Korneale Korrektur der Presbyopie

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1 Korneale Korrektur der Presbyopie Suphi Taneri SCHWERPUNKT REFRAKTIVE CHIRURGIE 11 Trotz bedeutender Fortschritte in der refraktiven Chirurgie gleicht die Behandlung der Presbyopie immer noch der Suche nach dem Heiligen Gral. Dieser Beitrag soll einen Überblick über korneale Korrekturansätze und praktische Tipps geben. Einleitung Während die Behandlung von Myopie, Hyperopie und Astigmatismus eine extrem hohe Sicherheit, Präzision und Patientenzufriedenheit erreicht hat, gilt dies für die Behandlung der Presbyopie leider noch nicht in gleichem Maße. Grund dafür ist, dass die hauptsächlich durch Elastizitätsverlust der natürlichen Augenlinse bedingte nachlassende Akkommodationsfähigkeit bisher nicht kausal therapiert werden kann. Brille, Kontaktlinse, Operation Symptomerleichterung verschaffen neben (Gleitsicht-)Brillen und (multifokalen) Kontaktlinsen auch chirurgische Behandlungen an der Hornhaut und intraokulare Implantate. All diese Ansätze haben die gleiche Schwäche, nämlich dass sie den dynamischen Prozess der Akkommodation durch eine statische Methode zu kompensieren suchen. Daher sind weder Brille, Kontaktlinse noch irgendeine derzeit verfügbare Operation in der Lage, jugendliches Sehvermögen wiederherzustellen. Verschiedene Methoden haben unterschiedliche Nachteile. Es ist von entscheidender Bedeutung, dies dem Patienten unmissverständlich mitzuteilen, um seine Erwartungshaltung an das Leistungsvermögen der heutigen Korrekturmethoden anzupassen, um postoperative Enttäuschungen zu vermeiden. Erst danach kann der Arzt gemeinsam mit dem Presbyopen diejenige Methode suchen, die für den jeweiligen Patienten den größten Nutzen bei akzeptablen Kompromissen verspricht. Dies wird längst nicht für jeden eine chirurgische Option sein. Im Gegenteil, die meisten unserer Patienten möchten bestmögliches Sehvermögen in der Ferne ohne Einbußen im Kontrastsehen und sind bereit, anschließend eine Brille für die Nahdistanz aufzusetzen. Es hilft, dem Patienten vor Augen zu führen, dass die meisten Tätigkeiten in der Nähe in geschlossenen Räumen und im Sitzen erfolgen. Dabei wird die Nahbrille weder nass, noch beschlägt oder verrutscht sie. Einteilung aktueller kornealer Korrekturen Die derzeit verfügbaren chirurgischen Behandlungen der Presbyopie an der Hornhaut lassen sich in fünf Prinzipien einteilen: 1. IntraCor 2. Korneale Implantate aus Kunststoff 3. Allogenes Gewebe als Inlay 4. Monovision (besser Blended Vision ) 5. Presby -Lasik IntraCor Bei der IntraCor genannten Methode wird die zentrale Hornhaut Abbildung 1: Zentrale Aufsteilung der Hornhaut durch intrastromale Platzierung von Femtosekunden-Laserpulsen (IntraCor), 6 Monate postoperativ. durch die intrastromale Platzierung von Femtosekunden-Laserpulsen in Form von fünf bis sechs konzentrischen Ringen vorgewölbt. Abbildung 1 zeigt eine solche Hornhaut sechs Monate nach der Behandlung. Leider ist der Behandlungseffekt, also der Gewinn an Tiefenschärfe, nur schlecht vorhersagbar und lässt typischerweise nach ein bis zwei Jahren nach. Außerdem wird die tektonische Stabilität der zentralen Hornhaut erheblich kompromittiert. Wir haben einen Fall berichtet, in dem die Hornhaut nur innerhalb dieser Ringe ektatisch wurde. [1] Darum wird diese Methode von der Kommission für Refraktive Chirurgie nicht empfohlen. [2] Korneale Implantate aus Kunststoff Derzeit gibt es korneale Implantate aus verschiedenen Kunststoffen, die aufgrund dreier unterschiedlichen Prinzipien 1/2018 Concept Ophthalmologie

2 12 SCHWERPUNKT REFRAKTIVE CHIRURGIE Raumfordernde Lentikel Vue+ (ReVision) Hydrogel Stenoptische Blende Kamra (AcuFocus) Polyvinylfluorid (PDVF) Ring mit refraktiver Addition FlexiVue Microlens (Presbia) Hydrophiles Acryl Bezeichnung PEARL für PrEsbyopic Allogenic Refractive Lenticule eingeführt. [3] Sie berichtet von einigen recht erfolgreichen Fällen bei der Implantation von 1 mm großen Inlays in 120 µm Tiefe, allerdings aber auch von zunehmenden Trübungen nach einem bis sechs Monaten. Monovision LASIK Abbildung 2: Korneale Implantate aus verschiedenen Kunststoffen Bei der weit verbreiteten Bezeichnung Monovision handelt es sich um ein Misnomer und sie führt nicht selten zu Verwirrung beim Patienten, weil er befürchtet, dadurch wie ein Zyklop zu sehen. Viele amerikanische Kollegen verwenden darum den Begriff Blended Vision lieber. funktionieren ( Abbildung 2): 1. Raumfordernde Lentikel aus Hydrogel mit gleicher optischer Brechkraft wie die menschliche Hornhaut werden intrastromal implantiert und führen über eine Vorwölbung der anterioren Hornhaut zu einer zentralen Brechkrafterhöhung (= Nahaddition). 2. Ein sehr dünnes ringförmiges Inlay aus Polyvinylfluorid wirkt wie eine stenoptische Blende ohne die Hornhautkrümmung zu ändern. 3. Ein Ring mit höherem optischen Index als die Hornhaut aus hydrophilem Acryl führt zu einer Erhöhung der Brechkraft der Hornhautmitte. Alle diese Implantate werden in der Regel nur in ein Auge implantiert und verbessern das Nahsehen etwas ohne den Fernvisus deutlich zu reduzieren. Zumindest mittelfristig wird die Gewebeverträglichkeit dieser Materialien als gut und diese Methode als reversibel beschrie- ben. Wir haben aber auch beobachtet, dass Inlays aus Hydrogel, die wir zur Behandlung einer hohen Hyperopie eingesetzt hatten, nach Jahren zu irreversiblen Trübungsbildungen und Einschmelzung der Hornhaut führen können. Angesichts des moderaten Gewinns in der Nähe sind wir mit der Implantation von Inlays aus Kunststoffen, die alle den Stoffwechsel der Hornhaut behindern, daher zurückhaltend. Hornhautgewebe als Inlay Die Verwendung von allogenem Hornhautgewebe als Inlay ist theoretisch weniger störend für den Metabolismus der Hornhaut als die Verwendung von Kunststoffimplantaten. Daher liegt der Gedanke nahe, die bei der SMILE (Small incision lenticule extraction) entnommenen Lentikel als korneales Inlay zur Korrektur von Hyperopie oder Presbyopie zu nutzen. Susan Jacob hat hier Pionierarbeit geleistet und die Unabhängig vom Namen wird bei diesem Ansatz ein Auge für die Ferne und das Partnerauge für die Nähe korrigiert. Je größer die Myopie auf dem Partnerauge, desto größer ist der Vorteil in der Nähe, desto größer aber natürlich auch die Einbußen in der Ferne, bei der Kontrastwahrnehmung und im Stereosehen. Eine Anisometropie von maximal 1,5 dpt wird von den meisten Patienten toleriert. Über 1,5 dpt hinaus fällt die Akzeptanz steil ab, weil es bei den meisten Menschen statt zu einer binokularen Summation zu einer Inhibition kommt. Mit andern Worten, der Patient sieht binokular schlechter in der Ferne bzw. Nähe, als wenn er das jeweils für die andere Entfernung korrigierte Auge schließt. Um das Nahsehen zu optimieren ohne eine zu große Anisometropie zu provozieren, kann auch das Fernauge leicht myop (bis zu -0,75 dpt) korrigiert werden. Das Prinzip, beide Augen mit einer abweichenden Zielrefraktion Concept Ophthalmologie 1/2018

3 SCHWERPUNKT REFRAKTIVE CHIRURGIE 13 zu korrigieren, lässt sich mittels Brille, Kontaktlinse, Laser oder intraokularem Linsenimplantat erreichen. Daher kann der postoperative Seheindruck auch mit (Probier-)Brille oder besser Kontaktlinse simuliert werden. So bekommt der Patient einen realistischen Eindruck und Missverständnisse werden vermieden. Außerdem lässt sich dieses Prinzip bei weiter nachlassender Akkommodation titrieren. Beispielsweise kann man das Nahauge bei beginnender Presbyopie auf -0,75 dpt korrigieren und nach einigen Jahren auf -1,5 dpt oder mehr Myopie. Ein weiterer Pluspunkt von Blended Vision ist, dass die inhärenten Nebenwirkungen im Gegensatz zu den Nachteilen bei den anderen Methoden durch das Aufsetzen einer Brille zum Autofahren oder zum Lesen praktisch vollständig verschwinden. Kürzlich wurde eine große multizentrische Studie veröffentlicht, die Monovision LASIK mit der Implantation von Presbyopie -IOLs verglichen hat. Die 608 LASIK und 590 IOL-Patienten waren präoperativ gleich alt und hatten keine Katarakt. Nach drei Monaten waren die objektiven Ergebnisse und die Zufriedenheit der Patienten mit beiden Methoden gleichwertig. [4] Presby -Lasik Mittlerweile bieten verschiedene Hersteller spezielle LASIK-Ablationsprofile für die Behandlung von Presbyopen an. Die ersten Vorgänger der heutigen Algorithmen hatten das Ziel, eine zentral multifokale Zone zu schaffen und hatten nicht selten einen Zeilenverlust im bestkorrigierten Visus und deutliche Einbußen in der Sehqualität zur Fol- Multifokalität (extended Depth of Field) multizonale Ablation Hyperprolate Hornhaut Sphärische Aberration Voll = 3 D Reduziert Dennoch muss man mit allen Lasersystemen eine deutlich erhöhte Nachbehandlungsrate von bis zu 19 % mit der Presby-LASIK im Vergleich zur monofokalen Ablation in Kauf nehmen. [9] Da die meisge. [5] Ein anderer früher Ansatz war es, beide Augen mit voller Monovision, also 3 dpt Anisometropie, zu behandeln, was selten toleriert wurde. Bei einem modernen Ablationsprofil soll nach Angaben des Herstellers eine zentral hyperprolate Form der Hornhaut zu einer übergangslosen Multifokalität (auch als Varifokalität bezeichnet) führen. Darüber hinaus soll eine leichte Anisometropie zur Unterstützung angestrebt werden. Wir haben dieses Profil mit dem monofokalen Ablationsprofil auf demselben Laser bei hyperopen Presbyopen verglichen. Dabei fanden wir keine klinisch relevanten Unterschiede in Hinblick auf Nah-, Intermediär- und Fernvisus, wenn die Restrefraktion korrigiert und damit der Effekt einer gleichzeitig angestrebten Monovision ausgeschaltet wurde. [6] Als Grund vermuten wir eine Maskierung der subtilen Unterschiede in der Anordnung der Laserpulse durch das korneale Epithel, so wie man es von Narben oder anderen Irregularitäten der Hornhautvorderseite kennt. Fernauge emmetrop Reduzierte Multifokalität Reduzierte Monovision Fernauge emmetrop Reduziert μ < 1,75 D Abbildung 3: Konvergenz der Prinzipien bei der Presby-LASIK Monovision Fernauge myop Voll = 3 D In den letzten Jahren ging der Trend bei der Presby-Lasik zu einer reduzierten Monovision, die weniger störende Effekte bedingt, das Stereosehen weniger beeinträchtigt und darum besser toleriert wird. [7] Eine Anisometropie < 0,75 dpt wird dabei als Mikro-Monovision bezeichnet. [8] Abbildung 3 zeigt die Konvergenz der Prinzipien bei der Presby-LASIK. Bei den modernen Algorithmen wird eine (reduzierte) Multifokalität durch eine Kombination von multizonaler Ablation, einer zentral hyperprolaten Hornhautvorderfläche und der gezielten Induktion von sphärischen Aberrationen angestrebt. Das Fernauge wird typischerweise auf Emmetropie gezielt. So lassen sich die Vorteile der verschiedenen Prinzipien geschickt addieren, während die Nachteile tolerabel gehalten werden. 1/2018 Concept Ophthalmologie

4 14 SCHWERPUNKT REFRAKTIVE CHIRURGIE PRO ten refraktiven Chirurgen dazu übergegangen sind, nicht vor Ablauf eines halben Jahres nachzubehandeln, bedeutet dies, dass man mit einer Reihe von (noch) CON Hohe Nachbehandlungsrate Geringes Risiko Keine Therapie von Akzeptable (incipienten) Katarakt, Sehqualität Engwinkelsituation Einfach durchzuführen Kleine Einbußen in der Ferne und Titrierbar Kontrastsehen Abbildung 4: Argumente pro und contra Blended Vision (Monovision) / PresbyLASIK nicht zufriedenen Patienten rechnen muss. Nicht jeder Arzt möchte eine solche Belastung seines Verhältnisses zum Patienten ertragen. Auch dies sollte bei der Wahl der Methode zur Presbyopiekorrektur berücksichtigt werden und nicht nur, ob der Patient motiviert genug ist, die unvermeidbaren Nachteile zu tolerieren. Vor- und Nachteile der Presby-LASIK Vorteile und Nachteile der Presbyopiekorrektur mittels Presby-LASIK sind in Abbildung 4 zusammengefasst. Falls eine (inzipiente) Katarakt oder ein enger Kammerwinkel und damit die Gefahr eines Winkelblocks vorliegen, so werden diese durch eine LASIK nicht beseitigt, wohl aber durch einen (refraktiven) Linsenaustausch. Darum tendieren wir umso eher zu einer Linsenchirurgie, je älter und presbyoper der Patient ist, Zusammenfassung Hintergrund: Die hauptsächlich durch Elastizitätsverlust der natürlichen Augenlinse bedingt nachlassende Akkommodationsfähigkeit wird als Presbyopie bezeichnet, sobald das fernkorrigierte Auge nicht mehr auf die Nahdistanz fokussieren kann. Die Presbyopie kann bisher nicht kausal therapiert werden. Symptomerleichterung verschaffen neben (Gleitsicht-)Brillen und (multifokalen) Kontaktlinsen auch chirurgische Behandlungen an der Hornhaut und intraokulare Implantate. Methoden: Literaturübersicht und eigene Erfahrungen. Ergebnisse: An der Hornhaut kann die Presbyopie mittels verschiedener Implantate oder mittels Excimer-Laser behandelt werden. Implantate können zu bekannten frühen postoperativen Komplikationen führen wie Dezentrierung, Trübungsbildung und störende visuelle Phänomene. Bei der Behandlung mit dem Laser werden vier verschiedene Prinzipien eingesetzt: 1. Monovision, 2. gezielte myope Zielrefraktion auch des fernkorrigierten Auges, 3. Erhöhung der Tiefenschärfe durch gezielte Induktion von sphärischen Aberrationen oder asphärizitätsgesteuert, 4. multifokale Ablationen. Schlussfolgerungen: Die Presbyopiebehandlung ist auch an der Hornhaut nur eine Kompromisslösung. Durch eine geschickte Dosierung verschiedener physikalischer Prinzipien lassen sich deren Vorteile kombinieren, während die Nebenwirkungen für stark motivierte Patienten tolerabel gehalten werden können. Dennoch ist längst nicht jeder Patient gewillt die Nachteile einer chirurgischen Korrektur zu akzeptieren. Die Nachbehandlungsrate nach einer Presbyopie-LASIK ist mit allen verfügbaren Laser-Plattformen deutlich höher, als bei einer rein monofokalen Fernkorrektur mit demselben Laser. Auch dies sollte der Arzt berücksichtigen, wenn er nach der besten Methode für den individuellen Patienten sucht. Erschwerend für die Aufklärung des Patienten ist, dass präoperativ die Simulation des postoperativen Seheindruckes nur eingeschränkt möglich ist. Concept Ophthalmologie 1/2018

5 SCHWERPUNKT REFRAKTIVE CHIRURGIE 15 je früher mit einer visusrelevanten Linsentrübung zu rechnen ist und je enger der Kammerwinkel ist. Fazit Die Presbyopiebehandlung ist auch an der Hornhaut nur eine Kompromisslösung. Durch eine geschickte Dosierung verschiedener physikalischer Prinzipien lassen sich deren Vorteile kombinieren, während die Nebenwirkungen für stark motivierte Patienten tolerabel gehalten werden können. Dennoch ist längst nicht jeder Patient gewillt, die Nachteile einer chirurgischen Korrektur zu akzeptieren. Die Nachbehandlungsrate nach einer Presbyopie-LASIK ist mit allen verfügbaren Laser-Plattformen deutlich höher als bei einer rein monofokalen Fernkorrektur mit demselben Laser. Auch dies sollte der Arzt berücksichtigen, wenn er nach der besten Methode für den individuellen Patienten sucht. Erschwerend für die Aufklärung des Patienten ist, dass präoperativ die Simulation des postoperativen Seheindruckes nur eingeschränkt möglich ist. Literatur: 1. Taneri S, Oehler S. Keratectasia After Treating Presbyopia With INTRACOR Followed by SUPRA- COR Enhancement. J Refract Surg 2013;29(8): KRC: Bewertung und Qualitätssicherung refraktiv-chirurgischer Eingriffe durch die DOG und den BVA KRC-Empfehlungen Stand Oktober 2016 [Internet]. [cited 2018 Jan 4]. Available from: qualit.pdf 3. Jacob S, Kumar DA, Agarwal A, Agarwal A, Aravind R, Saijimol AI. Preliminary Evidence of Successful Near Vision Enhancement With a New Technique: PrEsbyopic Allogenic Refractive Lenticule (PEARL) Corneal Inlay Using a SMILE Lenticule. J Refract Surg Apr;33(4): Schallhorn SC, Teenan D, Venter JA, Schallhorn JM, Hettinger KA, Hannan SJ, et al. Monovision LASIK Versus Presbyopia-Correcting IOLs: Comparison of Clinical and Patient-Reported Outcomes. J Refract Surg Nov;33(11): Alió JL, Chaubard JJ, Caliz A, Sala E, Patel S. Correction of presbyopia by technovision central multifocal LASIK (presbylasik). J Refract Surg. 2006;22(5): Taneri S. Laser presbyopia correction: principles, pearls and pitfalls. In: XXXI Congress of the ESCRS, October Amsterdam; Saib N, Abrieu-Lacaille M, Berguiga M, Rambaud C, Froussart-Maille F, Rigal-Sastourne J-C. Central PresbyLASIK for Hyperopia and Presbyopia Using Micro-monovision With the Technolas 217P Platform and SUPRACOR Algorithm. J Refract Surg. SLACK Incorporated; 2015 Aug;31(8): Luger MHA, McAlinden C, Buckhurst PJ, Wolffsohn JS, Verma S, Arba Mosquera S. Presbyopic LASIK using hybrid bi-aspheric micro-monovision ablation profile for presbyopic corneal treatments. Am J Ophthalmol. 2015; 9. Arba Mosquera S, Alió JL. Presbyopic correction on the cornea. Eye Vis (London, England). Bio- Med Central; 2014;1:5. Korrespondenzadresse: PD Dr. med. Suphi Taneri Hohenzollernring Münster taneri@refraktives-zentrum.de Tel / PD Dr. med Suphi Taneri cme.mgo-fachverlage.de das -Portal für Ihre zertifizierte Weiterbildung Ein -Beitrag dient in jeder Ausgabe zur zertifizierten Fortbildung der Ärzte. Dieser ist innerhalb von 12 Monaten auf unserem Fortbildungsportal abrufbar. Sichern Sie sich Ihre -Punkte Schnell und einfach registrieren auf cme.mgo-fachverlage.de Auswahl Ihrer -Fortbildung Fragebogen ausfüllen und abschicken Weitere Vorteile: Vielfältige Fortbildungsthemen und Fachgebiete Gesicherte Übertragung Ihrer Punkte an die Bundesärztekammer Zertifikat zur bestandenen Fortbildung per Mediengruppe Oberfranken Fachverlage GmbH & Co. KG E.-C.-Baumann-Str Kulmbach Tel / Fax / vertrieb@mgo-fachverlage.de