73. Berner Anästhesiesymposium 15. November Achim Schmitz. Anästhesieabteilung, Universitäts-Kinderspital Zürich

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1 73. Berner Anästhesiesymposium 15. November 2017 Achim Schmitz Anästhesieabteilung, Universitäts-Kinderspital Zürich Blockkurs Anästhesiologie Universitätsspital Basel: Pädiatrische Anästhesie - Dienstag, 11. Februar 2014

2 KEIN Interessenskonflikt Titel / Autor / Ort / dd.mm.yyyy 2

3 Fluid homeostasis No thirst & hunger Optimize preanaesthetic condition Concept of Preoperative Fasting Parental satisfaction Avoid pulmonary aspiration Fluid fasting Compliance & Cooperation Minimize gastric volume Food fasting Metabolism Comfort Safety

4 Geschichte & Status quo Mendelson 1946: 66 geburtshilfliche Fälle mit Aspirationspneumonie Tierversuche und gastrales Risikovolumen Nüchtern ab Mitternacht Roberts 1974 James 1984 Raidoo 1988 Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 4

5 Mortalität bei Ratten nach direkter Injektion von Säure in die Trachea ph of acid % % 9% Volume, ml/kg % 100% 100% 100% 40% 90% 100% 100% 9% 20% 27% 38% 30% 20% 20% 40% 10% 30% % 100% 60% 20% 30% 30% James CF, Anesth Analg 1984

6 Geschichte & Status quo Mendelson 1946: 66 geburtshilfliche Fälle mit Aspirationspneumonie Tierversuche und gastrales Risikovolumen Nüchtern ab Mitternacht - Mythen & Fakten Maltby JR. Best Pract Res Clin Anaesthesiol Fasting from midnight - the history behind the dogma Fakten, Fakten, Fakten Cochrane Review Brady 2009 Preoperative fasting for preventing perioperative complications in children. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD American Society of Anesthesiologists ASA 1999 / 2011 / 2017 European Society of Anesthesiology ESA 2011 Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 6

7 ASA Guidelines 2017 Ingested Minimum nutrient fasting period Clear liquids 2 h Breast milk 4 h Infant formula 6 h Nonhuman milk 6 h Light meal 6 h Healthy patients elective All ages Clear liquids: water, fruit juice without pulp, carbonated beverages, clear tea, black coffee Light meal: toast and clear liquids Prolonged fasting 8 h: Fried / fatty food - meat Unverändert i. Vgl. zu ASA Guidelines 1999 & Update 2011! Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz

8 ESA Guidelines 2011 ähnliche Nüchternzeiten aber Erwachsene und Kinder sollen trinken bis 2 h vor Wahleingriffen should be encouraged Säuglinge sollen vor Wahleingriffen gefüttert werden Muttermilch bis 4 h Kuhmilch bis 6 h Lokal liberal (Skandinavien): Formula bis 4 h falls < 6 Monate Inklusive Adipositas, Reflux, Diabetes, Schwangere solange nicht unter When aber möglicher Einfluss auf Anästhesie-Management Kein Absetzen oder Verschieben von Eingriffen wegen Kaugummi Bonbons Rauchen Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz

9 Titel / Autor / Ort / dd.mm.yyyy 9

10 Nüchternzeiten wirklich alles klar? 1. Guidelines und Realität: Halten wir die Richtlinien ein? 2. Besteht überhaupt ein direkter Zusammenhang zwischen Nüchternzeit und Aspirationspneumonie? 3. Gibt es eine Rationale / Evidenz für noch kürzere Nüchternzeiten? 4. Wurden kürzere als die empfohlenen Nüchternzeiten jemals erforscht? oder in der Praxis angewandt? Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 10

11 Halten wir die Richtlinien ein?

12 Tägliche Routine: Nüchternheit prolongiert Crenshew 2002: Old habits never die Arun h fluid, 11.3 h food Re-Audit: problems because of surgical schedule! (South Asia) Abobe h fluid, 15.9 h food N = 260 (Botswana) Buller h fluid, food 30% > 12 h N = 307; Re-Audit (N=153) without improvement Brunet /11.5 h food (non-/) complex N = 37 Schmitz (1-15) h fluid, 6.7 (4-20) food N = 68, clinical MRI study Engelhardt (0-21) fluid, 12 (0.7-22) h food N = 1350, elective Mögliche Gründe: Angst vor Aspiration Richtlinien vom Personal ignoriert oder falsch ausgelegt Anordnungen von Patienten/Eltern falsch verstanden Kinder werden nicht früh geweckt, um noch zu essen oder trinken Organisatorische Gründe Verzögerung im OP-Programm Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 12

13 Besteht ein direkter Zusammenhang zwischen Nüchternzeit und Aspirationspneumonie?

14 Fasting Gastric content % Effect! % Effect! Regurgitation Vomiting % Effect! Pulmonary aspiration % Effect! Lung injury Morbidity Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 14

15 Fasting Gastric content % Effect? % Effect? Regurgitation Vomiting % Effect? Pulmonary aspiration % Effect? Lung injury Morbidity Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 15

16 Fasting % Effect? Gastric content Regurgitation Vomiting Pulmonary aspiration Lung injury Morbidity Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 16

17 Klinische Versuche in der Kinderanästhesie Statische Bestimmung des Magenvolumens => Absaugen von Mageninhalt über Magensonde Cochrane Review Brady 2009 Preoperative fasting for preventing perioperative complications in children. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD Studien - 47 randomisierte, kontrollierte Gruppenvergleiche 2543 Kinder Outcome Parameter: Magenvolumen & Magen-pH Unabhängige Variablen: Dauer der Nüchternheit (traditionell vs. modern jedoch nicht über die bestehenden Richtlinien hinaus) Menge und Qualität der Flüssigkeiten/Nahrung Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 17

18 Regulation der Magenentleerung: Neurohumorale Mechanismen GIT-Response nach Stimulation N. Vagus Peptidhormone Plexus myentericus Duodenum: chemische (Kalorien) & mechanische (Volumen) Stimulation Pylorus distaler Widerstand reguliert Fluss ins Duodenum!

19 Magenvolumen (GCV) mittels MRI bei gesunden Kinder nach klarer Flüssigkeit (Himbeersirup, 135 kj/100 ml) 2 h-follow up nach 7 ml/kg 16 Schulkinder (Freiwillige) Alter (9.2) Jahre Crossover: 3 vs. 7 ml/kg (1 h) 14 Schulkinder (Freiwillige) Alter (11.1) Jahre Mean half-life: 26 minutes p = Time in minutes after fluid intake, Nü = after overnight fasting Schmitz A - Br J Anaest 2011 & Schmitz A - Br J Anaest 2012

20 Prolongierte Nüchternzeiten und Magenvolumen Gastric content volume (GCV) mit MRI: Klinische Obervationsstudie Elektive MRI in tiefer Propofolsedation inkl. Oberbauchregion 68 Kinder / Alter (2.8) Jahre r = -0.07, p = 0.60 r = -0.08, p = 0.51 Fasting time for clear fluids (h) Fasting time for solids/non-clear fluids (h) Schmitz A - Paediatr Anaesth 2011

21 Prolongierte Nüchternzeiten und Magenvolumen Gastric content volume (GCV) mit MRI: Klinische Obervationsstudie Elektive MRI in tiefer Propofolsedation inkl. Oberbauchregion 68 Kinder / Alter (2.8) Jahre Magen wird nie ganz leer Kein Vorteil von prolongierter Nüchternheit Interindividuelle Variabilität r = -0.07, p = 0.60 r = -0.08, p = 0.51 Fasting time for clear fluids (h) Fasting time for solids/non-clear fluids (h) Schmitz A - Paediatr Anaesth 2011

22 Fasting % Effect! Gastric content Trauma Stress Opioids Ileus... Regurgitation Vomiting Pulmonary aspiration Lung injury Morbidity Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 22

23 Fasting % Effect? Gastric content Trauma Stress Opioids Ileus... Regurgitation Vomiting Pulmonary aspiration Lung injury Morbidity Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 23

24 Magenultraschall (US): Gastric Antral Cross-sectional Area Probleme Magen durch Luft verdeckt Erfahrener Untersucher erforderlich Volumen wird nicht direkt gemessen Gilja 2007, Schmitz 2012

25 Vergleich von US & MRI Volumetrie = Goldstandard 72 Magen-US Untersuchungen, variabler Nüchternstatus 4±1.2 Untersuchungen pro Kind (Freiwillige) N = 18 ( = 10, = 8) Median Range Alter Gewicht Länge Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz

26 Fasting Gastric content % Effect? Keine vorhersagbaren Relationen für die anderen Glieder der Kette Cut off für Risikovolumen bleibt undefiniert % Effect? Regurgitation Vomiting Pulmonary aspiration Lower oesophageal Sphincter (LOS) % Effect? % Effect? Lung injury Morbidity Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 26

27 Fasting Anästhesist/ Anästhesieführung Level of experience Airway management Einleitungstechnik Gastric content % Effect? % Effect? Regurgitation Vomiting % Effect? Pulmonary aspiration % Effect? Lung injury Morbidity Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 27

28 Fasting Anästhesist/ Anästhesieführung Level of experience Airway management Einleitungstechnik Gastric content % Effect? % Effect? Regurgitation Vomiting % Effect? Pulmonary aspiration % Effect? Lung injury Morbidity Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 28

29 Fasting Gastric content % Effect? % Effect? % Effect? Regurgitation Vomiting % Effect? Pulmonary aspiration % Effect? Lung injury Morbidity Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 29

30 Inzidenz der perioperativen pulmonalen Aspiration: 1 to 10 in Author Incidence / No. / Cases Remarks Borland % = 52: Retrospective, 15 years period Warner % = 24: Propspective, 12 years period Walker % = 24: Prospective, 11 centres in UK over 1 year Andersson % = 3: Retrospective single centre fast, onlyelective surgery Tan % = 22: Incident reporting forms 13 years Beach % = 10: Procedural Sedation (Ped. Sedation Research Consortium) NPO status not a risk factor Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 30

31 Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 31

32 Fasting RCT Registry Closed claims PDMS / Audit Obervational studies Single/multi centre Gastric content % Effect? % Effect? % Effect? Regurgitation Vomiting % Effect? Pulmonary aspiration % Effect? Lung injury Morbidity Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 32

33 Gibt es eine Rationale / Evidenz für kurze (kürzere) Nüchternzeiten?

34 Die Rationale für kurze Nüchternzeiten schon 2006: Why we should achieve short fasting times 1. Shortened fasts should improve hemodynamic conditions during routine inhalation induction of anaesthesia and facilitate vascular access* 2. Ingestion of dextrose-containing fluids prior to surgery should better maintain subsequent plasma glucose levels, expecially in infants an young children with limited glycogen stores* 3. Fasting guidelines should be designed to maximize patient an parent satisfaction* *Quoted from: Cook-Sather & Litman: Modern fasting guidelines in children (2006) Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 34

35 Triviale Rationale für kurze Nüchternzeiten Hunger & Durst Erwachsene: Overwhelmingly, thirst was reported as the worst physical effect of fasting (Semistrukturierte Interviews/ Inductive Thematic Analysis Approach ) Carey 2015 Kinder: Elektive Zahnsanierung (n=1350) Are you hungry? Are you thirsty : 56 % very hungry or starving - 27 % very thirsty Aber: Kinder, die nach Mitternacht nicht mehr gegessen hatten, waren weniger hungrig Engelhardt 2011 Freiwillige / MRI Studie (30 Kinder 6 12 J, 496 Score-Paare) Numeric Ratings Scale: Hunger > Durst, Hunger & Durst korrelieren Erhebliche interindividuelle Variation Keine Korrelation mit Nüchternzeit oder Magenvolumen Bührer 2014 Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 35

36 Evidenz für kurze Nüchternzeiten Klinische Studien (die schon etwas älter sind ) Weniger Dehydration wenn Trinken erlaubt i. Vgl. zu NPO nach Mitternacht Castillo-Zamora 2005 Niedrigerer systolischer Blutdruck unter Halothan (Subgruppen mit < 4 h vs. > 8 h Nüchternzeit bei Säuglingen< 6 Monaten Friesen 2002 Weniger Irritabilität und weniger Gegenwehr bei Einleitung (klare Flüssigkeit 2.5 h vs h) Schreiner 1990 Erwachsene: weniger PONV bei Patienten mit kohlenhydrathaltigem Getränk 2 h vor laparoskopischer Cholezystektomie Hausel 2005 Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 36

37 Dennhardt et al (EJA 2015) Klinische Beobachtungsstudie N = 100 Kinder < 36 Monate Elektive Eingriffe Mittlere Nüchternzeit 7.8 ± 4.5 h (range h) Abweichung von Richtlinie 54 % > 2 h Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 37

38 Dennhardt et al (PAN 2016) P < P < P < 0.05 Klinische Kohortenstudie N = 2 x 50 Kinder < 36 Monate Optimized (OPT) Personal & Eltern informiert Kinder werden ermuntert zu trinken so lange erlaubt Anpassung Nüchernzeiten bei Verzögerungen Cohort OLD matched for Gewicht, Alter, Länge Results OPT vs. OLD Mittlere Nüchternzeit 6.0 ± 1.9 h vs. 7.8 ± 4.5 h Abweichung von Richtlinie 1.2 ± 1.4 h vs. 3.7 ± 3.1 h Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 38

39 Wurden kürzere als die empfohlenen Nüchternzeiten jemals erforscht? oder in der Praxis angewandt?

40 Nicht konform mit bestehenden ASA & ESA Richtlinien - I Nahrung bis 4 h vor Anästhesie in Onkologie/Strahlentherapie Buehrer S, et al (Br J Anaesth 2007): Evaluation of propofol for repeated prolonged deep sedation in children undergoing proton radiation therapy Weiss M, et al (Paediatr Anaesth 2007): Deep propofol sedation for vacuumassisted bite-block immobilization in children undergoing proton radiation therapy of cranial tumors. Crossover Study Simulation 4 vs. 6 h Nüchternzeit nach Frühstück (N = 18) Schmitz 2011

41 Kispi ZH: RCT - Magen ph & Magenvolumen (GCV) 1 h (Group A) vs. 2 h (Group B) Trinknüchternheit A B Wahleingriffe in Intubationsnarkose Magensaft via Magensonde abgesaugt N = 131, ASA 1 & 2, 1-16,2 (7.5) J A B p (U-Test) Time until intubated (min) <0.001 GCV (ml/kg) Gastric ph (Medianwerte) Schmidt A Br J Anaest 2015

42 Kispi ZH: RCT - Magen ph & Magenvolumen (GCV) 1 h (Group A) vs. 2 h (Group B) Trinknüchternheit A B Wahleingriffe in Intubationsnarkose Magensaft via Magensonde abgesaugt N = 131, ASA 1 & 2, 1-16,2 (7.5) J A B p (U-Test) Time until intubated (min) <0.001 GCV (ml/kg) Gastric ph (Medianwerte) Schmidt A Br J Anaest 2015

43 Anaesth Intensive Care 2015 Correspondence G. Orlay, K. Smith: A new approach to avoid unnecessary fluid-fasting in healthy children Sidney Children s Hospital Experience Kindern wird stündlich Flüssigkeit angeboten 3 ml/kg Wasser oder verdünnter Apfelsaft (bis max. 50 ml) Annahme: mindestens 20 min zwischen Abruf und Einleitung Weniger Anrufe, weniger Stress für Eltern & Patienten, happy nurses Anästhesist kennt Nüchternstatus immer keine Anpassungen ( updates ) auf Station erforderlich Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 43

44 Pediatric Anesthesia 2015 H. Andersson, B. Zarén, P. Frykholm: Low incidence of pulmonary aspiration in children allowed intake of clear fluids until called to the operating suite Uppsala University Hospital retrospektive Analyse von e-narkoseprotokollen (PDMS) h Nüchternzeiten für Wahleingriffe = Unlimite Flüssigkeitsaufnahme bis zum Abruf in OP - Aber: mindestens 30 min zwischen Anruf und Einleitung Aspiration in 3 Fällen / N = / 0 16 J Kriterien: Erbrechen und Mageninhalt in Atemweg(s-device) und/oder Rö-Zeichen und/oder postop. Symptome für Respiratory Distress Aspirationsverdacht (transiente Symptome) 14: Paediatric Fasting Times / A. Schmitz 44

45 Pediatric Anesthesia 2017 Newton RJG, Stuart GM, Willdridge DJ, Thomas M: Using quality improvement methods to reduce clear fluid fasting times in children on a preoperative ward Quality Improvement Project in Great Ormond Street Hospital, UK Ziel: 75 % Kinder Trinkkarenz < 4 Std. Massnahmen im Rahmen des Projektes (1 ½ J.): Reduktion der Konfusion betr. «Schnitt», klare Elterninfo, mehr Entscheidungsbefugnis für Personal usw. Trinken bis Eintritt = 1 Stunde vor Chirurgie (SOP) 45

46 Pediatric Anesthesia 2017 Newton RJG, Stuart GM, Willdridge DJ, Thomas M: 46

47 Pediatric Anesthesia 2017 Newton RJG, Stuart GM, Willdridge DJ, Thomas M: Using quality improvement methods to reduce clear fluid fasting times in children on a preoperative ward 47

48 Pediatric Anesthesia 2017 Newton RJG, Stuart GM, Willdridge DJ, Thomas M: Using quality improvement methods to reduce clear fluid fasting times in children on a preoperative ward Ausgangswert Nach QM Projekt Trinken innerhalb von 4 Std. 19 % 72 % Mittlere Trinknüchterzeit 6.3 ( 4.5 ) Std 3.1 ( 2.3 ) Std Keine Zunahme von Aspiration (4.1 : ) 2 Fälle ohne Folgen Im gleichen Zeitraum 3 Aspirationen bei Kindern mit erhöhtem Risiko, davon 1 nachbeatment/ips 48

49 Kispi ZH: RCT 2: Magen ph & Magenvolumen (GCV): Trinken bis Prämedikation/Anruf Anästhesist ( Stop drinking on demand = Group A ) vs. 2 h Trinknüchternheit gemäss OP-Programm (Group B) N = 162 (primär eingeschlossen N = 180, 18 exkludiert) Jahre 56 % männl kg ASA 1 & 2 Keine Restriktion der Trinkmenge Nahrung/nichtklare Flüssigkeiten: 6 h gemäss OP Programm Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz (eingereicht)

50 Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz Trinken bis Prämedi (A ) vs. 2 h gemäss OP-Programm (B )

51 Nüchternheit vor der OP - Fazit Nüchternzeiten z.t. erheblich prolongiert Guidelines und Realtität stimmen nicht überein! Zusammenhang zwischen Intervention und Inzidenz von Aspiration mit klinischen Studien schwer zu beweisen Kein Vorteil durch verlängerte Nüchternzeiten bei gesunden Kindern ESA Richtlinien: empfohlene Nüchternzeiten einhalten Neue Strategien um Patientenkomfort zu optimieren und von Verzögerungen im OP unabhängiger zu werden Trinknüchternheit < 2 h weitere grossangelegte Studien erforderlich Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 51

52 Nüchternheit vor der OP Guidelines vs. Realität Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Fragen?

53 Nüchternheit vor der OP Leitlinie vs. Realität Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Fragen?

54 Deutscher Anästhesiecongress 2017 NürnbergConvention Center, 4. Mai 2017 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Fragen? Blockkurs Anästhesiologie Universitätsspital Basel: Pädiatrische Anästhesie - Dienstag, 11. Februar 2014

55 Deutscher Anästhesiecongress 2017 NürnbergConvention Center, 4. Mai 2017 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit additional Fragen? material Blockkurs Anästhesiologie Universitätsspital Basel: Pädiatrische Anästhesie - Dienstag, 11. Februar 2014

56 Vergleich zwischen Gastric antral area und Magenresidualvolumen bei gesunden Kindern Correlation R with GAA Median [ Range ] Mean (± SD ) RDC SUBE Fluid fast (h) 1.5 [ ] 2.2 (± 3.3 ) Food fast (h) 4.1 [ ] 4.3 (± 2.6 ) GCV (ml) 75 [ ] 122 (± 127 ) TGV (ml) 106 [ ] 160 (± 139 ) GCV w (ml/kg) 2.1 [ ] 3.6 (± 3.5 ) TGV w (ml/kg) 3.3 [ ] 4.7 (± 3.8 ) GAA / Patient position - VC (Mean ± SD) RDC (mm 2 ) 395 [ ] 489 (± 291 ) 19.9% 12.9% SUBE (mm 2 ) 272 [ ] 303 (± 110 ) 17.3% 10.0% Titel / Autor / Ort / dd.mm.yyyy 56

57 US: Gastric volume estimated vs. Measured (MRI) Bland-Altman Analysis Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 57

58 Vergleich zwischen Gastric antral area und Magenresidualvolumen bei gesunden Kindern Interindividuelle Unterschiede der Anatomie/Lage des Magens Brauchbarkeit der vaskulären Landmarks?

59 Aim: GCVw > 1.5 ml/kg Must be detected Gastric Antral CSA in mm 2 ROC-curve (Receiver operating characteristics) Blue curve = right decubital position of patients AUC (area under curve) 0.91 Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz 59

60 Results (I) Titel / Autor / Ort / dd.mm.yyyy 60

61 Results (III): ROC Kurven Titel / Autor / Ort / dd.mm.yyyy 61

62 How often occurs perioperative pulmonary aspiration? Case series, registries (no denominator, frequency estimated) Retrospective (database, archive) Prospective (observational - single centre,multicentre) Mortality national surveys Janda M, Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006

63 Perioperative pulmonary aspiration in UK - 11 paediatric centres - 1 year Overall frequency 24 / (ca. 1 : 5000 = 0.02 %) % 9 38% 63% 6 25% 0 Symptoms 5 21% 8 33% knone mmild BVentilated Walker MA, Paediatr Anaesth %

64 Arun BG, Korula GJ, Anaesthesiol Clin Pharmacol Preoperative fasting in children: An audit and its implications in a tertiary care hospital 12 Mean fasting time (h) Initial audit Reaudit 0 Solids Clear fluids

65 Ploutz-Snyder, L Eur J Appl Physiol Occup Physiol healthy students Each participated on 4 x ml - Different days water Carbohydrate-electrolyte solution non-carbonated Carbohydrate-electrolyte solution moderately carbonated Cola Emptying half-time (Mean): 21 vs. 31 vs. 47 vs. 107

66 Lobo. Clin Nutr volunteers (>18 years) 3 examinations CCD 300 ml ONS 400 ml ONS 300 ml - containing 50 g carbohydrate, ONS + 15 g Glutamin Randomized cross-over design MRI: axial 10 mm slices supine Every 20 minutes repeated Emptying half-time (Mean): 47 vs. 78 vs. 81

67 Gastric volume using MRI: volunteer crossover study 4 vs. 6 h fasting after a light breakfast 18 school children / age (9.0) years, 2 experimental days Fluid: 7 ml/kg syrup, 2 or 4 h after breakfast Breakfast Syrup after 2 h Fasting time until hypothetical start of anaesthesia Syrup after 4 h p = 0.88 Time in hours after the end of breakfast, Nü = after overnight fasting Schmitz A - Acta Anaesthesiol Scand 2012

68 Titel / Autor / Ort / dd.mm.yyyy 68

69 Plourde 1986: Regurgitation challenge N = 7 Katzen mit Ketamin Anästhesie Methylenblau Infusion via Gastrostomie-Sonde bis zur Regurgitation Regurgitation nach 8 41 (mean 21) ml/kg Nüchternheit vor der OP / A. Schmitz

70 de Aguilar-Nascimento (2010) Studien bei Erwachsenen mit Abdominalchirurgie (GIT surgery) Chirurgie & Trauma geht mit erhöhtem Stoffwechselumsatz einher => katabole Situation mit Netto-Abbau von Glykogen, Fett und Eiweiss Prolongiertes präoperatives Fasten vor Abdominalchirurgie erhöht Insulinresistenz Erhöhter Insulin- & Blutzuckerspiegel Reduzierte Insulin/Glucagon Quotient Erhöhter Gluconeogenese-Quotient Grad der Insulinresistenz abhängig von Ausdehnung/Invasivität der Chirurgie Scheint nicht nur major surgery zu betreffen (Faria 2009) Paediatric Fasting Times / A. Schmitz

71 Conclusion II changing practice? Conform with guidelines Inform, encourage, reorganize Prescribe (eat, drink!) instead of allow Beyond the guidelines Stop drinking on demand/until premedication Standing order of drinking hourly Drink until called to holding area 71