Anämie. André Tichelli

Transkript

1 Anämie André Tichelli

2 Anämie ist die häufigste Blutbildveränderung Alters- und Geschlechtsverteilung im Laufe des Lebens - Wachstum - Physiologischer Verlust bei der Frau: Menstruationen Schwangerschaft - Zunehmend im Alter

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4 Abnahme der physischen Leistung nach Hämoglobin Konzentration Abnahme der Lebensqualität nach Hämoglobin Konzentration Penninx BWJH et al. Am J Med. 2003;115:

5 Prospektive Studie Frauen - mittleres Alter, 63.2 Jahre - medianes Follow-up, 7.8 Jahren - Anämie, 5.5% der Kohorte Ursache Kausalität? Gesteigerte Ko-Morbidität Gehäufte Stürze Verminderte Knochenmasse Verminderte Muskelmasse Gesteigertes Risiko Knochenfrakturen - pro Personen-Jahre o mit Anämie: 21.4 o ohne Anämie: 15 Relatives Risiko einer Knochenfraktur - mit Anämie 1.38 (95% CI, ) Chen Z. et al JAGS. 2010: 58;

6 Mortalitätsrisiko nach Hämoglobin Konzentration, 0 bis 5 Jahre nach Bestimmung des Hämoglobins bei Frauen 85 Jahre Referenzwerte Relatives Risiko 2.1 pro 10g/l Hb Abfall, wenn initiales Hämoglobin 70g/l in den 30 ersten postoperativen Tagen Shander A et al. Br. J. Anaesth. 2011;107:i41-i59 Izaks et al. JAMA. 1999;281:

7 Risikopatienten - Geriatrische Patienten - Schwer kranke Patienten - Kardiovaskuläre Probleme - Zerebrale Probleme - Niereninsuffizienz Wie soll eine Anämie abgeklärt werden? Rasch Richtig Nichts verpassen Wirtschaftlich

8 25-jährige Frau Müdigkeit, Atemnot beim Joggen, regelmässige Menstruationen, keine Medikamente, keine GI Symptome Guter AZ, Hautblässe 76-jähriger Patient Zunehmende Müdigkeit, Episoden von Konstipation und Durchfall, keine Blutungen, Gewichtsverlust von 7 kg, Orthopnoe, Dyspnoe, gelegentlich Angina pectoris Klinisch Zeichen einer Herzinsuffizienz Parameter Resultat Referenz Hämoglobin g/l MCV fl MCH pg MCHC g/l Leukozyten x10 9 /l Thrombozyten x10 9 /l Retikulozyten x10 9 /l Parameter Resultat Referenz Hämoglobin g/l MCV fl MCH pg MCHC g/l Leukozyten x10 9 /l Thrombozyten x10 9 /l Retikulozyten x10 9 /l

9 25-jährige Frau Schwere, mikrozytäre hypochrome hyporegenerantive Anämie Patientin im gute AZ Nicht unmittelbar gefährdet 76-jähriger Patient Mittelschwere, leicht mikrozytäre, hyporegenerative Anämie Mässiger AZ Symptomatische Anämie Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko Was sind die ersten Schlussfolgerungen Symptomatik hängt nicht nur mit dem Schweregrad der Anämie zusammen - Geschwindigkeit des Auftretens - Kompensationsmechanismen (Alter, Komorbidität) In beiden Fällen - eine mikrozytäre Anämie - Ähnliche diagnostische Überlegungen - Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen - unterschiedlich

10 Anämie MCV <80 fl MCV fl MCV >100 fl Mikrozytäre Anämie Eisenmangel Thalassämie Chronische Entzündung Normozytäre Anämie Niereninsuffizienz Chronische Entzündung Herzinsuffizienz Knochenmarksinfiltration Knochenmarkserkrankung Makrozytäre Anämie Retikulozytose Megaloblastäre Anämie Periphere Makrozytose Medikamente MDS / SAA

11 25-jährige Frau Dringender V.a. Eisenmangelanämie 76-jähriger Patient Ursache der Anämie noch ungeklärt Parameter Result. Referenz Ferritin µg/l Serum Eisen µmol/l Transferrinsätt % Löslicher Transferrinrezeptor mg/l CRP - <10 mg/l Parameter Result. Referenz Ferritin µg/l Serum Eisen µmol/l Transferrinsätt % Löslicher Transferrinrezeptor mg/l CRP 17 <10 mg/l

12 Wie interpretiere ich den Eisenstatus des 76-jährigen Patienten? 1. Eisenmangelanämie 2. Anämie bei chronischer Entzündung 3. Anämie bei chronischer Entzündung und Eisenmangel 4. Unlogische Resultate, wahrscheinlich Laborfehler

13 Wie interpretiere ich den Eisenstatus des 76-jährigen Patienten? 1. Eisenmangelanämie 2. Anämie bei chronischer Entzündung 3. Anämie bei chronischer Entzündung und Eisenmangel 4. Unlogische Resultate, wahrscheinlich Laborfehler

14 Bewiesene Eisenmangelanämie - Mikrozytäre hypochrome Anämie - und tiefes Ferritin Abklärung einer Ursache vorerst nicht notwendig Behandlung mit Patientin besprechen - Orale Therapie möglich - Alternativ, intravenöse Therapie

15 Entzündung Hepicin Makrophage Fe Enterozyt

16 normal Eisenmangel Chronische Entzündung Serum Eisen normal tief tief Transferrin normal gesteigert erniedrigt Transferrin Sättigung 20-45% <10% <20% Ferritin µg/l < 20µg/l > 50µg/l

17 Gesteigerte Erythropoiese Eisenmangel

18 76-jähriger Patient Parameter Result. Referenz Ferritin µg/l Serum Eisen µmol/l Transferrinsätt % stfr mg/l CRP 17 <10 mg/l

19 Spielt die Herzinsuffizienz bei der Anämie eine Rolle?

20 Anämie bei Herzinsuffizienz in 22 bis >50% Mechanismen in der Genese der Anämie - Chronische Entzündung (proinflammatorische Zytokine) - Niereninsuffizienz - Neurohormonaler Einfluss Anand I et al. J Am Cool Cardio ; 52::501-11

21 Jankowska EA et al. Eur Heart J. 2010; 31:

22 Anämie mit eisenmangelnder Erythropoiese - häufiges Merkmal bei chronischer Herzinsuffizienz - gesteigerte Morbidität - gesteigerte Mortalität Intravenöse Eisenbehandlung kann für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz vorteilhaft sein Anker SD et al. NEJM 2009; 361:

23 Neu seit 1 Woche, Müdigkeit, Atemnot, Herzklopfen Ein Monat zuvor bei einem Check-up waren die Blutwerte normal Keine Medikamente, keine Transfusionen erhalten Parameter Resultat Referenz Hämoglobin g/l MCV fl MCH pg MCHC g/l EVB 22.8 < 14.5 % Leukozyten x10 9 /l Thrombozyten x10 9 /l 23

24 Mittelschwere, normochrome Anämie Neu aufgetrete Anämie (akute/subakute) - Einbeziehung der Vorwerte - Erklärt den Schweregrad der Symptomatik Polychromasie - Spätestens jetzt Retikulozyten nachbestellen!!! - Die Retikulozytenzählung gehört nicht automatisch zum Blutbild Parameter Resultat Referenz Retikulozyten x10 9 /l 24

25 Anämie Produktionsstörung? (Retikulozyten) Ja Reti < 100 x10 9 /l Nein Reti > 100 x10 9 /l Hyporegenerative Anämie Niereninsuffizienz Chronische Entzündung Herzinsuffizienz Fehlendes Substrat Knochenmarksinfiltration Knochenmarkserkrankung Regenerative Anämie Blutung Hämolyse Regenerativ nach Behandlung (Chemotherapie, B12)

26 Blutung unwahrscheinlich - Kein klinischer Hinweis für eine schwere Blutung - Bei Blutung, normale Morphologie der Erythrozyten Hämolyse - Alter des Patienten - Keine Lebererkrankung, keine Fragmentozyten - Akute Hämolyse mit Sphärozyten (Kugelzellen) Interpretation und Überlegungen - Hereditäre Kugelzellanämie unwahrscheinlich - am ehesten Autoimmun Hämolytische Anämie Coombstest positiv

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28 Referenzwerte im hohen Alter - gleich wie bei Jugendlichen Knochenmark Reserven nehmen mit dem Alter ab - Ein Stress des Knochenmarks führt deshalb rascher zu einer Anämie Referenzwerte Mann / Frau - Wegen den unterschiedlichen Referenzwerten Mann /Frau ist die Prävalenz bei Mann höher

29 Ursachen einer Anämie Prozent Mangelanämien 34% Eisenmangel 20% Vitamin B12 und/oder Folsäuremangel 14% Anämie bei Entzündung 32% Chronische Niereninsuffizienz 8% Entzündliche Krankheiten (Neoplasie, rheumatische Erkrankungen, Herzinsuffizienz etc.) 24% Unerklärte Anämie 34% NHANES III study (Blood, 2004, 104, )

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31 1. Anämie klinisch relevant, auch im hohen Alter Einfluss auf die Leistungsfähigkeit, Lebensqualität, Morbidität und Mortalität 2. Einfache Abklärungsschemata mit Integration der klinischen Angaben erlaubt meistens eine gute Differentialdiagnose zu erstellen 3. Gestörter Eisenmetabolismus ist häufig assoziiert mit verschiedenen Formen der Anämie 4. Intravenöse Eisenbehandlung kann für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz vorteilhaft sein 5. Die Abklärung und Behandlung des isolierten Eisenmangels und des Eisenmangels bei chronischer Entzündung unterscheiden sich

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33 1. Veldhuisen D.J et al. Anemia and iron deficiency in heart failure: mechanisms and therapeutic approaches. Nat Rev Cardiol. 2011; 8: Tettamanti M. et al. Prevalence, incidence and types of mild anemia in the elderly: the Health and Anemia population-based study. Haematologica. 2010;95: Littlewood TJ and Alikhan. The use of intravenous iron in patients with cancerrelated anaemia. Br J Haematol : Weiss G. Iron metabolism in the anemia of chronic disease. Biochimica Biophysica Acta. 2009; 1790: Weiss G. Anemia oc chromnic disease. NEJM. 2005: 352: Goodnough LT et al. Detection, evaluation, and management of iron-restricted erythropoiesis. Blood. 2010; 116: