Die Organisation des Rehabilitationssystems

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1 Querschnittbereich Q3 Gesundheitsökonomie, Gesundheitssysteme, Öffentliche Gesundheitspflege Übersicht Die Organisation des Rehabilitationssystems o Grundbegriffe zur Sozialen Sicherung o Leistungs- und Kostenträger der Rehabilitation Wintersemester 2012/ Dezember 2012 Heiner Vogel, Universität Würzburg Universität Würzburg, Abteilung Medizinische Psychologie, Medizinisches Soziologie und Rehabilitationswissenschaften 1 2 Sozialstaatsprinzip des Grundgesetzes Gesellschaftliche Verpflichtung zum sozialen Ausgleich und zur Sorge für Benachteiligte: Hilfe gegen Not und Armut, Mehrung sozialer Gerechtigkeit durch Verminderung übergroßer Wohlstandsdifferenzen, Sicherung gegenüber typischen Risiken der arbeitsteiligen Gesellschaft und Chancengleichheit. 4 Das Sozialgesetzbuch (SGB) hervorgegangen aus der Reichsversicherungsordnung (RVO; ) und anderen Sozialgesetzen SGB I Allgemeiner Teil ( ) SGB II Grundsicherung f. Arbeitslose ( Hartz IV ) ( ) SGB III Arbeitsförderung (AFG) ( ) SGB IV Gemeinsame Vorschriften ( ) SGB V Gesetzliche Krankenversicherung ( ) SGB VI Gesetzliche Rentenversicherung ( ) SGB VII Gesetzliche Unfallversicherung ( ) SGB VIII Kinder- und Jugendhilfegesetz ( ) SGB IX Reha. u. Teilhabe behinderter Menschen ( ) SGB X Verwaltungsverfahren, Sozialdatenschutz, Zusammenarbeit der Leistungsträger und zu Dritten ( ) SGB XI Soziale Pflegeversicherung ( ) SGB XII Sozialhilfe (bisher BSHG) ( ) 5 Weitere Gesetze, die als Teile des SGB gelten: Berufsausbildungsförderungsgesetz (BaföG) Reichsversicherungsordnung (RVO) Reha-System in Deutschland: Einige Grundbegriffe Gegliedertes System der sozialen Sicherung Vorteile? Nachteile? Bundesversorgungsgesetz (BVG) Bundeskindergeldgesetz (BKGG) Wohngeldgesetz (WoGG) 6 Selbstverwaltete Sozialversicherung Vorteile? Nachteile? Umlageprinzip versus Vorsorgeprinzip Was spricht pro Umlage? Was pro Vorsorge (Kapitaldeckung)? 7

2 Bundesagentur für Arbeit Sieben Träger der öffentl. Jugendhilfe Gesetzl. Rentenversicherungsträger Reha-Träger? Sozialhilfeträger Gesetzl. Krankenversicherungsträger Gesetzl. Unfallversicherungsträger Träger sozialen Entschädigung bei Ges.-schäden 8 Träger der gesetzlichen Rentenversicherung (RV) bis Landesversicherungsanstalten (LVA n) Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) {derzeit ca. 55% der Versicherten} Sog. Sonderanstalten: Bahnversicherung, Seekasse Bundesknappschaft (wirklich besonders!) Keine eigentliche RV: Landwirtschaftliche Alterskassen (ca. 20) Verband Deutscher Rentenversicherungsträger 9 (VDR) als Dachverband Träger der gesetzlichen Rentenversicherung seit Deutsche Rentenversicherung Bund <BfA-Nachfolger mit Dachverbandsaufgaben Bundesträger I > (45% Versicherte) Deutsche Rentenversicherung Land XY < LVA-Nachfolger - Regionale Träger > (50% Versicherte) Deutsche Rentenversicherung Bahn/See/Knappschaft < Bundesträger II > (5% Versicherte) 10 Gesetzliche Rentenversicherung (GRV) erbringt bei erwerbsfähigen Versicherten (medizin. oder berufliche) Leistungen zur Rehabilitation,... um einer Einschränkung der Erwerbsfähigkeit vorzubeugen oder eine bestehende Einschränkung zu mildern, wenn zu erwarten ist, dass dies mit der Maßnahme erreicht werden kann (Vermeidung von Frühberentung). { 9 ff SGB VI} aber auch: Krebs-Rehabilitation u. Kinderrehabilitation vorrangige Zuständigkeit für med. Rehabilitation Begründungsprinzip Reha vor Rente 11 Gesetzlichen Krankenversicherung Neue Struktur der GKV Primärkrankenkassen (früher RVO-Kassen ) - Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK): 11 - Betriebskrankenkassen (B n): Innungskrankenkassen (I n): 5 - Landwirtschaftliche Krankenkassen (L n): 9 - Bundesknappschaft: 1 GKV-Spitzenverband Vorstand Verwaltungsrat Aufgaben, u.a.: GBA Vergütungsvereinbarungen Hilfsmittelverzeichnis Arzneimittel- Festbetragsregelungen Ersatzkassen: 6 Verband der Ersatzkassen (vdek) Anzahl der GKV- ( ): gesetzliche Krankenkassen (Stand 10/2012)

3 Struktur der Krankenversicherung Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) (Primärkassen und Ersatzkassen, s.o.) Besondere Träger außerhalb GKV (Sozialhilfe, Bahnbeamte, Post, Zivildienst, Bundeswehr u.a.) Private Krankenversicherung (Beihilfe für Beamte und Angehörige) 14 Zentrales Steuerungsgremium innerhalb der GKV Der sog. Gemeinsame Bundesausschuss G-BA 3 unparteiische Mitglieder, dav. 1 = Vorsitzd. 9 Vertr. der Kostenträger (GKV) 9 Vertr. der Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser), benannt von KBV, KZBV, DKG (Vertreter akkreditierter Patientenorganisationen ohne Stimmrecht) 16 Zentrales Steuerungsgremium innerhalb der GKV Der sog. Gemeinsame Bundesausschuss G-BA zuständig für diverse Richtlinien zur Umsetzung des SGB V, z. B. AU-Richtlinien Reha-Richtlinien Psychotherapierichtlinien Chroniker-Richtlinien Bedarfsplanungsrichtlinie u.v.a. 17 Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) erbringt medizinische Leistungen zur Rehabilitation, um die gesundheitliche Situation zu verbessern (Behinderung o. Pflegebedürftigkeit vorzubeugen oder falls sie bereits eingetreten ist zu beseitigen, zu vermindern o. Verschlimmerungen zu verhüten). {SGB V} für alle Versicherten, falls kein anderer Träger (v.a. GRV, GUV) zuständig ist Ferner: sozialpädiatrische Behandlung, stufenweise Wiedereingliederung Reha vor Pflege 18 Struktur der Gesetzlichen Unfallversicherung (UV) Struktur der Gesetzlichen Unfallversicherung (UV) bis 5/07: Drei Dachverbände Seit : Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung bis 5/07: Drei Dachverbände DGUV als Spitzenverband Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG) Unfallkassen (BUK) landwirtschaftl. Berufsgenossenschaften (BLB) Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG) Unfallkassen (BUK) landwirtschaftl. Berufsgenossenschaften (BLB) 6 regional gegliederte Landesverbände (LV) LV 1 LV 2 LV 3 LV 4 LV 5 LV 6 Ca. 90 einzelne Berufsgenossenschaften/Unfallkassen, je nach Branche management D-Ärzte, VAV-Häuser, BGSW-Kliniken, BG-Kliniken management regional gegliederte Landesverbände (LV) LV 1 Zuständig für Zuständig für Zulassungen LV 2 LV 3 LV 4 Zulassungen LV 5 LV 6 9 Berufsgenossenschaften + 30 Unfallkassen managemengemengement D-Ärzte, VAV-Häuser, mana- BGSW-Kliniken, BG-Kliniken mana

4 Gesetzliche Unfallversicherung (GUV) Zuständigkeiten und Aufgaben der Sozialleistungsträger: Arbeitsagentur erbringt (medizinische, berufliche und soziale) Leistungen zur Rehabilitation, wenn die Einschränkung oder der Schaden Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit ist. Ziel ist es, die Auswirkungen zu vermindern und die berufliche und soziale Wiedereingliederung zu ermöglichen. {SGB VII} Schadensersatzprinzip übernimmt Leistungen zur beruflichen Rehabilitation, wenn dadurch die Vermittlungschancen eines Arbeitslosen auf dem Arbeitsmarkt verbessert werden können. {SGB III} Sozialhilfeträger Integrationsämter erbringt subsidiär Leistungen zur Rehabilitation, wenn kein anderer Träger die Kosten übernimmt und der Rehabilitand selbst (wirtschaftlich) nicht in der Lage ist, sie zu übernehmen. {SGB XII, ehem. BSHG} relevant bei: Frühförderung, Sucht, psychiatrische Reha, 23 erbringen begleitende Hilfen im Arbeitsleben zur Eingliederung Schwerbehinderter (GdB 50, ggf. 30) für Schwerbehinderte und Arbeitgeber (!), wenn eine Unterstützung notwendig ist, um einen Platz im Arbeitsleben zu erhalten oder zu sichern { 2 SGB IX} z.b. Beratung, Geldleistungen für technische Hilfen 24 Jugendhilfe erbringt Leistungen zur Rehabilitation, wenn eine seelische Behinderung bei einem Kind oder Jugendlichen vorliegt Soziale Entschädigung (v.a. Kriegsopferversorgung; Kriegsopferfürsorge; Opferentschädigung) 25 26

5 Kriegsopferversorgung umfasst alle staatlichen Maßnahmen, um die gesundheitlichen Beeinträchtigungen von Kriegsbeschädigten zu beseitigen, zu lindern oder durch Geldentschädigung auszugleichen sowie die durch den Verlust des Einkommens bei Hinterbliebenen entstehenden wirtschaftlichen Folgen zu mindern. Gesetzliche Grundlage der Leistungen ist das Bundesversorgungsgesetz. 27 Kriegsopferfürsorge Die Angebote richten sich an die Kriegsbeschädigten und Kriegshinterbliebenen der beiden Weltkriege. Voraussetzung für die Beantragung von Leistungen der Kriegsopferfürsorge ist jeweils die Zahlung einer Rente durch das Versorgungsamt. Die Leistungen der Kriegsopferfürsorge sind überwiegend von Einkommen und Vermögen abhängig und umfassen insbesondere die Hilfe zum Lebensunterhalt Hilfe zur Pflege ambulant und stationär Hilfe im Haushalt Erholungshilfe Hilfe zur Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft 28 Erziehungsbeihilfe Opferentschädigung.. wird gewährt, wenn eine Person infolge eines vorsätzlichen, rechtswidrigen tatsächlichen Angriffs gegen seine oder eine andere Person oder durch dessen rechtmäßige Abwehr eine gesundheitliche Schädigung erlitten hat. Gesetzliche Grundlage ist das Opferentschädigungsgesetz vom Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Rückfragen, weitere Infos: Literaturhinweise: Beske, F. & Hallauer, J.F. (1999). Das Gesundheitswesen in Deutschland. Struktur Leistung Weiterentwicklung. 3. Auflage. Köln, Deutscher Ärzte-Verlag Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation [BAR] (2001). Wegweiser - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen. Broschüre (11. Auflage). Frankfurt am Main, Selbstverlag [Bestellen bei BAR, Walter-Kolb-Str. 9-11, Frankfurt/Main, oder online bestellen über [Preis 0,80 plus Versand und Steuer] oder Herunterladen über: publik/publik1.htm, letzter Zugriff 2006] Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (2004). Bericht über die Gemeinsamen Servicestellen nach 24 Abs. 2 SGB IX vom 1. Dezember 2004 ( Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation [BAR] (Hrsg.) (2005). Rehabilitation und Teilhabe. Wegweiser für Ärzte und andere Fachkräfte der Rehabilitation. Köln, Deutscher Ärzteverlag. 30