Pädiatrische Nephrologie Prof. Dr. med. Marianne Wigger

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1 Pädiatrische Nephrologie 2009 Prof. Dr. med. Marianne Wigger

2 Epidemiologie der Nierenerkrankungen 1 % aller Lebendgeborenen zeigen eine Fehlbildung oder leiden an einer hereditären Nephropathie 0,5 % aller Kinder erkranken jährlich an einer Nephropathie, davon > 90 % bakterielle Infektionen

3 Nephropathie und Lebensalter Säuglinge Im Vordergrund bakterielle Infektion auf der Grundlage morphologischer Veränderungen einziges Symptom häufig schlechtes Gedeihen Kinder- und Jugendliche unterschiedliche Symptomatik von organbezogen bis symptomlos uncharakteristische Symptome: Unwohlsein, Kopfschmerzen, Wachstums- und Gedeihstörung, Leistungsminderung

4 Ursachen der Nephropathien I. Angeboren hereditäre intrauterin erworbene (Fehlbildungen) II. Erworben

5 Wichtigste Nierenerkrankungen im Kindesalter Fehlbildungen Harntraktinfektionen Glomerulonephritiden Idiopathisches Nephrotisches Syndrom Akute und Chronische Niereninsuffizienz

6 Entwicklung der Nierenfunktion Aus metanephrogenem Gewebe (Ureterknospe + mesangiales Gewebe) abgeschlossen mit der 36. Schwangerschaftswoche Harnproduktion mit Ende des 3. Schwangerschaftsmonats Fehlbildungen Mitte/Ende des 3. Monats erkennbar

7 Intrauterine Sonographie einer Schwangeren (33. SSW) - Hydronephrose der rechten Niere des Fetus mit - Deutlich erweitertem rechten Nierenbecken (Pyelon - P): Verdacht auf Ureterabgangsstenose rechts - V: Harnblase (Vesica)

8 Intrauterine Sonographie 29jährige Erstgravida in der 23.SS: Deutliche Vergrößerung der rechten fetalen Niere mit multiplen größeren und kleineren Zysten

9 Fehlbildungen Nierenagenesie/ -aplasie Häufigkeit: 1 : 1500 ( > ) Pathogenese: Ureterknospe fehlt Doppelseitige Nierenagenesie während der Schwangerschaft Oligohydramnion typisches Gesicht (Potter-Syndrom) Einseitige Nierenagenesie häufig Zufallsbefund DD: funktionslose Niere (Verschluss, Schrumpfung, dystope Niere)

10 Fehlbildungen Fehlentwicklung der Niere Isolierte Malformation der Gesamtniere Form Lage Rotation Zahl

11 Anomalien in Form, Lage, Rotation, Zahl Fehlbildungen

12 Fehlbildungen Fehlentwicklung der Niere Fehlanlage des Nierengewebes

13 Fehlbildungen Fehlanlagen des Nierengewebes Oligomeganephrone Hypoplasie/Dysplasie (Zahl der Nephrone ) Segmentale Hypoplasie (Ask-Upmark) Zystennieren

14 DD Zystennieren/ solitäre Nierenzyste Alter 6 Jahre, Zufallsbefund bei HWI, solitäre Nierenzyste re., Linke Niere o.p.b.

15 Klassifikation nach Schärer/Mehls 2002

16 Hereditäre zystische Nierenerkrankungen Erkrankung Vererbung Gen Chromosom Protein Polyzystische Nierenerkrankung Autosomal dominant AD PKD1 16p13.3 Polycystin-1 AD PKD2 4q21 Polycystin-2 Autosomal rezesiv AR PKHD1 6p21-23 Fibrocystin Nephronophthise Juvenile AR NPHP1 2q12-13 Nephrocystin AR NPHP4 1p36 Nephrocystin-4 Infantile AR NPHP2 9q22-31 Inversin Adoleszente AR NPHP3 3q21-22? NPHP5 3 q13 Nephrocystin 5 Medullary cystic AD MCKD1 1q21? Kidney disease AD MCKD2 16p12? Markschwammniere Wilson PD, NEJM 2004

17 Autosomal rezessiv polyzystische Nieren- Degeneration (ARPDK) - sogenannter infantiler Typ Anatomie: symmetrische Zysten (2mm)in beiden Nieren (Sammelrohre erweitert) Anzahl der Zysten korreliert mit Symptomatik (60% bei perinatal, 10% bei juvenil) Assoziation: fibrotische/cystische Veränderungen in - Genort 6p21 Leber, Pankreas, Lunge Häufigkeit: 1: (Gesamtbevölkerung)

18 Wilson PD, NEJM 2004

19 Autosomal rezessiv polyzystische Nieren-Degeneration (ARPDK) - sogenannter infantiler Typ Symptome Oligohydramnion Bauchtumor (grosse Nieren) Lungenhypoplasie Sog. Pottersequenz Hypertonus (~100%) Polyurie/Polydipsie Proteinurie progrediente NI Sono Eltern: o.p.b. Leberfibrose obligat! Portaler Hypertonus Splenomegalie

20 typisches Gesicht bei Potter-Sequenz ARPKD

21 Autosomal rezessiv polyzystische Nieren-Degeneration (ARPDK) - sogenannter infantiler Typ Prognose Frühzeitige Niereninsuffizienz

22 Terminale Niereninsuffizienz bei ARPKD Roy S et al, Pediatr Nephrol 1997

23 ARPKD-postnatal Zystengröße: < 2 mm Pfeffer- Salz-Struktur

24 Kasuistik: Jasmin A.,geb Anamnese Erstes und einziges Kind der Eltern. 22. SSW Feindiagnostik:Nieren unauffällig beurteilt. 35.SSW Feindiagnostik:Anhydramnion : Geburt durch primäre Sectio caesarea unter dem V. a. Niereninsuffizienz. GG g, GL 49 cm. Sonogramm typische Pfeffer-Salz-Struktur mit erhöhter Echogenität

25 Kasuistik: Jasmin A.,geb Anamnese Verlegung in die UKJ unter V. a. polyzystische Nierendegeneration mit Lungenhypoplasie. Wegen rezidivierender Apnoe-Ereignisse Beatmung bis Bei hoher Furesisdosis (10 mg/kg/d) zunehmende Diurese. Kreatinin µmol/l.

26 Kasuistik: Jasmin A.,geb Entlassung in die Häuslichkeit mit einer 5-gleisigen antihypertensiven Therapie 09/03 Molekulargenetische Untersuchung : Nachweis von 2 Mutationen des PKHD1-Gens

27 Kasuistik: Jasmin A.,geb Präemptiv Nierentransplantation (Krea 346 umol/l, Harnstoff 36,8 mmol/l) Lebendspende Mutter/ Kind in Hannover mit Eigennephrektomie rechts Explantation des Transplantates wegen Urosepsis mit Einlage des PD-Katheters

28 Kasuistik: Jasmin A.,geb /05 Akute CMV-Infektion 10/06 Ösophagogastroskopie in Vorbereitung auf 2. NTx, unauffällig 10/06 1. fieberhafte Harntraktinfektion 11/06 2. fieberhafte Harntraktinfektion 01/07 Nephrektomie links Charité Berlin 08/07 Peritonitis 10/07 Therapie mit Cinacalcet wegen sekundärem HPT Nieren-Lebendspende (Halbschwester der Mutter)

29 Autosomal rezessiv polyzystische Nieren-Degeneration (ARPDK) - sogenannter infantiler Typ Häufigkeit Genort Anatomie: Assoziation: Symptome: Prognose: 1:1.000 (Gesamtbevölkerung) 16 p 13.3 (PKHD1) 4 q 21 - q 23 (PKHD2) Zysten in beiden Nieren (alle Nephronabschnitte können von Zysten durchsetzt sein, Zystengrösse steigt mit Alter, zunehmend interstitielle Fibrose) bei 50 % Lebercysten, jedoch keine Fibrose meist jenseits des Kindesalters, Hypertonie, Hämaturie (insgesamt milder) NI im Erwachsenenalter

30 Wilson PD, NEJM 2004

31 Autosomal dominant polyzystische Nieren- Degeneration (ADPKD) adulter Typ Symptome Hypertonie (fast 100%) Hämaturie Polyurie/Polydipsie Flankenschmerzen Harnwegsinfektionen Nephrolithiasis 40% ESRD: 60 Jahre Zysten: Leber 50% Pankreas 10% Hirnbasisaneurysmen (40%) Herzklappenveränderung (40%)

32 ADPKD Leberzysten (Ø Leberfibrose) Pos. Familienanamnese und 2 Nierenzysten bis zum 20 L.J. ADPKD Diagnosesicherung bei 95 % bis zum Alter von 20 Jahren (100%: 30 L.J.)

33 Multizystische Nierendysplasie

34 Klassifikation nach Schärer/Mehls 2002

35 Multizystische Dysplasie Häufigkeit: 1:4.500 (Lebendgeborene) Heredität: unklar Anatomie: Nierencysten unterschiedlicher Größe in einer Niere Assoziation: kontralaterale Fehlbildungen im Harntrakt 30% Symptome: Abhängig von Morphologie der kontralateralen Niere Prognose: dito

36 Multizystische Nierendysplasie 32 SSW, multizystisch dysplastische Niere li, re. O.B. (UFK OA Bolz)

37 5 Tage altes Neugeborenes mit multizystischer Nierendysplasie, Sonographie der rechten Niere von ventral im Längsschnitt: Deutlich vergrößertes Organ mit multiplen größeren und kleineren Zysten, kein Parenchym nachweisbar

38 Multizyst. Nierendysplasie re., kompensatorische Hypertrophie li li. re. 7,0 cm Alter: 2 Jahre

39 5 Tage altes Neugeborenes mit multizystischer Nierendysplasie, Sonographie der rechten Niere von ventral im Querschnitt: Die größte Zyste wird mit 6 cm im Querschnitt ausgemessen (Kreuze)

40 10 Tage altes Neugeborenes mit multizystischer Nierendysplasie rechts, Miktionszystoureterogramm: Bei Prallfüllung der Blase mit Kontrastmittel wird die Blase rechts von der großen Niere imprimiert (Pfeile). Auch der Darm ist etwas nach links verdrängt. Auffälliger Weichteilschatten (der multizystischen Niere entsprechend) im rechten Mittelbauch

41 Multizystische Nierendysplasie Mögliche Komplikationen Platzprobleme : postpartale Ernährung Harnwegsinfektionen (VUR) Art. Hypertonie (<10%) Proteinurie (progrediente Niereninsuffizienz?) Abwägung zwischen rein konservativer Führung und OP (Nephrektomie) Keine maligne Entartung

42 Kasuistik, Christopher W. Diagnosen: Aktuell: Z. n. Nierentransplantation 12/2002 (Lebendspende vom Vater) bei terminaler Niereninsuffizienz bei multizystischer Nierendysplasie links und hypoplastisch-dysplastischer Niere rechts Z. n. Nephrektomie rechts 12/2002 Vesikoureteraler Reflux in die Transplantatniere Rezidivierende Harntraktinfektionen Chronische Tranplantatnephropathie Z. n. Subvesikaler Harnableitung mittels Cystofixkatheter 10/05 08/06 Renale Anämie Sekundärer Hyperparathyreoidismus Renaler Hypertonus Renaler Kleinwuchs Z. n. Myotomie des linksventrikulären Ausflusstraktes und Rekonstruktion der Mitralklappe am Schrittmacherimplantation am Psychomotorische Entwicklungsverzögerung Ehemaliges Frühgeborenes 34. SSW Katzenhaarallergie Einmalkatheterismus seit Anlage einer Mitrofanowfistel (11/07) Immunglobulingabe bei rezidivierenden Infekten und Immunglobulinmangel

43 Kasuistik, Christopher W. Diagnosen Z. n. Nierentransplantation 12/2002 (Lebendspende vom Vater) bei terminaler Niereninsuffizienz bei multizystischer Nierendysplasie links und hypoplastisch-dysplastischer Niere rechts Z. n. Nephrektomie rechts 12/2002 Vesikoureteraler Reflux in die Transplantatniere Rezidivierende Harntraktinfektionen Chronische Tranplantatnephropathie Z. n. Subvesikaler Harnableitung mittels Cystofixkatheter 10/05 08/06 Renale Anämie Sekundärer Hyperparathyreoidismus Renaler Hypertonus Renaler Kleinwuchs

44 Kasuistik, Christopher W. Diagnosen: Aktuell: Z. n. Myotomie des linksventrikulären Ausflusstraktes und Rekonstruktion der Mitralklappe am Schrittmacherimplantation am Psychomotorische Entwicklungsverzögerung Ehemaliges Frühgeborenes 34. SSW Katzenhaarallergie Einmalkatheterismus seit Anlage einer Mitrofanowfistel (11/07) Immunglobulingabe bei rezidivierenden Infekten und Immunglobulinmangel

45 Klassifikation nach Schärer/Mehls 2002

46 Familiäre juvenile Nephronophthise Häufigste genetische Ursache für terminale NI im Kindesalter (14%) Vererbung : autosomal rezessiv Alter 2 6 LJ: Polyurie, Polydipsie, Nykturie und sek. Enuresis Kleinwuchs schwere Anämie Fehlen von Ödemen, Hypertonie oder Hämaturie Diagnose erst bei Vorliegen der terminalen Niereninsuffizienz

47 Nephronophthise (NPH) Pathologie: Zysten an der Rinden-Mark Grenze beider Nieren, Ø 1-15 mm gefüllt mit klarer, bernsteinfarbenen Flüssigkeit Pathognomonisch: keine weiteren zystischen Veränderungen Spätstadium: Verkleinerung der Nieren, feine Oberflächengranulierung

48 NPHP2: Alter 10 Jahre Leicht verkleinerte Niere, echoreich, kleine Zysten NPHP1: Alter 18 Jahre Nierenlänge 9 cm, echoreich, keine Zysten

49 Nephronophthise (NPH) Glomeruli: weitgehend unauffällig Subkapsulär: glomeruläre Zysten. Streifige tubulointerstitielle Fibrose mit Tubulusatrophie teilweise hypertrophierte Tubuli Mark-Rindengrenze: Zysten

50 Nephronophthise (NPH) Extrarenale Beteiligungen (30%) Retinitis pigmentosa: Senior-Løken Syndrom Kleinhirnwurmaplasie: Joubert Syndrom Mentale Retardierung Hypophyseninsuffizienz: Skelettanomalien (z.b. Zapfenepiphysen) Kongenitale hepatische Fibrose (Leberzirrhose)

51 Diagnoseverteilung: Terminale NI Kinder und Jugendliche (Quasi Niere) unbekannte Genese Verschiedene 3,6% 8,3% Uropathie interstit. Nephritis + 11,7% Refluxnephropathie 3,5% Systemerkrankungen 4,3% HUS 6,9% Nierenhypoplasie + Dysplasie 22,8% Glomerulonephritis 8,3% FSGS 9,1% Nephronophthise 8,9% Zystinose/ Oxalose 5,0% Alport 2,8% Zystennieren 4,8% n=605 Kinder und Jugendliche

52 Fehlbildungen Fehlentwicklung des Harntraktes Blasenanomalien

53 Fehlbildungen Blasenanomalien Blasenektopie Blasendivertikel Blasenschleimhaut stülpt sich durch Muskellücken Urachusanomalien Störung des Ostiumverschlusses

54 Störungen des Ostiumverschlusses Uretermündung pathologisch normal Störung des vesiko-ureteralen Ventilmechanismus durch fehleinmündenden Ureter (nicht schräg genug s. Bild, zu kurz) Störung der Detrusormuskulatur

55 3-jähriges Mädchen mit vesiko-ureteralem Reflux

56 Miktionszystourethrogramm eines 6jährigen Patienten mit vesiko-ureteralem Reflux: Bei Prallfüllung der Blase: Reflux V. rechts Ballonartig erweitertes Nierenbecken Reflux IV. - V. links, der sich bei Miktion verstärkt Urethra ohne Einengung

57 HTI Vesiko-Ureteraler Reflux (VUR) Definition Rückfluss von Urin aus der Blase in den Ureter - vesikoureteraler Reflux - oder bis in das Nierenbecken - vesikoureterorenaler Reflux Häufigkeit % der Kinder mit HTI unabhängig vom Geschlecht

58 Diagnostik bei Nierenerkrankungen 6-jähriger Patient mit vesikoureteralem Reflux Sonographie Harnblase (Querschnitt): - Hinter der Blase rechts dilatierter Ureter (6,8 x 10,8 mm, Kreuze) - Linker Ureter nur schlitzförmig erweitert

59 Diagnostik bei Nierenerkrankungen 6jähriger Patient mit vesikoureteralem Reflux Sonographie (Harnblase, Längsschnitt): Hinter der Blase rechts distal erweiterter Ureter von 11,5 mm Weite (Kreuze)

60 Fehlbildungen Fehlentwicklung der Niere Obstruktive Uropathie

61 Fehlbildungen Obstruktive Uropathie Ureterabgangsstenose Uretermündungsstenose Ureterocele angeborene Erweiterung des distalen Ureters Ureterektopie Leitsymptom: persistierende Harninkontinenz Urethralklappen Meatusstenosen

62 7 Monate alter Säugling mit HTI Diagnostik bei Nierenerkrankungen Sonographie der rechten Niere von dorsal (Querschnitt): HTS II. (zwischen den Kreuzen) Harntransportstörung 2.Grades

63 Säugling (5. Lebenswoche) mit Ureterabgangsstenose rechts Diagnostik bei Nierenerkrankungen Sonographie (Längsschnitt dorsal) der rechten Niere präoperativ: - Erheblich dilatiertes Nierenbeckenkelchsystem (weiße Pfeile) - Dilatiertes extrarenales Nierenbecken - Parenchymverschmälerung (Parenchymdicke 4 mm, rote Pfeile)!

64 Säugling (5. Lebenswoche) Ureterabgangsstenose rechts Intravenöses Urogramm (Aufnahme 25 min. nach Kontrastmittelinjektion): Links: Zartes Kelchsystem Rechts: Plumpes, aufgeweitetes Kelchsystem (schwarze Pfeile) Flau kontrastiertes, dilatiertes Nierenbecken rechts (rote Pfeile)

65 Diagnostik bei Nierenerkrankungen

66 Sequenzszintigramm Diagnostik bei Nierenerkrankungen Nierensequenzszintigraphie mit 99mTc-MAG3 (Merkapto- Azetyltriglyzerin): - Beide Nieren in normaler Größe, Form und Lage - Beiderseits kein Anhalt für Einschränkung der Nierenfunktion - Harnausscheidung beiderseits mäßig verzögert

67 Szintigramm bei Ureterabgangsstenose Diagnostik bei Nierenerkrankungen

68 Fehlbildungen Obstruktive Uropathie Ureterabgangsstenose Uretermündungsstenose Ureterocele angeborene Erweiterung des distalen Ureters Ureterektopie Leitsymptom: persistierende Harninkontinenz Urethralklappen Meatusstenosen

69 Fehlbildungen des Ureters / Ureterocelen

70 Störungen des Ureters / Ureterocelen Bennet Sch.; geb ; U:

71 Fehlbildungen Obstruktive Uropathie Ureterabgangsstenose Uretermündungsstenose Ureterocele angeborene Erweiterung des distalen Ureters Ureterektopie Leitsymptom: persistierende Harninkontinenz Urethralklappen Meatusstenosen

72 Retrogrades Urogramm (J.K., 4 Jahre)

73 iv-urogramm (J.K., 4 Jahre)

74 CT: (J.K., 4 Jahre)

75 CT: (J.K., 4 Jahre)

76 CT: (J.K., 4 Jahre)

77 Fehlbildungen Obstruktive Uropathie Ureterabgangsstenose Uretermündungsstenose Ureterocele angeborene Erweiterung des distalen Ureters Ureterektopie Leitsymptom: persistierende Harninkontinenz Urethralklappen Meatusstenosen

78 Urethralklappe Fehlbildungen

79 U. Henning, 6. LT Urethralklappe

80 Fehlbildungen Bedeutung der Fehlentwicklung In Abhängigkeit von ein- oder doppelseitigem Auftreten (in der Regel Hypertrophie der gesunden Seite) Als Abflußhindernis Begünstigung von Infektionen Assoziation mit Fehlbildungen anderer Organsysteme

81 Syndrome mit Nierenfehlbildungen Fehlbildungen

82 Diagnoseverteilung: Terminale NI Kinder und Jugendliche (Quasi Niere) unbekannte Genese Verschiedene 3,6% 8,3% Uropathie interstit. Nephritis + 11,7% Refluxnephropathie 3,5% Systemerkrankungen 4,3% HUS 6,9% Nierenhypoplasie + Dysplasie 22,8% Glomerulonephritis 8,3% FSGS 9,1% Nephronophthise 8,9% Zystinose/ Oxalose 5,0% Alport 2,8% Zystennieren 4,8% n=605 Kinder und Jugendliche

83 Ursache der Terminalen NI bei ca 60 % angeborene Nierenveränderungen

84 Es gilt: Vor jeder Nierenoperation ist das Vorhandensein einer intakten Gegenniere zu beweisen

85 Fehlbildungen Fehlentwicklung der Niere Gefäßanomalien

86 Fehlbildungen Gefäßanomalien der Niere Nierenarterienstenose Leitsymptom: Hypertonus

87 Normales Renovasogramm

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89 Angiographie bei NAST vor Dilatation

90 Angiographie bei NAST nach Dilatation

91

92 ARPKD (Sonografie im Verlauf)

93 Wilson PD, NEJM 2004

94 Wilson PD, NEJM 2004

95 ARPKD Alter 17 Jahre, Krea 150 µmol/l, 3 Antihypertensiva Komp. CNI: metab. Azidose, sek. Hyperparathyreoidismus

96 Max S. geb.: U: Multizystische Degeneration rechts

97 Max S. geb.: U: Multizystische Degeneration links

98 Funktion der NPH-Gene? Interstitium Tubulszellen Tubuluslumen Zell-Matrix Signale? Interaktion? NPHP1 NPHP2 NPHP3 NPHP4 Nephrocystin Inveresin Zell-Zell Signale

99 Diagnoseverteilung: Terminale NI Kinder und Jugendliche (Quasi Niere) unbekannte Genese Verschiedene 3,6% 8,3% Uropathie interstit. Nephritis + 11,7% Refluxnephropathie 3,5% Systemerkrankungen 4,3% HUS 6,9% Nierenhypoplasie + Dysplasie 22,8% Glomerulonephritis 8,3% FSGS 9,1% Nephronophthise 8,9% Zystinose/ Oxalose 5,0% Alport 2,8% Zystennieren 4,8% n=605 Kinder und Jugendliche

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