Ein zuverlässiges pflegerisches Screeninginstrument zur Erkennung akuter Verwirrtheitszustände?

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1 DIE NEECHAM CONFUSION SCALE Ein zuverlässiges pflegerisches Screeninginstrument zur Erkennung akuter Verwirrtheitszustände? Lutz Dahmke, Petra Gutzeit Studierende der Fachwissenschaft Gesundheit an der Universität Hamburg HINTERGRUND Akute Verwirrtheitszustände, auch bezeichnet als Durchgangssyndrom (DGS), akutes (hirn-) organisches Psychosyndrom oder Delir, treten in der Regel bei Menschen höheren Alters auf. Ein DGS manifestiert sich in Verbindung mit körperlichen Erkrankungen. Die Ätiologie ist bestimmt durch cerebrale, somatische und psychische Störungen sowie medikamentöse Mehrfachtherapien. Sein Auftreten wird zudem durch postoperative Zustände und fremde Umgebungsbedingungen begünstigt (8). Ein DGS tritt insbesondere während eines Krankenhausaufenthaltes auf Intensivstationen mit einer Inzidenz von Prozent (4,5,9,10,16) und im weiteren stationären Verlauf mit einer Inzidenz von 10 bis 40 Prozent auf (1). Das Syndrom ist laut ICD-10 (3) gekennzeichnet durch Störungen - des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit (reduziert bis erhöht), - der Kognition (Sprach- und Denkstörungen, Abnahme der Konzentrationsfähigkeit und des Erinnerungsvermögens, Desorientierung und Halluzinationen), - der Psychomotorik (vermehrte bzw. verminderte Aktivität, Koordinationsstörungen und Tremor), - des Schlaf-Wach-Rhythmus (Tag-Nacht-Umkehr, Schlaflosigkeit, Albträume), - der Affektivität (Angst, Aggressivität, Euphorie bzw. Apathie). Die Ausprägungen variieren in Abhängigkeit von der vorliegenden Form, die entweder hypooder hyperaktiv sein kann. Dabei wird erstere häufig nicht erkannt. Oft wird ein eher ruhiges, verlangsamtes, schläfriges Verhalten des Patienten fehlinterpretiert, da dieses vom medizinisch-pflegerischem Personal einer möglichen vorangegangenen Operation, dem Umgebungswechsel oder der Persönlichkeit des Patienten zugeordnet wird (8). Differenzialdiagnostisch ist das DGS von der Intoxikation, Psychose, Enzephalitis oder Demenz abzugrenzen.

2 Der Verlauf des Syndroms ist gekennzeichnet durch ein (sub-)akutes Auftreten mit Fluktuationstendenz bei einer Gesamtdauer der Symptome von unter sechs Monaten und einer vollständigen Remission. Die Prognose ist abhängig von der Art und Schwere der Grunderkrankungen sowie vom Alter des Patienten (3). PROBLEM- UND FRAGESTELLUNG Studienergebnisse weisen darauf hin, dass in über 60 Prozent das DGS nicht angemessen diagnostiziert wird. Die Folgen des DGS können gravierend sein. Möglicherweise kann sich der Krankenhausaufenthalt durch vermehrte Komplikationen und erhöhten Pflegebedarf verlängern (4,5,7). Eine frühzeitige Identifikation gefährdeter Personen könnte zu präventiven Maßnahmen führen und möglicherweise unerwünschte Wirkungen abwenden. Angesichts des fluktuierenden und akut auftretenden Charakters eines DGS könnte die Nutzung eines pflegebasierten Screenings zweckmäßig sein, da Pflegekräfte im ständigen und intensiven Kontakt mit Patienten stehen. ZIEL Es gilt zu klären, ob die NEECHAM Confusion Scale als Instrument zur Früherkennung von DGS auf ihre diagnostische Genauigkeit geprüft ist und wissenschaftlich angemessen erscheint. METHODEN Zur Klärung der Praxisrelevanz der Fragestellung wurden sieben (geronto-) geriatrische/- psychiatrische sowie pflegerische bzw. pflegerelevante Fachgesellschaften per kontaktiert. In zwei Pflegeforen wurde eine Anfrage zur Diskussion gestellt. Zudem diente eine Internetrecherche dazu, eine grobe Einschätzung des Diskussionsstandes im öffentlichen Raum zu erhalten. Es folgte die systematische Literatursuche in der medizinischen Datenbank PubMed. ERGEBNIS Der Versuch, Informationen über den Stellenwert der Problematik aus Sicht o. g. Fachgesellschaften zu erhalten, verlief nahezu ergebnislos. Aus den Pflegeforen kamen interessierte Rückfragen. Die Resonanz war jedoch insgesamt gering: Es beteiligten sich nur fünf Diskussionspartner. In einem Beitrag aus der Schweiz wurde über die Verwendung eines Scores auf einer dortigen chirurgischen Station berichtet. 2

3 Durch die PubMed-Recherche wurden neun Instrumente zur Früherkennung des DGS identifiziert. Die NEECHAM Confusion Scale wurde in mehreren, auch aktuellen Untersuchungen als Referenzstandard verwendet. Der Skala wird als praxistauglich und wissenschaftlich angemessen diskutiert (2, 6, 11, 12, 13, 14, 15, 17). Sie wurde in den 80er Jahren von den Pflegewissenschaftlern Neelon und Champagne für den pflegerischen Einsatz im anglo-amerikanischen Sprachraum entwickelt. Im vorliegenden Beitrag gilt es, die NEECHAM Confusion Scale auf ihre wissenschaftliche Angemessenheit zu prüfen. 19 Studien wurden identifiziert, die das Instrument untersucht hatten. Es wurden jedoch ausschließlich Arbeiten berücksichtigt, die sich auf den Einsatz des Instruments auf Intensivstationen und allgemeinmedizinischen Stationen bezogen. Es ist anzunehmen, dass ein DGS hier am häufigsten auftritt. Zudem sollte eine Studie eingeschlossen werden, an der die Urheber der Skala selbst mitgewirkt hatten. Als weiteres Kriterium wurde der Einschluss einer Arbeit jüngeren Datums gestellt. Somit reduzierten sich die als relevant identifizierten Publikationen auf zwei. Neelon et al. (14) untersuchten die NEECHAM Confusion Scale an 168 Patienten ohne psychiatrische Vorerkrankungen im Alter von > 65 Jahren. Das Setting waren periphere Stationen. Der Beobachtungszeitraum betrug vier Monate. Als Referenzstandards dienten das Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM-III-R) und die Mini Mental Status Examination (MMSE). Durchgeführt wurde die Einschätzung durch geschultes Pflegepersonal. Die NEECHAM Confusion Scale wurde mit den o. g. Referenzstandards verglichen. Die Darstellung der Ergebnisse beschränkte sich auf die Angabe der Mittelwerte im jeweiligen Scoring (NEECHAM: 21,96, MMSE: 17,17, DSM-III-R: 4,04). Die durch die NEECHAM Confusion Scale ermittelte Einstufung entspricht der Klassifikation der Vergleichsskalen, womit die Autoren die Gültigkeit der NEECHAM Confusion Scale als bestätigt sahen. Des Weiteren schlussfolgern Neelon et al., ihre Skala würde sich dadurch auszeichnen, dass sie routinemäßig im pflegerischen Alltag integriert werden könne, Veränderungen in Verlauf anzeige und gerade frühe Stadien zuverlässig erkenne. Außerdem sei sie im Vergleich zum DSM-III-R sensitiv genug, sowohl die hypo- als auch die hyperaktive Form des DGS zu diagnostizieren. 3

4 Die Arbeit von Immers et al. (6) bezieht sich auf die Anwendung der Skala auf einer Intensivstation in den Niederlanden. An der Studie nahmen 53 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 68 Jahren teil, die nicht unter dem Einfluss von Barbituraten und/oder Sedativa standen. Geschultes Pflegepersonal führte auch hier die Untersuchungen mit der NEECHAM Confusion Scale durch. Die Verweildauer der getesteten Patienten lag zwischen 1 und 14 Tagen. Die Tabelle 1 zeigt, dass die Sensitivität und Spezifität der NEECHAM Confusion Scale hoch und die Interrater-Reliabilität gut ist. Die NEECHAM Confusion Scale wurde im Vergleich der Tests miteinander als praxistauglicher eingestuft. Bei der Untersuchung auf der Intensivstation (6) diente der DSM-IV als Referenzstandard. Die Erhebung wurde durch einen Psychiater durchgeführt. Die DGS-Prävalenz betrug 36%. Die NEECHAM Confusion Scale hatte einen positiv prädiktiven Wert von 70 % und einen negativ prädiktiven Wert von 98,6 %. Die Pflegenden beurteilten das Instrument als praxistauglich. Problematisch erwies sich die Anwendung bei intubierten Patienten auf Grund der eingeschränkten verbalen Kommunikation. Neelon et al (14) NEECHAM vs. MMSE vs. DSM-III Setting: Peripherie Sensitivität: 95 % Spezifität: 78 % Interrater-Reliabilität: 0,96 Cronbach s alpha: 0,9 Immers et al (6) NEECHAM vs. DSM-IV Setting: Intensiv Sensitivität: 97 % Spezifität: 83 % Interrater-Reliabilität: 0,6 Cronbach s alpha: 0,88 Tabelle: Testeigenschaften der NEECHAM Confusion Scale. SCHLUSSFOLGERUNG In beiden Studien zeigte die NEECHAM Confusion Scale gute Testeigenschaften. Das Instrument wird von den Pflegenden als praxistauglich beurteilt. Jedoch weist die Arbeit von Neelon et al. intransparente Zahlenangaben auf. Durch fehlende Rohdaten ist eine Nachvollziehbarkeit der Ergebnisse nicht gegeben. Somit ist eine Prüfung der Vorhersagegenauigkeit in diesem Fall nicht möglich. Auch wurde der Test nur einmalig 4

5 innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme durchgeführt. Die Grundlage der Berechnung bei Immers et al. bezieht sich auf die Anzahl der Ratings, nicht aber auf die Patienten selbst. Im Gegensatz zu Neelon et al. wurde das Screening aber einmal täglich angewandt. Trotz des grundsätzlich positiven Bewertens beider Studien durch die Autoren kann der Nutzen der NEECHAM Confusion Scale jedoch erst durch eine randomisiert-kontrollierte Studie belegt werden, die die Wirksamkeit eines Programms aus Früherkennung und Frühintervention untersucht. 5

6 REFERENZEN 1. Brown TM, Boyle MF: Delirium. BMJ 2002; 325: Cacchione P: Four Acute Confusion Assessment Instruments. Reliability and validity of use in long-term care facilities. J Gerontol Nurs 2002; 28: Dilling H, Mombour W, Schmidt MH, Schulte-Markwort E (eds). Weltgesundheitsorganisation: Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V(F) Forschungskriterien. Bern, Göttingen, Toronto, Seattle: Huber Ely EW, Shintani A, Truman B et al.: Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: Hart RP, Best AM, Sessler CN, Levenson JL: Abbreviated cognitive test for delirium. J Psychosom Res 1997; 10: Immers HEM, Schuurmans MJ, van de Bijl JJ: Recognition of delirium in ICU patients: diagnostic study of the NEECHAM confusion scale in ICU patients. BMC Nursing 2005; 4: 7 7. Inouye SK, Charpentier PA: Precipitating factors for delirium in hospitalised elderly persons. JAMA 1996; 275: Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA et al: A multi component Intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Eng J Med 1999; 340: Kelley FJ: Planning care for acutely confused critically ill older patients. Crit Care Nurs Q 1996; 8: McNicoll L, Pisani MA, Zhang Y, Ely EW et al.: Delirium in the intensive care unit: occurrence and clinical course in older patients. JAGS 2003; 51: Milisen K, Foreman MD, Hendrickx A et al.: Pschometric Properties of the Flemish translation of the NEECHAM Confusion Scale. BMC Psychiatry 2005; 5: Miller J, Neelon V, Champagne M et al.: The assessment of acute confusion as part of nursing care. Appl Nurs Res. 1997; 10: Miller J, Campbell J: Elder Care Supportive Interventions Protocol. Reducing discomfort in confused, hospitalized older adults. J Gerontol Nurs 2004; 30: Neelon VJ, Champagne MT, Carlson JR et al.: The NEECHAM Confusion Scale: construction, validation, and clinical testing. Nurs Res. 1996; 45: Rapp CG, Wakefield B, Kundrat M et al.: Acute Confusion Assessment Instruments: Clinical versus research usability. Appl Nurs Res. 2000; 13: Roberts B: Screening for delirium in adult intensive care unit. Intensive Crit Care Nurs 2004; 20: Williams M A: Delirium/Acute Confusional States: Evaluation Devices in Nursing. Int Psychogeriatr 1991; 3: