Krankenversicherungssysteme Grundlagen Beihilfe, Heilfürsorge

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1 Krankenversicherungssysteme Grundlagen Beihilfe, Heilfürsorge Stand 05/2015 Ein Unternehmen der AXA Gruppe

2 Agenda Allgemeine Versicherungspflicht zur KV Gilt das auch für Beamte? Beihilfe für Beamte Was, wer, wofür, wie viel? Beihilfeverordnung Länderaufteilung Beihilfeänderungen Beihilfe für Arbeitnehmer ÖD Wer hat welchen Anspruch? Welcher Versicherungsbedarf besteht? Beihilfeansprüche, Tarifangebot PKV + GKV-Ergänzung Stichtage Einstellungstermine für Beihilfeanspruch Heilfürsorge Allgemeines (Fürsorgepflicht) Was, wer, wofür, wie viel, wie lange? Familienangehörige von Bundes-/Landes-Polizeibeamten, Soldaten Zusammenfassung/Fazit Ansprechpartner Seite 2

3 Allgemeine Versicherungspflicht zur KV Gilt das auch für Beamte? Auch für Beamte und deren Familienangehörige mit (Haupt-/Neben-)Wohnsitz in Deutschland gilt die Allgemeine Versicherungspflicht zur Krankenversicherung. Es muss eine beihilfekonforme Krankheitskostenversicherung bestehen oder abgeschlossen werden, die die Kosten abdeckt, die nicht von der Beihilfe getragenen werden. Seite 3

4 Beihilfe für Beamte Was ist Beihilfe? Beihilfe ist eine Geldleistung des Dienstherrn für seine Bediensteten im Rahmen der Fürsorgepflicht und ergänzt die gesundheitliche Eigenvorsorge, die die Beamten aus den laufenden Bezügen finanzieren. Der Dienstherr beteiligt sich an den tatsächlich entstandenen Kosten im Krankheitsfall = Beihilfe. Grundlagen hierfür sind: Bundesbeamtengesetz (BBG) Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) Länderspezifische Beihilferegelungen Seite 4

5 Beihilfe für Beamte Wer erhält Beihilfe? Beihilfeberechtigte: Beamte (inkl. Richter)* Versorgungsempfänger Witwen, Witwer, Waisen/Halbwaisen ggf. auch während der Elternzeit oder einer Beurlaubung aus bestimmten familiären Gründen Berücksichtigungsfähige Angehörige: Ehegatten (abhängig vom Einkommen und sofern nicht selbst beihilfeberechtigt) Eingetragene Lebenspartner (abhängig vom Einkommen und sofern nicht selbst beihilfeberechtigt) Kinder (abhängig vom Bundeskindergeld /Familienzuschlag und sofern nicht selbst beihilfeberechtigt) * Das Dienstverhältnis darf nicht weniger als ein Jahr befristet sein und sie müssen mindestens ein Jahr ununterbrochen im Öffentlichen Dienst beschäftigt sein. Seite 5

6 Beihilfe für Beamte Wofür gibt es Beihilfe? Beihilfefähig sind die Aufwendungen für Krankheiten (ambulante, stationäre, zahnärztliche Heilbehandlungen) Rehabilitation Pflegebedürftigkeit Vorsorgeuntersuchungen Schutzimpfungen Schwangerschaften, Geburten In einzelnen Ländern gibt es Abweichungen in den Leistungen! Seite 6

7 Beihilfe für Beamte Wie viel Beihilfe gibt es? Beitragsbemessungssätze Bund und Länder* Beihilfebemessungssätze pro Person stationär, ambulant, Zahn Beihilfeberechtigte Person Beihilfeberechtigte Person mit mehr als 1 Kind Bund und Länder** * Ohne Bremen und Hessen ** Einschließlich Baden-Württemberg bei Verbeamtung bis *** Bei dauernder Pflegebedürftigkeit gelten die Bemessungssätze des Bundes Baden-Württemberg für Verbeamtungen ab *** 50% 50% 70% 50% berücksichtigungsfähige Ehegatten bzw. eingetragene Lebenspartner 70% 50% Versorgungsempfänger 70% 50% berücksichtigungsfähige Kinder 80% 80% Seite 7

8 Beihilfe für Beamte Wie viel Beihilfe gibt es? Beitragsbemessungssätze Hessen und Bremen Beihilfeberechtigte Person ohne berücksichtigungsfähige Personen amb./ Zahn stationär 50% 65% Beihilfebemessungssätze je beihilfeberechtigter bzw. ggf. berücksichtigungsfähiger Person Hessen Bremen beschäftigt pensioniert beschäftigt pensioniert 60% 75% 50% 50% 60% 60% Beihilfeberechtigte Person mit 1 berücksichtigungsfähigen Person (Ehegatte bzw. eing. Lebenspartner oder 1 Kind) amb./ Zahn stationär 55% 70% 65% 80% 55% 55% 65% 65% Beihilfeberechtigte Person mit 2 berücksichtigungsfähigen Personen (Ehegatte bzw. eing. Lebenspartner und 1 Kind oder 2 Kinder) amb./ Zahn stationär 60% 75% 70% 85% 60% 60% 70% 70% Beihilfeberechtigte Person mit 3 berücksichtigungsfähigen Personen (Ehegatte bzw. eing. Lebenspartner und 2 Kinder oder 3 Kinder) amb./ Zahn stationär 65% 80% 75% 85% 65% 65% 75% 75% Beihilfeberechtigte Person mit 4 und mehr berücksichtigungsfähigen Personen (Ehegatte bzw. eing. Lebenspartner und mehr als 2 Kinder oder mehr als 3 Kinder) amb./ Zahn stationär 70% 85% 80% 85% 70% 70% 80% 80% Hinweis: bei dauernder Pflegebedürftigkeit gelten die Bemessungssätze des Bundes Seite 8

9 Beihilfe für Beamte Beihilfeverordnung - Länderaufteilung Länder, die die Bundesbeihilfe teilweise mit Abweichungen übernommen haben (= angeschlossene Länder) Brandenburg Mecklenburg- Vorpommern Sachsen-Anhalt Länder mit eigener Beihilfeverordnung Baden-Württemberg Bayern Berlin Bremen Hamburg Hessen Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Schleswig-Holstein Thüringen Bei Angabe des Bundeslandes des Dienstherrn wird in der BT das entsprechende Standardangebot ausgegeben. Seite 9

10 Beihilfe für Beamte Beihilfeänderungen Die Beihilfeverordnungen werden bei Bedarf durch den jeweiligen Gesetzgeber (Bund oder Land) angepasst. Beihilfeänderungen erfolgen häufig zu Jahresbeginn und betreffen i. d. R. Leistungskürzungen Der Abschluss von Beihilfeergänzungstarifen (die einen Teil der Beihilfe-Leistungskürzungen absichern), wird somit immer wichtiger Cross-/Up-Selling Möglichkeiten! Seite 10

11 Beihilfe für Beamte Beihilfeänderungen - Beispiel Beihilfeänderungen 2013 am Beispiel Baden-Württemberg: Änderung und Minderung der beihilfefähigen zahnärztlichen Material- und Labor-Kosten Änderung der Beihilfebemessungssätze für ab neu eingestellte Beamte und deren Ehegatten/eingetragene Lebenspartner Erhöhung der Kostendämpfungspauschale, Weitere Details zur Beihilfeänderung, auch in den übrigen Ländern, finden Sie im EVT-Extranet -> Agenturorganistation/ Arbeitsbereiche/ÖD-Portal -> Vertriebsunterstützung ÖD -> Informationspool ÖD -> ÖD-Info Kranken Seite 11

12 Beihilfe für Arbeitnehmer ÖD Wer hat welchen Anspruch? Auch Arbeitnehmer im ÖD haben Anspruch auf Beihilfe sofern die Einstellung vor bestimmten Stichtagen erfolgte Basis für den Beihilfeanspruch: Beihilfe-Tarifverträge mit Verweis auf die Beihilfeverordnungen Wesentliche Abweichungen gegenüber der Beihilfe für Beamte: KEINE Beihilfe für dauernde Pflegebedürftigkeit Wegfall/Ende des Beihilfeanspruchs mit dem Ausstieg aus dem ÖD mit dem Eintritt in den Ruhestand Seite 12

13 Beihilfe für Arbeitnehmer ÖD Wer hat welchen Anspruch? Parallel besteht Anspruch auf Beitragszuschuss nach 257 SGB V Dieser Anspruch ist nicht abwählbar Die Zahlung des Beitragszuschusses wird auf die Beihilfe angerechnet (in Hessen und Sachsen reicht bereits der Anspruch auf diesen Zuschuss aus). Die Zuschusshöhe entspricht den Arbeitnehmern in der Privatwirtschaft. KEIN unbegrenzter Anspruch auf Gehalt im Krankheitsfall / bei Arbeitsunfähigkeit 6 Wochen Gehaltsfortzahlung Bei längerer Mitarbeiterzugehörigkeit und je nach geltendem Tarifvertrag besteht Anspruch auf Krankengeldzuschuss bis max. 78 Wochen. Seite 13

14 Beihilfe für Arbeitnehmer ÖD Wer hat welchen Anspruch? Wegen Anspruch auf Beitragszuschuss nach 257 SGB V Rheinland-Pfalz Hessen Kürzung des Beihilfebemessungsgrundsatzes um 50 %-Punkte für den Beihilfeberechtigten (= Arbeitnehmer) Kürzung des Beihilfebemessungsgrundsatzes um 20 % je Person, für die ein KV-Zuschuss- Anspruch besteht Nordrhein-Westfahlen Nur noch GKV-Sachleistungen Seite 14

15 Beihilfe für Arbeitnehmer ÖD Welcher Versicherungsbedarf besteht? Abweichend von den Beamten haben Arbeitnehmer im ÖD einen Absicherungsbedarf immer in Tarifstufe PVN immer mit Krankentagegeldversicherung (mind. 6 Wochen Karenzzeit) Zur Vermeidung von Tarifwechseln in 100%-Tarife bei Wegfall der Beihilfe in relativ hohen Altern (bei Eintritt in den Ruhestand) sollten daher immer ab Vertragsbeginn 100%-Tarife angeboten werden! Seite 15

16 Beihilfe für Arbeitnehmer ÖD Beihilfeansprüche, Tarifangebot PKV + GKV-Ergänzung OHNE Beihilfeanspruch MIT Beihilfeanspruch Arbeitnehmer des Bundes und der alten Bundesländer mit Einstellungstermin vor bestimmten Stichtagen (nicht einheitlich) sowie des Landes Rheinland-Pfalz grundsätzlich mit Einkommen < JAEG mit Einkommen > JAEG Arbeitnehmer - des Bundes und der alten Bundesländer (ohne RLP) - mit Einstellungstermin nach bestimmten Stichtagen (nicht einheitlich) sowie - der neuen Bundesländer grundsätzlich = GKV-Pflichtversichert Freiwillig in GKV versichert in PKV versichert GKV-Sachleistungen (Dennoch Anspruch auf Beihilfezuschuss z. B. für Zahnersatz) Beihilfe für über GKV- Leistungen hinausgehende, beihilfefähige Kosten (z. B. für Heilpraktiker, Sehhilfen, Zahnersatz, stationäre Wahlleistung) Bemessungssätze: 50% bzw. 70% (ab 2 Kindern) 70% Ehegatten 80% Kinder Beihilfe wie Beamte Bemessungssätze: 50% bzw. 70% (ab 2 Kindern) 70% Ehegatten 80% Kinder Kürzung der Beihilfe (teils der Bemessungssätze) wegen Erhalt (teils Anspruch) des KV-Beitragszuschusses nach 257 SGB V, weshalb hohe Eigenanteile verbleiben!!!! Wegfall Beihilfe mit Rentenbeginn!!! Tarifangebot PKV oder GKV-Ergänzung: analog Privatwirtschaft Tarifangebot GKV-Erg.: analog Privatwirtschaft Tarifangebot GKV-Erg.: ambulant/zahn analog Privatwirtschaft Stationär analog Beamte - Tarife BW2-U, BWE-U, KHT-U (abgestimmt auf die Beihilfe, unter Berücksichtigung der Beihilfe- Kürzung) Tarifangebot PKV: analog Beamte (abgestimmt auf die Beihilfe, unter Berücksichtigung der Beihilfe-Kürzung) ABER sinnvoller analog Privatwirtschaft (wegen Wegfall Beihilfe mit Rentenbeginn) IMMER: PVN und KT Seite 16

17 Beihilfe für Arbeitnehmer ÖD Stichtage Einstellungstermine für Beihilfeanspruch Dienstherr KEINE Beihilfe ab Einstellung Beihilfe bei Einstellung vorher und seither ununterbrochenem Beschäftigungsverhältnis Bund Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen es bestand nie die Möglichkeit auf Beihilfeanspruch Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen es bestand nie die Möglichkeit auf Beihilfeanspruch Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz entfällt Ja, unabhängig vom Einstellungstermin Saarland (Landesbedienstete: ) Sachsen Sachsen-Anhalt es bestand nie die Möglichkeit auf Beihilfeanspruch es bestand nie die Möglichkeit auf Beihilfeanspruch Schleswig-Holstein Besondere Übergangsregelung Nein, Kein Anspruch auf Beihilfe Ausnahmen: Einstellung bis seither ununterbrochenes Beschäftigungsverhältnis oder Arbeitnehmer, die am bereits 40. Lebensjahr vollendet hatten + beihilfekonform krankenversichert waren/sind Thüringen es bestand nie die Möglichkeit auf Beihilfeanspruch Seite 17

18 Heilfürsorge Allgemeines (Fürsorgepflicht) In Bereichen des ÖD, die dem Schutz des Staates und seiner Bevölkerung dienen, wird die Fürsorgepflicht des Dienstherrn gegenüber den Beamten/- innen in Form der Heilfürsorge erfüllt. Die Heilfürsorge ist somit das Pendant der Beihilfe für bestimmte Berufsgruppen im Öffentlichen Dienst für begrenzte Zeiträume. Seite 18

19 Heilfürsorge Was ist Heilfürsorge? (Freie) Heilfürsorge ist der (unentgeltliche) Anspruch auf Übernahme der Krankheitskosten während der aktiven Dienstzeit durch den Dienstherrn im Rahmen der Fürsorgepflicht. Grundlagen hierfür sind: Bundesbeamtengesetz (BBG) Länderspezifische Regelungen Die Leistungen aus der Heilfürsorge ähneln grundsätzlich den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Sonderleistungen sind abhängig vom Dienstherrn von der Verordnung Es gibt vielfache Heilfürsorge-Bestimmungen je Berufsgruppe je Bund/Land/Stadt/Gemeinde Seite 19

20 Heilfürsorge Was ist Truppenärztliche Versorgung? Die truppenärztliche Versorgung ist ein eigenständiges System der Heilfürsorge. Sie gilt ausschließlich für die Zielgruppe der Soldaten der Bundeswehr im Rahmen der Fürsorgepflicht. Grundlage hierfür ist Soldatengesetz Die Leistungen aus der truppenärztlichen Versorgung werden vom Sanitätsdienst der Bundeswehr erbracht und umfassen grundsätzlich alle medizinisch notwendigen Leistungen. Die Leistungen aus der truppenärztlichen Versorgung ähneln grundsätzlich den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Seite 20

21 Heilfürsorge Wer erhält Heilfürsorge / Truppenärztliche Versorgung? Heilfürsorge Truppenärztliche Versorgung Polizeivollzugsbeamte bei der Bundespolizei Polizeivollzugsbeamte der Länder (Landesrecht beachten) Beamte der Berufsfeuerwehr (Landesrecht beachten) Berufssoldaten Soldaten auf Zeit Soldaten im freiwilligen Wehrdienst (FWD) Seite 21

22 Heilfürsorge Wofür gibt es Heilfürsorge*? Heilfürsorge leistet die Aufwendungen für: Krankheiten (ambulante, stationäre, zahnärztliche Heilbehandlung) Rehabilitation Pflegebedürftigkeit Vorsorgeuntersuchungen Schutzimpfungen Schwangerschaften, Geburten Es gibt Leistungsbereiche, in denen die Heilfürsorge keine volle Kostendeckung erbringt (z. B. Material- und Laborkosten bei Zahnersatz). * bzw. truppenärztliche Versorgung Seite 22

23 Heilfürsorge Wie viel Heilfürsorge* gibt es? Die entstehenden Krankheitskosten werden i. d. R. vollständig übernommen Es gibt für Heilfürsorgeberechtigte Zuzahlungen und Leistungseinschränkungen (Wie auch in der gesetzlichen Krankenversicherung) Daher sind Ergänzungsversicherungen für Heilfürsorgeberechtigte sinnvoll. * bzw. truppenärztliche Versorgung Seite 23

24 Heilfürsorge Wie lange gilt Heilfürsorge*? Die Heilfürsorge* endet bzw. entfällt mit dem Ausscheiden aus dem (aktiven) Dienstverhältnis mit Beendigung der (aktiven) Verpflichtung als Soldat mit dem Wechsel in die freie Wirtschaft bei Polizeivollzugsbeamten mit Versetzung/Beförderung (je nach Bundes-/Landesrecht) bei Berufsfeuerwehr mit Versetzung/Beförderung (je nach Bundes-/Landesrecht) bei Eintritt der Dienstunfähigkeit bei Ablehnung der Heilfürsorge (je nach Landesrecht) An die Stelle der Heilfürsorge tritt der Anspruch auf Beihilfe**. Somit besteht Versicherungspflicht zur Krankenversicherung. Bei Soldaten auf Zeit ist der Anspruch auf Beihilfe zeitlich begrenzt. * bzw. truppenärztliche Versorgung ** Ausnahme: Freiwillig Wehrdienstleistende (FWD), bei einem Wechsel in die freie Wirtschaft Seite 24

25 Heilfürsorge Familienangehörige von Bundes-/Landes-Polizeibeamten, Soldaten Die Familienangehörigen von Bundes-/Landes- Polizeibeamten mit Heilfürsorgeanspruch erhalten Beihilfe nach Maßgabe der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) bzw. der jeweiligen Länderregelungen Die Familienangehörigen von Soldaten der Bundeswehr erhalten Beihilfe nach Maßgabe der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV). Das gilt jedoch nicht für Familienangehörige von Soldaten im Freiwilligen Wehrdienst (FWD). Seite 25

26 Zusammenfassung/Fazit Beihilfe Beamte erhalten Beihilfe zu den Krankheitskostenanders als Beschäftigte in der Privatwirtschaft Ausnahmen In Ausnahmefälle können auch Arbeitnehmer im ÖD Beihilfe erhalten Heilfürsorge Für Bundespolizeibeamte sowie - je nach Landesregierung Polizei- und Feuerwehrbeamte Truppenärztliche Versorgung Soldaten der Bundeswehr erhalten Truppenärztliche Versorgung Familienangehörige Berücksichtigungsfähige Familienangehörige erhalten keine Heilfürsorge sondern Beihilfe Die Grundlagen der Beihilfeverordnung gelten für alle Berufsgruppen, egal ob Lehrer, Finanzbeamter, Seite 26

27 Ansprechpartner Regionale Unterstützung: EVT: Erster Ansprechpartner zu allen produkt-/ fachspezifischen Themen ÖD ist der Ihnen zugeordnete Regionalleiter bzw. Fachberater Kranken. Makler: Wenden Sie sich an den für Sie zuständigen Maklerbetreuer. Zentrale Unterstützung: Bei fachspezifischen Themen oder speziellen Fachfragen ÖD (Produkt- und Akquiseunterstützung im Neugeschäft steht der Produktservice KISS (Kranken- Informations-Spezial-Service) zur Verfügung. Ihren Ansprechpartner finden Sie unter Ihre Ansprechpartner im EVT-Extranet Zur Risikoprüfung und bei Fragen zur Antragsbearbeitung hilft Ihnen die Hotline unter folgender Telefonnummer weiter: Risiko-Hotline (Taste 2) und Antrags-Hotline (Taste 3) Seite 27 KVGP PM

28 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Seite 28