Charité Universitätsmedizin Berlin. Hyperkinetische Störungen

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1 Charité Universitätsmedizin Berlin Hyperkinetische Störungen

2 Vorlesung HKS 1. Definition und Symptomatik 2. Epidemiologie/Komorbidität 3. Störungsspezifische Diagnostik/ Pathogenese 4. Therapie und Behandlung 2

3 Kernsymptome des Hyperkinetischen Syndroms 1. Aufmerksamkeitsstörung 2. Impulsivität 3. Hyperaktivität 3

4 Kriterien für die Diagnose einer hyperkinetischen Störung nach ICD situationsübergreifend Aufmerk- samkeits- störung Hyper- aktivität Impul- sivität F90.0 Einfache Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung + Störung des Sozialverhaltens F90.1 Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens 4

5 Kriterien für die Diagnose einer hyperkinetischen Störung nach einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung nach DSM-IV + situationsübergreifend situationsübergreifend Hyperaktivität/ Impulsivität Hyperaktivität/ Impulsivität Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung Mischtyp Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung vorwiegend unaufmerksamer Typ Aufmerksamkeits- störung Aufmerksamkeits- störung Aufmerksamkeits- störung situationsübergreifend Hyperaktivität/ Impulsivität Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung Vorwiegend hyperaktiv-impulsiver impulsiver Typ 5

6 ICD-10 Kriterien im Überblick ICD-10 F 90.0 Störung zu Hause Störung in der Schule der Aufmerksamkeit der Aktivität/ Impulsivität der Aufmerksamkeit der Aktivität/ Impulsivität Störung in der Klinik/Praxis 6

7 ICD-10 Einzelkriterien zu Hause (I) Störung der Aufmerksamkeit (mind. 3 der nachfolgenden Probleme) 1. kurze Dauer spontaner Aktivitäten 2. spielerische Aktivitäten bleiben oft unbeendet 3. allzu häufiger Wechsel zwischen verschiedenen Aktivitäten 4. vermindertes Durchhaltevermögen für Aufgaben, die von Erwachsenen gestellt wurden 5. Übermäßig hohe Ablenkbarkeit beim Lernen z.b. bei Hausaufgaben oder beim Lesen 7

8 ICD-10 Einzelkriterien zu Hause (II) Störung der Aktivität (mind. 3 der nachfolgenden Probleme) 6. anhaltende motorische Ruhelosigkeit (laufen, springen etc.) 7. deutlich exzessives Wackeln und Zappeln bei spontanen Aktivitäten 8. Deutlich exzessive Aktivität in Situationen, in denen relative Ruhe R erwartet wird (Mahlzeiten, Reisen, Besuchen etc.) 9. Schwierigkeiten sitzen zu bleiben, wenn es gefordert wird 8

9 ICD-10 Einzelkriterien in der Schule oder im Kindergarten (I) Störung der Aufmerksamkeit (mind. 2 der folgenden Probleme) 1. herabgesetztes Durchhaltevermögen bei Aufgaben 2. übermäßig hohe Ablenkbarkeit, d.h. häufiges Orientieren an äußeren Stimuli 3. übermäßiger Wechsel zwischen verschiedenen Aktivitäten, wenn die Wahl erlaubt ist 4. Außergewöhnlich kurze spielerische Aktivitäten 9

10 ICD-10 Einzelkriterien in der Schule oder im Kindergarten (II) Störung der Aktivtät (mind. 2 der folgenden Probleme) 5. Anhaltende und exzessive motorische Unruhe (laufen, springen etc.), in denen freie Aktivität erlaubt ist 6. deutliches exzessives Wackeln und Zappeln in strukturierten Situationen 7. hohes Maß an Pausenzeiten während gestellter Aufgaben 8. übermäßig häufiges Aufstehen, wenn Sitzenbleiben erforderlich ist 10

11 Diagnostische Kriterien (ICD-10) 1) Aufmerksamkeitsstörung (I) mind. 6 Monate lang mind. 6 der folgenden 9 Symptome 1. unaufmerksam gegenüber Aufgabendetails oder Sorgfaltsfehler bei den Schulaufgaben 2. häufig nicht in der Lage, Aufmerksamkeit beim Spiel oder bei Aufgaben aufrechtzuerhalten 3. hören häufig scheinbar nicht, was ihnen gesagt wird 4. können (nicht aus oppositionellen Verhalten) häufig Aufgaben und Pflichten nicht erfüllen 5. beeinträchtigt, Aufgaben und Pflichten zu organisieren 11

12 Diagnostische Kriterien (ICD-10) 1) Aufmerksamkeitsstörung (II) 6. vermeiden ungeliebte Aufgaben, die Durchhaltevermögen erfordern 7. verlieren häufig Dinge, die zur Durchführung von Aufgaben wichtig sind (z.b. Stifte) 8. werden häufig von externen Stimuli abgelenkt 9. sind im Verlauf der alltäglichen Aktivitäten oft vergesslich 12

13 Diagnostische Kriterien (ICD-10) 2) Überaktivität mind. 6 Monate lang mind. 3 der folgenden 5 Symptome mind. 6 Monate lang mind. 3 der folgenden 5 Symptome 1. fuchteln häufig mit Händen und Füßen oder winden sich auf Sitzen 2. verlassen ihren Platz im Klassenraum oder in anderen Situationen, in denen Sitzenbleiben erwartet wird 3. laufen häufig herum oder klettern exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist 4. sind häufig unnötig laut beim Spielen oder haben Schwierigkeiten bei den leisen Freizeitbeschäftigungen 5. anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivität, die durch den sozialen Kontakt oder Verbote nicht durchgreifend beeinflussbar sind 13

14 Diagnostische Kriterien (ICD-10) 3) Impulsivität mind. 6 Monate lang mind. eines der folgenden 4 Symptome 6. platzen mit der Antwort heraus, bevor die Frage beendet ist 7. können häufig nicht warten, bis sie an der Reihe sind 8. unterbrechen oder stören andere häufig (z.b. mischen sich ins Gespräch oder Spiel anderer ein) 9. reden häufig exzessiv, ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren 14

15 Diagnostische Kriterien (ICD-10) 4) Zusatzkriterien die drei Kernsymptome (Aufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität und Impulsivität) müssen: 1. vor dem 7. Lebensjahr beginnen 2. in mehr als einer Situation (Elternhaus/Schule/Klinik) deutlich ausgeprägt sein (situationsübergreifende Symptomausprägung CONNERS; CBCL) 3. Leidensdruck mit sozialer, schulischer oder beruflicher Funktionsbeeinträchtigung bedingen 4. Ausschlusskriterien: tiefgreifende Entwicklungsstörung (F84), Angststörung (F41), manische Episode (F30), depressive Episode (F32) 15

16 Verlauf des HKS (I) Kleinkinder hohes Aktivitätsniveau ( Schreikinder ) unausgeglichene Stimmungslage geringe Aufmerksamkeitsspanne ûbermäßiger Bewegungsdrang Vorschulkinder deutliche Ausprägung hypermotorischen Verhaltens hohe Stabilität bis ins Schulalter verstärkt aggressive Anteile 16

17 Verlauf des HKS (II) Grundschulalter: kurze Aufmerksamkeitsspanne oppositionelles Verhalten in strukturierten Situationen beginnende Selbstwertproblematik Jugendalter: Fortbestehen der drei Kernsymptome zunehmend isoliert im sozialen Netz Selbstwertproblematik Gefahr einer delinquenten Entwicklung Drogenabusus (?) 17

18 Verlauf des HKS (III) Erwachsenenalter: Rûckgang der drei Kernsymptome betriebsamer Arbeitsstil impulsive Persönlichkeitsstörung mit geringer Aufmerksamkeitsspanne 18

19 Begleitsymptome des Hyperkinetischen Syndroms 1. Lernstörung 2. oppositionelle Verhaltensstörung 3. Wutausbrüche bei geringer Frustrationstoleranz 4. emotionale Störung mit vermindertem Selbstwertgefühl 19

21 Epidemiologie HKS Inzidenz fûr Jungen 1% (Rutter, 1970) bzw. 15% (Wender, 1971) Jungen : Mädchen ca. 10:1 18,5% der kinderpsychiatrischen Inanspruchnahmepopulation HKS ohne und mit Störung des Sozialverhaltens (F90.0 bzw. F90.1) etwa gleich häufig diagnostiziert 21

22 Komorbidität 50% zeigen zusätzlich eine oppositionelle Störung des Sozialverhaltens 30-50% eine Störung des Sozialverhaltens (ohne oppositionelle Verhaltensauffälligkeiten) 20-25% zeigen Angststörung 10-25% haben eine Lernstörung 15-20% zeigen affektive Störungen (vor allem depressive Störung) Ticstörungen sowie Sprech- und Sprachstörungen werden ebenfalls gehäuft beobachtet 22

24 HKS umschriebene Entw.-stör. spezifische Lernstörung 24

25 Differentialdiagnose des Hyperkinetischen Syndroms entwicklungsbedingte Hyperaktivität als normale Reifungsvariante hirnorganische Psychosyndrome Oligophrenie psychogene Hyperaktivität (situative Hyperaktivität bei: emotionaler Anspannung, chronischen Konflikten, Deprivationszuständen) Autismus akute und chronische Intoxikation 25

26 Hyperkinetische Syndrom- Pathogenese neuro(bio)logische Faktoren (?) neurochemische Hypothesen Imbalance von Neurotransmittersystemen Dysfunktion des Frontalhirns Theorie der neuronalen Untererregung ( arousal-theorie ) Störung des Immunsystems Allergiehypothese: Oligoantigene Diäten genetische Faktoren psychosoziale Bedingungen 26

27 Funktionen des Frontalhirns (bezogen auf HKS) selektive Aufmerksamkeit/Orientierung Interferenzkonrolle sequentielle Planung/Zeitschätzung Impulskontrolle kognitive Flexibilität Selbstregulierung der Hirnaktivität verminderte Aktivität nachgewiesen (SPECT) 27

29 Behandlungsstandards bei Kindern mit Hyperkinetischen Störungen (I) (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,, 1991) Behandlung-multimodal (Psychotherapie und psychosoziale Intervention sowie Psychopharmakotherapie sind zu berücksichtigen) Auflärung und Beratung Aufklärung der Eltern und Bezugspersonen ûber Symptomatik, Verlauf und Prognose der Störung sowie der Methode der Verhaltenssteuerung Aufklärung des Kindes ûber die Störung in altersangemessener Weise Aufklärung und Zusammenarbeit mit den Lehrern, soweit wie möglich Beratung der Eltern und Lehrer hinsichtlich adäquater Beschulung und pädagogischer Strategien in der Schule 29

30 Behandlungsstandards bei Kindern mit Hyperkinetischen Störungen (I) (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,, 1991) Psychotherapie und psychosoziale Intervention, soweit wie möglich Familientherapie bei Störungen der Familienbeziehung Einzel- und/oder Gruppenpsychotherapie zur Verminderung von geringem Selbstwertgefûhl und/oder Probleme mit Gleichaltrigen soziales Kompetenztraining bei sozialen Defiziten (einschl. Förderung der Empathie-Fähigkeit) und kognitiver Therapie bei Aufmerksamkeitsstörungen und Impulsivität Elterntraining zur Entwicklung angemessener und konsistenter Grenzsetzung und Verhaltensmodifikationsprogramme zur Verminderung von Verhaltensstörungen in der Familie 30

31 Mehrdimensionale Therapie bei HKS Pharmakotherapie mit Stimulatien (Methylphenidat) verhaltenstherapeutische Methoden Kontingenzprogramme Selbstinstruktions-/Selbstmanagementprogramme THOP (Döpfner et a. 1997) funktionelle Therapie Ergotherapie Psychomotorische Übungsbehandlung Psychotherapie Einzel-/Gruppen /Gruppen-/Familientherapie sowie Elternberatung /Familientherapie sowie Elternberatung Sonderpäd./schulische Maßnahmen 31

32 Indikation/Kontraindikation von VT und Stimulantientherapie Therapie Stimulantien VT/Schule Kontraindikation 1. erniedrigte Krampfschwelle 2. Ticstörung (relative Kontraindikation) 3. Gefahr von Medikamentenmissbrauch 4. Störung ausschließlich in der Familie 5. fehlende Compliance der Eltern 1. massive Problematik in der Schule/drohende Umschulung/Ausschluss 2. mangelnde Kooperation des Lehrers bei massiver Problematik des Kindes 32

33 Pharmakotherapie (I) Zusammenfassung der Studien zur Wirksamkeit von Methylphenidat (Ritalin) 70 90% der Kinder ûber dem fûnften Lebensjahr sprechen auf Behandlung positiv an (Responder) bei Kindern unter dem fûnften Lebensjahr liegt die Rate der Responder bei ca. 50% bei 50-70% der Kinder normalisiert sich durch die medikamentöse Behandlung das Verhalten im Unterricht 33

34 Pharmakotherapie (II) Haupteffekte des Medikamentes beziehen sich auf: Verbesserung der Konzentration Verminderung des hyperkinetischen, störenden, aggressiven und impulsiven Verhaltens oppositionelles Verhalten gegenûber Erwachsenen verbessert sich soziale Kontakte zu Gleichaltrigen verbessern sich häufig zeigt sich Verbesserung der schulischen Leistungsfähigkeit Behandlung ist nur wirksam, solange sie durchgefûhrt wird positive Veränderungen nach Absetzen der Medikation konnten nicht nachgewiesen werden Langzeitbehandlung deshalb häufig notwendig 34

35 Pharmakotherapie (III) Nebenwirkungen sind gering leichtere Durchschlafstörungen Verminderung des Appetits Stimulanzien sind keine Wunderheilmittel fûr Kinder mit hyperkinetischen Störungen durch das Medikament lernt das Kind nichts hinzu lediglich das Auftreten der Verhaltensauffälligkeiten wird vermindert vielfältigen Kompetenzdefizite der Kinder erfordern zusätzliche Interventionen Medikation kann jedoch die Wirksamkeit anderer Interventionen steigern 35

36 Langzeiteffekte der Stimulanzientherapie (I) MTA-Studie (Arnold et al. 1997, Vitiello 2001) eine der wenigen Studien zu mittel- bzw. langfristigen Stimulanzieneffekten 579 Kinder mit ADHS wurden per Zufall vier verschiedenen Behandlungsformen zugefûhrt 1. pharmakologische Behandlung + kinderpsychiatrische Begleitung 2. verhaltenstherapeutische Psychotherapie 3. Pharmakologische Behandlung + verhaltenstherapeutische Psychotherapie 4. übliche Behandlung bei niedergelassenen Ärzten (häufig einschließlich Pharmakotherapie) 36

37 Langzeiteffekte der Stimulanzientherapie (II) Ergebnisse MTA-Studie (1999) die besten Ergebnisse fanden sich in der Gruppe 1 (Pharmakotherapie + kinderpsychiatrische Begleitung) sowie in der Gruppe 3 (Pharmakotherapie + verhaltenstherapeutischer Psychotherapie) Therapiegewinn war in Gruppe 3 am höchsten, wenn: Symptome einer Sozialstörung oder internalisierende Symptome komorbid auftraten sowie die sozialen Fertigkeiten und die Eltern-Kind-Beziehung von Lehrern und Eltern nach der Behandlung eingeschätzt wurden 37

38 Langzeiteffekte der Stimulanzientherapie (III) Ergebnisse MTA-Studie (1999) in der Gruppe 2 (verhaltenstherapeutische Psychotherapie) zeigten sich deutlich schlechtere Ergebnisse als in den Gruppen 1 und 3 trotz höherem personellen und zeitlichen Aufwand (Sommer- Camps, spezifische Verhaltenstrainings, hochfrequente Einzeltherapie) (übliche Behandlung bei niedergelassenen Ärzten) erzielte Gruppe 4 (übliche Behandlung bei niedergelassenen Ärzten) die geringsten Behandlungserfolge, obwohl 2/3 der Kinder mit Stimulanzien behandelt wurden, waren die Ergebnisse schlechter als in Gruppe 2! die Kombination von Stimulanzien und psychotherapeutischen Maßnahmen führt zu optimalen Behandlungserfolgen! 38

39 Wachstums- und Gewichtseffekte der Stimulanzientherapie (Spencer 1996) pharmakologische Behandlung hatte keinen signifikanten Effekt auf das Längenwachstum Größendifferenzen bei Jungen mit ADHS: wurden auch ohne pharmakologische Behandlung festgestellt. werden auf die Reifungsverzögerung zurûckgefûhrt. waren nicht an die Pubertätsentwicklung gekoppelt. psychische Begleiterkrankungen und ADHS: Jungen mit komorbider Angststörung oder Depression waren kleinwûchsig Mädchen mit komorbider Depression neigten zum Übergewicht (7,6 kg schwerer als ADHS ohne Depression) 39

40 Suchtverhalten und Methylphenidat Metaanalyse von Willens et al. (2003) ergab keine erhöhte Vulnerabilität fûr späteren Drogenmissbrauch es wurden nur 6 Studien einbezogen einige Ergebnisse beruhen zum Teil auf mûndlichen Berichten Pelham wies auf erste Ergebnisse seiner Längsschnittstudie (n=363) hin, in der bisher 70% der Studienteilnehmer nachuntersucht wurden Stimulanziengabe erwies sich in dieser Studie als einziger Prädiktor fûr späteres Suchtverhalten ältere Studie von Pelham (1999) zeigte das Gegenteil: durch die Behandlung mit Stimulanzien wurde das Suchtrisiko um das 4,6fache fûr illegale und das 6,6fache fûr legale Drogen gesenkt 40

41 Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP; Döpfner et al. 1998) (I) THOP ist multimodales Interventionsprogramm verhaltenstherapeutische Intervention in der Familie, Kindergarten/Schule und beim Kind selbst medikamentöse Intervention THOP ist fûr die Behandlung fûr Kinder im Alter von 3 bis 12 Jahren geeignet THOP wurde im Rahmen der Kölner Multimodalen Therapiestudie entwickelt THOP ist auch bei Kindern mit ausschließlich oppositionellen Verhaltensauffälligkeiten einsetzbar 41

42 Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP; Döpfner et al. 1998) (II) Patientenzentrierte Intervention Spieltrainings mit dem Ziel, intensives und ausdauerndes Spielverhalten zu trainieren Selbstinstruktionstraining, um reflexives Arbeitsverhalten aufzubauen Selbstmanagement-Verfahren (fûr ältere Kinder) soll eigenständige Verhaltensveränderung bewirken Intervention im Kindergarten und in der Schule Verminderung des hyperkinetischen und oppositionellen Verhaltensauffälligkeiten konkrete Verhaltensweisen sollen durch operante Methoden vermindert werden 42

43 Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP; Döpfner et al. 1998) (III) Eltern-Kind-Programm Verminderung des hyperkinetischen und oppositionellen Verhaltens innerhalb der Familie Verminderung von Konflikt-/Problemsituationen in der Familie familiäre Bedingungsgefüge (Makroebene) muss berücksichtigt werden stabile Veränderungen auf der Mikroebene sind nur möglich, wenn sie auf der Makroebene verankert sind Ausgangspunkt stellt deshalb im Eltern-Kind-Programm die Erarbeitung des familiären Bedingungsgefüges dar demnach werden psychische Auffälligkeiten und Bedürfnisse des Kindes und der Eltern sowie familiäre Belastungen (Partnerschaftsprobleme, berufliche oder finanzielle Probleme) berücksichtigt 43

44 Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP; Döpfner et al. 1998) (IV) 6 Themenkomplexe des Eltern-Kind Kind-Programms 1. Problemdefinition (Entwicklung eines Störungskonzeptes) und Behandlungsplanung) 2. Förderung der positiven Eltern-Kind-Interaktion 3. pädagogisch-therapeutische Intervention Eltern werden angeleitet, ihrem Kind wirkungsvolle Aufforderungen zu geben positives Verhalten soll verstärkt werden problematisches Verhalten durch angemessene Konsequenzen zu reglementieren 44

45 Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP; Döpfner et al. 1998) (V) 4. spezielle verhaltenstherapeutische Methoden werden eingeführt Tokensysteme, Response-Cost-System, Time-out 5. Intervention zur Verminderung spezifischer Verhaltensprobleme Spieltraining bei Kindern im Vorschulalter Selbstinstruktionstraining bei Kindern im Schulalter 6. Selbstmanagement Kind lernt Selbstbeobachtung und Selbstkontrolle 45

46 Behandlungsschritte Unmittelbare Bedrohung der Beschulung? NEIN Hyperkinetische Störung auch bei Verstärkung? NEIN JA JA Stimulantientherapie Steigerung von Spielintensität Selbstinstruktionstraining Hyperkinetische Störung in der Familie? JA Elterntraining Selbstmanagementtraining NEIN NEIN noch auffällig? JA 46

47 NEIN NEIN noch auffällig? JA Komb. mit Stimulantientherapie Hyperkinetische Störung in Schule/Kindergarten? JA Compliance für VT? JA Intervention in Schule/Kindergarten, Selbstmanagement- Training/ Steigerung Spielintensität NEIN NEIN NEIN noch auffällig? JA Komb. mit Stimulantientherapie Behandlung anderer Störungen/Behandlungsende 47

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50 Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit 50