Anämie- Abklärung Blutbildgeräte in der Praxis. Prof. Dr. med. Markus Schmugge Liner, FMH, FAMH April 2018

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1 Anämie- Abklärung Blutbildgeräte in der Praxis Prof. Dr. med. Markus Schmugge Liner, FMH, FAMH April 2018

2 Lernziele des Referats Vermittlung von Kenntnissen zu Blutbilduntersuchung und Anämieabklärung bei Kindern Differentialdiagnose der kindlichen Anämien Abklärungs- Wege zu den häufigsten Anämieformen Blutbildzählgeräte und Anämieabklärung Schmugge 2015

3 Prävalenz Anämie in Westeuropa 3-7% aller Hausarztpatienten (alle Altersgruppen) Eisenmangel als häufigste Anämieform Kinder: Wenig Daten zur Situation in CH USA, Mitteleuropa: Kleinkinder (3)-7% TeenagerInnen: 5-(10)% Ev Rückgang Fe-Mangel in Industrieländern Anämie bei Erwachsenen (Italien) Tettamanti, Haematologica 2010 Makrozytäre Anämie Diagnose: Kombination von Labor und Klinik DD durch automatisierte Blutbildzählgeräte möglich Normozytäre Anämie Mikrozytäre Anämie Anämie bei Kindern Schmugge 2017

4 Qualität: Korrekte Prä- und Postanalytik Korrekte Butentnahme Korrekte Durchführung, keine angeronnene Probe Korrektes Antikoagulanz (EDTA) Kein Artefakt durch Transport-Verzögerung ins Labor Probenvolumen korrekt? Befundvalidierung Geräte-Fehlermeldung? Plausibel? Teilnahme an externer Qualitätskontrolle ( Normwerte alterskorreliert? Interpretation, Differentialdiagnose Blutbildzählgeräte und Anämieabklärung Schmugge 2015

5 Blutbildzählgeräte und Anämieabklärung Schmugge

6 Blutbildzählgeräte und Anämieabklärung Schmugge 2015

7 Technisches Grundprinzip der automatisierten Blutbildzählgeräte und der Durchflusszytometrie EC LC PLT Zeit

8 Automatisierte Blutbildzählgeräte Partikelzählung und photochemische Messung Blutbildzählgeräte und Anämieabklärung Schmugge 2015

9 Blutbildgeräte für die Praxis Bestimmungsmethoden Analyse Häufigste Bestimmungsmethode Hämoglobin, Hämatokrit Photochemisch Lc, Ec, Tc Stab und segmentkernige Neutrophile Lymphozyten, Monozyten MCV Hk/Ec, MCH Hb/Ec MCHC Hb/Hk, Impedanz: Spannungsänderung an der Kapillar-Öffnung Grösse: Unterschiedliche Impedanz Streuung, Laser (Kernstruktur-Reflektion) Wird berechnet Cave: Artefakt Blutbildzählgeräte und Anämieabklärung Schmugge 2015

10 Blutbildanalysegerät im Spitalalltag (Kispi ZH) Sysmex XN-1000 Patienten-Analysen/h: >100/h Blutmenge/Analyse : 120 ul/ Blutbild Resultate: >50 Parameter 8 (und mehr) Scattergramme Auch Retikulozyten, NRBC Thrombozyten: Impedanz + optisch Kosten! Anschaffung: Sfr Betrieb (Reagenzien): > Sfr/Jahr Blutbildzählgeräte und Anämieabklärung Schmugge 2015

11 Automatisierte Leukozyten-Differenzierung: Charakterisierung der Leukozyten durch Kombination Laser und Fluoreszenz (Reflektion/ Streuung) Prinzip Leukozytendifferenzierung (Sysmex ) Side Scattered Light (SSC) Blutbildzählgeräte und Anämieabklärung Schmugge 2015

12 Indices MCV MCH MCHC RDW! Cave Diff! Cave Thrombopenie! Kurven: 1.) Lc-Zellgruppe in typischer Lage Befund Praxis Dr, Jan Cahlik 2.) Tc und Ec: Kurve liegt auf Baseline

13 Probleme und Artefakte bei rotem Blutbild Analyse Problem Hilfe Ec Falsch tief: bei Agglutininen, Kälte- Antikörpern und bei Fragmentozyten Wiederholung, Mikroskopisches BB Hb MCV Erythroblasten Falsch hoch: Hämolyse durch Blutentnahme, Hypertriglizeride, Bili >300 (Photometrische Bestimmung) Falsch hoch/normal: Alte (>24h) Probe (Schwellung), Hyperglykämie, sehr hohe Lc, Auto-AK und Agglutinine Resultate werden als Leukozyten gezählt (Kernhaltige Zellen) Wiederholung, kein Quetschen, Chemie Frische Probe, Mikroskopisches BB Klinik Mikroskopisches BB Blutbildzählgeräte und Anämieabklärung Schmugge 2015

14 WBC / RBC Doppel Peaks in WBC and RBC Kurve

15 DD: Thrombopenie, abnormale Thrombozytenwerte Schlechte (Impedanz)-Thrombozyten- Kurve Patient 1 PLT 131 PLT 87 PLT 78 Patient 2 PLT 15 PLT 7 PLT 4 Ursache Pat 1: Hämolyse Fragmentozyten Pat 2: Messgrenze Aggregate Blutbildzählgeräte und Anämieabklärung Schmugge

16 Kälteagglutinine Aggl. DD erhöhter MCHC -Kältagglutinine -Hämolyse -Sphärozytose 16 Blutbildzählgeräte und Anämieabklärung Schmugge 2015

17 Red Flags.Cave! Zuswätzliche abnormale Blutbildbefunde neben Anämie Bizytopenie (Verminderungen bei 2 von 3 Zellreihen) Wiederholte Panzytopenie DD Angeronnene oder ausverdünnte Probe Schwere oder progrediente Neutropenie Atypische Zellpopulation (Abnormale Kurve, Blasten) Wiederholte Thrombopenie (DD angeronnene Probe) Leukozytose braucht eine Erklärung! Blutbildzählgeräte und Anämieabklärung Schmugge 2015

18 Klassifikation und Differentialdiagnose der Anämien anhand von Routine-Laborparametern

19 Anämie: Definition Verminderung der Gesamtmenge von Erythrozyten und/oder Hämoglobin um >2 Standartabweichungen unter den Durchschnittswert der Altersgruppe Geschlecht Ethnie Nathan, Orkin, Hematology of Infancy and Childhood,6th ed.

20 Einteilung der Anämien (Lehrbuch): MCV, Retikulozyten MCV, MCH Low Normal High Low Retic s Hyporegeneratorisch High Retic s Hyperregeneratorisch

21 Retikulozyten - Junge Erythrozyten mit Kernresten - Nur in Supravitalfärbung (nicht-denaturierende Färbung) sichtbar - Retikulozytenstadium: 4 Tage im periph. Blut - Erhöhung MCV bei starker Retikulozytose Brillantkresyl-Blau (supravital Färbung) Proerythroblast Erythroblast Retikulozyt Ec

22 Parameter im automatisierten Blutbild für die Anämiediagnostik Mikrocytose (MCV) Hypochromie (MCH) Anisocytose (RDW) RDW% = Standart Deviation des MCV MCV x100 Nach Goede J, MQZH

23 Anämie: Definition Verminderung der Gesamtmenge von Erythrozyten und/oder Hämoglobin um >2 Standartabweichungen unter den Durchschnittswert der Altersgruppe Geschlecht Ethnie Nathan, Orkin, Hematology of Infancy and Childhood,6th ed.

24 Altersentsprechende Normwerte Hb, MCV, Ferritin Alter Hämoglobin g/l MCV fl Ferritin ug/l 0-7 Tage HbF Switch Tage Monate Monate Monate Jahre >16 Jahre (w) >16 Jahre (m)

25 HbF-Switch bei Neugeborenen HbF (α2γ2) = Fetales Hämoglobin HbA (α2β2) = Adultes Hämoglobin

26 Hämatokrit (Hk) Hämoglobin (Hb) und MCV Werte bei gesunden erwachsenen schwarzen und weissen US-Amerikanern Hk %* Hb g/dl* MCV (fl)* Afroamerikanische Frauen Weisse amerikanische Frauen Afroamerikanische Männer Weisse amerikanische Männer ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 0.04 *Mean ± 1SD Beutler E, Blood 2005 Anämie bei Kindern Schmugge 2017

27 Abklärung und Differentialdiagnose Anämie bei Neugeborenen Blutverlust (vor / nach Geburt) Routinelabor Coombs Hb Reti Erythroblasten Coombs negativ Beispiel Plazenta-Abriss Unfall, Blutung Ungenügende Produktion Hämolyse Hb Reti Coombs negativ Hb Reti Erythroblasten Coombs (ev.) positiv Kongen. Anämie, Vit B12- / Fe-Mangel Infekt Rhesus-Inkompatibilität Sphärozytose Anämie bei Kindern Schmugge 2017

28 Differentialdiagnose Anämien MCV <75 fl Mikrozytose Normozytose >95 fl Makrozytose Retikulozytopenie Fe-Mangel Chronische Entzündung* Bleivergiftung Sideroblastische Anämie KM-Verdrängung, Leukämie Virusinfekt (Parvovirus) Renale Anämie Dyserythropoetische Anämie Fanconi, Diamond-Blackfan Schwere aplastische Anämie Myelodysplastisches Syndrom Folsäure/Vitamin-B 12 -Mangel Retikulozytose Thalassämien Sphärozytose Sichelzellanämie Ec-Enzymopathien (G-6PD) Blutung (Auto)immun-Hämolyse * mikro- oder normozytäre Anämie

29 Differentialdiagnose Mikrozytäre Anämien MCV <75 fl Mikrozytose Retikulozytopenie Fe-Mangel Chronische Entzündung* Bleivergiftung Sideroblastische Anämie Retikulozytose Thalassämien erhöht - RDW- normal Normozytose >95 fl Makrozytose KM-Verdrängung, Leukämie Virusinfekt (Parvovirus) Renale Anämie Dyserythropoetische Anämie Fanconi, Diamond-Blackfan Schwere aplastische Anämie Myelodysplastisches Syndrom Folsäure/Vitamin-B 12 -Mangel Sphärozytose Sichelzellanämie Ec-Enzymopathien (G-6PD) Blutung (Auto)immun-Hämolyse * mikro- oder normozytäre Anämie

30 RDW (Red Cell-Volumen Distribution Width) Verteilung der MCVs in einer Blutprobe = Berechnung der Anisozytose, Grössenverteilung der Ec RDW Resultat % Ec innerhalb 1. Standardabweichung vom MCV MCV Norm 90fl Normal: 11-15% RDW erhöht Fe-Mangel MCV RDW normal Thalassämie MCV

31 Bedeutung von RDW und MCV für die Differential Diagnose von Anämien RDW MCV Mikro Normo Makro Normal 11-15% Alpha und beta Thalassämia minor Entzündungs- Anämie, Sichelzell-Träger (HbAS) SAA / MDS Hoch Eisenmangelanämie Compound S/beta- Thalassämie Eisenmangel Kombinierte alimentäre A. Sichelzell-Krankheit HbSS Vit B12- und Folsäure Mangel Neu/ Frühgeborene Hoch +MCHC hoch +MCHC hoch Immune /autoimmun Hämolyse, Sphärozytose Sichelzell-Krankheit Ev. Immun/ autoimmun Hämolyse Nathan and Oski s, 6th Ed 2003, p413

32 Differentialdiagnose Normozytäre Anämien MCV <75 fl Mikrozytose Normozytose >95 fl Makrozytose Retikulozytopenie Fe-Mangel Chronische Entzündung* Bleivergiftung Sideroblastische Anämie KM-Verdrängung, Leukämie Virusinfekt (Parvovirus) Renale Anämie Dyserythropoetische Anämie Fanconi, Diamond-Blackfan Schwere aplastische Anämie Myelodysplastisches Syndrom Folsäure/Vitamin-B 12 -Mangel Retikulozytose Thalassämien Sphärozytose Sichelzellanämie Ec-Enzymopathien (G-6PD) Blutung (Auto)immun-Hämolyse * mikro- oder normozytäre Anämie

33 Labor-Untersuchungen bei Hämolyse Abbauprodukte im Blut und Urin LDH Indirektes/totales / = erhöht / vermindert bei Hämolyse

34 Hereditäre Sphärozytose 75% Autosom. Dominant, Prävalenz 1:2000 Geburten Neonatalperiode Ikterus präcox / prolongatus Initial Anämie, evt., Transfusions in ersten Wochen verzögerte erythropoetische Regeneration Kindheit aplastische Krisen bei viralen Infektionen (Parvo B19) verstärkte Hämolyse im Rahmen von (viralen) Infektionen Splenomegalie Jugend Splenomegalie, Gallensteine (>10 J.: 20% HS-Pat.) Subtotale oder totale Splenektomie, Cholecystektomie

35 Differentialdiagnose Normozytäre Anämien MCV <75 fl Mikrozytose Normozytose >95 fl Makrozytose Retikulozytopenie Fe-Mangel Chronische Entzündung* Bleivergiftung Sideroblastische Anämie KM-Verdrängung, Leukämie Virusinfekt (Parvovirus) Renale Anämie Dyserythropoetische Anämie Fanconi, Diamond-Blackfan Schwere aplastische Anämie Myelodysplastisches Syndrom Folsäure/Vitamin-B 12 -Mangel Retikulozytose Thalassämien Sphärozytose Sichelzellanämie Ec-Enzymopathien (G-6PD) Blutung (Auto)immun-Hämolyse * mikro- oder normozytäre Anämie

36 ALL, 3 ½ j. Knabe Bizytopenie! 36 Titel / Autor / Ort / dd.mm.yyyy

37 Routinelabor bei akuter lymphatischer Leukämie (ALL) im Kindesalter Leukozytenzahl zum Zeitpunkt der Diagnose Lc < 10 G/l: 40% Lc 10-50: 30% Hyperleukoyztose (Lc >100): 14% Anämie und Thrombopenie ALL Anämie (normozytäre) 70-80% Thrombozytopenie 70% (meist G/l) Praktisch nie isolierte Thrombocytopenie oder Anämie Fast immer pathologische Befunde bei 2 oder 3 Zellreihen! Oft bei Diagnose einer ALL noch keine Blasten im peripheren Blut Dubansky et al, Pediatrics 1989 Naseem S, Indian J Pathol Microbiol 2011

38 Differentialdiagnose Makrozytäre Anämien MCV <75 fl Mikrozytose Normozytose >95 fl Makrozytose Retikulozytopenie Fe-Mangel Chronische Entzündung* Bleivergiftung Sideroblastische Anämie KM-Verdrängung, Leukämie Virusinfekt (Parvovirus) Renale Anämie Dyserythropoetische Anämie Fanconi, Diamond-Blackfan Schwere aplastische Anämie Myelodysplastisches Syndrom Folsäure/Vitamin-B 12 -Mangel Retikulozytose Thalassämien Sphärozytose Sichelzellanämie Ec-Enzymopathien (G-6PD) Blutung (Auto)immun-Hämolyse

39 Einteilung der makrozytären Anämien MCV >100fl (Erwachsene) Hyperchrom Meist hyporegeneratorisch (Ausnahme*) Knochenmarks -Dysfunktion (Non- Megaloblastär) SAA MDS Fanconi, DBA Hypothyreose Leber, Alkolhol Medikamente Makrozytäre Anämien Megaloblastäre Anämie Vitamin B12 Folsäure Retikulozytose* Stark gesteigerte Regeneration Kongenitale Anämien Schmugge 2018

40 Labor-Analysen für die Diagnose des Vitamin B12- oder Folsäure-Mangels Resultate des Routine-Labors Hämoglobin, MCV, RDW, Reticulozyten, Ferritin normal Schwere Verläufe: Thrombozytopenie, ev. Panzytopenie Labor-Parameter Normal B12-Mangel Folsäure Mangel Serum-Vitamin-B12 (pmol/l) <100 normal bis Serum-Folate (nmol/l) 9,5 45 normal bis Serum Methylmalon-Säure (ng/ml) Urin/Serum Methylmalon-Säure < normal Homocystein (Plasma/Urin,µmol/l) 5 15

41 Akute isolierte makro oder normozytäre Anämie TECTransitorische Erythroplastopenie of Childhood bei Kleinkindern TEC Alter bei Diagnose >80% 1-4 J. Ätiologie Erworben, Virus? Autoimmun? Kongenitale Anomalien - MCV Retikulozyten Coombs Test Progression, Dauer Normozytär oder makrozytär Vermindert (ausser in Regeneration) negativ Spontane Remission, Tage-Wochen Anämie bei Kindern Schmugge 2017

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