Fieber beim Intensivpatienten: HEAT: Stay hot oder Keep cool?

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1 Fieber beim Intensivpatienten: HEAT: Stay hot oder Keep cool? Prof. Dr. Wilfred Druml Abteilung für Nephrologie Medizinische Universitätsklinik III, AKH-Wien WIT-2016, 11. Februar 2016

2 Was haben diese Tiere gemeinsam?

3 FEVER AND SURVIVAL Effect of drug-induced antipyresis on survival Kluger MJ. et al. Science 1975; 188: 166-8; 1976; 193: Percentage survival of lizards (D. dorsalis) injected with A. hydrophila and maintained at temperatures of 34 C to 42 C. Percentage survival of lizards inoculated with live A. hydrophila with and without sodium salicylate.

4 Erhöhte Köpertemperatur Um genau zu sein. Fieber = physiologischer Reset der Temperaturregulation in Richtung höherer Körpertemperatur - durch exogene/ endogene Pyrogene Hyperthermie = pathologischen Verlust ( chaotisch ) der Thermoregulation - durch Trauma, Medikamente, Intoxikationen, Hyperosmolalität etc. Hyperpyrexie = extreme, lebensbedrohliche Entgleisung der Temperaturregulation ( = > C, = medizin. Notfall)

5 Wie unterscheide ich infektiöses und neurologisches Fieber? Decision Tree for Fever Classification aus Hocker SE, JAMA Neurol 2013;70:

6 Early peak temperature and mortality in critically ill patients with or without infection Young PJ. et al. Intensive Care Med 2012; 38: Adjusted odds ratios (see Tables 2, 3) for inhospital mortality versus peak temperature in the first 24 h in ICU for patients in the infection group

7 Fieber beim Intensivpatienten Mögliche Vorteile von Fieber Erhöhung der Gewebs- und Organdurchblutung /Oxygenierung Hemmung der Virus-Replikation Erhöhung der bakteriellen Clearance Aktivierung von Leukozyten Stimulation von protektiven Entzündungsvorgängen Steigerung der Bildung von Antikörpern und Zytokinen Steigerung der zytoprotektiven Hitze-Schock-Reaktion (HSP) Verbesserte Wirkung von Antibiotika Beachte: Fieber ist ein benefizieller, adaptativer Mechanismus der Infektionsbekämpfung

8 Fieber beim Intensivpatienten Mögliche Nachteile von Fieber Erhöhung des Energieumsatzes und Sauerstoffverbrauches Sauerstoffangebot / verbrauch Mismatch ( metabolischer Stress ) Gesteigertes Risiko der zellulären / Organ-Schädigung Augmentierung der Inflammation Vasodilatation, Steigerung des Vasokonstriktor-Bedarfes Erhöhung der endothelialen Permeabilität ( capillary leak ) Kardiale Belastung bei limitierter kardialer Leistung (Sepsis) Tachykardie, Arrhythmien Delirium/ Enzephalopathie / Krampfanfälle/ Erhöhung des Hirndrucks/ zerebrale Schädigung

9 The role of fever in the infected host Hasday JD. et al. Microbes Infect 2000; 2: Wo ist die optimale Grenze? Proposed mechanism for protective and detrimental effects of fever in sepsis. HSP = heat shock proteins. Dashed line indicates inhibitory effect

10 Antipyretic therapy in febrile critically ill adults: A systematic review and meta-analysis Niven DJ. et al. J Crit Care 2013; 28: Risk ratio for death in the ICU among the 5 included randomized clinical trials.

11 The Effect of Antipyretic Therapy upon Outcomes in Critically Ill Patients: A RCT Schulman CI. et al. Surg Infect 2005; 6: Number of infections per patient and number of deaths in the aggressive and permissive groups.

12 Fever control using external cooling in septic shock: a RCT Schortgen F. et al. Am J Resp Crit Care Med 2012; 185: Changes in body temperature over the first 72 hours after inclusion; *P < Percentage of patients with a 50% vasopressor dose decrease vs. baseline during first 48 hours. * P <0.01; (at 48 hours = primary end point = n.s.)

13 Fever control using external cooling in septic shock: a RCT Schortgen F. et al. Am J Resp Crit Care Med 2012; 185: Kaplan-Meier survival curve for mortality until Day vs. 34 p< 0.01 Mortality ICU Discharge 35 vs. 43 p< 0.26 Mortality Hospital Discharge 43 vs. 48 p< 0.51 Es ist überraschend wenn man mehr als das Abstract liest

14 Zurück zum Essig-Wickel der Oma?

15 Acetaminophen for Fever in Critically Ill Patients with Suspected Infection Young P. Et al. N Engl J Med 2015; 373: HEAT-Study Hat uns nun die lange erwartete HEAT-Studie ein Antwort gebracht? Wissen wir jetzt mehr?

16 Acetaminophen for Fever in Critically Ill Patients with Suspected Infection Young P. et al. N Engl J Med 2015; 373: HEAT-Study Average maximum daily temperature by treatment group (suppl) 1 g Perfalgan/ 6 h bis Fiebersenkung, AB-Ende, Entlassung, Tod

17 Acetaminophen for Fever in Critically Ill Patients with Suspected Infection Young P. Et al. N Engl J Med 2015; 373: HEAT-Study Kaplan Meier Estimates of the Probability of Survival to Day 90

18 Acetaminophen for Fever in Critically Ill Patients with Suspected Infection Young P. Et al. N Engl J Med 2015; 373: Study Outcomes HEAT-Study

19 Acetaminophen for Fever in Critically Ill Patients with Suspected Infection Young P. Et al. N Engl J Med 2015; 373: HEAT-Study Use of open label acetaminophen in study participants remaining in the Intensive Care Unit

20 Acetaminophen for Fever in Critically Ill Patients with Suspected Infection Young P. Et al. N Engl J Med 2015; 373: Einziger signifikater Unterschied : Kürzer LOS auf der ICU bei Überlebenden: 3.5 versus 4.3 Tage (p < 0.01) Längerer LOS bei Nichtüberlebenden 10.4 versus 4.0 Tage (p < 0.001) Daher : Paracetamol verzögert das Verstreben HEAT-Study

21 Temperatur-Management beim Intensivpatienten Methoden der Kühlung Pharmakologische Kühlung (i.v., gastral, rektal) NSAIDs (Ibuprofen etc.) Paracetamol (Perfalgan) Metamizol (Novalgin) Physikalische Kühlung Hautkühlung (Tücher, Wickel, Matten etc.) Infusion kühler Lösungen Kühlung durch extrakorp. Verfahren (CRRT etc.)

22 The Effects of Ibuprofen on the Physiology and Survival of Patients with Sepsis Bernard GR. et al. N Engl J Med 1996; 336: Mean (SE) Temperature in the Study Patients. Percent Changes from Base Line to 20 Hours in Oxygen Delivery, Oxygen Consumption, and Blood Lactate

23 The Effects of Ibuprofen on the Physiology and Survival of Patients with Sepsis Bernard GR. et al. N Engl J Med 1996; 336: Median Time without Organ Failure during the Study In patients with sepsis, treatment with ibuprofen reduces levels of prostacyclin and thromboxane and decreases fever, tachycardia, oxygen consumption, and lactic acidosis, but it does not prevent the development of shock or the acute respiratory distress syndrome and does not improve survival

24 The Effects of Ibuprofen on the Physiology and Survival of Patients with Sepsis Bernard GR. et al. N Engl J Med 1997; 336: !!! Ibuprofen vermindert die Mortalität nur bei HYPOthermen Patienten!

25 Temperatur-Management beim Intensivpatienten Methoden der Kühlung Pharmakologische Kühlung (i.v., gastral, rektal) NSAIDs (Ibuprofen etc.) Paracetamol (Perfalgan) Metamizol (Novalgin) Physikalische Kühlung Hautkühlung (Tücher, Wickel, Matten etc.) Infusion kühler Lösungen Kühlung durch extrakorp. Verfahren (CRRT etc.) Fundamentaler Unterschied zwischen pharmakologischer und physikalischer Kühlung!

26 Temperatur-Management beim Intensivpatienten Ausgangstemperatur Hyperthermie (38.3 o C vs o C) Normothermie Hypothermie Zieltemperatur milde Hyperthermie Normothermie Hypothermie ( Targeted Temperature Management ) Fast für jeden Patienten relevant! Aber wer hat einen Algorithmus/ SOP?

27 Fieber beim Intensivpatienten Könnten Sie mit diesen Konklusionen leben? Bei neurologisch/ neurotraumatischen Zustandsbildern und bei hyperpyrektischen Syndromen (Neuroleptika, maligne Hyperthermie etc.) pharmakolog. und physik. Kühlung ab C Definiere obere Interventionsgrenze, ab der eine Kühlung vorgenommen werden soll, insbes. wenn das Fieber länger > 24 bis 48 Stunden besteht (zwischen C und C, für mich C) Oberhalb dieser Grenze sollte eine pharmakologische und/oder physikalische Kühlung erfolgen. Der klinische Status sollte berücksichtigt werden (hämodynamsiche Instabilität, Delir etc.) An pharmakologischen Substanzen können NSAIDs (z.b. Ibuprofen) oder Paracetamol verwendet werden, Metamizol wegen ungünstiger Nebenwirkungen (Blutdruckabfall, Nierenfunktionsstörungen) vermieden werden. Bei Patienten mit Infektionen /Sepsis sollte eine physikalische Kühlung bevorzugt werden. Die Zieltemperatur sollte zwischen C bis C liegen. Weniger ist wieder einmal mehr!

28 Diagnosis and management of temperature abnormality in ICUs: a EUROBACT investigators' survey Niven DJ. et al. Crit Care 2013; 17: R289 Die klinische Praxis in Europa: Wann

29 Intensivmediziner der Aktivist Warum wird immer ZU VIEL gemacht? und Zu viel Volumen Zu viel Nahrung Zu viel Zucker Zu viel Mitteldruck / Vasokonstriktoren Zu viel Sauerstoff Zu häufige / zu lange Intubation Zu viel Zugvolumen zu häufig Temperatursenkung (House of God: To do as much nothing as possible ) Siehe Sitzung am Samstag!!

30 Fieber beim Intensivpatienten: Sicher zu oft gesenkt! Prof. Dr. Wilfred Druml Abteilung für Nephrologie Medizinische Universitätsklinik III, AKH-Wien Danke für Ihre Aufmerksamkeit!