Das komische Blutbild. André Tichelli Hämatologie

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1 Das komische Blutbild André Tichelli Hämatologie

2 Was verstehen wir unter komisch? Zum lachend reizend, lustig, spasshaft Sonderbar, seltsam, eigenartig Unerwartet Chats: Mutter macht sich Sorgen um ihr Kleinkind (Müdigkeit, Fieber, Ohrenschmerzen) Mutter: «Ich habe irgendwie Angst dass er Leukämie hat!...» Chat Antwort: «Ich würd auch mal ein Blutbild auf Pfeiffersches Drüsenfieber machen lassen. Die Symptome sind oft recht unspezifisch... mein Sohn hatte ein komisches Blutbild es waren zu wenig weiße Blutkörperchen... die Ärztin meinte, eine vergrößerte Milz zu tasten - das hätte auch auf eine eventuelle Leukämie hinweisen können - aber auch auf ein Pfeiffersches Drüsenfieber»

3 Das Thema heute Blutbildanomalien aus Sicht des Klinikers (nicht-hämatologe) Ein Kliniker muss nicht selbst Blutbildveränderungen im Ausstrich erkennen Er muss aber die Blutbildveränderungen interpretieren können Basiert auf Beispielen von «komischen Blutbildern» Wie in der Interpretation vorgehen Integration der verschiedenen Parameters aus dem Blutbild

4 Was verstehen wir unter Blutbild? Was beinhaltet ein Blutbild? Kleines versus grosses Blutbild Automatisiertes versus mikroskopisches Blutbild Retikulozyten Kleines Blutbild Hämoglobin, Hämatokrit, Erythrozyten,Leukozyten, Thrombozyten, Indices Grosse Blutbild Keines Blutbild + Differenzierung der Leukozyten Retikulozyten gehört nicht dazu Wann welche Untersuchung? Neuabklärung Immer grosses Blutbild Normale Blutwerte schliessen eine Anomalie der Leukozytenverteilung nicht aus Die entscheidende Frage Wann braucht es zusätzlich eine mikroskopische Differenzierung In einer Klinik 10% aller Blutbilder Bei Abklärung einer Anämie Immer die Retikulozyten bestimmen

5 Gesunder Mann, 33-jährig, gesund, Routineuntersuchung Was ist komisch? Tiefes MCV mit hoher Erythrozytenzahl Spricht für Thalassämie minor Typische Merkmale einer Thal minor Tiefes MCV, MCH, normales MCHC Erythrozyten normal oder Hämoglobin > 110 g/l Warum ist es wichtig? Keine Eisenmangelanämie Ein Eisenmangel ist nicht ausgeschlossen Genetische Beratung Parameter Resultat Referenz Erythrozyten x10 12 /l Hämoglobin g/l Hämatokrit l/l MCV fl MCH pg MCHC g/l Leukozyten x10 9 /l Thrombozyten x10 9 /l Retikulozyten x10 9 /l

6 Was haben wir gesehen? Sogfältige Analyse der Blutwerte Beziehungen zwischen den Werten MCV ist das wichtigste Merkmal, allein erlaubt es keine Diagnose Kein mikroskopischer Ausstrich notwendig Obwohl typische Veränderungen gefunden werden können o Targetzellen (Zielscheiben Erythrozyten) o Basophile Punktierungen Bestätigung der Diagnose (Thalassämie) mit weiteren Abklärungen Keine Eisenmangelanämie Ein Eisenmangel ist nicht ausgeschlossen (Ferritin)

7 Verkehrter Verlauf von Hämoglobin und MCV Abfall Hämoglobin von 120g/l auf 98 g/l Anstieg MCV von 69 fl auf 79 fl Was ist passiert? Schwanger Frau (6 Mo) Weshalb ist das relevant? Thalassämie Merkmale (MCV) können durch die Schwangerschaft maskiert sein Pränatale Diagnostik

8 21-jähriger Mann mit Fieber, Halsschmerzen, abnormen Leberwerten Leukozytose Verursacht durch Lymphozytose Hämoglobin und Thrombozyten normal Frage des Klinikers Reaktive Veränderung oder maligne Erkrankung? Fragen an das Labor Wie sehen die Lymphozyten aus? Parameter Resultat Referenz Erythrozyten x10 12 /l Hämoglobin g/l Hämatokrit l/l MCV fl MCHC g/l Leukozyten x10 9 /l Thrombozyten x10 9 /l Neutrophile x10 9 /l Lymphozyten x10 9 /l Monozyten x10 9 /l Eosinophile x10 9 /l Basophile x10 9 /l

9 Lymphozytose mit atypischen Lymphozyten «Atypische Lymphozyten» Reaktive Veränderungen o Typische Morphologie und Pleomorphie der Lymphozyten o Normales Hämoglobin und Thrombozyten Sind es doch nicht maligne Zellen? DD, Lymphom

10 Wie weiter bei Unklarheit? Im Labor nachfragen wie sehen die Lymphozyten aus? Klinik mit einbeziehen Virusserologie EBV, CMV, HIV, Toxoplasmose Bei Unklarheit Immunphänotyp Reaktives Muster (CD8+ T Zellen, aktiviert; NK-Zellen gesteigert) Nachkontrolle in einer Woche Lymphozyten müssen deutlich rückgängig sein Teil der Diagnostik Was haben wir hier gelernt? Mikroskopische Differenzierung zwingend Gesamtbeurteilung (Werte des automatisierten Blutbildes und mikroskopischer Befund) Verlaufskontrolle Falls Trend zu Normalisierung, genügt ein automatisiertes Blutbild Bei Abnormen Verlauf, weitere Abklärungen (Leukämie? Lymphom?)

11 Wie weiss ich ob ein mikroskopisches BB gemacht wurde? Information ist auf dem Bericht festgehalten Argumente für automatisiertes BB Neutrophile, aber nicht Segment/Stabkernige Keine Blasten, Promyelozyten, Myelozyten, Metamyelozyten Keine erythrozytäre Merkmale (ausser möglicherweise Mikrozytose /Makrozytose, Hypochromie /Hyperchromie) Eventuell flags

12 72-jährige Frau, progressive Müdigkeit, Atemnot, Gangunsicherheit Was ist komisch? Hohes MCV Panzytopenie Hohe EVB DD Makrozytose mit Panzytopenie Megaloblastäre Anämie (B12/Folsäure) Myelodysplastisches Syndrom Hepatopathie mit portaler Hypertension Was ist EVB und wie hilft uns das weiter? Parameter Resultat Referenz Erythrozyten x10 12 /l Hämoglobin g/l Hämatokrit l/l MCV fl MCH pg MCHC g/l EVB % Leukozyten x10 9 /l Thrombozyten x10 9 /l Retikulozyten x10 9 /l

13 EVB (RDW) Erythrozyten Verteilungsbreite Hohe EVB Anisozytose der Erythrozyten (Grösseverteilung) Doppelpopulation EVB 15.6 % Hilft uns das weiter? Makrozytäre Anämie bei Hepatopathie Keine ausgeprägte Anisozytose EVB 27.1 % Perniziosa oder MDS

14 Aktiv nach typischen Veränderungen nachfragen Perniziosa Hypersegmentierte Neutrophile, Megalozyten Stomatozyten Äthyl, Lebererkrankung MDS Granulamangel, Pseudopelger Anomalie, pyknotische Kernestruktur,

15 36-jähriger Mann, Müdigkeit seit 4 Wochen, Blutungen, Fieber seit 2 Tagen Was ist komisch? Anämie, Thrombopenie Normale Leukozytenzahl Mikroskopische Analyse Basten Keine andere Unreife Formen Hiatus leucaemicus (was ist das?) Parameter Resultat Referenz Erythrozyten x10 12 /l Hämoglobin g/l Hämatokrit l/l Leukozyten x10 9 /l Thrombozyten x10 9 /l Retikulozyten x10 9 /l Parameter Resultat Referenz Neutrophile x10 9 /l Lymphozyten x10 9 /l Monozyten x10 9 /l Blasten 77% - Promyelozyten 0.5% - Myelozyten 0% -

16 Hiatus leucaemicus

17 Interessante Aspekte aus diesem Fall Akute Leukämie manifestiert sich nicht unbedingt mit einer Leukozytose Blasten über 20% in peripheren Blut ist beweisend für eine akute Leukämie Niedrigere Werte schliessen eine akute Leukämie nicht aus Die vereinfachte Welt Blasten = akute Leukämie Unreife myeloische Formen = CML oder Myeloproliferative Neoplasie (MPN) Warum muss der «nicht- Spezialist» das kennen? Patient kommt meistens zuerst zum Internist, HNO, Dermatologen, Zahnarzt Akute Leukämien von chronischen myeloischen Neoplasien unterscheiden o Akute Leukämie ist immer ein Notfall o CML oder Myeloproliferative Neoplasien können häufig ambulant abgeklärt werden

18 Das Blut gerinnt immer Agglutination der Erythrozyten Ein reversibles Phänomen Blutaufwärmen auf 37 Grad Praktische Schlussfolgerungen Blutröhrchen bei 37 aufwärmen Wenn reversibles Phänomen, dann sind es temperaturabhängige Agglutinine Dringender V.a. Autoimmun - hämolytische Anämie mit Kälteagglutinine Blutausstrich Das ist nicht geronnenes Blut Agglutination der Erythrozyten

19 Howell Jolly Körperchen was nun? Howell Jolly Körperchen (Synonym Kernreste) Fragmentation des Erythroblastenkerns Wird normalerweise durch die Milz eliminiert Vorkommen Abnormaler Abbau der Kernfragmente Splenektomie Asplenie Hyposplenismus o Sichelzell Anämie o Coeliac disease o Autoimmunerkrankungen o Milzbestrahlung o Chronische GVHD Vermehrte Entstehung Megaloblastäre Anämie Schwere hämolytische Anämien Myelodysplastische Syndrome Infekt Risiko wie bei Status nach Splenektomie Impfungen

20 70-jährige Frau, Status nach gastrointestinalen Blutungen mit schwerer Anämie Schwere, normozytäre, hypochrome, hyporegenerative Anämie Leukozytose, Thrombozytose Fragen die man sich stellen kann Ist das Blutbild durch Blutungen erklärt? Weshalb das tiefe MCHC mit normalem MCV (also keine Mikrozytose) Weshalb bei einer Blutung keine regenerative Anämie? (keine Retikulozytose) Liegt eine andere Krankheit vor? Leukozytose, Thrombozytose Parameter Resultat Referenz Erythrozyten x10 12 /l Hämoglobin g/l Hämatokrit l/l MCV fl MCH pg MCHC g/l EVB % Leukozyten x10 9 /l Thrombozyten x10 9 /l Retikulozyten x10 9 /l

21 Wie hilft uns das Blutbild weiter? Welches ist die neue Population? Retikulozyten sind hypochrom Folglich sind die neuen Erythrozyten hypochrom Was kann man daraus ziehen? 1. Beginnende Eisenmangelanämie 2. MCV wird erst tief sein, wenn die Mehrheit der Erythrozyten mikrozytär 3. Transfusionen korrigieren den Eisenmangel nicht 4. Leukozytose, Thrombozytose durch die Blutungen / Eisenmangel bedingt (Normalisierung nach Behandlung) 5. Neuer Paramterer des automatisierten Blutbildes CHr; MCVr; RETR-Y Volumen Doppelpopulation der Erythrozyten (Patientin untransfundiert) Hypochrome Erythrozyten Chromie Normochrome Erythrozyten Parameter Resultat Referenz Retikulozyten x10 9 /l CHr (MCH der Reti) pg

22 59-jähriger Patient, Müdigkeit, Knochenschmerzen Parameter Resultat Referenz Erythrozyten x10 12 /l Hämoglobin g/l Hämatokrit l/l MCV fl MCH pg Hypergammaglobulinämie MCHC g/l Monoklonale Gammopathie EVB % o Multiples Myelom Leukozyten x10 9 /l o Waldenström Reaktiv (Infekt) Thrombozyten x10 9 /l o HIV Retikulozyten x10 9 /l Dysproteinämie (hoch molekulare Proteine) Fibrinogen Morphologie Erythrozyten Resultat Geldrollenbildung +++

23 26-jährige Frau, Abklärung einer Thrombopenie Thrombopenie mit gesteigertem MTV An eine kongenitale Thrombopenie denken Differential Diagnose ITP MDS mit Thrombopenie Warum ist es wichtig? Keine unnötigen Behandlungen (Steroide, Splenektomie etc.) Parameter Resultat Referenz Erythrozyten x10 12 /l Hämoglobin g/l Hämatokrit l/l MCV fl MCH pg MCHC g/l EVB % Leukozyten x10 9 /l Thrombozyten x10 9 /l Parameter Resultat Referenz MTV: mittleres Thrombozytenvolumen MTV 20.9 fl

24 59-jährige Frau, Atemnot, Müdigkeit, Status nach Mamma Ca vor 7 Jahren Parameter Resultat Referenz Erythrozyten x10 12 /l Hämoglobin g/l Hämatokrit l/l Leukozyten x10 9 /l Thrombozyten x10 9 /l Retikulozyten x10 9 /l Panzytopenie mit leukoerythroblastischem Blutbild Parameter Resultat Referenz Neutrophile x10 9 /l Lymphozyten x10 9 /l Monozyten x10 9 /l Blasten 0% - Promyelozyten 1% - Myelozyten 5% - Metamyelozyten 4 - Erythroblasten 4/200 Lc -

25 Was bedeutet ein leukoerythroblastisches Blutbild Differential Diagnose Hämatologische Erkrankung Akute Leukämie, MDS, myeloproliferative Neoplasie Knochenmarksinfiltration Metastase (Bronchus-Ca, Mamma- Ca, Prostata-Ca Knochenmarksfibrose Knochenmarksnekrose Knochenmarkstress Akute Blutung Schwere Hämolyse Knochenfraktur Chirurgischer Eingriff (Knochen) Weiteres Vorgehen Falls nicht erklärbar Immer weitere Abklärung inkl. Knochenmarksuntersuchung Argumente für eine primäre Myelofibrose Tear drops (Träneneformen) Unreife myeloische Zellen (± Blasten) Erythroblasten Megakaryozytenkernreste

26 76-jährige Frau mit einer Lymphozytose Parameter Resultat Referenz Erythrozyten x10 12 /l Hämoglobin g/l Hämatokrit l/l Leukozyten x10 9 /l Thrombozyten x10 9 /l Retikulozyten x10 9 /l Morphologie Resultat Lymphozyten x10 9 /l Gumprechtsche Schollen +++ Chronisch lymphatische Leukämie Bestätigt mittels flowzytometrischen Untersuchung aus dem peripheren Blut Morphologie der Lymphozyten passend zur CLL

27 Verlaufskontrolle der CLL Parameter Resultat Diagnose Resultat 3 Mo Resultat 6 Mo Resultat 12 Mo Referenz Erythrozyten x10 12 /l Hämoglobin g/l Hämatokrit l/l Leukozyten x10 9 /l Thrombozyten x10 9 /l Lymphozyten x10 9 /l Im Verlauf einer CLL keine mikroskopische Bestätigung notwendig solang die Situation stabil Bei 12 Monaten, relevante Veränderungen der Blutwerte Mikroskopische Untersuchung des Blutbildes Je nach Klinik und therapeutischem Vorgehen, weitere Abklärungen

28 An was man denken muss Merkmal Verdachtsdiagnose DD Blasten Leukämie, MDS Leukoerythroblastisches Blutbild Atypische Lymphozyten Akuter Virusinfekt (EBV) Lymphom, Leukämie Howell-Jolly Körperchen Splektomie; Asplenie Graft-versus Host Krankheit Hypersegmentierte Neurophile Tear drops Perniziöse Anämie Myelofibrose MDS Unreife myeloische Vorstufen Vermehrt Basophile CML, Myeloproliferative Neoplasie CML, Myeloproliferative Erkrankung Reaktive Veränderungen Geldrollenbildung Myelom, Waldenström Reaktiv Globuline (HIV) Artefakt Erythrozytenagglutination Kälteagglutinine (AIHA) Artefakt Fragmentozyten (Erythorzyten) Mikroangiopathie (TTP; HUS) Autoimmun hämolytische Anämie (Wärmeantikörper)

29 Take home message Automatisiertes Blutbild Beziehung zwischen den verschiedenen Parametern Neue Parameter (EVB, CHr, MPV ) Falls Parameter nicht bekannt, im Labor nachfragen Als Verlauf einer bekannten Anomalie/Krankheit oft genügend Mikroskopische Analyse Zwingend unter bestimmten Voraussetzungen Ersetzt nie das automatisierte Blutbild Beziehung zwischen automatisiertem Blutbild und mikroskopischem Befund Im Verlauf kann häufig auf eine mikroskopische Analyse verzichtet werden Automatisiertes Blutbild und mikroskopische Analyse ergänzen sich

30 Literaturangaben zum Vortrag Medart: Das komische Blutbild (André Tichelli) Buttarello M and Plebani M. Automated blood cell counts. Am J Clin Pathol. 2008; 130: Gulati G, Song J, Florea AD, Gong J. Purpose and Criteria for Blood Smear Scan, Blood Smear Examination, and Blood Smear Review. Ann Lab Med. 2013; 33:1-7. Ford J. Red blood cell morphology. Int Jnl Lab Hem. 2013; 35: Bain B. Diagnosis from the blood smear. N Engl J Med. 2005; 353: