich der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 SGB V festgelegt. Die Methadon-Genehmigung beinhaltet in der Regel die Substitution von bis zu 50 Patienten. Ferner besteht die Möglichkeit, bis zu drei Patienten im Rahmen der Konsiliarregelung ohne Fachkundenachweis zu substituieren. Pro Quartal werden von zwei Prozent der abgerechneten Behandlungsfälle die patientenbezogenen Dokumentationen mit den entsprechenden Therapiekonzepten überprüft. Im Jahr wurden insgesamt 486 Patientendokumentationen überprüft. Davon erhielten 416 eine gute Bewertung und 62 eine schlechte. Die Qualität der Stichproben ist damit als äußerst zufriedenstellend zu beurteilen. Medizinische Rehabilitation Keine Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gemäß den Rehabilitations-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses Genehmigungen Ablehnungen Methadon Drei Mitglieder der KV Nordrhein, davon zwei praktische Ärzte und ein Psychiater und drei Vertreter der Krankenkassenverbände Ärzte insgesamt: (* davon 64 Ärzte Konsiliarregelung) Patienten insgesamt: Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung gemäß 135 Abs. 1 SGB V (Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung), Anlage A Nummer 2 Genehmigungen Ablehnungen 459 *

27 MR-Angiographie In der Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie werden u. a. die Voraussetzungen an die fachliche Befähigung für die MR-Angiographie geregelt. Danach kann ein Arzt MR-Angiographien ausführen und abrechnen, wenn er zum Führen der Gebietsbezeichnung Radiologie berechtigt ist und den Nachweis einer 24-monatigen ganztägigen Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik sowie die selbständige Indikationsstellung, Durchführung, Befundung und Dokumentation von 150 MR-Angiographien unter Anleitung eines zur Weiterbildung in der Radiologie ermächtigten Arztes innerhalb der letzten fünf Jahre vor Antragstellung nachweisen kann. Von den nachzuweisenden MR-Angiographien müssen mindestens jeweils 20 Prozent mit der TOF-, der PC- und der CE-Technik erstellt worden sein. MR-Angiographie Drei Mitglieder der KV Nordhrein Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur MR-Angiographie (Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie) Genehmigungen Ablehnungen Netzhaut- und Glaskörperchirurgie (vitreoretinale Chirurgie) Ziel der Vereinbarung über die Durchführung und Abrechnung ambulant durchgeführter netzhaut- und glaskörperchirurgischer Eingriffe ist die Etablierung einer qualifizierten und qualitätsgesicherten ambulanten vitreoretinalen Chirurgie. Die Durchführung und Abrechnung der Operationen nach dieser Vereinbarung setzt zusätzlich zu den in der Vereinbarung zum Ambulanten Operieren beschriebenen Anforderungen voraus, dass der Arzt eine mindestens zweijährige Erfahrung in der selbständigen Durchführung von netzhaut- und glaskörperchirurgischen Operationen nachweisen kann. Darüber hinaus wird eine bestimmte räumliche und apparative Ausstattung gefordert. Vitreoretinale Chirurgie Keine Vertrag auf Landesebene als Anlage zum Honorarvertrag Genehmigungen Ablehnungen

28 Onkologie Die Teilnahme an der Onkologie-Vereinbarung setzt voraus, dass der Arzt die ambulante Behandlung ganz oder teilweise selbst durchführt und zusätzlich die Gesamtbehandlung entsprechend einem einheitlichen Therapieplan unabhängig von den notwendigen Überweisungen leitet und mit den durch die Überweisung hinzugezogenen Vertragsärzten kooperiert. Der Arzt muss nachweisen, dass er im Rahmen einer mindestens zweijährigen praktischen Tätigkeit während der Weiterbildung oder berufsbegleitend umfangreiche Kenntnisse in der Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen erworben hat. Er muss insbesondere den Nachweis erbringen, in der Anwendung von zytostatischen Substanzen, Zytokinen und Hormonpräparaten besonders erfahren zu sein. Onkologie Drei Mitglieder der KV Nordhrein Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkasse; Vereinbarung über besondere Maßnahmen zur Verbesserung der onkologischen Versorgung zwischen der KBV und dem VdEK Genehmigungen Ablehnungen Für die Durchführung einer intravasalen zytostatischen Therapie sind weitere Voraussetzungen zu erfüllen, wie die Vorlage von anonymisierten Dokumentationen von mehreren hundert Therapiezyklen bei Patienten mit malignen hämatologischen Systemerkrankungen sowie die Beschäftigung qualifizierten nichtärztlichen Personals. Darüber hinaus besteht eine jährliche Fortbildungspflicht für den Arzt und das nichtärztliche Personal. Zum Stand 1.1. sind Genehmigungen nach der zuvor gültigen Vereinbarung, ggf. Genehmigungen auf Grundlage regionaler Vereinbarungen gemeint. In Nordrhein werden die Genehmigungen Leistungsort bezogen erteilt bei einer Praxisstandortverlegung wird ein Änderungsbescheid erteilt. Zum ist in Nordrhein ist die neue Onkologie-Vereinbarung in Kraft getreten.

29 Otoakustische Emissionen 3.36 Palliativmedizin Anträge zur Durchführung und Abrechnung der Bestimmung otoakustischer Emissionen können nur von Ärzten mit der Gebietsbezeichnung Arzt für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde oder der Phoniatrie und Pädaudiologie gestellt werden. Darüber hinaus muss der Arzt eine Gewährleistungsgarantie für das benutzte Gerät vorlegen, welche die in der Richtlinie beschriebenen Bedingungen umfasst. Otoakustische Emissionen Keine Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß 135 Abs. 1 SGB V zur Bestimmung der otoakustischen Emissionen Anlage A, Ziffer 5 vom , gültig ab 22. März 2000 Genehmigungen Ablehnungen Bereits zum hat die KV Nordrhein einen Vertrag mit den Primärkassen (AOK-Rheinland/Hamburg, IKK-Nordrhein, LKK-NRW und Knappschaft) zur ambulanten Versorgung von schwerstkranken Menschen in der letzten Lebensphase geschlossen. Das Versorgungskonzept sieht vor, dass Patienten mit einer unheilbaren progredienten und weit fortgeschrittenen Erkrankung von ihrem Hausoder behandelnden Facharzt betreut werden. Um an den Vereinbarungen teilnehmen zu können, müssen sich Ärzte zu so genannten mulitprofessionellen palliativmedizinischen und -pflegerischen Netzwerken zusammenschließen. Sie können so den Wunsch vieler Patienten verwirklichen, die letzte Lebensphase zu Hause zu verbringen. Palliativmedizin Keine Vertrag über die palliativmedizinische und palliativpflegerische Versorgung gemäß 73 c SGB V in Verzahnung zur Vereinbarung über die Hausarztzentrierte Versorgung gemäß 73 b SGB V i.v.m. 140 a ff. SGB V Genehmigungen Beendigungen / Ablehnungen

30 Photodynamische Therapie am Augenhintergrund (PDT) 3.38 Phototherapeutische Keratektomie Ärzte, die über die Gebietsbezeichnung Augenheilkunde verfügen und nachweisen können, dass sie selbständig 200 Fluoreszenzangiographien bereits durchgeführt haben, sind zur Teilnahme an dieser Vereinbarung berechtigt. Zusätzlich müssen die Ärzte aktuell an einem speziellen Kurs teilgenommen haben. Die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der photodynamischen Therapie ist an die Überprüfung der umfangreichen ärztlichen Dokumentation gebunden. Die Erfüllung der apparativen Anforderungen an das für diese Therapie benötigte Lasergerät ist durch entsprechende Unterlagen des Herstellers ebenfalls nachzuweisen. PDT Drei Mitglieder der KV Nordrhein Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur photodynamischen Therapie am Augenhintergrund Genehmigungen Beendigungen / Ablehnungen Die Qualitätssicherungs-Vereinbarung zur phototherapeutischen Keratektomie (PTK) besteht seit dem 1. Oktober Sie konkretisiert die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung dieses Verfahrens. Augenärzte sind zur Durchführung und Abrechnung der PTK berechtigt, wenn sie den Nachweis zehn selbständig durchgeführter phototherapeutischer Keratektomien mit Excimer-Laser erbringen. Alternativ wird als Qualifikationsnachweis auch die Durchführung von zehn selbstständig durchgeführten anderen Eingriffen mittels Excimer-Laser bei zusätzlicher Teilnahme an einer entsprechenden Fortbildung anerkannt. Die Qualitätssicherungs-Vereinbarung beinhaltet außerdem explizite Vorgaben zur Indikation, zur Dokumentation und zur Durchführung der phototherapeutischen Keratektomie. Die ärztlichen Dokumentationen werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen stichprobenartig überprüft. PTK Keine Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur phototherapeutischen Keratektomie (PTK-Vereinbarung) Genehmigungen Ablehnungen

31 Prävention Kinder Mit der AOK Rheinland/Hamburg, dem BKK-Landesverband NRW, der BIG Gesundheit Die Direktkasse, der IKK Nordrhein und dem Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte wurden Verträge über die vom Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte entwickelten Vorsorgeuntersuchungen U10 und U11 vereinbart. An diesen Verträgen können Kinder- und Jugendmediziner, Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte und hausärztliche Internisten teilnehmen. Teilnahmevoraussetzungen sind u.a. jährlich 25 Zertifizierungspunkte im Fach Pädiatrie, kontinuierliche Teilnahme an einem von KV oder Kammer anerkannten Qualitätszirkel mit pädiatrischer Ausrichtung (vier- bis sechsmal pro Jahr). Prävention Kinder gesamt Keine Vereinbarung über ein erweitertes Präventionsangebot als Ergänzung zu den Kinderrichtlinien gem. des Gemeinsamen Bundesausschusses Genehmigungen Ablehnungen Psychotherapie und Psychosomatische Grundversorgung und übende Verfahren Die Psychotherapie- Vereinbarung beinhaltet neben den drei Richtlinienverfahren (analytische Psychotherapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Verhaltenstherapie) auch die psychosomatische Grundversorgung (verbale Interventionen), übende ( z. B. Autogenes Training) und suggestive Techniken (Hypnose). Neben dem Recht zum Führen der Gebietsbezeichnung bzw. Zusatzbezeichnung im psychotherapeutischen Bereich sind entsprechend der beantragten Leistung weitere Weiterbildungszeugnisse und Kursbescheinigungen gefordert. Der psychologische Psychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut muss ggf. ebenfalls zusätzlich zum Fachkundenachweis weitere Zeugnisse aus anerkannten Ausbildungsstätten oder von anerkannten Kursen nachweisen. Psychosomatische Grundversorgung und übende Verfahren Keine Vereinbarung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung über die Anwendung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (Psychotherapie-Vereinbarung) Genehmigungen Ablehnungen

32 30 Psychotherapie Zwei Psychologische Psychotherapeuten ein Kinder- und Jungendlichenpsychotherapeut ein ärztlicher Psychotherapeut Vereinbarung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung über die Anwendung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (Psychotherapie-Vereinbarung) Genehmigungen Ablehnungen Schlafapnoe Für die Durchführung und Abrechnung der Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe haben die Leistungserbringer eine entsprechende Qualifikation nachzuweisen. Die Qualifikation wird bei Lungenfachärzten und bei Internisten mit der Teilgebietsbezeichnung Lungen- und Bronchialheilkunde (Pneumologie) unterstellt. Eine vergleichbare Qualifikation kann durch die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium nachgewiesen werden. Zusätzlich ist die Teilnahme an einem von der Kassenärztlichen Vereinigung anerkannten speziellen Kurs erforderlich. Schlafapnoe kardiorespiratorische Polygraphie Drei Mitglieder der KV Nordrhein Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß 135 Abs. 1 SGB V (Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung), Anlage A Ziffer 3 Genehmigungen Ablehnungen kardiorespiratorische Polysomnographie Genehmigungen Ablehnungen

33 Schmerztherapie 3.43 Sozialpsychiatrie Zur Teilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung muss der Arzt eine zwölfmonatige Weiterbildung in einer qualifizierten interdisziplinären Fortbildungsstätte durch Zeugnisse oder Bescheinigungen nachweisen. Des Weiteren ist die Genehmigung zur Durchführung von Maßnahmen der psychosomatischen Grundversorgung sowie die Teilnahme an einem Kolloquium vor der Schmerztherapie- erforderlich. Der schmerztherapeutisch tätige Arzt hat jährlich an mindestens acht interdisziplinären Schmerzkonferenzen teilzunehmen und der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber nachzuweisen. Schmerztherapie Drei Mitglieder der KV Nordrhein Vereinbarung über die ambulante Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten Genehmigungen Ablehnungen Die Sozialpsychiatrie-Vereinbarung dient der Förderung einer qualifizierten sozialpsychiatrischen Behandlung von Kindern und Jugendlichen in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung. Anträge zur Teilnahme an der Sozialpsychiatrie-Vereinbarung können von Ärzten mit der Gebietsbezeichnung Kinder- und Jugendpsychiater sowie von Kinderärzten, Nervenärzten und Psychiatern mit mindestens zweijähriger Weiterbildung im Bereich Kinder- und Jugendpsychiatrie gestellt werden. Der Arzt muss ein sogenanntes Praxisteam im Umfang von mindestens 1,5 Vollzeitkräften (Heilpädagoge und Sozialarbeiter) beschäftigen und mit bestimmten komplementären Berufen kooperieren. Sozialpsychiatrie Keine Vertrag auf Bundesebene, 1 Abs. 2, 2 Abs. 7 BMV-Ä; Anlage 11 EKV bzw. vertragliche Regelung auf Landesebene Genehmigungen Ablehnungen

34 Soziotherapie 3.45 Stoßwellenlithotripsie bei Harnsteinen Die Soziotherapie nach 37 a SGB V soll psychisch Kranken die Inanspruchnahme ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen ermöglichen. Sie soll dem Patienten durch Motivierungsarbeit und strukturierte Trainingsmaßnahmen helfen, psychosoziale Defizite abzubauen. Die Genehmigung zur Verordnung von Soziotherapie wird erteilt, wenn der Arzt berechtigt ist, die Gebietsbezeichnung Psychiatrie oder Nervenheilkunde zu führen und belegt, dass er mit einem gemeindepsychiatrischen Verbund oder einer vergleichbaren Versorgungsstruktur kooperiert. Soziotherapie Keine 37 a SGB V i. V. m. 92 Abs.1 S. 2 Nr. 6 SGB V Vereinbarung über besondere Maßnahmen zur Verbesserung der sozialpsychiatrischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen im Ersatzkassenbereich Genehmigungen Ablehnungen Zur Durchführung und Abrechnung der Stoßwellenlithotripsie bei Harnsteinen muss der Arzt u. a. nachweisen, dass er bereits eine bestimmte Anzahl von Stoßwellenlithotripsien selbständig durchgeführt hat und eine Genehmigung zur Abrechnung sonographischer Untersuchungen der Urogenitalorgane und zur Röntgendiagnostik des Harntraktes besitzt. Bei Zweifeln an der fachlichen Qualifikation kann ein Kolloquium durchgeführt werden. Stoßwellenlithothrypsie Keine Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß 135 Abs. 1 SGB V (BUB-Richtlinien), Anlage A, Ziffer 4 Genehmigungen Ablehnungen

35 33 n ZUSAMMENFA SSUNG n EINFÜHRUNG n GENEHMIGUNGEN n ENT WICKLUNGEN n FAK TEN n GLOSSAR n 3.46 Strahlendiagnostik und -therapie Hinsichtlich der fachlichen Qualifikation wird geprüft, ob die benötigten Kenntnisse im Rahmen einer Facharztweiterbildung erworben wurden. Wurden die fachlichen Kenntnisse außerhalb der Facharztweiterbildung erworben oder bestehen begründete Zweifel, müssen diese in einem Kolloquium nachgewiesen werden. Darüber hinaus sind die Vorgaben der Röntgenverordnung und der Strahlenschutzverordnung zu erfüllen. Neben der erforderlichen Betriebsgenehmigung bzw. Umgangsgenehmigung müssen von allen Antragstellern die jeweiligen Fachkunden im Strahlenschutz durch die Vorlage der entsprechenden Fachkundebescheinigungen der Ärztekammern nachgewiesen werden. Computertomografie Vier Mitglieder der KV Nordrhein Vereinbarung von Qualitätsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie (Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie) Genehmigungen Ablehnungen Knochendichtemessung Fünf Mitglieder der KV Nordrhein Vereinbarung von Qualitätsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie (Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie) Genehmigungen Ablehnungen Nuklearmedizin Vier Mitglieder der KV Nordrhein Vereinbarung von Qualitätsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie (Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie) Genehmigungen Ablehnungen Strahlentherapie (Hochvolt- und Brachytherapie) Vier Mitglieder der KV Nordrhein Vereinbarung von Qualitätsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie (Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie) Genehmigungen Ablehnungen

36 34 Radiologie (konventionell) Fünf Mitglieder der KV Nordrhein Vereinbarung von Qualitätsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie (Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie) Genehmigungen Beendigungen /Ablehnungen Interventionelle Radiologie Die Qualitätssicherungsvereinbarung regelt die fachlichen, apparativen, räumlichen und organisatorischen Voraussetzungen für die Durchführung von diagnostischen Katheterangiographien und therapeutischen Eingriffen am arteriellen Gefäßsystem. Aufgrund des hohen Schwierigkeitsgrades der Erbringung von angiographischen Leistungen wurden Anforderungen an die ärztliche Routine formuliert. Während Genehmigungsinhaber zur Durchführung ausschließlich diagnostischer Katheterangiographien jährlich 100 diagnostische arterielle Gefäßdarstellungen nachweisen müssen, haben Genehmigungsinhaber zur Durchführung von interventionellen Angiographien einen Nachweis über mindestens 100 Katheterangiographien, wovon mindestens 50 interventionell sein müssen, zu erbringen. Interventionelle Radiologie Fünf Mitglieder Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen zur interventionellen Radiologie (Qualitätssicherungsvereinbarung zur interventionellen Radiologie) : 135 Abs. 2 SGB V, Gültigkeit: seit Genehmigungen Beendigungen /Ablehnungen

37 Ultraschall Die Genehmigung kann für insgesamt 31 Anwendungsbereiche beantragt werden. Bei drei Anwendungsbereichen unterscheidet man zusätzlich noch die fachliche Qualifikation zwischen Erwachsenen und Kindern. Fachlich qualifiziert sind Ärzte, soweit die Ultraschalldiagnostik Bestandteil der Weiterbildung in dem jeweiligen Fachgebiet gewesen ist oder wenn der Arzt eine ständige oder begleitende Tätigkeit in der Ultraschalldiagnostik oder die Teilnahme an entsprechenden Ultraschallkursen nachweisen kann. Darüber hinaus ist die apparative Ausstattung durch eine Gerätebestätigung der Hersteller-/Lieferfirma nachzuweisen. Ultraschalldiagnostik der Säuglingshüfte Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik keine Anlage IV der Vereinbarung Qualifikationsvoraussetzungen zur Durchführung von Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik (Ultraschall-Vereinbarung) gem. 135 Abs. 2 SGB V Genehmigungen Ablehnungen Ultraschall Fünf Mitglieder der KV Nordrhein Genehmigungen Ablehnungen

38 Vakuumbiopsie der Brust unter Röntgenkontrolle 3.49 Zytologie Die Vakuumbiopsie der Brust ist ein Verfahren, das zur Abklärung von nur mammographisch sichtbaren kleinen Herden und insbesondere winzigen Kalkablagerungen (Mikrokalk) als vertragsärztliche Leistung zur Verfügung steht. Sie kommt im Rahmen der kurativen Versorgung als auch des Mammographie-Screenings zur Anwendung. Mit Wirkung zum 1. Oktober trat die Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen zur Vakuumbiopsie der Brust (Qualitätssicherungsvereinbarung zur Vakuumbiopsie der Brust) nach 135 Abs. 2 SGB V in Kraft. Voraussetzung für die Durchführung von zytologischen Untersuchungen zur Diagnostik der Karzinome des weiblichen Genitale ist die Vorlage von Zeugnissen bzw. Fachkundenachweisen in der zytologischen Diagnostik, die im Rahmen der Weiterbildung erworben wurden und die diagnostische Erfahrung in diesem Gebiet belegen. Diese Nachweise müssen Angaben darüber enthalten, worauf sich die Prüfung in der zytologischen Diagnostik nach Art und Umfang erstreckt hat. Kann dies nicht nachgewiesen werden, ist eine Präparateprüfung bei der Kassenärztlichen Vereinigung (Begutachtung von 20 Präparaten) abzulegen. Dem Arzt stehen dafür vier Stunden zur Verfügung. Vakuumbiopsie der Brust unter Röntgenkontrolle Vier Mitglieder der KV Nordrhein Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen zur Vakuumbiopsie der Brust (Qualitätssicherungsvereinbarung zur Vakuum- Rechtsgrundlagbiopsie der Brust) nach 135 Abs. 2 SGB V Genehmigungen Ablehnungen Zytologie Drei Mitglieder der KV Nordrhein 10 stellv. Mitglieder der KV Nordrhein Zwei Vertreter des MDK Nordrhein Vereinbarung zu Qualifikationsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von zytologischen Untersuchungen zur Diagnostik der Karzinome der weiblichen Genitale Genehmigungen Ablehnungen

39 Zertifizierung von Qualitätszirkeln Seit mehr als zehn Jahren sind Qualitätszirkel (QZ) ein bewährtes und etabliertes Instrument der Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung. Hier finden sich Ärzte und Psychotherapeuten auf freiwilliger Basis zusammen (Ausnahme: Sonderverträge wie Hausarzt- und DMP-Verträge), um die Qualität ihrer eigenen ärztlichen bzw. psychotherapeutischen Arbeit kritisch zu beleuchten und weiter zu entwickeln. Die Qualitätszirkel werden von Moderatoren (Ärzte oder Psychotherapeuten) geleitet, die vor Beginn ihrer Tätigkeit verpflichtend eine Moderatorengrundausbildung durchlaufen. Nach Ablauf eines halben Jahres wird die Ausbildung durch die Teilnahme an einem Aufbaukurs komplettiert. Die Moderatorenausbildung wird von den Tutoren in Zusammenarbeit mit der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung durchgeführt. Die Tutoren wurden vor circa zehn Jahren aus dem Kreis erfahrener Moderatoren ausgebildet, die wiederum ihre QZ-Moderatorenkollegen nach dem Train-the-trainer-Prinzip methodisch-didaktisch und fachlich begleiten und weiterbilden ( lehrende Vertragsärzte ). Qualitätszirkel Qualitätszirkel (QZ) Keine Zusammenarbeit mit Tutoren (lehrende Vertragsärzte) Qualitätssicherungs-Richtlinien der KBV gemäß 75 Absatz 7 SGB V Moderatoren ca (Schätzwert) QZ-Sitzungen Tutoren Darüber hinaus begleiten die Tutoren die Moderatorenarbeit durch Supervisionen und unterstützen die KV Nordrhein bei der Weiterentwicklung der QZ-Arbeit.

40 Vakuumbiopsie der Brust 4. Aktuelle Entwicklungen 4.1 Tonsillotomie Am 1. Januar 2010 ist der Vertrag über die Durchführung der Tonsillotomie im Rahmen der ambulanten ärztlichen Versorgung zwischen der KV Nordrhein und der KKH Allianz (Ersatzkasse) in Kraft getreten. Es handelt sich um einen Vertrag nach 73c SGBV. Der Eingriff der Tonsillotomie bei Kindern unter sieben Jahren mit der Indikation einer nichtinfektiösen kindlichen Tonsillenhyperplasie kann demnach zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden. Teilnahmeberechtigt sind alle HNO-Ärzte mit Vertragsarztsitz in Nordrhein, die eine Genehmigung zum ambulanten Operieren besitzen. Entsprechende Geräte der HNO-Chirurgie sowie Sachkundenachweise, falls der Eingriff mittels Laser erfolgt, sind gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein vorzulegen. Die baulich-apparativen und hygienischen Bestimmungen entsprechen denen des ambulanten Operierens und werden um Belege zur Zulassung bzw. Wartung der Geräte ergänzt. Um eine bestmögliche Patientenversorgung im Rahmen des Vertrages zu gewährleisten, sollen die teilnehmenden Ärzte prä-, intra- und postoperativ erbrachte Leistungen elektronisch dokumentieren. Zudem erhalten die Sorgeberechtigten ein Merkblatt über Verhaltensregeln und die Erreichbarkeit des Arztes sowie einen Patientenfragebogen. Auf Antrag der Vertragspartner können auch Praxisbegehungen durch eine oder Stichprobenprüfungen durchgeführt werden. Bisher ( ) wurden 25 Genehmigungen in Nordrhein erteilt. Die Vakuumbiopsie der Brust ist ein Verfahren, das zur Abklärung von nur mammographisch sichtbaren kleinen Herden und insbesondere winzigen Kalkablagerungen (Mikrokalk) als vertragsärztliche Leistung zur Verfügung steht. Bei der Vakuumbiopsie wird eine Hohlnadel unter Röntgenkontrolle in die Brust eingeführt. Durch Unterdruck wird Gewebe in eine seitliche Öffnung in die Nadel eingesaugt, abgetrennt und entnommen. Drehen der Nadel ermöglicht die Entnahme mehrerer Gewebszylinder aus einem verdächtigen Bezirk ohne neuen Einstich. Das komplexe Zusammenspiel von Bildgebung, Nadelführung und Gewebeentnahme erlaubt insbesondere bei Mikrokalk eine verlässliche Diagnose. Mit Wirkung zum 1. Juli 2007 wurde die Vakuumbiopsie der Brust unter Röntgenkontrolle sowohl für die kurative Versorgung als auch für die Anwendung im Rahmen des Mammographie-Screenings in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgenommen. Neben den Gewebeentnahmen (Stanzbiopsien) unter Ultraschall- oder Röntgenkontrolle ist die Vakuumbiopsie ein weiteres Verfahren, um die Dignität eines suspekten Befunds zu klären. Ihren Stellenwert hat sie auch in der Operationsplanung und der Entscheidung zu einer eventuellen Vorbehandlung, weil sie einen genauen Aufschluss über die Art des Tumors zulässt. Nach einer zunächst ausschließlich freiwilligen Qualitätssicherung der Anwender dieser neuen Untersuchung haben Kassenärztliche Bundesvereinigung und gesetzliche Krankenkassen auf Grundlage von 135 Abs. 2 SGB V eine Vereinbarung zur Qualitätssicherung erstellt, in der unter anderem die 2008 aktualisierte Stufe-3- Leitlinie Brustkrebsfrüherkennung in Deutschland Berücksichtigung fand. Präzisiert werden in der Vereinbarung Fallzahlanforderungen als Genehmigungsvoraussetzung, eine Mindestzahl jährlich durchzuführender Vakuumbiopsien, apparati-

41 39 04 ve Anforderungen (zum Beispiel automatische Nadelführung) sowie Vorgaben zur Durchführung (zum Beispiel Erstellung von Kontrollaufnahmen, Überprüfung der Korrelation von histopathologischem Befund und Bildgebung) und zur Dokumentation. Darüber hinaus ist der Arzt verpflichtet, jährlich eine Auflistung durchgeführter Vakuumbiopsien mit Angaben zur Indikation und zum abschließenden histopathologischen Befund vorzulegen. Die Vereinbarung ist zum 1. Oktober in Kraft getreten. (Quelle: KBV) Erteilung von Genehmigungen in Nordrhein: Bisher haben 20 Ärzte die Genehmigung zur Durchführung von Vakuumbiopsien der Brust für die kurative Versorgung von der KV Nordrhein erhalten. Weitere 17 Genehmigungen wurden für die Anwendung im Mammographie-Screening ausgesprochen. Die im Screening tätigen Ärzte haben die Leistungen bereits vor Inkrafttreten der Qualitätssicherungsvereinbarung regelmäßig durchgeführt und als Zuschlagsziffer zur Stanzbiopsie unter Röntgenkontrolle abrechnen können. Der erforderliche fachliche Nachweis konnte daher anhand der im vorangegangenen Jahr erbrachten Untersuchungszahlen sowie der vorliegenden Genehmigung zur Durchführung von Stanzbiopsien unter Röntgenkontrolle ( 27 Absatz 3 der Anlage 9.2 des Bundesmantelsvertrags-Ärzte / Ersatzkassen) geführt werden. Alle Genehmigungen wurden nach der Übergangsregelung der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Vakuumbiopsie der Brust erteilt. Technik der Vakuumbiopsie Die Patientin wird in bequemer Bauchlage auf dem Biopsietisch (Fischer oder Lorad) untersucht, wobei die betreffende Brust durch eine Lücke im Tisch frei nach unten hängt und in der gewünschten Ebene senkrecht zur Thoraxwand komprimiert wird. Die Kompressions- und Einstichrichtung wird so gewählt, dass die Veränderung auf kürzestem Wege erreicht wird. Stereotaktische Aufnahmen der Brust mit einer plus 15 Grad- und minus 15 Grad-Röntgenaufnahme ermöglichen die trigonometrische Berechnung eines Herdbefundes und damit eine exakte Nadelführung mit genauer Lokalisation der Herdtiefe. Nach einer Hautinzision wird die zunächst eine 11-G-Hohlnadel (entspricht 2,95 mm) bis an die errechneten Koordinaten der Läsion vorgeschoben. Durch digitale stereotaktische Zielaufnahmen wird die korrekte Nadelposition überprüft. Nach Entfernung des Drains aus der Hohlnadel wird an dessen Stelle die Biopsienadel durch die Hohlnadel bis an die Läsion vorgebracht, so dass der Herdbefund auf Höhe des Entnahmefensters der Biopsienadel liegt. Erneut erfolgt die stereotaktische Lagekontrolle der Vakuumbiopsienadel.

42 Qualitätsmanagement in der Praxis Qualitätsmanagement (QM) in der Praxis dient dazu, Arbeitsabläufe zu optimieren, sowie die Qualität von Produkten und Dienstleistungen zu erhalten und systematisch weiterzuentwickeln. Wesentliches Merkmal ist der so genannte PDCA-Zyklus (plan -planen; do - handeln; check - überprüfen, hinterfragen; act - anpassen, reagieren), der in festgelegten Zeitabschnitten immer wieder durchlaufen wird. Management-Zyklus (PDCA) nach Deming Qualitätsmanagement-Richtlinie Am 1. Januar 2006 ist die Richtlinie zum Qualitätsmanagement (QM) in Kraft getreten. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat somit die gesetzlichen Anforderungen ( 136a SGB V) an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement in der vertragsärztlichen Versorgung festgelegt. Die zeitliche Abfolge der Einführung basiert auf dem eingangs beschriebenen PDCA- Zyklus. Für die Planungsphase werden ebenso wie für die Umsetzungsphase zwei Jahre eingeräumt und schließlich folgt ein Jahr für die Überprüfung des Erreichten. Darauf folgt die Phase der kontinuierlichen Weiterentwicklung. Abbildung So wird ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess (kvp) eingeleitet, dessen Ziel es ist, die wirtschaftliche Situation des Unternehmens Praxis zu stärken und eine hochwertige Patientenversorgung sicherzustellen. Unter Anwendung des PDCA-Zyklus können alle relevanten Abläufe in einer Praxis Ziel gerichtet gesteuert werden. So gesehen ist Qualitätsmanagement systematisch angewandter Menschenverstand: Mit bewährten QM-Instrumenten und Grundelementen kann die Praxisorganisation kontinuierlich verbessert werden. Abbildung Dieser verhältnismäßig lang gestreckte Zeitraum ermöglicht allen Einrichtungen (Praxen, MVZ etc.), ein angemessenes Qualitätsmanagement aufbauen zu können.

43 41 04 Die Rolle der Kassenärztlichen Vereinigungen beschränkt sich auf folgende wesentliche Aufgaben: Sie erheben den Einführungsstand in Form einer jährlichen Stichprobe von 2,5 Prozent aller Vertragsärzte und -psychotherapeuten und beraten diejenigen Einrichtungen, die keinen der Richtlinie angemessenen Einführungsstand angeben können. Stichprobenziehung (405 Praxen) Freiwillige Angaben zum eingesetzten QM-System Die Auswertung der Stichprobenüberprüfung dient dem Gemeinsamen Bundesausschuss als Grundlage für die Weiterentwicklung der Richtlinie. Eine Revision der Richtlinie nach fünf Jahren (2011) ist verbindlich vorgesehen. Geprüft werden soll insbesondere, ob eine Sanktionierung im Falle der Nichteinführung erforderlich ist und ob einzelne Qualitätsmanagementsysteme benannt (akkreditiert) werden sollen. 32% 13% 2% 12% 24% 17% DIN EN ISO QEP qu.no KPQM sonstige keine Angabe Stichprobenziehung (405 Praxen) Phasenanteile der Rückmeldungen Abbildung ,2% 5,0% 7,2% 9,1% 37,5% Planung Umsetzung Überprüfung Weiterentwicklung noch nicht begonnen Abbildung Auswertung gem. 7 Abs. 2 Satz 4 der Qualitätsmanagement-Richtlinie

44 Ärztliche Dokumentation der Ultraschall-Vereinbarung Die Partner der Bundesmantelverträge konnten sich auf eine neue Ultraschall-Vereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V einigen, die zum in Kraft getreten ist. Die seit 1993 geltende Ultraschall-Vereinbarung wurde grundlegend überarbeitet und berücksichtigt nunmehr medizinisch-technische Weiterentwicklungen und trägt Änderungen der Weiterbildungsordnung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes Rechnung. Folgende neue Regelung zur Überprüfung der ärztlichen Dokumentation nach 11 der Ultraschall-Vereinbarung soll dazu beitragen, eine konstante Qualität der sonographischen Leistungen sicherzustellen. Die neue Ultraschall-Vereinbarung definiert erstmals Dokumentationsstandards wie Indikation, Befund, Diagnose, etwaige Konsequenzen. Diese Angaben, einschließlich der dazugehörigen Bilddokumentation, werden von den Ultraschall-en der jeweiligen Bezirksstelle jährlich stichprobenweise bei mindestens drei Prozent der Ärzte überprüft. noch Mängel vor, besteht die Möglichkeit, zu einem Kolloquium eingeladen zu werden. Sofern der Vertragsarzt nicht an dem Kolloquium teilnimmt oder die Teilnahme an dem Kolloquium nicht erfolgreich war, ist die Genehmigung zur Abrechnung von sonographischen Leistungen gemäß 11 Abs. 6 der Ultraschall-Vereinbarung zu widerrufen. Nach Widerruf der Genehmigung kann der Arzt frühestens nach Ablauf von drei Monaten einen Antrag auf eine erneute Teilnahme an einem Kolloquium stellen. Diesem Antrag ist eine Bescheinigung über die zwischenzeitliche Teilnahme an geeigneten Fortbildungsmaßnahmen beizulegen. Ist die Teilnahme an dem Kolloquium erfolgreich, erteilt die Kassenärztliche Vereinigung die Genehmigung. Hierzu fordert die Kassenärztliche Vereinigung fünf Schrift- und Bilddokumentationen von Ultraschall-Untersuchungen an, die der Ultraschall- vorgelegt werden. Die Auswahl der Dokumentationen erfolgt nach dem Zufallsprinzip durch die Kassenärztliche Vereinigung unter Angabe des Patientennamens und des Untersuchungsdatums. Jede der eingereichten Dokumentationen ist daraufhin zu beurteilen, ob die nach 10 Abs. 2 bis 4 geforderten Angaben vollständig und nachvollziehbar sind. Liegen Mängel vor, werden die betreffenden Vertragsärzte informiert und ggf. beraten, eine erneute Prüfung erfolgt im darauf folgenden Jahr. Liegen auch dann

45 Hautkrebs-Screening Hautkrebs ist die weltweit am häufigsten auftretende Krebserkrankung. Etwa jeder Achte erkrankt hierzulande bis zum Alter von 75 Jahren an einem Hautkrebs. Die Tendenz ist steigend in Deutschland und auch weltweit. Seit 1. Juli 2008 haben gesetzlich Versicherte ab 35 Jahren alle zwei Jahre einen Anspruch auf eine Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs, das so genannte Hautkrebs-Screening. Nach Hochrechnungen haben seit der Einführung bundesweit bereits über elf Millionen Versicherte an der Untersuchung teilgenommen. Ziel des Screenings ist, bösartige Veränderungen so frühzeitig zu erfassen, dass sie noch keine Bedrohung für das Leben darstellen. Denn eine bösartige Neuerkrankung beim Spinozellulären Karzinom, Basalzellkarzinom und Malignen Melanom in der Epidermis kann, solange sie sich in dieser obersten Hautschicht ( in situ ) befindet, einfach herausoperiert und so geheilt werden. Werden in situ - Karzinome erkannt und behandelt, gehen sie erst gar nicht in ein invasives Stadium über. Die Heilungschancen steigen und Ängste sowie Leid der Betroffen werden verringert. Stachelzellenkrebs Tritt überwiegend an Körperstellen auf, die ständig der Sonne ausgesetzt sind. Berechtigt zur Durchführung des Hautkrebs-Screenings sind hausärztlich tätige Fachärzte für Allgemeinmedizin, Internisten, Praktische Ärzte und Ärzte ohne Gebietsbezeichnung sowie Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten. Um eine entsprechende Genehmigung zur erhalten, ist der Nachweis über die erfolgreiche Teilnahme an einem von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) zertifizierten achtstündigen Fortbildungsprogramm vorzulegen. Rund Ärzte haben sich in Nordrhein für das Hautkrebs-Screening Plattenepithelkarzinom (Vorstufe) qualifiziert. Eine Untersuchung ist somit wohnortnah möglich. Darüber hinaus gelten in Nordrhein auch weiterhin die Sonderverträge, die die KV Nordrhein mit den Landesverbänden der Krankenkassen abgeschlossen hat. Das hat zur Folge, dass einige gesetzliche Krankenkassen in Nordrhein das Hautkrebs- Screening auch bereits bei Versicherten unter 35 Jahren gewähren. Teilweise wird die Untersuchung auch in jährlichen Anständen angeboten. Seit dem gibt es außerdem die Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur histopathologischen Untersuchung im Rahmen des Hautkrebs-Screenings, sodass auch hier eine qualifizierte Untersuchung gewährleistet wird. In dieser Vereinbarung werden die fachlichen, apparativen und organisatorischen Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung der histopathologischen Untersuchungen von Präparaten im Rahmen des Hautkrebs- Screenings nach den Krebsfrüherkennungs-Richtlinien geregelt.