Die Organisation des Rehabilitationssystems

Transkript

1 Querschnittbereich Q3 Gesundheitsökonomie, Gesundheitssysteme, Öffentliche Gesundheitspflege Übersicht Die Organisation des Rehabilitationssystems Sommersemester Juni 2007 o Grundbegriffe zur Sozialen Sicherung o Träger der Rehabilitation o Reha-Leistungen ( Leistungen zur Teilhabe ) o Einrichtungen der Rehabilitation Heiner Vogel, Universität Würzburg Institut für Psychotherapie und Medizinische Psychologie, Arbeitsbereich Rehabilitationswissenschaften 1 2 Reha-System in Deutschland: Einige Grundlagen Sieben Reha-Träger Gegliedertes System der sozialen Sicherung Vorteile? Nachteile? Selbstverwaltete Sozialversicherung Vorteile? Nachteile? Umlageprinzip versus Vorsorgeprinzip Was spricht pro Umlage? Was pro Vorsorge (Kapitaldeckung)? 3 Bundesagentur für Arbeit Träger der öffentl. Jugendhilfe Gesetzl. Rentenversicherungsträger? Sozialhilfeträger Gesetzl. Krankenversicherungsträger Gesetzl. Unfallversicherungsträger Träger sozialen Entschädigung bei Ges.-schäden 4

2 Träger der gesetzlichen Rentenversicherung (RV) bis Landesversicherungsanstalten (LVA n) Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) {derzeit ca. 55% der Versicherten} Sog. Sonderanstalten: Bahnversicherung, Seekasse Bundesknappschaft (wirklich besonders!) Keine eigentliche RV: Landwirtschaftliche Alterskassen (ca. 20) Verband Deutscher Rentenversicherungsträger 5 (VDR) als Dachverband Träger der gesetzlichen Rentenversicherung seit Deutsche Rentenversicherung Bund <BfA-Nachfolger mit Dachverbandsaufgaben Bundesträger I > (45% Versicherte) Deutsche Rentenversicherung Land XY < LVA-Nachfolger - Regionale Träger > (50% Versicherte) Deutsche Rentenversicherung Bahn/See/Knappschaft < Bundesträger II > (5% Versicherte) 6 Gesetzliche Rentenversicherung (GRV) erbringt bei erwerbsfähigen Versicherten (medizin. oder berufliche) Leistungen zur Rehabilitation,... um einer Einschränkung der Erwerbsfähigkeit vorzubeugen oder eine bestehende Einschränkung zu mildern, wenn zu erwarten ist, dass dies mit der Maßnahme erreicht werden kann (Vermeidung von Frühberentung). { 9 ff SGB VI} aber auch: Krebs-Rehabilitation u. Kinderrehabilitation vorrangige Zuständigkeit für med. Rehabilitation Begründungsprinzip Reha vor Rente 7 Gesetzlichen Krankenversicherung Primärkrankenkassen (früher RVO-Kassen ) - Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK): 17 - Betriebskrankenkassen (BKK n): Innungskrankenkassen (IKK n): 33 - Landwirtschaftliche Krankenkassen (LKK n): 21 - Seekrankenkasse: 1 - Bundesknappschaft: 1 Ersatzkassen - Angestelltenkrankenkassen: 7 - Arbeiterkrankenkassen: 5 Verband der Angestelltenersatzkassen / Arbeiterersatzkassenverband (VdAK / AEV) Anzahl der GKV-KK (Mai 2007): 242 8

3 Struktur der Krankenversicherung Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) (Primärkassen vs. Ersatzkassen) Besondere Träger außerhalb GKV (Sozialhilfe, Bahnbeamte, Post, Zivildienst, Bundeswehr u.a.) Private Krankenversicherung (Beihilfe für Beamte und Angehörige) 9 Zentrales Steuerungsgremium innerhalb der GKV Der sog. Gemeinsame Bundesausschuss G-BA 3 unparteiische Mitglieder, dav. 1 = Vorsitzd. 9 Vertr. der Kostenträger (GKV) 9 Vertr. der Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser), benannt von KBV, KZBV, DKG (Vertreter akkreditierter Patientenorganisationen ohne Stimmrecht) 11 Zentrales Steuerungsgremium innerhalb der GKV Der sog. Gemeinsame Bundesausschuss G-BA zuständig für diverse Richtlinien zur Umsetzung des SGB V, z.b. AU-Richtlinien Reha-Richtlinien Psychotherapierichtlinien Chroniker Richtlinien Bedarfsplanungsrichtlinie uva. 12 Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) erbringt medizinische Leistungen zur Rehabilitation, um die gesundheitliche Situation zu verbessern (Behinderung o. Pflegebedürftigkeit vorzubeugen oder falls sie bereits eingetreten ist zu beseitigen, zu vermindern o. Verschlimmerungen zu verhüten). {SGB V} für alle Versicherten, falls kein anderer Träger (v.a. GRV, GUV) zuständig ist Ferner: sozialpädiatrische Behandlung, stufenweise Wiedereingliederung Reha vor Pflege 13

4 Struktur der Gesetzlichen Unfallversicherung (UV) bis 5/07: Drei Dachverbände Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG) Bundesverband der Unfallkassen (BUK) Seit : Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung DGUV 6 regional gegliederte Landesverbände (LV) Zuständig für Zuständig für LV 1 Zulassungen LV 2 LV 3 LV 4 Zulassungen LV 5 LV 6 Ca. 90 einzelne Berufsgenossenschaften/Unfallkassen, je nach Branche..... Bundesverband der landwirtschaftl. Berufsgenossenschaften (BLB) Case Case Case managemengemengement D-Ärzte, VAV-Häuser, mana- BGSW-Kliniken, BG-Kliniken mana Gesetzliche Unfallversicherung (GUV) erbringt (medizinische, berufliche und soziale) Leistungen zur Rehabilitation, wenn die Einschränkung oder der Schaden Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit ist. Ziel ist es, die Auswirkungen zu vermindern und die berufliche und soziale Wiedereingliederung zu ermöglichen. {SGB VII} Schadensersatzprinzip 15 Zuständigkeiten und Aufgaben der Sozialleistungsträger: Arbeitsagentur Sozialhilfeträger übernimmt Leistungen zur beruflichen Rehabilitation, wenn dadurch die Vermittlungschancen eines Arbeitslosen auf dem Arbeitsmarkt verbessert werden können. {SGB III} erbringt subsidiär Leistungen zur Rehabilitation, wenn kein anderer Träger die Kosten übernimmt und der Rehabilitand selbst (wirtschaftlich) nicht in der Lage ist, sie zu übernehmen. {SGB XII, ehem. BSHG} 16 relevant bei: Frühförderung, Sucht, psychiatrische Reha, 17

5 Integrationsämter Jugendhilfe erbringen begleitende Hilfen im Arbeitsleben zur Eingliederung Schwerbehinderter (GdB 50, ggf. 30) für Schwerbehinderte und Arbeitgeber (!), wenn eine Unterstützung notwendig ist, um einen Platz im Arbeitsleben zu erhalten oder zu sichern { 2 SGB IX} erbringt Leistungen zur Rehabilitation, wenn eine seelische Behinderung bei einem Kind oder Jugendlichen vorliegt z.b. Beratung, Geldleistungen für technische Hilfen Arten von Reha-Leistungen (Leistungen zur Teilhabe) Ausgaben für Rehabilitation 2005 Maßnahmen zur beruflichen Teilhabe: Berufsbildungswerke, Berufsförderungswerke, Werkstätten für Behinderte Medizinische Rehabilitation: Stationäre, teilstationäre oder ambulante med. Reha. Schulisch-pädagogische Rehabilitation: Frühförderung, Sozialpädiatr. Zentren, Sonderkindergarten, Schulen für körperlich, geistig oder seelisch Behinderte, spez. Berufsschulen, Hilfen zur Integration Ergänzende Leistungen: Übergangsgeld, Reisekosten, Sozialversicherungsleistungen während Reha, technische Hilfen, Verständigungshilfen, Arbeitsassistenz, Rehabilitationssport GKV:.. 2,44 Mrd. GRV:.. 4,97 Mrd. GUV:.. 3,39 Mrd. BA:. 2,64 Mrd. Integrationsämter:.. 0,46 Mrd. Sozialhilfe u. Einglied.-hilfe: 11,29 Mrd. zus. 25 Mrd. (-2,2% ggü. 2004) 22 Quelle: BAR-Info 3/06, S. 23

6 Quelle: BAR-Info 3/06, S. 23 Reha-Ausgaben-Anteile GKV 2005 Anschlussrehabilitation: Mio Stat. Reha (ohne AR):. 361 Mio Reha für Mütter und Väter: 63 Mio Ambulante Reha ges.:. 76 Mio Beiträge zur UV für Rehabilitanden:48 Mio Rehasport/Funktionstraining:.. 60 Mio sonst. ergänz. Leistungen:. 88 Mio Leistungen in sozialpäd. Zentren: 114 Mio Leistungen in Frühförderstellen:.. 10 Mio zus Mrd. (+0,3% ggü. 2004) 23 Reha-Ausgaben-Anteile GRV 2005 Med. Reha (einschl. AHB): 2,84 Mrd. Teilhabe am Arbeitsleben (berufl. Reha): 1,23 Mrd. Sonst. Leistungen: 0,43 Mrd. Sozialversicherungsbeiträge: 0,28 Mrd. zus. 4,782 Mrd. (-3,1% ggü. 2004) 24 Quelle: BAR-Info 3/06, S. 23 Krankheitsgruppe Medizinische Rehabilitation nach Krankheitsgruppen 1995 Krankh. d. Haltungs- u. Bewegungsorgane Psychische Störungen (darunter Suchterkrankungen: 20%) KH des Kreislaufsystems Krebserkrankungen KH der Atmungsorgane Neurologische KH Stoffwechselerkrankungen KH der Verdauungsorgane Sonstige Summe Anzahl [ n ] in Prozent 46,2% 13,7% 12,5% 5,8% 5,3% 3,6% 3,2% 1,6% 8,1% 100% Quelle: Statistisches Bundesamt (Hrsg.) (1998c). Statistisches Jahrbuch 1998 für die Bundesrepublik Deutschland. Wiesbaden: Metzler-Poeschel, S. 473 Anteil Frauen 44,7% 47,2% 36,9% 63,1% 45,0% 41,8% 48,7% 41,8% 43,3% 45,0% 25 Einrichtungsarten: eine kleine Typologie Medizinische Reha-Einrichtungen Traditionell Reha-Klinik Kurklinik Sanatorium dann: Reha-Zentrum - Schwerpunktklinik - Reha-Klinik Heute: Bezeichnung weniger wichtig, weil entscheidend ist, was die Kliník an Ausstattung mit dem Kostenträger ausgehandelt hat (unterschiedlich je nach Diagnose/Indikation und Reha-Bedarf/Ziel) Dazugehörige Begriffe: gemischte Krankenanstalten BG-Kliniken 26

7 Einrichtungsarten: eine kleine Typologie Berufliche Reha-Einrichtungen Berufsbildungswerke (BBW): Maßnahmen für die berufliche Erstausbildung, meist internatsmäßig, meist eine volle Berufsausbildung, auch spezielle BBW s (z.b. für Blinde, Körperbehinderte, Jugendliche mit sozialen Problemen) Berufsförderungswerke (BfW): Lehrgänge für die berufliche Umschulung oder Anpassung Werkstätten für Behinderte (WfB): Dauerhafte Arbeitseinrichtungen für körperlich und geistig Behinderte mit sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungen 27 Einrichtungsarten: eine kleine Typologie medizinisch-berufliche Rehabilitation Weitere Rehabilitationseinrichtungen So genannte Phase II-Einrichtungen Rehabilitationseinrichtungen für psychisch Kranke (RPK) und Behinderte Einrichtungen der sozialen Rehabilitation Übergangseinrichtungen Wohnheime 28 Konzepte und Begriffe zur Rehabilitation Zugang zur Rehabilitation: Antragsprinzip Anschlussheilbehandlung (AHB) o. Anschlussrehabilitation (AR) o. berufsgenossenschaftliche stat. Weiterbehandlung (BGSW) Frührehabilitation (Phasenmodell: A-B-C-D-E-F) ambulante/teilstationäre Rehabilitation (oder erweiterte ambulante Physiotherapie/EAP) Müttergenesungskuren (Vorsorgemaßnahmen für Mütter ) Geriatrische Rehabilitation Stufenweise Wiedereingliederung nachgehende Leistungen (insbesondere Reha-Sport u. Funktionstraining) 29 30