Das hepatozelluläre Karzinom

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1 DFP-LITERATURSTUDIUM 2 PUNKTE LEHRZIEL: Welche Patienten sollten aufgrund eines erhöhten Leberkrebs-Risikos einem Screening unterzogen werden? Wie erfolgt die Diagnose und Stadieneinteilung des hepatozellulären Karzinoms? Welche Therapien stehen im kurativen und palliativen Setting zur Verfügung, und nach welchen Kriterien erfolgt die Therapiewahl? Das hepatozelluläre Karzinom D as hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist der fünfthäufigste Tumor weltweit und die zweithäufigste Ursache für krebsbedingte Todesfälle. Über 90 % aller HCC-Fälle entstehen in einer zirrhotisch umgebauten Leber, die Folge einer langjährigen chronischen Leberschädigung ist. Damit ist die Leberzirrhose jeglicher Genese (chronische Hepatitis B und C, Alkoholmissbrauch, nichtalkoholische Steatohepatitis etc.) der wichtigste Risikofaktor für die Entstehung eines HCC.1 3 Im Folgenden werden rezente Fortschritte im Management dieser komplexen Tumorentität besprochen. Screening und Diagnose Entsprechend den aktuellen europäischen Leitlinien sollen Patienten mit erhöhtem Risiko, ein HCC zu entwickeln, und die Kandidaten für eine aktive Therapie sind, einem Screening zugeführt werden. Dazu gehören alle Patienten mit Leberzirrhose im Child-Pugh-Stadium A und B sowie Patienten mit Child-PughStadium C, die Kandidaten für eine Le- bertransplantation sind. Der Child-PughScore zur Graduierung der Leberzirrhose ist in Tabelle 1 dargestellt. Zudem wird ein Screening für nichtzirrhotische HepatitisB-Virus-(HBV-)Träger mit aktiver Hepatitis oder positiver Familienanamnese für HCC und für nichtzirrhotische Patienten mit chronischer Hepatitis-C-Virus-(HCV-) Infektion und fortgeschrittener Leberfibrose (F3) empfohlen.2 Als Screeningmethode der Wahl wird von den europäischen Leitlinien aufgrund der akzeptablen diagnostischen Genauigkeit (Sensitivität: %; Spezifität: > 90 %) eine Ultraschall-(US-)Untersuchung alle 6 Monate empfohlen. Da durch die zusätzliche Bestimmung des Tumormarkers Alpha-Fetoprotein (AFP) die Detektionsrate um nur 6 8 % erhöht werden kann, wird diese aus Kosten-Effektivitäts-Gründen nicht empfohlen.2 Die neuen amerikanischen Leitlinien hingegen sind hier weniger strikt und empfehlen sowohl den US alleine als auch in Kombination mit AFP, da aufgrund der derzeitigen Studienlage nicht erwiesen ist, welche der beiden Strategien zu einem größeren Tab. 1: Child-Pugh-Score Punkte Variable Enzephalopathie nein Stadium I II Stadium III IV Aszites kein kontrolliert refraktär Bilirubin (mg/dl) <2 2 3 >3 Albumin (g/l) > < 28 Thromboplastinzeit (%) INR > 70 < 1, ,7 2,2 < 40 > 2, A B C Summe der Punkte Stadium Priv.-Doz. Dr. Matthias Pinter, PhD Abteilung für Gastroenterologie & Hepatologie, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien Priv.-Doz. Dr. Wolfgang Sieghart Leiter der Arbeitsgruppe Onkologie der ÖGGH, Gruppen-Praxis IMed19 Wien Überlebensvorteil führt.4 Wird nun bei einem Patienten mit Leberzirrhose eine Raumforderung im US detektiert, richtet sich das weitere Vorgehen nach der Größe. Bei Tumoren < 1 cm im Durchmesser wird zunächst eine Verlaufskontrolle alle 4 Monate im ersten hr und danach alle 6 Monate mittels US empfohlen. Kommt es zu einem weiteren Wachstum auf 1 cm, raten die Richtlinien zu einer weiterführenden Bildgebung mittels 4-Phasen-Computertomografie (CT) oder dynamischer kontrastmittelverstärkter Magnetresonanztomografie (MRT). Kritisch anzumerken ist hier, dass in der klinischen Praxis meist auch unmittelbar nach der Erstdetektion eines Knotens < 1 cm durch eine USUntersuchung eine weiterführende CT/ MRT gemacht wird, um nicht nur die Spitze des Eisberges zu detektieren. Zeigt der Tumor in einer Zirrhoseleber ein typischen Anfärbeverhalten im Sinne einer arteriellen Hypervaskularisation ( wash-in ) und eines Auswaschens ( wash-out ) in der venösen Phase oder Spätphase, kann die Diagnose eines HCC bildgebend gestellt werden. Bei Tumo- u 41

2 DFP-LITERATURSTUDIUM Raumforderung bei Leberzirrhose < 1 cm 1 2 cm > 2 cm US in 4 Monaten 4-Phasen-CT/dynamische Kontrastmittel-MRT 4-Phasen-CT/dynamische Kontrastmittel-MRT Wachstum Stabil 1 oder 2 positive Methoden * : radiologische Hallmarks des HCC ** 1 positive Methode: Radiologische Hallmarks des HCC ** Weiterführende Diagnostik entsprechend der Größe HCC Biopsie HCC Biopsie Inkonklusiv * Eine Methode nur in Exzellenzzentren mit High-End-Equipment empfohlen; ** arterielle Hypervaskularisation, Auswaschen (Wash-out) in der venösen Phase/Spätphase nach 2 Abb. 1: Diagnostischer Algorithmus bei Leberraumforderung in einer zirrhotischen Leber ren von 1 2 cm im Durchmesser reicht in erfahrenen Zentren eine typische Bildgebung, in weniger erfahrenen Zentren wird eine entsprechende zweite Bildgebung für die endgültige Diagnosestellung gefordert. Bei Tumoren > 2 cm reicht in jedem Fall eine typische Bildgebung mit entweder CT oder MRT. Bei inkonklusiver oder atypischer Bildgebung ist eine histologische Diagnosestellung anzustreben (Abb. 1). 2 Entscheidend ist, dass das hier angeführte Vorgehen nur bei Patienten mit zugrundeliegender Leberzirrhose gilt. Bei fehlender Zirrhose ist in jedem Fall eine histologische Diagnosesicherung notwendig. Stadieneinteilung Ist nun die Diagnose eines HCC gestellt, erfolgt als nächster Schritt die Zuordnung zu einem entsprechenden Tumorstadium, und zwar auf Basis der Tumorausdehnung, der Leberfunktion und des allgemeinen Gesundheitszustands des Patienten. Ein Therapiealgorithmus, der diesen Anforderungen weitestgehend entspricht, ist die BCLC-( Barcelona Clinic Liver Cancer -)Klassifikation, die jedes Stadium mit evidenzbasierten Therapieoptionen verbindet (Abb. 2). Im Wesentlichen wird zwischen kurativen (BCLC Stadien 0 A) und palliativen (BCLC-Stadien B D) Tumorstadien unterschieden. 1, 2 Zum sehr frühen Stadium (BCLC 0) werden asymptomatische (Performance- Status [PS] 0) Patienten mit singulärem Tumor 2 cm und Child-Pugh-Stadium A gezählt. Patienten im frühen Stadium (BCLC A) präsentieren sich asymptomatisch mit einem singulären Tumor oder maximal 3 Herden jeweils 3 cm im Durchmesser und Child-Pugh-Stadium A oder B. Asymptomatische Patienten mit multifokalem HCC und Child-Pugh-A- oder -B-Leberzirrhose werden zum intermediären Stadium (BCLC B) gezählt. Ein Tumor mit makroskopischer Gefäßinvasion, extrahepatischen Metastasen oder eindeutigen Symptomen (PS 1 2) entspricht einer fortgeschrittenen Erkrankung (BCLC C). Patienten mit deutlich eingeschränktem Allgemeinzustand (PS > 2) oder fortgeschrittener Leberzirrhose (Child-Pugh C) werden dem terminalen Stadium (BCLC D) zugeordnet. 1, 2 Therapie Als potenziell kurative Therapieoptionen gelten die Leberresektion, die Lebertransplantation und die lokal-ablativen Verfahren wie die Radiofrequenzablation (RFA), Mikrowellenablation (MWA) oder perkutane Ethanolinstallation (PEI). Etwa % der Patienten kommen für eine kurative Therapie in Frage und können ein medianes Überleben von über 60 Monaten erreichen. Zu den palliativen Therapieformen zählen die transarterielle Chemoembolisation (TACE) und systemische Therapien, für die etwa 20 % bzw. 40 % der Patienten geeignet sind und die ein medianes Überleben von Monaten erreichen können. 2 Resektion Eine Tumorresektion ist die Therapie der Wahl bei Patienten mit singulärem HCC und exzellenter Leberfunktion ohne Hinweis auf klinisch signifikante portale Hypertension. Letztere sollte mittels Lebervenendruckmessung ausgeschlossen werden, wobei ein Lebervenendruckgradient (HVPG) von < 10 mmhg grünes Licht für eine Operation gibt. Steht die Pfortaderdruckmessung nicht zur Verfügung, können indirekte Zeichen für eine klinisch signifikante portale Hypertension, wie beispielsweise Ösophagusvarizen oder die Kombination aus Plättchenzahl < 100 G/L und Splenomegalie, herangezogen werden. An vielen Zentren wird präoperativ auch die Indocyaningrün-Retentionsrate nach 15 Minuten bestimmt, die zusätzlich Auskunft über die Leberfunktion gibt. Diese sollte unter 20 % liegen, idealerweise bei 14 %, insbesondere bei großen Resektionen. Ansonsten ist die Lebertransplantation für diese Patienten die prognostisch 42

3 HCC Sehr frühes Stadium (0) Singulär 2 cm Child-Pugh A, PS 0 Frühes Stadium (A) Singulär oder 3 Tumore 3 cm Child-Pugh A B, PS 0 Intermediäres Stadium (B) Multifokal Child-Pugh A B, PS 0 Fortgeschrittenes Stadium (C) Gefäßinvasion, Metastasen, Child-Pugh A B, PS 1 2 Terminales Stadium (D) Child-Pugh C, PS 3 4 * Kandidat für Operation Singulär 3 Tumoren 3 cm Pfortaderdruck, Bilirubin Normal Erhöht Komorbidität Lokalablation Resektion Transplantation Lokalablation TACE Systemische Therapien Supportive Therapie * Falls der Patient innerhalb der Mailand-Kriterien ist, sollte eine Transplantation angedacht werden. nach 1 Abb. 2: Stadieneinteilung und Behandlungsalgorithmus nach der BCLC-Klassifikation günstigere Alternative. Bei nichtzirrhotischen Patienten, also mit ausreichend Leberreserve, können in erfahrenden Zentren auch größere Tumoren reseziert werden. 2, 5 Lokalablation Patienten mit Tumoren bis 3 cm (eventuell auch bis 5 cm) und Child-Pugh-Aoder -B-Leberzirrhose sind Kandidaten für eine lokale Tumorablation. Die RFA wird gegenüber der PEI meist bevorzugt, weil mit der RFA ein besseres Ansprechen und Überleben erreicht werden kann. Bei Tumoren kleiner 2 cm sind jedoch beide Verfahren in ihrer Effektivität etwa als gleichwertig einzustufen. 2, 5 In der Behandlung von Patienten im BCLC-Stadium 0 (Tumor 2 cm) wird die RFA mittlerweile sogar als Therapie der Wahl angesehen, da ein ähnlich gutes Überleben bei geringerer postoperativer Morbidität im Vergleich zur Resektion erreicht werden kann. Die Resektion wird in diesem Fall nur empfohlen, wenn der Patient grundsätzlich ein Kandidat für eine Lebertransplantation ist (Gewebegewinnung ermöglicht bessere Beurteilung des Rezidivrisikos nach Transplantation, z. B.: mikroskopische Gefäßinvasion, kleine Satellitenherde) oder das postoperative Risiko mit dem der RFA vergleichbar ist (z. B.: exzellente Leberfunktion, oberflächlicher Tumor). Die Lebertransplantation wird dann als Zweitlinientherapie bei einem Rezidiv oder bei einem Leberversagen nach RFA oder Resektion empfohlen. 1, 6 Lebertransplantation Mit der orthotopen Lebertransplantation (OLT) kann sowohl das HCC als auch die zu Grunde liegende Leberzirrhose beseitigt werden. Die OLT ist somit die effektivste der verfügbaren Therapieoptionen. Auch hier ist wiederum die Auswahl der geeigneten Kandidaten für den Therapieerfolg entscheidend, wobei Patienten mit maximal drei Herden mit einer Größe von 3 cm oder einem singulären Herd von 5 cm Durchmesser ohne schwere Komorbiditäten in Frage kommen. Werden diese sogenannten Mailand-Kriterien eingehalten, erreichen Patienten mit HCC eine ausgezeichnete Fünfjahresüberlebensrate (etwa 70 %), die der von Patienten entspricht, die aufgrund einer nichtonkologischen Indikation transplantiert werden. 2, 7 Ob die Kriterien für eine Transplantation ausgeweitet werden können, steht derzeit noch in Diskussion. Die österreichischen Leitlinien empfehlen, dass Patienten, die innerhalb der erweiterten Kriterien (z. B.: Up-to-7-Kriterien = Summe aus Größe in cm und Anzahl 7; oder UCSF = 1 Tumor 6,5 cm, 3 Tumoren 4,5 cm und kumulative Größe 8 cm) liegen, auch für eine Transplantation in Erwägung gezogen werden können. Dies gilt auch für Patienten, die sich nach erfolgreichem Downstaging mittels Lokaltherapie für mindestens 3 6 Monate innerhalb der Mailand-Kriterien befinden. 8 Die Vorlaufzeit für eine OLT gilt es ebenso zu berücksichtigen. Die durchschnittliche Wartezeit für eine Leber beträgt in Österreich 3 4 Monate. Demnach ist die Gefahr gegeben, dass a priori transplantierbare Tumoren über die Kriterien hinauswachsen. Für Tumorbehandlungen auf der Warteliste existieren keine kontrollierten Studien. Daten von unkontrollierten Studien zeigen jedoch, dass TACE oder RFA die Drop-out-Rate der Transplant- 9, 10 Warteliste reduzieren könnten. Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Solange der Tumor auf die Leber beschränkt ist und keine Makrogefäßinvasion vorliegt, allerdings Tumorzahl bzw. Größe eine kurative Intervention ausschließen, ist die TACE die Therapie der Wahl. Die TACE von Ästen der A. hepatica ist möglich, da das HCC fast ausschließlich arteriell versorgt wird, während das nichttumoröse Leberparenchym auch wesentlich von der Pfortader mitversorgt wird. Interventionell-radiologisch wird über einen transfemoralen Zugang des Katheters zunächst der Truncus coelicus aufgesucht. Anschließend werden die intrahepatischen tumorversorgenden Äste der Arteria hepatica mittels Kontrastmittel dargestellt. Danach wird bei der konventionellen TACE ein Chemotherapeutikum (häufig Doxorubicin oder Cisplatin), meist mit u 43

4 DFP-LITERATURSTUDIUM Tab. 2: Absolute und relative Kontraindikationen für TACE Absolute Kontraindikationen Dekompensierte Leberzirrhose (Child-Pugh B, Score > 8), einschließlich Ikterus, Enzephalopathie, Aszites, hepatorenales Syndrom Beeinträchtigter Blutfluss in der Pfortader (z. B.: Pfortaderthrombose) Ausgedehnter Tumor, der sich weitläufig über beide Leberlappen ausdehnt Makrogefäßinvasion Technische Kontraindikationen (z. B.: nichtbehandelbare arterio-venöse Fisteln) Kreatinin 2 mg/dl oder Kreatinin-Clearance < 30 ml/min Relative Kontraindikationen Unbehandelte Varizen mit hohem Blutungsrisiko Großer Tumor (> 10 cm) Schwere Komorbiditäten Papilleninsuffizienz mit Aerobilie (wegen Stenting oder Operation) Biliäre Dilatation Lipiodol gemischt, ins tumorversorgende Gefäß appliziert und anschließend mit embolisierendem Material verschlossen. Damit konnte in einer Metaanalyse das 2-hres-Überleben signifikant gegenüber supportiver Therapie bei Patienten im intermediären Stadium (BCLC B) verlängert werden 11, und dieses Vorgehen wurde letztendlich die Standardtherapie für diese Patientengruppe. 2 Mit der neueren Methode, der sogenannten Drug-eluting beads -(DEB-)TACE, wird nach der Embolisation das Chemotherapeutikum langsam lokal freigesetzt, um höhere Konzentrationen im Tumor und weniger systemische Spiegel zu erreichen. Bei gleicher Effektivität ist DEB- TACE besser verträglich als die konventionelle TACE. 1, 2 Neben der Berücksichtigung der relativen und absoluten Kontraindikationen für TACE (Tab. 2) 12 ist auch die Indikation für wiederholte TACE-Zyklen mit Vorsicht zu stellen. Bei dieser Entscheidung sollten stets der Allgemeinzustand des Patienten und die Veränderung bzw. Verschlechterung der Leberfunktion im Vergleich zum Ausgangszustand berücksichtigt werden. Zu diesem Thema konnte unsere eigene Arbeitsgruppe rezent wichtige Beiträge leisten Welchen Stellenwert die Radioembolisation mit 90 Yttrium-Mikrosphären (selektive interne Radiotherapie, SIRT) in der Behandlung des HCC einnehmen wird, ist Gegenstand aktueller Untersuchungen. Zwei rezent präsentierte große Phase-III-Vergleichsstudien mit Sorafenib beim fortgeschrittenen HCC aus dem hr 2017 konnten ihren primären Studienendpunkt nicht erreichen und sind daher negativ verlaufen. Systemische Therapie Für die längste Zeit gab es für Patienten mit fortgeschrittenem HCC (Makrogefäßinvasion, Metastasen, symptomatische Erkrankung) keine effektive Therapieoption. Erst der Multityrosinkinase-Inhibitor Sorafenib, der sowohl antiproliferative als auch antiangiogenetische Effekte hat, konnte als erste Substanz in einer Phase- III-Studie bei HCC-Patienten mit guter Leberfunktion (Child-Pugh A) das Überleben signifikant gegenüber Placebo verlängern (10,7 vs. 7,9 Monate). 16 Die positiven Ergebnisse konnten in einer zweiten Phase-III-Studie bestätigt werden. 17 Damit wurde Sorafenib schließlich die Standardtherapie zu Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem HCC. 2 Ob auch Patienten mit fortgeschrittener Leberfunktionseinschränkung (Child-Pugh B) von Sorafenib profitieren können, wird gegenwärtig untersucht. Patienten im terminalen Tumorstadium (Child-Pugh C, PS > 2) profitieren nicht von einer Sorafenib-Behandlung und sollten daher ausschließlich supportiv betreut werden. 2, 18 Seit der Zulassung von Sorafenib scheiterte eine Vielzahl an Substanzen sowohl im Head-to-Head-Vergleich mit Sorafenib als auch in der Zweitlinie (nach einer Sorafenib-Behandlung) gegen Placebo. 1 Lenvatinib, ein weiterer Tyrosinkinase- Inhibitor, konnte schließlich in einer Phase-III-Studie den primären Endpunkt non-inferiority im Gesamtüberleben gegenüber Sorafenib erreichen. 19 Damit wird Lenvatinib höchstwahrscheinlich bald als zweite Substanz in der Erstlinie beim HCC neben Sorafenib zur Verfügung stehen. Auch in der Zweitlinie gibt es nun positive Ergebnisse zu vermelden. Der Multityrosinkinaseinhibitor Regorafenib konnte in einer Phase-III-Studie das Überleben gegenüber Placebo signifikant verlängern (10,6 vs. 7,8 Monate). 20 Auf Basis der positiven Phase-III-Studie wurde Regorafenib mittlerweile sowohl in den USA als auch in Europa für die Zweitlinienbehandlung des HCC zugelassen. Viele Hoffnungen ruhen auch beim HCC auf der Immuntherapie, die bereits bei anderen soliden Tumoren, wie dem Melanom und dem nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom, erfolgreich eingesetzt wird. Ergebnisse aus Phase-II-Studien deuten darauf hin, dass Immuntherapie auch bei einem gewissen Teil der HCC- Patienten zu einem langdauernden Therapieansprechen führen kann Ob sich die Immuntherapie auch beim HCC etablieren wird, werden die kommenden hre zeigen. 1 Bruix J et al., Gastroenterology 2016; 150: EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012; 56: Torre LA et al., CA Cancer J Clin 2015; 65: Heimbach J et al., Hepatology 2017 (Epub ahead of print) 5 Pinter M et al., ESMO Open 2016; 1:e Vitale A et al., J Hepatol 2017; 66: Mazzaferro V et al., NEJM 1996; 334: Graziadei I et al., Wien Klin Wochenschr 2016; 128: Graziadei IW et al., Liver Transpl 2003; 9: Lu DS et al., Hepatology 2005; 41: Llovet JM et al., Hepatology 2003; 37: Sieghart W et al., J Hepatol 2015; 62: Hucke F et al., J Hepatol 2014; 61: Hucke F et al., J Hepatol 2014; 60: Sieghart W et al., Hepatology 2013; 57: Llovet JM et al., NEJM 2008; 359: Cheng AL et a., Lancet Oncol 2009; 10: Pinter M et al., Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: ClinicalTrials.gov identifier: NCT Bruix J et al., Lancet 2017; 389: Duffy AG et al., J Hepatol 2017; 66(3): Heo J et al., Nat Med 2013; 19: Melero I et al., Hepatology 2016; 64(suppl. 1), abstr. #LB Sangro B et al., J Hepatol 2013; 59:81 88 Lecture Board: Prim. Univ.-Prof. Dr. Ivo Graziadei Prim. Univ.-Prof. Dr. Markus Peck-Radosavljevic Ärztlicher Fortbildungsanbieter: Klin. Abt. für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische Universität Graz 44

5 die FRAGEN Das hepatozelluläre Karzinom Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Multiple-Choice-Fragen. Für den Erwerb von 2 DFP-Punkten müssen 4 von 6 Fragen korrekt beantwortet sein. Eine Frage gilt als richtig beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antwortoptionen angekreuzt sind. Die erlangten Punkte werden direkt Ihrem Online-Fortbildungskonto gutgeschrieben. Geburtsdatum Name 2 DFP-PUNKTE Gültigkeit des Fragebogens: Dezember ÖÄK-Arztnummer So kommen Sie zu Ihren Punkten: Online: oder dort haben Sie auch die Möglichkeit, die Teilnahmebestätigung herunterzuladen. Post: Julia Reisenauer, MedMedia Verlag und Mediaservice GmbH, Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien Fax: +43 1/ Bitte geben Sie Ihre -Adresse an, um im Falle eines nicht bestandenen Kurses benachrichtigt zu werden. Telefon oder Ordinationsstempel 1. Ein nichtzirrhotischer Patient mit chronischer Hepatitis-C-Virus- Infektion und fortgeschrittener Leberfibrose (F3) wird erfolgreich mit antiviraler Therapie behandelt. Wie oft sollte bei diesem Patienten eine Ultraschalluntersuchung zum HCC-Screening erfolgen? a) Nie, da die HCV erfolgreich therapiert wurde und somit kein erhöhtes Risiko mehr besteht b) Alle 6 Monate c) Nie, da bei Patienten ohne Leberzirrhose kein HCC-Screening empfohlen wird d) Alle 3 Monate zusammen mit dem Tumormarker AFP e) Alle 4 Monate im ersten hr, alle 6 Monate im zweiten hr, danach einmal jährlich 2. Bei einem Patienten mit alkoholischer Leberzirrhose wird in einer Ultraschalluntersuchung im Rahmen des HCC-Screenings eine 7 mm große Raumforderung entdeckt. Wie soll laut aktuellen Leitlinien weiter vorgegangen werden? a) Ultraschalluntersuchung in 4 Monaten b) Biopsie c) weiterführende Untersuchung mittels CT d) weiterführende Untersuchung mittels MRT e) weiterführende Untersuchung mittels CT und MRT 3. Bei einem Patienten mit HCV-assoziierter Leberzirrhose im Child-Pugh-Stadium B ohne relevante Komorbiditäten wird ein HCC diagnostiziert. Es findet sich ein 3 cm großer Herd im Lebersegment II, ein kleiner 1,5-cm-Herd im Segment III und ein zusätzlicher 2 cm großer Tumor im Segment VII. Eine offensichtliche Gefäßinvasion zeigt sich nicht. Welche Therapie ist für diesen Patienten am besten geeignet? a) Lebertransplantation b) Lokalablation c) Resektion d) TACE e) Resektion, bei Rezidiv Lebertransplantation 4. Welche Therapie ist für einen Patienten mit singulärem 4,5 cm großen, subkapsulären HCC im linken Leberlappen in einer nichtzirrhotischen Leber am besten geeignet? a) Lebertransplantation b) Lokalablation c) TACE d) Resektion e) Sorafenib 5. Was ist die Therapie der Wahl bei einem Patienten mit multifokalem HCC mit Invasion in den rechten Pfortaderast und Child-Pugh-C- Leberzirrhose? a) Sorafenib in der Erstlinie b) Regorafenib in der Erstlinie c) supportive Therapie d) neue Substanzen im Rahmen von Studien e) TACE 6. Bei einem Patienten ohne Leberzirrhose findet sich im Ultraschall eine 2,5 cm große solitäre Raumforderung als Zufallsbefund. Eine im Anschluss durchgeführte CT der Leber beschreibt den Herd als HCC-suspekt. Wie ist das weitere Vorgehen bei diesem Patienten? a) Die Diagnose ist bereits gesichert. b) Biopsie c) MRT zur Diagnosesicherung d) Verlaufskontrolle mittels MRT in 3 Monaten, Biopsie bei Größenzunahme e) Verlaufskontrolle mittels CT in 3 Monaten, Biopsie bei Größenzunahme! 45