Die Perspektive der Sozialversicherung

Transkript

1 Workshop 3: Qualitätssicherung im Bereich Policy Die Perspektive der Sozialversicherung SV Wissenschaft Werkstatt - Qualität im Gesundheitswesen Innsbruck, Generaldirektor Dr. Josef Probst, Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger

2 Gliederung 1. Qualitätssicherung auf System-Ebene: Wirkungsorientierte Zielsteuerung 2. Die Rahmenbedingungen in Österreich 3. Qualitätsorientierung in der Sozialversicherung: Wie kaufen wir Leistungen ein? 1

3 1. Qualitätssicherung auf System-Ebene: Wirkungsorientierte Zielsteuerung 2

4 Gute Entscheidungen richten sich an definierten Zielen aus stützen sich auf evidenzbasierte Grundlagen werden an ihrer Wirkung gemessen Berücksichtigung der Grundsätze von Good Governance Transparenz Accountablitity Nachhaltigkeit Gleichstellung Partizipation Kohärenz Effektivität 3

5 Beispiel: Gesundheitsreform 2013: Von der Verwaltung zu einem zielorientierten Steuerungsmodell 4

6 Vertragliches Zielsteuerungssystem Rahmen- Gesundheitsziele 15a-Vereinbarung Zielsteuerung 15a-Vereinbarung über Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens Gesundheits- Zielsteuerungsgesetz Mehrjähriger Bundeszielsteuerungsvertrag ( ) Arbeitsprogramme Landeszielsteuerungsverträge ( ) Arbeitsprogramme 5

7 ad 3 Perspektiven: zentrale Bezugslogik WHO 6 Stellschrauben Intermediäre Outcomes Finale Ziele Finanzierung Entgeltsystem Organisation Regulierung Überzeugung Zugang Qualität Effizienz Gesundheitszustand Finanzieller Risikoschutz PatientInnenenzufriedenheit Konsolidierte Finanzen Quelle: William C. Hsiao,

8 Gesundheitsreform: Handlungsprinzipien des B-ZV 7 wirkungsorientiert ganzheitlich partnerschaftlich Transparenz und Wirkungsorientierung Selbstbestimmung, Bürger und Patientenorientierung Solidarität und Gerechtigkeit Menschlichkeit und vertrauensvolle Zusammenarbeit Bekenntnis zu Qualität Nachhaltiges, bedarfsgerechtes und gesamt-wirtschaftlich sinnvolles Planen und Handeln Orientierung an den Rahmengesundheitszielen

9 Wirkung der Gesundheitsreform Performancemessung durch GÖG Monitoring 1. Finanzmonitoring: Ausgabenobergrenzen & Ausgabendämpfungseffekte 2. Monitoring der Steuerungsbereiche: Versorgungsstrukturen, Versorgungsprozesse, Ergebnisorientierung. 8

10 9 Gemeinsame handlungsleitende Prinzipien (Werte) Gemeinsames Zukunftsbild Strategische Ziele Steuerungsbereiche Versorgungsstrukturen Versorgungsprozesse Ergebnisorientierung Finanzziele Versorgungsaufträge und Rollenverteilung Versorgungsdichte Aus- und Fortbildung Operatives Ziel Operatives Ziel Operatives Ziel etc. Behandlungs- und Versorgungsprozesse Moderne Informationsund Kommunikationstechnologie Operatives Ziel Operatives Ziel Operatives Ziel etc. Gesunde Lebensjahre und Lebensqualität Behandlungsqualität Patientensicherheit und Gesundheitskompetenz Hohe Zufriedenheit der Bevölkerung Operative Ziele Operatives Ziel Operatives Ziel Operatives Ziel etc. Ausgabendämpfungspfad Sektorenübergreifende Finanzierung Finanzierungs- und Honorierungssysteme am Best Point of Service ausrichten Ausgabendämpfung Länder Ausgabendämpfung SV Maßnahmen Messgrößen Zielwerte Maßnahmen Messgrößen Zielwerte Maßnahmen Bereiche und Messgrößen Generaldirektor Dr. Quantifizierungen Probst, Oktober 2015 Zielwerte

11 10 Gemeinsame handlungsleitende Prinzipien (Werte) Gemeinsames Zukunftsbild Strategische Ziele Steuerungsbereiche Versorgungsstrukturen Versorgungsprozesse Ergebnisorientierung Finanzziele Versorgungsaufträge und Rollenverteilung Versorgungsdichte Effektivität: die richtigen Dinge tun Aus- und Fortbildung Operatives Ziel Operatives Ziel Operatives Ziel etc. Behandlungs- und Versorgungsprozesse Moderne Informationsund Kommunikationstechnologie Operatives Ziel Operatives Ziel Operatives Ziel etc. Gesunde Lebensjahre und Lebensqualität Behandlungsqualität Patientensicherheit und Gesundheitskompetenz Hohe Zufriedenheit der Bevölkerung Operative Ziele Operatives Ziel Operatives Ziel Operatives Ziel etc. Ausgabendämpfungspfad Sektorenübergreifende Finanzierung Effizienz: die Dinge richtig tun Finanzierungs- und Honorierungssysteme am Best Point of Service ausrichten Ausgabendämpfung Länder Ausgabendämpfung SV Maßnahmen Messgrößen Zielwerte Maßnahmen Messgrößen Zielwerte Maßnahmen Bereiche und Messgrößen Generaldirektor Dr. Quantifizierungen Probst, Oktober 2015 Zielwerte

12 Beispiel: BSC als Steuerungsinstrument der SV Zielsteuerung in der SV Architektur zukunfts- und wirkungsorientiert ausgerichtet Überbau Zukunftsbild Perspektiven Strategiefelder Mittelfristige Ziele 5 SV-Jahresziele 6 7 Operative Zielbeiträge der Träger und des Hauptverbandes 11

13 ad 3 Perspektiven und Strategiefelder Strategiefelder Strategiefelder Gesundheit erhalten und verbessern Absicherung gegen finanzielle Risiken sicherstellen Zufriedenheit der Kunden steigern Eine nachhaltige, konsolidierte, solidarische Finanzierung sichern Qualität der sozialen Sicherungs- und Versorgungssysteme und Zugang zu diesen optimieren Versorgungsprozesse am Bedarf ausrichten und deren Effizienz und Transparenz steigern Die Position der SV als zukunftsorientierte Managerin der sozialen Sicherheit ausbauen Innovationen und Kooperationen strategisch nutzen; Versorgungsstrukturen bedarfsgerecht gestalten 12

14 ad 3 Perspektive Optimal betreute Kunden Strategiefelder Mittelfristige Ziele 2020 Gesundheit erhalten und verbessern Ziel 2020: Mehr gesunde Lebensjahre für alle Bevölkerungsgruppen gewinnen Wirkung 2020: 1,5 gewonnene Lebensjahre Absicherung gegen finanzielle Risiken sicherstellen Zufriedenheit der Kunden steigern Ziel 2020: Angemessenen Einkommensersatz sicherstellen und Sachleistung verbessern Wirkung 2020: Armutsgefährdungsquote in % (Personen über 65 J., SV-Geldleistungsempfänger) Wirkung 2020: Anteil privater Gesundheitsausgaben an gesamten Gesundheitsausgaben Ziel 2020: Zufriedenheit der Kunden mit dem Gesundheitssystem und der Sozialversicherung steigern Wirkung 2020: Kundenzufriedenheitsindex KV, PV, UV < Wert

15 Beispiel: evidence based health policy - Neukonzeption von PHC in Österreich Analysephase Nov Projektphase window of opportunity Juni Gesetzgebung? * Projektteam (ExpertInnen von SV, Bund, Länder) * Projektboard (alle Stakeholder) Input des Einbeziehung internationalen Wissens Quelle: EWG

16 Antworten der GFK Umfrage 2013/14/15 im Vergleich 15

17 in 2. Die Rahmenbedingungen in Österreich 16

18 Nationale HTA-Strategie HTA als objektive Unterstützung für politische Entscheidungen: Entscheiden wir die Dinge richtig? Berücksichtigt rechtliche, soziale und ethische Implikationen sowie die ökonomische Komponenten 1. Current use domain 2. Technology domain 3. Effectivness domain 4. Safety domain 5. Cost effectivness domain 6. Organisational domain 7. Ethical domain 8. Social domain 9. Legal domain B-ZV: Operatives Ziel: Evidenzbasierung (HTA, EBM) von Diagnose- und Behandlungsmethoden und GFP-Maßnahmen sektorenübergreifend und anwendungsorientiert schrittweise etablieren 17

19 Institutionen in Österreich BIGQ 18

20 Aufgabe der Gesundheitspolitik: Schaffung organisationaler Rahmenbedingungen Capacity building (Wissen, Personal, Ressourcen) Qualitätsorientierte Gesundheitspolitik Rahmenbedingungen für Qualitätsarbeit Gesetzgebung (Datenerhebung, Transparenz, Mindestanforderungen, Hygienestandards, ) Derzeit: In Österreich wird viel im Bereich der Qualität getan. International kann man sich durchaus sehen lassen. Baustelle ist österreichweit die Ergebnisqualitätsmessung und die Transparenz. Voraussetzung für Action! 19

21 Beispiel für institutionelle Verankerung in Deutschland: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) Im Zuge der Gesundheitsreform 2004 wurde das IQWiG als unabhängiges, öffentlich finanziertes Institut mit gesetzlich verankerten Aufgaben und Verantwortungen geschaffen (ca. 180 Beschäftigte und ~ 14 Mio. Budget 2014) Patientenautonomie stärken evidencebased medicine fördern State of the art Wissensstand schaffen 20

22 3. Qualitätsorientierung in der Sozialversicherung: Wie kaufen wir Leistungen ein? 21

23 Grundsätzliches Versorgungspolitik der Sozialversicherung bedeutet: Bereitstellung von Sach- und Geldleistungen in der KV, PV und UV entsprechend dem Bedarf der Versicherten Qualitätsorientierung als zentrales Element der Einkaufspolitik 22

24 1. Beispiel: Medikamente 23

25 Wie kommt ein Medikament in den Erstattungskodex (EKO) der SV? 1. Prüfung auf Aufnahme in den Gelben oder Grünen Bereich ( 18 VO-EKO) 2. Prüfung der Erstattungsfähigkeit ( 20 Abs 3 VO-EKO) 3. Evaluation durch den HV ( 22 ff VO-EKO): Pharmakologische Evaluation: Feststellung des Innovationsgrades womit ist es vergleichbar? Medizinisch-therapeutische Evaluation : Für welche PatientInnengruppe ist das Medikament? Gibt es einen Zusatznutzen? Gesundheitsökonomische Evaluation: Is it worth it? 24

26 2. Beispiel: Leistungsbereitstellung der Ärztliche Hilfe 25

27 Leistungseinkauf im Bereich der ärztlichen Hilfe Einkauf geschieht über Gesamtverträge Honorarordnungen haben starke ökonomische Ausrichtung (Gesamtausgabenorientierung, Verteilung von Ärzteeinkommen) Honorarordnungen bieten enorme Steuerungsmöglichkeiten für Prozess- und Ergebnisqualität (die teilweise bereits genützt werden) 26

28 Steuern die Honorarordnungen in die richtige Qualitätsrichtung? Probleme: Grundsätzlich zuwenig Dynamik im vertragsärztlichen Leistungsbereich EBM-Orientierung sollte sichergestellt werden/ Sicherstellung der Zweckmäßigkeit der Behandlung) Honorarkataloge historisch gewachsen und teilweise überaltert, neue Leistungen kommen praktisch immer additiv dazu Verzögerungen bei Umsetzung des state of the art ABER: EBM/HTA großes Anliegen der SV HVB hat Kapazitäten geschaffen, die KV-Träger beraten! 27

29 Beispiele guter Praxis in Österreich 28

30 Beispiele weniger guter Praxis Protonen- und Ionentherapie in Österreich Investitionswert: ~ 200 Mio. Euro Evidenz kritisch (Evidenzbasis für Zusatznutzen von Protonentherapie ist moderat, die Datenlage zur Kohlenstoffionentherapie ist unbefriedigend) 29

31 30 Johanna Quaas, 89 Jahre Guinness Buch der Rekorde, älteste Turnerin der Welt Wir engagieren uns für ein längeres, selbstbestimmtes Leben bei besserer Gesundheit für alle Menschen. 30