Überblick über heutiges HTA- System der Schweiz

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1 Überblick über heutiges HTA- System der Schweiz Dr. med. Maya Züllig, MPH SNHTA Co-Präsidentin INAHTA Vorstandsmitglied stv. Leiterin Abteilung Leistungen, Bundesamt für Gesundheit 1

2 Kontext Kein nationales Gesundheitssystem Geteilte Verantwortung Keine budgetären Eckwerte Fehlen von klaren Bezugsgrössen und Massstäben 2

3 Krankenversicherungsgesetz Schliessung von Lücken im Leistungskatalog Solidarität wiederherstellen Kosteneindämmung 3

4 Auf kollektiver Ebene Ziele des KVG Qualitativ hochstehende medizinische Versorgung Solidarische Finanzierung Zugang für die ganze Bevölkerung Versorgungssicherheit Auf individueller Ebene Kostenübernahme Falls Leistung im Leistungskatalog Falls Leistung im Einzelfall erforderlich Zugangsgerechtigkeit 4

5 Gesundheitssystem Nationales Rückvergütungssystem (KVG) Umfassende zweckmässige medizinische Versorgung Kantonale Versorgungssysteme Solidarische Finanzierung Versicherer bzw. Prämienzahler Kantone: Ko-Finanzierung der Spitalbehandlungen Versicherte bzw. Patienten: Kostenbeteiligung Kantone und Bund: Prämienverbilligung 5

6 Leistungskatalog 6

7 Definition Leistungskatalog I In allgemeiner Form durch den Gesetzgeber, z. B. Leistungen, die der Diagnose und Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 KVG) Leistungen der medizinischen Prävention (Art. 26 KVG) Leistungen bei Mutterschaft (Art. 28 KVG) Im Detail durch den Verordnungsgeber (Bundesrat, Departement) oder das BAG (Art. 33 und 52 KVG) Einheitlicher Leistungskatalog für alle Versicherten 7

8 Definition Leistungskatalog II Offener Leistungskatalog für nicht umstrittene ärztliche und chiropraktische Leistungen Geschlossener Leistungskatalog (Positiv-/ Negativlisten) für alle angeordneten Leistungen Leistungen nichtärztlicher Therapeuten/innen und der Pflege Arzneimittel Analysen, Mittel und Gegenstände ärztliche Präventionsmassnahmen und Mutterschaftsleistungen für ärztlichen und chiropraktischen Leistungen nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen vergütet Formeller Entscheid nur über einen Teil der Leistungen 8

9 Definition Leistungskatalog III Rahmen durch KVG vorgegeben umfassende, zweckmässige medizinische Versorgung Antragssystem für die Aufnahme neuer Leistungen im gesetzlich vorgegebenen Rahmen Entscheidungsinstanzen stützen sich auf drei beratende Fachkommissionen massgebliche Kreise entweder als ständige Mitglieder oder auf Einladung vertreten Gesetzlich vorgegebener und demokratisch abgestützter Prozess 9

10 Kategorie Verordnung/ Liste Entscheidungsinstanz Beratende Fachkommission Leistungserbringer KVV Bundesrat Eidg. Leistungs- und Grundsatzkommission Leistungen KLV / Anhang 1 KLV Eidg. Departement des Innern Eidg. Leistungs- und Grundsatzkommission Mittel und Gegenstände Anhang 2 KLV (MiGeL) Eidg. Departement des Innern Eidg. Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände Analysen Anhang 3 KLV (AL) Eidg. Departement des Innern Eidg. Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände Konfektionierte Arzneimittel SL Bundesamt für Gesundheit Eidg. Arzneimittelkommission Eidg. Arzneimittelkommission Magistralrezepturen Anhang 4 KLV (ALT) Eidg. Departement des Innern

11 Leistungsvoraussetzungen I Wirksamkeit (efficacy / effectiveness) Zweckmässigkeit (comparative effectiveness / benefit-risk-ratio) Wirtschaftlichkeit (price level / cost impact / costeffectiveness) WZW-Kriterien 11

12 Leistungsvoraussetzungen II Massgebend für: Bestimmung und Überprüfung einzelner Leistungen oder ganzer Leistungsbereiche (Art. 32 KVG) Beschränkungen der Menge und Indikationen sowie Festsetzung von Qualitätsanforderungen Einsatz der Mittel im Einzelfall (Art. 56 KVG) Angemessenheit Makro- und Mikroebene Sicherstellung des zielgerichteten Mitteleinsatzes im solidarisch finanzierten Zwangsversicherungssystem 12

13 Entwicklung Leistungskatalog I Seit 1996 Leistungskatalog vor 1996 nicht in Frage gestellt Ergänzungen im Bereich der Prävention Ergänzungen im Bereich der Krankenpflege neue Leistungserbringer: Pflegeheim und Spitexorganisation Seit 1997 Überprüfung von über 300 Anträgen jährlich Kosten der explizit zugelassenen Leistungen in Bezug auf die Prämien im Promillebereich Medizinische Innovationen fliessen grösstenteils via Vertrauensprinzip direkt in Leistungskatalog ein 13

14 Entwicklung Leistungskatalog II Geschlossener Leistungskatalog Antragssystem für die Aufnahme neuer Leistungen steht allen interessierten Kreisen offen i. d. R. Leistungsanbieter oder Hersteller Offener Leistungskatalog Umstrittenheitsabklärung aufgrund von begründeten Anfragen für Leistungen, welche die WZW-Kriterien (noch) nicht ohne weiteres erfüllen Antragssystem für die Aufnahme neuer Leistungen steht allen interessierten Kreisen offen i. d. R. Leistungsanbieter oder Hersteller Der Impuls zur Entwicklung des Leistungskatalogs erfolgt durch die Basis 14

15 Zweistufiges Antragsverfahren Meldeformular Klärung, ob Antrag erforderlich Zuweisung zum optimalen Antragsprozess Festlegung, welche Module benötigt Antragsformular Raster und Anleitung Erstellung aller erforderlichen Informationen methodische Vorgaben für Informationssynthese Modularer Aufbau Teile sind für alle Arten von Leistungen identisch, andere spezifisch Komparativer Ansatz Darstellung von WZW im Vergleich zur heutigen Praxis ( Komparator ) 15

16 HTA-Prozess Zusammenfassung und standardisierte Beurteilung durch BAG Internationale Netzwerke Euroscan, INAHTA, EUnetHTA, EuSANH Ev. externe Literaturreview SNHTA oder internationale Netzwerke Ev. externe ökonomische Review SNHTA oder internationale Netzwerke Bewertung durch beratende Fachkommission Formalisierter, transparenter Entscheidungsprozess 16

17 HTA-Terminologie Assessment: Informationssynthese Antrag + Review durch BAG Appraisal: Empfehlung Bewertung durch Fachkommission Decision: Entscheid Verordnungsanpassung durch Eidg. Departement des Innern (EDI) : or ( ) or 17

18 Assessment-Raster Burden of disease Rechtliche, ethische und gesellschaftliche Aspekte Efficacy (Studien-Wirksamkeit) Effectiveness (Alltagswirksamkeit) Sicherheit, Risiken Fragen der Umsetzung Kosten der einzelnen Leistung, Mengengerüst, Kostenfolgen Cost-Effectiveness anhand der Literatur nur in Ausnahmefällen anhand von eigens verlangten Cost- Effectiveness-Studien 18

19 Review des HTA-Prozesses Inspektion «Bestimmung und Überprüfung ärztlicher Leistungen in der obligatorischen Krankenversicherung» Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle (PVK) vom 21. August 2008 Empfehlungen der Geschäftsprüfungskommission des Nationalrates (GPK-N) vom 26. Januar 2009 Stellungnahme des Bundesrates vom 24. Juni

20 GPK-Empfehlungen I Stärkung der Voraussetzungen des Vertrauensprinzips Umgang mit Innovationen flexibel und differenziert Empfehlung 1: Früherkennung fraglicher Leistungen und Auslösung von Evaluationen Empfehlung 2: Kriterien und Grundlagen der Umstrittenheitsabklärung Beibehaltung des Antragsprinzips sachorientiert und vergleichsweise rasch Empfehlung 6: Aufwertung und angemessene Ressourcenausstattung der ELGK Empfehlung 7: [angemessene] Ressourcenausstattung der zuständigen Sektion im BAG 20

21 GPK-Empfehlungen II Beibehaltung des Antragsprinzips (Forts.) Empfehlung 8: Konkretisierung und Operationalisierung der WZW-Kriterien Empfehlung 9: Stärkere Gewichtung des Kriteriums der Wirtschaftlichkeit Empfehlung 10: [gesundheitspolitische und budgetäre] Massstäbe und Kriterien für das Appraisal Empfehlung 11: Beizug externer Experten Empfehlung 12: Internationale Zusammenarbeit Empfehlung 19: Überprüfung bestehender Leistungen 21

22 Stellungnahme des Bundesrates I Zu Empfehlung 1 Konzept zur Stärkung der Früherkennung inklusive Abstimmung auf DRG-Prozesse (Integration neuer Leistungen in das Tarifwerk) durch die Tarifpartner Zu Empfehlung 2 Anpassung des Prozesses sowie die Erarbeitung von Triagekriterien in Zusammenarbeit mit der ELGK Zu Empfehlung 6 Prüfung möglicher alternativer Organisationsformen der Kommissionen inklusive Schaffung eines von der Prozessverantwortung unabhängigen Sekretariats innerhalb des BAG Zu Empfehlung 7 Anerkennung des erhöhten Ressourcenbedarf der zuständigen Sektion des BAG und Prüfung entsprechender Anträge für Projektmittel [HTA-Programm und externe Reviews] und für Aufstockung der personellen Ressourcen 22

23 Stellungnahme des Bundesrates II Zu Empfehlung 8/9 Der Bundesrat anerkennt den Bedarf nach einer Operationalisierung der WZW-Kriterien, insbesondere auch des Kriteriums der Wirtschaftlichkeit. Er erachtet es jedoch nicht als angezeigt, die Wirtschaftlichkeit in Form von Kosten-Nutzen- Grenzwerten isoliert von allen übrigen möglichen Massnahmen zur Kostenkontrolle und ohne vorgängige politische und gesellschaftliche Diskussion als prioritäres Kriterium zu bezeichnen. Zu Empfehlung 10 Der Bundesrat nimmt zur Kenntnis, dass ein Bedürfnis nach gesundheitspolitischen Vorgaben für das Appraisal besteht. Er weist darauf hin, dass für einzelne Bereiche solche Vorgaben bereits existieren und in anderen Bereichen der Erlass von strategischen Vorgaben nicht in seinem Kompetenzbereich liegt. 23

24 Stellungnahme des Bundesrates III Zu Empfehlung 11 Ausbau des Beizugs von externen Fachleuten aus dem In- und Ausland als Reviewer bereits eingeleitet; es gilt die beträchtlichen Mehrkosten und die Verlangsamung des Beurteilungsprozesses zu berücksichtigen Zu Empfehlung 12 Das international vorhandene Fachwissen wird im heutigen Zeitpunkt bereits genutzt. Die Kooperation mit internationalen Netzwerken kann eine über den Anwendungsbereich des Öffentlichkeitsgesetzes (BGÖ) hinausgehende Transparenz bezüglich Assessment und Appraisal erfordern 24

25 Stellungnahme des Bundesrates IV Zu Empfehlung 19 Der Bundesrat ist bereit, mehr Ressourcen in die Überprüfung der bestehenden Leistungen zu investieren. In einem Vorprojekt sind zunächst die Kriterien für die Priorisierung zu erarbeiten und die Schnittstellen zu verwandten Bemühungen (z.b. Qualitätssicherung und Förderung der angemessenen Anwendung von medizinischen Leistungen, Aufwertung der Grundversorgung im Sinne eines Gatekeeping zu aufwändigen Behandlungen) zu klären. Entsprechende Arbeiten sind in Planung. Eine systematische Überprüfung medizinischer Leistungen erfordert indessen beträchtliche Ressourcen, deren Umfang im erwähnten Vorprojekt zu beziffern sind. 25

26 Umsetzung GPK-Empfehlungen Budgeteingaben Konzept zur Stärkung der Früherkennung Kriterien zur Priorisierung Lancierung eines HTA-Programms Externe Reviews Operationalisierung der WZW-Kriterien seit Anfang dieses Jahres vorläufig ohne zusätzliche Ressourcen und intern 26

27 Ausblick 27

28 Reformstrategie Bundesrat Kosteneindämmung durch Stärkung der Wettbewerbselemente Erhaltung der Solidaritätselemente Erhaltung der WZW-Leistungen Kein Transfer ganzer Leistungsbereiche Erhaltung der Qualität (Qualitätssicherung/-verbesserung und Effizienzsteigerung) Intensivierung der Bestrebungen zur Reduktion des Volumens unangemessener Leistungen 28

29 Weiterentwicklung Leistungskatalog Garantierter Zugang zu Innovationen wo für Behandlung einer Krankheit sinnvoll Ständiger Prozess der Ausgestaltung welche Leistungen sind zu finanzieren Umfassender Leistungskatalog Kritik gegen unangemessene Leistungen in Einzelfällen Erhöhung der Qualität und Angemessenheit der Leistungen ohne ungerechtfertigte Ausdünnung 29

30 Herausforderungen Bund / Fachkommissionen Überprüfung einzelner Leistungen oder ganzer Leistungsbereiche insbesondere auf Kosten-Wirksamkeit (HTA) Revision der Tarife (AL und ALT), Preise (SL) und Höchstvergütungsbeträge / HVB (MiGeL) Publikation von Assessment-Berichten und Practice Guidelines Leistungserbringer Entwicklung von Definitionen und Practice Guidelines (HTA?) Versicherer Weiterentwicklung der Wirtschaftlichkeitsprüfung Tarifpartner Weiterentwicklung der Tarifvereinbarungen Versicherte bzw. Patienten Information und Eigenverantwortung 30

31 Schlussfolgerung Wenn alle ihre Eigenverantwortung kennen und wahrnehmen, brauchen wir keine Rationierung 31

32 Quellen Handbuch zur Antragstellung auf Kostenübernahme bei neuen oder umstrittenen Leistungen: /04853/index.html?lang=de Empfehlungen der Geschäftsprüfungskommission des Nationalrates (GPK-N) vom 26. Januar 2009: aufsichtskommissionen/-geschaeftspruefungskommission- GPK/berichte-2009/Documents/gpk-brief-br d.pdf Stellungnahme des Bundesrats vom 24. Juni 2009 auf die Empfehlungen der GPK-N im Rahmen der erwähnten Inspektion: BBI