Flüssigkeitstherapie in Anästhesie und Intensivmedizin

Transkript

1 Flüssigkeitstherapie in Anästhesie und Intensivmedizin Univ.-Prof. Dr. med. Gernot Marx, FRCA Operative Intensivmedizin und

2 Conflict of Interest Koordinator S3 LL Volumentherapie BBraun Melsungen AG Edwards Life Science Philips CLS Behring Linde Gase Orion Pharma Gambro Thermo Fisher Jena Analytik Fresenius EU NRW-Ziel2 DFG BMBF Intramural faculty grants DFG-Exzellenzinitiative

3 Jena

4 Operative Intensivmedizin und 101 Intensivbetten 73 Beatmungsbetten, 6 Betten für Schwerbrandverletzte 18 Weaning Betten 28 IMC Betten 15 Oberärzte, 50 Fach- und Assistenzärzte, 350 Pflegekräfte ca Patienten/Jahr Schwerpunkte: -Sepsis -ARDS/ECMO - Verbrennungsintensivmedizin -Weaning - Telemedizin

5 Perioperative oxygen debt & outcome (after Shoemaker) Oxygen Debt (litres/m 2 ) Intraoperative Hours postoperative 48 survivors without complications or organ failure survivors with complications or organ failure -40 non-survivors

6 Epidemiologie Epidemiology of sepsis in 2010 R65.0 sepsis R65.1 severe sepsis R57.2 septic shock Cases Deaths Mortality 78,208 9, % 81,073 38, % 21,030 12, % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% < Mortality in age groups R57.2 R65.0 R65.1 Data source: Federal Bureau of Statistics >= 95 Data source: Federal Bureau of Statistics In-hospital costs of R65.1 in 2010 (Charges; in 2010 US$) Per case All cases Survivors 76,048 3,272,935,356 16,000 14,000 12,000 10,000 8,000 Number of cases in age groups Nonsurvivors 67,022 2,549,163,894 6,000 4,000 Sum N/A 5,822,098,251 2,000 0 Data source: Association of company health insurance funds < >= 95 R57.2 R65.0 R65.1 Data source: Federal Bureau of Statistics Bundesamt für Statistik

7 Verzögerte Therapie = erhöhte Letalität: Diagnoseverzögerung Prä-Hospital NHZ Station ICU Therapie- beginn Zunehmende Organ-Dysfunktion Prognose

8

9

10 Total population of septic patients In RCT s recruited septic patients

11 Dilemma von Studienkonzepten Komplexität der Protokolle Anzahl rekrutierbarer Patienten Höhere Anzahl v. Patienten Komplexität der Protokolle

12 The Committee concluded that there was clear evidence for an increased risk of kidney injury and mortality in critically ill and septic patients, and that therefore HES should no longer be used in these patients. However the PRAC agreed that HES could continue to be used in patients with hypovolaemia caused by acute blood loss where treatment with alternative infusions solutions known as crystalloids alone are not considered to be sufficient. The PRAC acknowledged the need for measures to minimise potential risks in these patients and recommended that HES solutions should not be used for more than 24 hours and that patients kidney function should be monitored for at least 90 days. In addition, the PRAC requested that further studies be carried out on the use of these medicines in elective surgery and trauma patients.

13 Behörden irren sich nie!

14 What type of fluid

15 Bye, bye emotions welcome evidence

16

17 Teilnehmer DGAI Marx Aachen Kranke Würzburg Zacharowski Frankfurt DGAV (Abd./Visz-Chir) Senninger Münster DGCH (Chirurgie) Wildenauer Würzburg DGGG (Gynäkologie) Kreienberg Ulm DGIIN (Innere Intensiv) Kluge Hamburg DGIM (Innere Medizin) Kluge Hamburg DGNI (Neurointensiv) Hobohm Leipzig DGOU (Trauma/Ortho) Waydhas Essen DGP (Pflegewissenschaft) Sirsch Witten DGTHG (Herzchirurgie) Albers Mainz DGU (Urologie) Maurer München DIVI Quintel Göttingen IFOM Neugebauer Köln/Witten Staff Eikermann Köln/Witten Mosch Köln/Witten Schindler Aachen Trampisch Bochum

18 Arbeitsumfang (Anzahl der Publikationen): Initiale Recherche am : Nachrecherche am : insgesamt In diesen enthaltene Dubletten: Zu screenende Abstracts: ausgeschlossene Abstracts: Von Experten identifizierte Volltexte: 2 Zu screenende Volltexte: 762 Ausgeschlossene Volltexte 514 Eingeschlossene Volltexte: 248

19 Abstractscreening- Ablaufschema Überprüfung jeder recherchierten Referenz auf die Verletzung von Einschlusskriterien durch 2 unabhängige Mitarbeiter (DGAI/IFOM). Das erste verletzte Kriterium wird vermerkt (Zahl). kein Kriterium verletzt => Einschluss (E) bei Übereinstimmung der unabhängigen Einschätzung: Einoder Ausschluss bei Diskrepanz, Diskussion der Gründe und Konsensfindung

20 Volltextscreening - Ablaufschema Nach Abstractscreening und Volltext- Beschaffung Screening der Volltexte durch 2 unabhängige Mitarbeiter auf Einschlusskriterien und Studientyp (bei Einschluss) bei Übereinstimmung der unabhängigen Einschätzung: Einoder Ausschluss und Feststellung des Studientyps bei Diskrepanz, Diskussion der Gründe und Konsensfindung

21 Evidenztabellen

22 Empfehlungsgrade AWMF-Schema zur Forumlierung von Empfehlungen in Abhängigkeit von der Empfehlungsstärke Empfehlungsgr ad A Art der Empfehlung starke Empfehlung Vokabular soll B Empfehlung sollte 0 offene Empfehlung kann

23 Empfehlungsgrade Methodische Qualität der zugrundeliegenden Studien (LOE) Klinische Relevanz Beobachtete Effektgröße Konsistenz der Studienergebnisse Übertragbarkeit auf die Zielpopulation Anwendbarkeit im ärztlichen Alltag Ethische Verpflichtungen Patientenpräferenzen

24 Diagnostik des Volumenmangels

25 Diagnose des Volumenmangel Empfehlung 1-1 Jeder Patient mit einem Verdacht auf einen Volumenmangel soll insbesondere mit der Fragestellung Blutung, Dehydratation oder anderer Ursachen für einen Volumenverlust unter Berücksichtigung der Anamnese körperlich untersucht A werden. Empfehlung 1-2 Bei der Diagnose eines Volumenmangels sollen ergänzend Laborparameter wie Laktat, ScvO 2, Hämatokrit oder Base Excess (BE) erhoben werden. Empfehlung 1-3 [1] A Für die Diagnose eines Volumenmangels bei spontan atmenden sowie bei beatmeten Patienten soll der ZVD sowohl bei peri-operativen als auch bei A intensivmedizinischen Patienten nicht verwendet werden. [1] Die Deutsche Sepsis-Gesellschaft (DSG) kann dieser Empfehlung nicht zustimmen, weil Prognosestudien hierzu nicht vorliegen und die Balance zwischen dem Nutzen und Risiko dieser Grad A-Empfehlung nicht ausgewogen ist ( undesirable probably outweigh desirable ).

26 Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge Oman D. et al. Crit Care Med 2007; 35:64 68

27 CVP: Mission Impossible to asses fluid responsiveness! Marik PE & Cavallazi R. Crit Care Med 2013; 41:

28 Diagnose des Volumenmangel Empfehlung 1-4 Wenn durchführbar, sollte zur Diagnose eines Volumenmangels / einer Volumenreagibilität ein Lagerungsmanöver zur Autotransfusion (Trendelenburg-Position, Anheben der Beine) durchgeführt werden. Empfehlung 1-5 B Idealerweise sollte die Überprüfung der Volumenreagibilität mittels Messung des Schlagvolumens oder eines dynamischen Vorlastparameters erfolgen. Empfehlung 1-6 Zur initialen Abschätzung der Volumenreagibilität kann die Veränderung des Blutdrucks herangezogen werden. B 0

29 + CO monitoring CO= CO = Patient fluid responder Patient fluid non-responder

30 PLR is appropriate to predict hemodynamic response to fluid challenge Biasis M. et al. Crit Care 2009; 13:R195

31 Diagnose des Volumenmangel Empfehlung 1-7 Zur Diagnose eines Volumenmangels können volumetrische Vorlastparameter (ITBV/ GEDV) verwendet werden. Empfehlung 1-8 Die beatmungsinduzierte Variation des Schlagvolumens (Messung dynamischer Vorlastparameter) sollte zur Diagnose eines Volumenmangels / der Volumenreagibilität herangezogen werden. 0 B

32 Echo bei hämodynamischer Instabilität

33 Diagnose des Volumenmangel Empfehlung 1-9 Bei Intensivpatienten kann zur Untersuchung des Volumenstatus eine transthorakale Echokardiographie (TTE) erfolgen. Empfehlung 1-10 Bei Patienten mit unklarer hämodynamischer Instabilität (insbesondere wenn eine kardiale Ätiologie vermutet wird) soll eine Echokardiographie durchgeführt werden. Empfehlung 1-11 Die sonographische Messung der Vena cava inferior kann bei Intensivpatienten zur Diagnose eines Volumenmangels durchgeführt werden. 0 A 0

34 Therapie

35 Therapie in der Nüchternphase Statement S-2 Aufgrund der vorliegenden Daten ist keine Aussage zum Effekt einer Volumentherapie in der Nüchternphase bezogen auf das Überleben möglich. Empfehlung 2-1 Prä-interventionell bestehende Volumendefizite sollten präinterventionell ausgeglichen werden. --- B

36 Unterschiede zwischen Kolloiden & Kristalloiden bei periinterventionellen Patienten Statement S-3 Aufgrund der vorliegenden Daten gibt es keinen Hinweis, dass der peri-interventionelle Einsatz von 6% HES 130/Gelatine/Albumin mit einer peri-interventionellen Nierendysfunktion assoziiert ist. ---

37 Intraoperative use of 6% HES 130/0.4 Kidney function Martin C. et al. Anesthesiology 2013;118:

38 Metaanalysis 19 studies on intraoperative use of HES 1567 patients HES intraoperatively No increase of mortality No increase of renal dysfunction No benefit Gillies MA et al. Br J Anaesth 2014; 112: 25-34

39 Kolloide versus Kristalloide bei peri-interventionellen Patienten Empfehlung 4a-1 Bei der peri-interventionellen Therapie der akuten Hypovolämie können kolloidale Lösungen (6% HES130 und Gelatine) gleichberechtigt zu Kristalloiden als Volumenersatz verwendet werden. Empfehlung 4a-2 [2] Beim peri-interventionellen Volumenersatz sollten balanzierte kristalloide bzw. balanzierte kolloidale Lösungen verwendet werden. 0 B [2] Die DSG kann dieser Empfehlung nicht zustimmen.

40 Kolloide versus Kristalloide bei peri-interventionellen Patienten Empfehlung 4a-3 [2] Zur intraoperativen Optimierung hämodynamischer Parameter können zum Preloading vor Spinalanästhesie künstliche kolloidale Lösungen (6% HES130/Gelatine) verwendet werden. Empfehlung 4a-4 Bei Schwangeren und Stillenden sollen Kolloide zum peri-partalen Einsatz aufgrund fehlender Daten zur Unbedenklichkeit für das Kind auf Notfallsituationen begrenzt werden. 0 A [2] Die DSG kann dieser Empfehlung nicht zustimmen.

41 Unterschiede zwischen den Kolloiden bei periinterventionellen Patienten Empfehlung 5a-1 [3] Bei bestehender Indikation zur Gabe eines kolloidalen Volumenersatzmittels können Humanalbumin, Gelatine und HES gleichberechtigt zum peri-interventionellen Volumenersatz erwogen werden. Empfehlung 5a-2 Werden kolloidale Volumenersatzlösungen peri-interventionell verwendet, soll die Auswahl der Kolloide nach rechtlichen, transfusionsmedizinischen, organisatorischen, ökonomischen und logistischen Gründen erfolgen. 0 A [3] Die DSG kann dieser Empfehlung nicht zustimmen.

42 Unterschiede zwischen den Kolloiden bei periinterventionellen Patienten Empfehlung 5a-3 Werden kolloidale Lösungen peri-interventionell eingesetzt, sollten in Hinblick auf metabolische und andere Endpunkte (Basendefizit, ph-wert, Chloridkonzentration) balanzierte Lösungen zur Anwendung kommen. Empfehlung 5a-4 Bei der Auswahl einer kolloidalen Volumenersatzlösung sollen patientenspezifische Aspekte wie z.b. allergisches Potenzial, Nierenvorschädigung, Gerinnungsbeeinflussung und Komorbiditäten, sowie interventionsspezifische und transfusionsmedizinische Aspekte berücksichtigt werden. B A

43 Unterschiede zwischen den Kristalloiden bei periinterventionellen Patienten Statement S-6 Aufgrund der niedrigen Ereignisraten zum Endpunkt Letalität und unzureichender Daten aus kontrollierten Studien zu wesentlichen Morbiditätsendpunkten können aus der Literatur keine Empfehlungen für den bevorzugten Einsatz einer kristalloiden Lösung abgeleitet werden. Empfehlung 6a-1 Isotone Kochsalzlösung soll zum peri-interventionellen Volumenersatz nicht verwendet werden. --- A

44 Unterschiede zwischen den Kristalloiden bei peri-interventionellen Patienten Empfehlung 6a-2 Balanzierte kristalloide isotone Vollelektrolyt-Lösungen sollen peri-interventionell zum Volumenersatz verwendet werden. Empfehlung 6a-3 Balanzierte Infusionslösungen mit Azetat oder Malat statt Laktat können durch fehlenden Einfluss auf diagnostische Parameter im Behandlungsalgorithmus zum Volumenersatz bei periinterventionellen Patienten erwogen werden. A 0

45 Perioperative buffered vs non-buffered fluids Burdett E. et al. Cochrane 2012;12:CD004089

46 Perioperative buffered vs non-buffered fluids Equally safe & effective Buffered fluids are associated with: Less metabolic derrangement Less hyperchloraemia Less metabolic acidosis Burdett E. et al. Cochrane 2012;12:CD004089

47 p = 0, Intensivpatienten mit hypovolämem Schock 1553 mit Sepsis Einschluß vor hämodynamischer Stabilisierung Kein Unterschied bei: Dialyse SOFA-Score Kolloide mit Weniger Beatmungstagen Weniger Tagen mit Vasopressor Annane et al. JAMA 2013; 310: 1809

48 Unterschiede zwischen Kolloiden & Kristalloiden bei ICU-Patienten Statement S-4 Aufgrund widersprüchlicher Ergebnisse und methodischer Mängel der vorhandenen Studien empfiehlt die Leitliniengruppe die Durchführung von randomisierten Studien zum Einsatz von Kolloiden (6% HES 130/Gelatine/Albumin) im Vergleich zu Kristalloiden bei kritisch kranken Patienten. Dabei soll ein unverzüglicher Studieneinschlusses und die Anwendung der in dieser Leitlinie konsentierten Maßnahmen und Zielparameter zur Indikation/Steuerung einer Volumentherapie berücksichtigt werden. ---

49 Unterschiede zwischen Kolloiden & Kristalloiden bei ICU-Patienten Empfehlung 4b-1 Prinzipiell sollte der Volumenersatz beim Intensivpatienten mit kristalloiden Lösungen erfolgen. Empfehlung 4b-2 HES soll bis zur Klärung durch die geforderte Studie derzeit bei kritisch kranken Patienten nicht verwendet werden. Im hämorrhagischen Schock ist der Einsatz kritisch abzuwägen. B A

50 Unterschiede zwischen Kolloiden & Kristalloiden bei ICU-Patienten Empfehlung 4b-3 Wenn nach Einschätzung des Arztes eine akute Hypovolämie allein mit Kristalloiden nicht ausreichend therapiert werden kann, können darüber hinaus Gelatine und Humanalbumin zum Einsatz kommen. Empfehlung 4b-4 Zum Volumenersatz bei Intensivpatienten sollten balanzierte kristalloide bzw. balanzierte kolloidale Lösungen verwendet werden. 0 B

51 Albios In In conclusion, the the use use of of albumin albumin in in addition addition to to crystalloids to to correct correct hypoalbuminemia, as as compared compared with with the the use use of of crystalloids alone, alone, in in patients patients with with severe severe sepsis sepsis during during their their stay stay in in the the ICU ICU did did not not provide provide a a survival survival benefit benefit at at or or days. days. Caironi et al. N Engl J Med. 2014; 370:

52 Prospective randomisid study Early septic shock patients with ALI N=30 Gelatine 4% versus 6% HES 200 Primary Objective: Effects of colloids

53 Gelatine versus HES in Sepsis Molnar Z. et al.: Intensive Care Med. 2004; 30:

54 GDT and Mortality Metanalyse 30 RCT s 2709 Patienten

55 Gelatine und Letalität Saw M. et al Anesth Intensive Care 2012;40:17-32

56 Indikation und Zeitpunkt Stabilisierung und Studieneinwilligung (10-12h) Letalität Initiale Gefahr Hypovolämie Sekundäre Gefahr Hypervolämie Cristal + - VISEP/6S/CHEST Überlebensvorteil VISEP/6S/CHEST Überlebensnachteil/NW CV Murphy. Chest 2009; 136:102

57 Unterschiede zwischen den Kristalloiden bei ICU-Patienten Empfehlung 6b-1 Isotone Kochsalzlösung soll zum Volumenersatz in der Intensivmedizin nicht verwendet werden. Empfehlung 6b-2 Balanzierte isotone Vollelektrolytlösungen sollen bei kritisch kranken Intensivpatienten zum Volumenersatz verwendet werden. Empfehlung 6b-3 Balanzierte Vollelektrolytlösungen mit Azetat oder Malat statt Laktat können zum Volumenersatz kritisch kranker Intensivpatienten zum Einsatz kommen. A A 0

58 Steuerung der Volumentherapie bei periinterventionellen Patienten Empfehlung 7a-1 Zur Steuerung der Volumentherapie bei Patienten mit hohem Risiko* in der peri-operativen Phase können Überwachungsverfahren zum Einsatz kommen, die eine Optimierung des Volumenstatus anhand flussbasierter (Schlagvolumen) und/oder dynamischer Vorlastparameter (SVV, PP-Var.) erlauben. 0 * Patienten mit vorbestehend eingeschränkter kardiovaskulärer Reserve (z.b. hochbetagte Patienten mit hüftnaher Fraktur) oder Eingriffe mit großen Volumenverschiebungen (z.b. ausgedehnte abdominalchirurgische Eingriffe) Empfehlung 7a-2 Flussbasierte Parameter zur Steuerung der Volumentherapie sollten in einen Behandlungsalgorithmus integriert werden. B

59 Steuerung der Volumentherapie bei ICU-Patienten Empfehlung 7b-1 Die klinische Beurteilung des Volumenstatus (z.b. Hautturgor, Beurteilung der Schleimhäute sowie der Axilla und des Augenbulbus) soll zur Steuerung der Volumentherapie im Kontext der apparativen Untersuchungen durchgeführt werden. Empfehlung 7b-2 Zur Steuerung der Volumentherapie bei erwachsenen, insbesondere beatmeten Intensivpatienten sollen Überwachungsverfahren, die eine Einschätzung der Volumenreagibilität anhand flussbasierter (Schlagvolumen) und/oder dynamischer Vorlastparameter (SVV, PP-Var.) erlauben, statischen Parametern (ZVD, PAOP) vorgezogen werden. A A

60 Steuerung der Volumentherapie bei ICU-Patienten Empfehlung 7b-3 Zur Steuerung der Volumentherapie sollte die wiederholte Überprüfung der Volumenreagibilität mittels Messung des Schlagvolumens oder eines dynamischen Vorlastparameters einschließlich der transaortalen Schlagvolumenvariation erfolgen. Empfehlung 7b-4 Wenn möglich sollte zur Steuerung der Volumentherapie ein Lagerungsmanöver zur Autotransfusion (Trendelenburg-Position, Anheben der Beine) durchgeführt werden. B B

61 ScvO avdo 2 ml/dl r= n= 447 avdo 2 = *ScvO ScvO 2 %

62 DIE aktuelle Studie Niederländische Singlecenterstudie 24 Sepsis vs 24 Nicht-Sepsis Patienten 0,9% NaCl versus Kolloide (HES/5% HA) Delta ZVD über 90 Minuten CI und GEDVI

63 Kolloide sind wirksamer als 0,9% NaCl

64 SV DO 2

65 MULTICENTER STUDY OF EARLY LACTATE CLEARANCE AS A DETERMINANT OF SURVIVAL IN PATIENTS WITH PRESUMED SEPSIS RC Arnold et al. SHOCK 2009; 32:35-39

66 SSC-Bundles und Letalität Levy et al. Intensive Care Med 2014; 40:

67 Sepsis Bundles Levy et al. Intensive Care Med 2014; 40:

68 DIE aktuelle Studie Retrospektive Studie 594 Patienten mit schwerersepsis Initiale Volumentherapie in den ersten 6h differenziert: Frühe (ersten 3h) späte (zweiten 3h)

69 Frühe Volumentherapie Lee et al. CHEST. 2014; 146:

70 Frühe Volumentherapie Lee et al. CHEST. 2014; 146:

71 Zusammenfassung Don t do it Keinen ZVD verwenden Kein NaCl 0,9% Kein HES in der Intensivmedizin Do s PLR empfohlen Volumetrische Parameter (GEDV/ITBV) Beatmungsinduzierte Variation des SV oder dynamischer Vorlastparameters Balanzierte Lösungen Kolloide(Gelatine und Albumin) wenn indiziert

72 Algorithm for fluid management

73 Algorithm for fluid management

74 Zusammenfassung Evidenz statt Emotion Differenzierte Aussagen für OP & Intensivmedizin Indikation und Diagnose Therapie Translation zum Patienten in der Klinik

75 Zusammenfassung Don t do it Keinen ZVD verwenden Kein NaCl 0,9% Kein HES in der Intensivmedizin Do s PLR empfohlen Volumetrische Parameter (GEDV/ITBV) Beatmungsinduzierte Variation des SV oder dynamischer Vorlastparameters Balanzierte Lösungen Kolloide(Gelatine und Albumin) wenn indiziert

76 Thank you for your attention!

77 S3 Leitlinie Volumentherapie

78 Eingangsstatement Anfangsstatement S-1 Theoretisch wichtige differenzierte Empfehlungen zur Flüssigkeits-und Volumentherapie können aufgrund fehlender Evidenz nicht hinreichend sicher formuliert werden. Deswegen haben die für die Volumentherapie getroffenen Empfehlungen auch Gültigkeit für die Flüssigkeitstherapie bei peri-interventioneller isotoner Dehydratation. --- Bei allen anderen Dehydratationsformen insbesondere in der Intensivmedizin muss eine differenzierte Substitution erfolgen. Diese Aspekte sind nicht Bestandteil der Leitlinie. Empfehlung Ü-1 Sofern eine rasche Applikation eines Volumenersatzmittels peri-interventionell erforderlich ist, sollten komprimierbare Gebinde zur Schnellinfusion angewendet werden. B

79 Unterschiede zwischen verschiedenen Kolloiden bei ICU-Patienten Empfehlung 5b-1 Bei Intensivpatienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma sollen keine hypoosmolaren Lösungen zur Volumentherapie verwendet werden. A

80 ITBV als Indikator der Volumenreagibilität Marx G et al. Eur J Anaesthesiol 2004; 21:

81 SVV

82 SVV in patients with severe sepsis Marx G et al. Eur J Anaesthesiol 2004; 21:

83 Arterial Pulse Pressure & Fluid Responsiveness in septic patients Michard F. et al. AJRCCM 2000; 162:

84 Chest 2005 Sustained cardiac arrhythmias Small tidal volume (ARDS) Spontaneous breathing activity