Gute Praxis in der sozialen Sicherheit. Gute Praxis umgesetzt ab: 2015

Transkript

1 Gute Praxis in der sozialen Sicherheit Gute Praxis umgesetzt ab: 2015 Modell zur versicherungsmathematischen Bewertung der Deckung der Gesundheitskosten für Rentenempfänger der Kranken- und Mutterschaftsversicherung Eine Praxis der Sozialversicherungsanstalt Mexikos Sozialversicherungsanstalt Mexikos Mexiko Erscheinungsjahr:

2 1 Zusammenfassung Aufgrund der Problematik der Finanzierungslücke der Kranken- und Mutterschaftsversicherung (Seguro de Enfermedades y Maternidad del Instituto Mexicano del Seguro Social) im Bereich der Deckungen für Versicherungsnehmer und Rentenempfänger mussten Methoden zur Einschätzung des zukünftigen Trends bei Einnahmen und Ausgaben gefunden werden. Zur Schätzung der Ausgaben für die Deckung der Gesundheitskosten von Rentenempfängern (Gastos Médicos de Pensionados - GMP) wurde 2013 ein versicherungsmathematisches Modell entwickelt, das es ermöglichte, auf Grundlage der erhaltenen Ergebnisse die Einheitsprämie abzuschätzen, die zur Deckung der künftigen Ausgaben erforderlich war. Folgende strategische Vorgaben waren zu befolgen: Schätzung der Gesundheitskostenprofile für die Population mit Anspruch auf eine GMP- Deckung auf der Grundlage der bei der Sozialversicherungsanstalt Mexikos (IMSS) verfügbare Information. Entwicklung eines geeigneten versicherungsmathematischen Modells für die IMSS zur Beurteilung der finanziellen Lage der GMP-Deckung. Folgende Elemente erlauben eine bessere Veranschlagung der Gesundheitskosten: Identifizierung der Gesundheitskostenprofile unter Berücksichtigung der Morbidität der zu bewertenden Population. Separate Schätzung der bezugsberechtigten Population von Rentenempfängern, Begünstigten von Rentenempfängern und Leistungsempfängern von verstorbenen Arbeitnehmern. KRITERIUM 1 Auf welche Frage/Problematik/Herausforderung geht Ihre gute Praxis ein? Die versicherungsmathematische GMP-Bewertung ist eine der schwierigsten Aufgaben überhaupt, kann die Schätzung der zukünftigen Ausgaben für den Bezug von medizinischen Leistungen doch durch verschiedene Elemente beeinflusst werden, so etwa durch Fortschritte in Medizin und Pharmazie, die sich direkt auf die Morbidität der Zielpopulation auswirken, indem sie einen Anstieg der Lebenserwartung und somit der Beanspruchung medizinischer Leistungen bewirken. Dennoch ist die IMSS als Verwalter der GMP-Deckung der Kranken- und Mutterschaftsversicherung zur Schätzung der Gesundheitskosten für Rentenempfänger auf ein

3 2 Modell angewiesen. Damit dieses bei den Variablen auch die Messung bestimmter Risiken einbezieht, wurden bei der Konzeption des Modells folgende Punkte berücksichtigt: Die Erhöhung der Lebenserwartung der Bevölkerung, gemessen anhand der Verbesserungsraten beim Sterberisiko. Das Modell geht dabei davon aus, dass die Population länger lebt und somit ein höheres Alter erreicht wird, ein Phänomen, das man demografische Alterung nennt. Die Festlegung von differenzierten Gesundheitskostenprofilen für Rentenempfänger und Begünstigte, die medizinische Leistungen in Anspruch nehmen. Dabei wird davon ausgegangen, dass sich die Morbidität der direkten Rentenempfänger (Invalide, Arbeitsunfähige, sogenannte Cesantes, d. h. Entlassene zwischen 60 und 65 mit 1250 Beitragswochen, und Pensionierte) von jener der Begünstigten von Rentenempfängern (anspruchsberechtigte Ehefrauen, Kinder und Eltern) und jener der Begünstigten von verstorbenen Arbeitnehmern (Witwen, Waisen und Verwandte in aufsteigender Linie) unterscheidet. KRITERIUM 2 Was waren die Hauptziele und die erwarteten Ergebnisse? Entwicklung eines Modells zur Schätzung der Gesundheitskosten für Rentenempfänger unter Berücksichtigung der demografischen Alterung sowie der Differenzierung der Gesundheitskostenprofile nach Alter und Geschlecht für Rentenempfänger und Begünstigte von Rentenempfängern. Berechnung der Gesundheitskostenprofile nach Alter und Geschlecht auf der Grundlage der Informationen der IMSS. Diese werden anhand der aktivitätsorientierten Kostenrechnung (activity based costing, ABC) generiert, bei der jeder eigenständigen Aktivität die in den allgemeinen Konten verbuchte Ausgabe zugewiesen werden kann, um die Kosten eines Produkts oder einer Dienstleistung zu bestimmen, wobei die Ergebnisse nach Rentenempfängern und Begünstigten von Rentenempfängern und verstorbenen Arbeitnehmern aufgefächert werden. Bestimmung der Gesundheitskosten pro Einheit als Grundlage für die Gesundheitskostenprofile. Bereitstellung eines Modells, das die Erstellung einer technischen Diagnose bezüglich der aktuellen und zukünftigen finanziellen Lage der GMP-Deckung und, gegebenenfalls, die Ausarbeitung von Vorschlägen für mögliche Reformen dieser Versicherung erlaubt. Gewährleistung einer angemessenen technischen Dokumentation des Modells, sowohl zur Beurteilung der Leistungen als auch bezüglich seiner internen Struktur.

4 3 KRITERIUM 3 Welche/r innovative Ansatz/Strategie wurde zum Erreichen der Ziele verfolgt? Zum Erreichen der Ziele wurden folgende strategische Vorgaben befolgt: Organisation Die Planung des Vorgehens für die Modellentwicklung erfolgte in Zusammenarbeit mit der Koordinationsstelle für Planung (Coordinación de Planeación) und der Koordinationsstelle für das Management von institutionellen Risiken (Coordinación de Administración de Riesgos Institucionales) der Finanzdirektion (Dirección de Finanzas). Folgendes wurde festgelegt: Das Vorgehen zur Erstellung der Gesundheitskostenprofile für Rentenempfänger und Begünstigte. Die allgemeine Struktur der Modellentwicklung. Zusammenarbeit Die enge Zusammenarbeit zwischen den Koordinierungsstellen war ausschlaggebend, um das Niveau der Aufgliederung der Kostenprofile für die Population mit Anspruch auf eine GMP- Deckung festzulegen und abzustimmen. Nach der Erstellung der Gesundheitskostenprofile wurde ein Team mit Experten aus den Bereichen Demografie, Versicherungsmathematik und Systeme gebildet, um das Modell zu planen und zu entwickeln. Beurteilung Um zu beurteilen, ob die für das Modell erhaltenen Ergebnisse den Erwartungen entsprachen, wurden Prototypen ausgearbeitet, die jährlich das zukünftige Verhalten der Anspruchsberechtigten und die Entwicklung der Gesundheitskosten simulieren. Zur Überprüfung der Realitätstreue und Zuverlässigkeit des Informationsprozesses, der Methodologie und der erhaltenen Ergebnisse durchlief das Modell zur GMP-Bewertung im Jahr 2015 ferner einen externen versicherungsmathematischen Audit, der bestätigte, dass die versicherungsmathematische Bewertung gemäß den allgemein akzeptierten versicherungsmathematischen Standards erfolgte. Informations- und Kommunikationstechnologien (IKT) Mit dem Ziel, der IMSS ein maßgeschneidertes System zur Messung der Gesundheitskosten für Rentenempfänger zur Verfügung zu stellen, wurde Folgendes umgesetzt:

5 4 Angemessener Einsatz von Informatikressourcen, Prozessen und Techniken zur Verarbeitung, Speicherung und Übertragung von Informationen. Verbindung der verschiedenen Systemmodule untereinander, wodurch die Ausführungszeit des Systems optimiert werden konnte. Umsetzung aller erforderlichen Maßnahmen zur Gewährleistung der Zuverlässigkeit, der Sicherheit, der Benutzerfreundlichkeit sowie der Effizienz und der Wirksamkeit des Systems. Dokumentierung des Modells für eine leichte Bedienbarkeit und, gegebenenfalls, zukünftige Änderungen oder Erweiterungen. KRITERIUM 4 Wurden Ressourcen und Inputs optimal eingesetzt, um die Ziele und erwarteten Ergebnisse zu erreichen? Bitte geben Sie an, welche internen oder externen Evaluationen der guten Praxis durchgeführt wurden und welche Auswirkungen/Resultate bisher erkannt/erzielt wurden. Ja. Konzeption und Entwicklung des Modells zur versicherungsmathematischen GMP- Bewertung erfolgten in Zusammenarbeit mit Personal der Dienststellen Dirección de Finanzas, Dirección de Incorporación y Recaudación und Dirección de Prestaciones Médicas. Der Austausch von Informationen und Feedback unter dem Personal war entscheidend für die Planung der Modellentwicklung. Weiter wurde im Bereich Computeranlagen, Einrichtungen, technische Infrastruktur und Datenbanken auf die Ressourcen der IMSS zurückgegriffen. Für die IMSS hat die Schätzung der Gesundheitskosten für Rentenempfänger die Berechnung einer konstanten Referenzprämie ermöglicht, die es erlaubt, die erwarteten Kosten zu decken. Zur Validation der Prämienberechnung wurde das versicherungsmathematische Modell 2015 einem Audit unterzogen, um die Konsistenz des Trends bezüglich der jährlichen Kostenprämie sowie der konstanten Prämie für einen Zeitraum von 50 und 100 Jahren zu überprüfen. Aufgrund der starken Abhängigkeit der Schätzung der Gesundheitskosten von Änderungen aufgrund von Fortschritten in Medizin und Pharmazie, welche die Morbidität und die Lebenserwartung der Zielpopulation direkt beeinflussen, sollte für die Festlegung der zur Kostendeckung erforderlichen Prämie eine Zeitspanne von 50 Jahren berücksichtigt werden.

6 5 KRITERIUM 5 Welche Lehren wurden gezogen? Inwieweit eignet sich Ihre gute Praxis für die Replikation durch andere Institutionen der sozialen Sicherheit? Die enge Zusammenarbeit zwischen dem Personal der verschiedenen Stellen (Dirección de Finanzas, Dirección de Incorporación y Recaudación und Dirección de Prestaciones Médicas) war entscheidend für die erfolgreiche Entwicklung und Umsetzung des Modells. Zur erfolgreichen Konzeption des Modells war eine wirkungsvolle Kommunikation zwischen den verschiedenen Experten erforderlich. Die zielgerichtete Teamarbeit erlaubte es, die Anstrengungen auf ein und dasselbe Ziel zu konzentrierten. Die im Modell zur versicherungsmathematischen Bewertung angewandte Methodologie, die Prototypen sowie die technische Dokumentation wurden aufeinander abgestimmt. Die Replikation des Modells zur versicherungsmathematischen Bewertung der Deckung der Gesundheitskosten für Rentenempfänger durch andere Institutionen der Sozialen Sicherheit ist umsetzbar, sofern die Variablen der demografischen Alterung sowie der Gesundheitskostenprofile an die Besonderheiten der jeweiligen Institution angepasst werden.