23. Vogtländischer Schwesterntag. Anämie hat viele Gesichter. Nadja Jäkel Universitätsklinikum Leipzig AöR Schöneck

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1 23. Vogtländischer Schwesterntag Anämie hat viele Gesichter Nadja Jäkel Universitätsklinikum Leipzig AöR Schöneck

2 Anämie Hb-Referenzwerte gemäß WHO: Männer: g/dl Frauen: g/dl Schwangere: 11 g/dl Kinder (0,5 bis 6 Jahre): 11 g/dl Kinder (6 bis 14 Jahre): 12 g/dl Anämie = griechisch:» An = ohne» haíma = Blut Blutarmut Verminderung der Hämoglobin-Konzentration im Blut, bzw. der Hämatokrits unter die alters- und geschlechtsspezifische Norm Cave: Verhältnis: Hb-Menge : Plasmavolumen > Hypovolämie führt zur Pseudopolyglobulie > Hypervolämie (z.b. in der Schwangerschaft, Nierenund Herzinsuffizienz) führt zu erniedrigten Werten

3 Erythropoese Pro Sekunde werden im Gesunden 2,5 Mio Erys gebildet!

4 Erythrozyten Bildungsort: Knochenmark Lebensdauer: 120d Rund, scheibenförmig, bikonkav Durchmesser: 7,5 µm, Dicke: 2 µm Kein Zellkern Größe: Leukozyten > Erythrozyten > Thrombozyten 99% des Zellvolumens im Blut wird durch Erys gestellt

5 Hämoglobin Eisenhaltiger Proteinkomplex, der in den Erythrozyten Sauerstoff bindet und ihnen ihre rote Farbe verleiht. Besteht aus vier Untereinheiten (je 2x Hb alpha und Hb beta), die je ein Eisen-II-Molekül binden.

6 Symptomatik der Patienten Haut: Ikterus, Blässe, Ulcera, brüchige Haare/Nägel Lackzunge Augen: Ikterus Blasse Schleimhäute ZNS: Schwindel, Müdigkeit, Konzentrationsstörung, Kopfschmerz, Bewußtlosigkeit Kreislauf: Hypotonie, Ohrensausen Muskeln: Schwäche Atmung: Dyspnoe GIT: Appetitlosigkeit Verstopfung, veränderte Stuhlfarbe Herz: Palpitationen, Tachykardie, Angina pect. Infarkt Splenomegalie, Lymphknotenschwellungen

7 Anämie - Ursachen Bausteinmangel Bildungsmangel Erhöhter Abbau Verlust Erhöhter Verbrauch Folsäure Vitamin B12 Eisen Es gibt mehr als 50 verschiedene Erkrankungen, die zu einer Anämie führen!

8 Erythrozytenindizes Helfen bei der Klassifizierung der Anämien 1. MCV = mittleres korpuskuläres Volumen (Zellvolumen) (entspricht Verhältnis des Hämatokrit zu Erythrozytenanzahl) Normbereich fl 2. MCH = mittleres Zellhämoglobin (Hb-Gehalt der Einzelerys) (entspricht Verhältnis Hämoglobin zu Erythrozytenanzahl) Normbereich pg 3. MCHC = mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration (entspricht Hämoglobin zu Hämatokrit) Normbreich g/dl Größe Farbe (Hämatokrit = Anteil der Erythrozyten am Volumen des Blutes)

9 Anämie - Einteilung mikrozytär-hypochrom normozytär-normochrom makrozytär-hyperchrom Größe Größe Größe Farbe Farbe Farbe

10 Anämie MCV < 78fl MCV fl MCV >100fl Eisenmangel Chron. Erkrankungen Hämoglobinopathien/ Thalassämien Bleiintoxikation Sideroblastische Anämien Normale WBC/PLT hypoplast. Anämie transiente Erythroblastopenie Infektion Drogen Akuter Blutverlust Renale Anämie Normale o. reduzierte WBC/PLT Infektion Medikamente Hypersplenismus renal Reduzierte WBC/PLT Leukämie AA Infektion Retis <3 Retis >3 Blutung Membranopathien Hämoglobinopathie Enzymopathien (G-6 PD- Mangel Pyruvatkinasemangel) autoimmunhämolytische Anämie mikroangiopathische hämolytische Anämie Megaloblastäres KM Vitamin B12 Mangel Folsäuremangel Medikamentös Hereditary orotic acidurie Nicht megaloblastäres KM Neugeborene Retikulozytose Hypothyreose Postsplenektomie Anämie Lebererkrankung MDS AA Dyserythropoetische Anämie Down Syndrom

11 Fallvorstellung 1 Mikrozytäre-hypochrome Anämie

12 Kasuistik männlicher Patient, 40J Bekannte Anämie seit Kindesalter Kopfschmerz, Schwäche, Tachykardie Familienanamnese: Eltern und 2 Geschwister sind gesund Krankheitsverlauf: Als Kind mehrfach Transfusionen erhalten 2003 Erythropoetingabe mit geringem Anstieg des Hb-Wertes

13 Klinik - Labor Klinik: keine LKS, keine Hepatosplenomegalie, keine Blutungszeichen, Blasse Schleimhäute Blutbild Referenzwert Hb (g/dl) 6,9 13,2-17,3 Leukozyten (Gpt/l) 5,6 4,0-9,0 Thrombozyten (Gpt/l) Hkt (%) 24, Retikulozyten (%) 1,79 0,5-2 MCV (fl) 54, MCH (pg) 15,7 27,4-32,2 MCHC (g/dl) 28,8 32,2-36,2 Mikrozytäre hypochrome Anämie

16 Ursachen der Eisenmangelanämie Vermehrter Verlust (Blutung, Cave: chron. Blutverlust durch Tumore) Eisenmangel Mangelnde exogene Zufuhr (Diäten, Vegetarische Kost) Vermehrter Bedarf (Schwangerschaft, postoperativ) Malabsorption (Zöliakie, Z.n. Gastrektomie, Ulcera ventrikuli, Antacida, NSAR- Einnahme etc.)

17 Was ist Eisen und wo steckt es? Normales Körpereisen: Myoglobin und Atmungsenzyme - Mann: 50 mg/kgkg - Frau: 35 mg/kgkg Leber (Speicher) 300mg 1000 mg 3mg Täglicher Bedarf 3mg 0,5-1,5 mg/tag bei Kleinkindern 2-5 mg/tag bei Schwangerschaft Resorption 0,5-2 mg tgl. Plasma 4mg Verlust 0,5-2 mg tgl. über Milz nur 10% werden intestinal absorbiert Verlust über Blutung (Menstruation), Epithel des GIT, Haut, Urothel Knochenmark mg Erythrozyten 2500mg

18 Natürliche Eisenquellen Häm-Eisen Nicht- Häm- Eisen Eisenresorption verbessert durch Vitamin C Eisenresorption gehemmt durch Kaffee, Tee, Milch, Rotwein

19 Eisenstoffwechsel Aufnahme im Duodenum und Jejunum über divalenten Metall- Ionen-Transporter (DMT1). Eisenmangel > erhöhte Expression von DMT1 im Duodenum. Über Ferroportin (IREG1) erfolgt Transport aus den Enterozyten ins Blut. Protein Transferrin (Eisen- Transporter) besitzt 2 Eisenbindungsstellen und bindet an den Transferrin-Rezeptor. Synthese von Transferrin erfolgt in der Leber % des gebundenen Eisens werden im Knochenmark verbraucht > Hämsynthese % werden als Ferritin/ Hämosiderin gespeichert (Leber, Muskulatur, Knochenmark). Bei Eisenmangel können diese Speicher wieder mobilisiert werden.

20 Eisenmangelanämie klinisch Kopfschmerzen Parästhesien Schluckbeschwerden durch Schleimhautdefekte (Plummer-Vinsonsyndrom) Hohlnagelbildung (Koilonychie) Struppiges Haar Faltig rissige Haut Mundwinkelrhagaden

21 Eisenmangelanämie 80% aller Anämien In 80% Frauen betroffen Prävalenz: ca. 10% in Europa > 50% in Entwicklungsländern Labor: Ferritinspiegel erniedrigt MCV (<80 fl/ery.) Transferrin erhöht Transferrinsättigung (<20%) Löslicher Transferrinrezeptor erhöht

22 Eisenmangelanämie - Diagnostik 1. Blutungsquelle suchen! Hämoccult, ggf. Gastroskopie, Koloskopie Harnstatus, ggf. urologische/gynäkologische Abklärung Andere Blutungsursachen 2. Mangelernährung ausschließen 3. Ausschluss einer Eisenresorptionsstörung

23 Kasuistik Ferritin im Normbereich (255ng/ml RB: ) keine Eisenmangelanämie

25 Ursachen einer mikrozytären Anämie anemia of chronic disorders - ACD (Eisenverteilungsstörungen) Infektionen Entzündungen (z.b. chron. Arthritiden) Neoplasien Kasuistik: Kein Hinweis

27 Seltene angeborene Ursachen einer mikrozytären Anämie Hämoglobinopathien/ Thalassämien KASUISTIK: HbA2 2% (RB 1,7-3,2%) HbF 0,2% (RB <1%) HbA 97,8% (RB 95,8-98,5%) Kein Nachweis von anormalem Hämoglobin

29 Weitere seltene Ursachen einer mikrozytären Anämie: sideroblastische Anämien Eisenverwertungsstörungen mit partiell ineffektiver Erythropoese gekennzeichnet durch das Auftreten von Ringsideroblasten = erythrozytäre Vorstufen mit abgelagerten Eisen in den Mitochondrien Man unterscheidet die hereditäre (angeborene) sideroblastische Form, von den erworbenen (z.b. bei MPN, MDS, Bleiintoxikation ) Formen Hereditäre sideroblastische Anämie Gendiagnostik: Nachweis der ALAS 2- Gen Mutation (X-chromosomal vererbt)

30 Kasuistik Knochenmarkuntersuchung Ausschluß einer malignen hämatologischen Neoplasie Nachweis von eisenpositiven Granula in den kernlose Erythrozyten (Pappenheim- Körperchen) und 8% Ringsideroblasten

31 Kasuistik - Keine Dauermedikation (= keine medikamentöstoxische Genese) - Blei im Li-Heparin: <0,05 umol/l (RB <0,34) - Gendiagnostik: Nachweis der ALAS 2- Gen Mutation Diagnose: Hereditäre sideroblastische Anämie

32 Hb in g/dl Hereditäre sideroblastische Anämie Therapie mit Vitamin B / / / / /2010 Therapieansprechen bei ca. 60% der Patienten Dosierung: mg/d Cave: Risiko der peripheren Neuropathie Beginn Vitamin B6 Substitution

33 Fallvorstellung 2 Makrozytäre hyperchrome Anämie

34 Kasuistik - Männlicher Patient, 57a Erstvorstellung 05/2012 bei V.a. MDS Anamnestisch seit längerem Anämie bekannt mit Eisentabletten behandelt Seit 02/2012 Transfusionsbedarf Symptome: Schwäche, Belastungsdyspnoe Klinik: Schleimhäute blass, keine LKS, keine HSM, keine Blutungszeichen Nebendiagnosen: keine

35 Kasuistik - Labor bei Erstvorstellung Blutbild Referenzwert Hb (g/dl) 6,0 13,2-17,3 Leukozyten (Gpt/l) 2,1 4,0-9,0 Thrombozyten (Gpt/l) Hct (%) 18, MCV (fl) 124, MCH (pg) 40,9 27,4-32,2 LDH (µkat/l) 4,59 2,25-3,75 Panzytopenie mit makrozytärer hyperchromer Anämie

38 Megaloblastäre Anämie Inzidenz: 9/ Einwohner/Jahr Vitamin B12 und Folsäure sind essentiell zur DNS Biosynthese Tagesbedarf Vitamin B12: ca. 5µg Tagesbedarf Folsäure: ca. 400 µg

39 Ursachen mangelnde Zufuhr (einseitige Ernährung) Erhöhter Bedarf Resorptions störung Vitamin B12-Mangel Mangel an Instrinsic factor (Magenteilresektion, Auto- AK gegen Parietalzellen/intrinsic factor bei A-Gastritis) Malabsorption (chronisch entzündliche Darmerkrankung, Zöliakie, Bandwurmbefall, enterale Fehlbesiedelung) Folsäuremangel a. Mangelernährung (Alkoholiker) b. erhöhter Bedarf (Schwangerschaft) c. Malabsorption d. Medikamente (Folsäureantagonisten z.b. MTX) Speicher reicht für 1-2 Jahre! Speicher reicht für 3 Monate!

40 Natürliche Quellen: Vitamin B12: Folsäure:

41 Symptome Folsäuremangel Müdigkeit/Antriebslosigkeit Aphthen oral Glossitis/ geschwollene Zunge Graue Haare Appetitlosigkeit Depression Magen-Darm-Beschwerden

42 Kasuistik - Weitere Laborparameter Folsäure 18,3 nmol/l (RB: 10,4-42) Vitamin B12 115,1 pmol/l (RB: ) Genese: atrophe Gastritis Substitution Vitamin B12 (1000µg 2x/Woche) Substitution Folsäure (5mg/d)

43 Kasuistik: Retikulozyten im Verlauf unter Vitaminsubstitution MCV (fl) Retis korr./µl Beginn VitB12 Gabe

44 Kasuistik: weiterer Verlauf Kein Anstieg des Hb-Wertes Anhaltender Transfusionsbedarf Anhaltende Thrombopenie und Leukopenie Nur Vitamin B12 Mangel???

45 Kasuistik - Knochenmarkuntersuchung Erhöhte Blasten im KM und pb Dysplasiezeichen in allen 3 Zellreihen Zusätzlich MDS?

46 Zytogenetik im Knochenmark Aberranter Karyotyp: 47,XY,+der(1;5)(q10;p10)[5] 47,XY,+der(1;5)(q10;p10),del(5)(q21q34)[7] 46,XY[18] Diagnose: Myelodysplastisches Syndrom EB 2 IPSS 2,5 (Hochrisiko) WPSS 5 (Höchstrisiko) > Schlechte Prognose

47 Kasuistik - Verlauf 3 Zyklen Azacitidine s.c. Ergebnis: partielle Remission mit 5,8% Blasten weiterhin Transfusionsbedarf Allogen unverwandte Blutstammzell- Transplantation 11/2012 Anhaltende komplette Remission Fortführung der Vitamin B12-Gaben alle 3 Monate 1000 µg

48 Zusammenfassung Anämie ist eine häufige Erkrankung. Vielfältige Ursachen sind möglich. Die Erythrozytenindizes und die Retikulozytenwerte helfen bei der Eingrenzung der Ursache. Multifaktorielle Genese möglich. Eisenmangel ist die häufigste Anämieursache. ABER: ANÄMIE EISENMANGEL

49 Vielen Dank! FRAGEN?