2 State of the art lectures

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1 Prävalenz der n ist die häufigste Blutbildveränderung Alters- und Geschlechtsverteilung im Laufe des Lebens Wachstum Physiologischer Verlust bei der Frau: Menstruationen Schwangerschaft Zunehmend im Alter André Tichelli Physische Leistung und Lebensqualität in Bezug auf Abnahme der physischen Leistung nach Hämoglobin Konzentration Weshalb muss eine abgeklärt werden? Abnahme der Lebensqualität nach Hämoglobin Konzentration Penninx BWJH et al. Am J Med. 2003;115: Morbidität und Knochenfrakturen bei älteren Frauen mit ist im Alter verbunden mit einem gesteigerten Mortalitätsrisiko Prospektive Studie Frauen mittleres Alter, 63.2 Jahre medianes Follow-up, 7.8 Jahren, 5.5% der Kohorte Gesteigertes Risiko Knochenfrakturen pro Personen-Jahre o mit : 21.4 o ohne : 15 Relatives Risiko einer Knochenfraktur mit 1.38 (95% CI, ) Ursache Kausalität? Gesteigerte Ko-Morbidität Gehäufte Stürze Verminderte Knochenmasse Verminderte Muskelmasse Relatives Risiko 2.1 pro 10g/l Hb Abfall, wenn initiales Hämoglobin 70g/l in den 30 ersten postoperativen Tagen Mortalitätsrisiko nach Hämoglobin Konzentration, 0 bis 5 Jahre nach Bestimmung des Hämoglobins bei Frauen 85 Jahre Referenzwerte Chen Z. et al JAGS. 2010: 58; Shander A et al. Br. J. Anaesth. 2011;107:i41-i59 Izaks et al. JAMA. 1999;281:

2 Weshalb muss eine abgeklärt werden? Risikopatienten Geriatrische Patienten Schwer kranke Patienten Kardiovaskuläre Probleme Zerebrale Probleme Niereninsuffizienz Wie soll eine abgeklärt werden? Rasch Richtig Nichts verpassen Wirtschaftlich Müdigkeit, Atemnot beim Joggen, regelmässige Menstruationen, keine Medikamente, keine GI Symptome Guter AZ, Hautblässe Hämoglobin g/l fl MCH pg MCHC g/l Leukozyten x10 9 /l Thrombozyten x10 9 /l Retikulozyten x10 9 /l Zunehmende Müdigkeit, Episoden von Konstipation und Durchfall, keine Blutungen, Gewichtsverlust von 7 kg, Orthopnoe, Dyspnoe, gelegentlich Angina pectoris Klinisch Zeichen einer Herzinsuffizienz Hämoglobin g/l fl MCH pg MCHC g/l Leukozyten x10 9 /l Thrombozyten x10 9 /l Retikulozyten x10 9 /l Schwere, mikrozytäre hypochrome Patientin im gute AZ Nicht unmittelbar gefährdet Mittelschwere, leicht mikrozytäre Mässiger AZ Symptomatische Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko Abklärung einer nach Was sind die ersten Schlussfolgerungen Symptomatik hängt nicht nur mit dem Schweregrad der zusammen Geschwindigkeit des Auftretens Kompensationsmechanismen (Alter, Komorbidität) In beiden Fällen - eine mikrozytäre Ähnliche diagnostische Überlegungen Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen - unterschiedlich <80 fl Mikrozytäre Eisenmangel Thalassämie Chronische fl Normozytäre Niereninsuffizienz Chronische Herzinsuffizienz Knochenmarksinfiltration Knochenmarkserkrankung >100 fl Makrozytäre Retikulozytose Megaloblastäre Periphere Makrozytose Medikamente MDS / SAA Dringender V.a. Eisenmangelanämie Ferritin µg/l Serum Eisen µmol/l Transferrinsätt % Löslicher mg/l CRP - <10 mg/l Wahrscheinlich komplexe, multifaktorielle Ferritin µg/l Serum Eisen µmol/l Transferrinsätt % Löslicher mg/l CRP 17 <10 mg/l Weiteres Vorgehen der 25-jährigen Frau Bewiesene Eisenmangelanämie Mikrozytäre hypochrome und tiefes Ferritin Abklärung einer Ursache vorerst nicht notwendig Behandlung mit Patientin besprechen Orale Therapie möglich Alternativ, intravenöse Therapie Orale Eisensubstitution Eisen Einnahme nüchtern nach Nahrungseinnahme Eisen Resorption ca. 1/3 mehr gastrointestinale Nebenwirkungen Schlechte Resorption mit Kaffee, Tee, Milch Auffüllen der Eisenreserven benötigt 3-6 Monate mg/d elementares Eisen bei Nebenwirkungen, Dosis reduzieren jedes Präparat hat seine Vor- und Nachteile 20

3 Eisenstatus bei chronischer Erkrankung Eisenstatus bei chronischer Erkrankung Hepicin Transferrin Serum Eisen normal Eisenmangel Chronische Serum Eisen normal tief tief Transferrin normal gesteigert erniedrigt Makrophage Fe Enterozyt Transferrin Sättigung 20-45% <10% <20% Ferritin µg/l < 20µg/l > 50µg/l Löslicher Transferrin Rezeptor (stfr) Parameter normal gesteigerte Erythropoiese Eisenmangel stfr no stfr stfr Eisenmangel Eisenmangel + chronische Chronische Ferritin < 20 mg/l Normal / Normal / stfr normal Ferritin µg/l Serum Eisen µmol/l Transferrinsätt % stfr mg/l CRP 17 <10 mg/l Diagnostische Interpretation Blutbild und Eisenstatus vereinbar mit chronischer Zusätzlich Eisenmangel stfr Ursache der Caecumkarzinom Diagnose und therapeutisches Vorgehen beim 76-jährigen Patienten und chronische Herzinsuffizienz Definitive Diagnose Multifaktrielle mikrozytäre hyporegenerative Bei Caecumkarzinom ( bei ) Eisenmangel (GI Blutungen) Herzinsuffizienz? Unmittelbar Transfusion notwendig? Abhängig vom klinischen Zustand und nicht vom Hämoglobin allein Ursache behandeln Tumorbehandlung Behandlung Eisensubstitution Intravenöse Behandlung (oral ineffektiv) Evtl. EPO diskutieren bei Herzinsuffizienz in 22 bis >50% Mechanismen in der Genese der Chronische (proinflammatorische Zytokine) Niereninsuffizienz Neurohormonaler Einfluss Spielt die Herzinsuffizienz bei der eine Rolle? Anand I et al. J Am Cool Cardio ; 52::

4 State of the art lectures Eisenmangelnde Erythropoiese bei Herzinsuffizienz, Eisenmangel und Herzinsuffizienz Definition des «Eisenmangels» (Studien mit Herzinsuffizienz) Ferritin < 100 mg/l oder Ferritin mg/ und Transferrinsättigung < 20% mit eisenmangelnder Erythropoiese häufiges Merkmal bei chronischer Herzinsuffizienz gesteigerte Morbidität gesteigerte Mortalität Intravenöse Eisenbehandlung kann für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz vorteilhaft sein Jankowska EA et al. Eur Heart J. 2010; 31: Anker SD et al. NEJM 2009; 361: jähriger Mann Interpretation der Gesamtsituation Neu seit 1 Woche, Müdigkeit, Atemnot, Herzklopfen Ein Monat zuvor bei einem Check-up waren die Blutwerte normal Keine Medikamente, keine Transfusionen erhalten Mikroskopischer Befund Polychromasie +++ Sphärozyten (Kugelzellen)++ Anisozytose/Poikilozytose ++ Erythroblasten 23 / 200 Lc Leukozytose Hämoglobin g/l fl MCH pg MCHC g/l EVB 22.8 < 14.5 % Leukozyten x10 9 /l Thrombozyten x10 9 /l Mittelschwere, normochrome Neu aufgetrete (akute/subakute) Einbeziehung der Vorwerte Erklärt den Schweregrad der Symptomatik Polychromasie Spätestens jetzt Retikulozyten nachbestellen!!! Die Retikulozytenzählung gehört nicht automatisch zum Blutbild Retikulozyten x10 9 /l Ursachen (Einteilung) der n Weitere diagnostische Überlegungen Blutung unwahrscheinlich Kein klinischer Hinweis für eine schwere Blutung Bei Blutung, normale Morphologie der Erythrozyten Ja Reti < 100 x10 9 /l Hyporegenerative Niereninsuffizienz Chronische Herzinsuffizienz Fehlendes Substrat Knochenmarksinfiltration Knochenmarkserkrankung Produktionsstörung? (Retikulozyten) Nein Reti > 100 x10 9 /l Regenerative Blutung Hämolyse Regenerativ nach Behandlung (Chemotherapie, B12) Hämolyse Alter des Patienten Keine Lebererkrankung, keine Fragmentozyten Akute Hämolyse mit Sphärozyten (Kugelzellen) Interpretation und Überlegungen Hereditäre Kugelzellanämie unwahrscheinlich am ehesten Autoimmun Hämolytische Coombstest positiv 22

5 bei autoimmun- hämolytischer (AIHA) im Alter (> 70 Jahre) und Referenzwerte Vorgabe Neu-diagnostizierte akute AIHA mit Wärmeantikörper Notfall Eine akute AIHA kann tödlich verlaufen Hospitalisation In den ersten 24 Stunden 6-8 stündlich Hämoglobin Bestimmung Blut bestellen Falls Blutgruppe unbekannt, O (negativ) Transfusionen falls notwendig Steroide Referenzwerte im hohen Alter gleich wie bei Jugendlichen Knochenmark Reserven nehmen mit dem Alter ab Ein Stress des Knochenmarks führt deshalb rascher zu einer Referenzwerte Mann / Frau Wegen den unterschiedlichen Referenzwerten Mann /Frau ist die Prävalenz bei Mann höher Häufige Ursachen einer im Alter: die Drittel Regel Ursachen einer Prozent Mangelanämien 34% Eisenmangel 20% Vitamin B12 und/oder Folsäuremangel 14% bei 32% Chronische Niereninsuffizienz 8% Entzündliche Krankheiten (Neoplasie, rheumatische Erkrankungen, Herzinsuffizienz etc.) 24% Mögliche Pathophysiologie Unerklärte im hohen Alter Zunehmende intrinsische Resistenz der erythroiden Vorlauferzellen auf endogenes Erythropoietin Pro-inflammatorischer Zustand im Alter mit Zunahme der entzündlichen Zytokine Alters- assoziierte Reduktion der Nierenfunktion Verminderte Knochenmarksreserven Nicht zu vergessen Myelodysplastisches Syndrom (MDS) Hinweise für MDS im Blut Makrozytose Chronische unerklärte Zytopenie Blasten und Vorläuferzellen im Blut Morphologische Anomalien (Dysplasien) Unerklärte 34% NHANES III study (Blood, 2004, 104, ) Take home message Literaturangaben 1. klinisch relevant, auch im hohen Alter Einfluss auf die Leistungsfähigkeit, Lebensqualität, Morbidität und Mortalität 2. Einfache Abklärungsschemata mit Integration der klinischen Angaben erlaubt meistens eine gute Differentialdiagnose zu erstellen 3. Gestörter Eisenmetabolismus ist häufig assoziiert mit verschiedenen Formen der 4. Intravenöse Eisenbehandlung kann für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz vorteilhaft sein 5. Die Abklärung und Behandlung des isolierten Eisenmangels und des Eisenmangels bei chronischer unterscheiden sich 1. Veldhuisen D.J et al. Anemia and iron deficiency in heart failure: mechanisms and therapeutic approaches. Nat Rev Cardiol. 2011; 8: Tettamanti M. et al. Prevalence, incidence and types of mild anemia in the elderly: the Health and Anemia population-based study. Haematologica. 2010;95: Littlewood TJ and Alikhan. The use of intravenous iron in patients with cancerrelated anaemia. Br J Haematol : Weiss G. Iron metabolism in the anemia of chronic disease. Biochimica Biophysica Acta. 2009; 1790: Weiss G. Anemia oc chromnic disease. NEJM. 2005: 352: Goodnough LT et al. Detection, evaluation, and management of iron-restricted erythropoiesis. Blood. 2010; 116: