Sachbericht zum Projekt. Interdisziplinäre Implementierung von Qualitätsinstrumenten zur Versorgung von Menschen mit Demenz in Altenheimen.

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1 InDemA Sachbericht zum Projekt Interdisziplinäre Implementierung von Qualitätsinstrumenten zur Versorgung von Menschen mit Demenz in Altenheimen (InDemA) Förderkennzeichen: LT-DEMENZ Förderung durch das Bundesministerium für Gesundheit Projektleitung: Prof. Dr. Sabine Bartholomeyczik Universität Witten/Herdecke Department Pflegewissenschaft Stockumer Straße Witten Projektmitarbeiter/innen: Prof. Dr. Stefan Wilm (Co-Projektleitung) Institut für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Universität Witten/Herdecke Dr. Gertrud Bureick Dr. Margareta Halek, MScN Daniela Hardenacke, MScN Cornelia Krüger, MScN (bis August 2009) Ruth Knee, BScN (Oktober 2009 bis März 2010) Dr. Herbert Mayer (Biometrie) Dipl. Kauffrau (FH) Nadja Mchiri (Sekretariat, bis Juni 2009) Bettina Derks (Sekretariat, ab Juli 2009) Susanne Löscher (Datenmanagement) Projektlaufzeit: Mai Februar 2010; kostenneutrale Verlängerung bis Mai 2010 Witten,

2 INHALTSVERZEICHNIS Abkürzungsverzeichnis 5 Abbildungsverzeichnis 7 Tabellenverzeichnis 10 Teil I 1. Zusammenfassung Einleitung Arbeits- und Zeitplan Erhebungs- und Auswertungsmethodik Design (Untersuchungsdesign) Beschreibungen der Interventionen (Planungen) Beschreibung der pflegerischen Interventionen (Planung) Beschreibung der ärztlichen Interventionen (Planung) Setting und Stichprobe Felderschließung Altenheime Felderschließung Hausärzte und Hausärztinnen Stichprobenbeschreibung Bewohner und Bewohnerinnen Pflegende Hausärzte und Hausärztinnen Variablen und Instrumente Medikamente Primäres Outcome Neuroleptika Weitere Medikamente Weitere bewohnerbezogene Variablen als sekundäre Outcomes Verhalten der Bewohner und Bewohnerinnen Neuropsychiatrisches Inventar - Version Pflegeheim (NPI-NH) Lebensqualität der Bewohner und Bewohnerinnen Qualidem Weitere Versorgungsindikatoren Gesundheitsökonomische Indikatoren Auf Professionelle bezogene sekundäre Outcomes Belastung der Pflegenden Zusammenarbeit von Pflegenden, Hausärzten und Hausärztinnen Evaluation der pflegerischen Interventionen Raterschulung Vorgehen bei der Raterschulung zum Zeitpunkt t Raterschulung zum Mini-Mental-Status-Test (MMST) zum Zeitpunkt t Raterschulung zur Medikation und zu ärztlichen Daten zum Zeitpunkt t Raterschulung zur Checkliste Bewohner/Bewohnerinnen zum Zeitpunkt t Raterschulung zur Datenerhebung Subgruppe Raterschulung zum Zeitpunkt t Pretest Durchführung Interventionen 61 2

3 5.1.1 Pflegerische Interventionen (Fortbildung, Fallbesprechung, Hotline) Hausärztliche Interventionen (Fortbildungen und Reminder) Datenerhebung t0/t1 (Ablauf, Durchführung) Subgruppenanalyse durch eine Monitoring-Kommission Datenmonitoring Datenmonitoring Pflegende, Bewohner und Bewohnerinnen Datenmonitoring Hausärzte und Hausärztinnen Datenmonitoring Medikamente Datenmonitoring Subgruppe Datenauswertung 72 Teil II 6. Ergebnisse Beschreibung der Stichprobe Einrichtungen Wohnbereiche Bewohner und Bewohnerinnen Alter, Geschlecht, kognitiver Zustand, Pflegestufen Physical Self-Maintenance Scale (PSMS) und Selbstpflegefähigkeit Bewohner und Bewohnerinnen (Drop-outs) (n=44) Pflegende Hausärzte und Arztkontakte zu psychiatrisch-neurologischen Spezialisten Primäres Outcome: Neuroleptika Verordnete Neuroleptika Indirekte Vergleichsgruppe aus der Region Bewohnerbezogene sekundäre Outcomes Verhalten der Bewohner und Bewohnerinnen (NPI-NH) Gesamtprävalenz Einzelne Subskalen des NPI Lebensqualität der Bewohner und Bewohnerinnen (Qualidem) Weitere Medikamente Weitere Versorgungsindikatoren Zusammenhänge der verschiedenen Outcome-Parameter Zusammenhang zwischen Verhalten und Lebensqualität Zusammenhang zwischen Verhalten und Neuroleptika-Medikation Zusammenhang zwischen Verhalten und Krankenhausaufenthalten Zusammenhang zwischen Verhalten und Notarztkontakten Zusammenhang zwischen Krankenhausaufenthalten und Neuroleptika-Medikation Auf Professionelle bezogene sekundäre Outcomes Belastung der Pflegenden Zusammenarbeit von Pflegenden, Hausärzten und Hausärztinnen Evaluation der pflegerischen Intervention Evaluation der Fortbildungen der Pflegenden Evaluation der verstehenden Diagnostik/Fallbesprechungen Gesundheitsökonomische Analyse Gender Mainstreaming Aspekte Gender Mainstreaming Aspekte bei den Bewohnern und Bewohnerinnen 202 3

4 7.2 Gender Mainstreaming Aspekte bei den Pflegenden Gender Mainstreaming Aspekte bei den Hausärzten und Hausärztinnen Gender Mainstreaming Aspekte innerhalb des Projektteams Diskussion und Gesamtbeurteilung Fragestellung, Zielsetzung und methodischer Ansatz Setting und Studienteilnehmer/Studienteilnehmerinnen Hauptergebnisse der Studie Umsetzung und Wirkung der komplexen Intervention Umsetzbarkeit und Akzeptanz der komplexen Intervention Methodenangemessenheit und qualität in der Studie Verbreitung und Öffentlichkeitsarbeit der Projektergebnisse Verwertung der Projektergebnisse (Nachhaltigkeit/Transferpotential) Publikationsverzeichnis Literatur 233 Anhang I. Anschreiben an die Angehörigen/Betreuer A-1 II. Anschreiben an die Hausärzte und Hausärztinnen A-3 III. Erhebungsbogen Einrichtung A-5 IV. Erhebungsbogen Wohnbereich A-6 V. Checkliste Bewohner und Bewohnerinnen A-9 VI. Mini-Mental-Status-Test (MMST) A-13 VII. Instrumente: PSMS, NPI-NH, Qualidem A-18 VIII. Medikamenten-Dokumentationsbogen A-27 IX. Manual zur Verwendung der Instrumente A-28 X. Anleitung zur Verschlüsselung / Anonymisierung A-51 XI. Fragebogen zum Belastungserleben und zur interdisziplinären A-54 Zusammenarbeit von Pflegenden XII. Fragebogen zur interdisziplinären Zusammenarbeit von Hausärzten A-63 XIII. Pretest-Bericht A-66 XIV. Fragebogen zur Evaluation der pflegerischen Fortbildung A-70 XV. Fragebogen zur Evaluation der Fallbesprechungen A-71 XVI. IdA-Leitfaden A-73 4

5 Abkürzungsverzeichnis a. aus Abb. Abbildung abw. abweichendes ADL Aktivitäten des täglichen Lebens BScN Bachelor of Science in Nursing Bew. Bewohner/Bewohnerin BW Bewohner/Bewohnerinnen DDD defined daily dose DEGAM Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.v. Doz. Dozent/Dozentin durchschnittl. durchschnittlich DRG Diagnosis Related Group-Wert d.h. das heißt etc. et cetera GBE Gesundheitsberichterstattung GEP Gute Epidemiologische Praxis GDS Geriatric Depression Scale HA Hausärzte/Hausärztinnen HCT Hydrochlorothiazid Hg Herausgeber IdA Innovatives demenzorientiertes Assessmentsystem insg. insgesamt Kap. Kapitel kompl. komplett KVWL Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe LQ Lebensqualität m. mit min Minuten min. mindestens MFA Medizinische Fachangestellte MScN Master of Science in Nursing MMST Mini-Mental-Status-Test N Stichprobengröße n Stichprobengröße n. nicht NPI-NH Neuropsychiatrisches Inventar: Version Pflegeheim NRW Nordrhein-Westfalen o.g. oben genannte P. Punkt PSMS Physical Self-Maintenance Scale PF Pflegende S. Seite SD Standardabweichung s. siehe s.u. siehe unten s.o. siehe oben sog. so genannte Tab. Tabelle tägl. täglich t0 Zeitpunkt 0 t1 Zeitpunkt 1 5

6 u. und u.a. unter anderem u.ä. und ähnlich usw. und so weiter vgl. vergleiche vs. versus WB Wohnbereich/Wohnbereiche z.t. zum Teil z.b. zum Beispiel 6

7 Abbildungsverzeichnis Abb. 1: Zeitplan und Projektverlauf im InDemA-Projekt 20 Abb. 2: Design des InDemA-Projekts 24 Abb. 3: Ablauf der pflegerischen Intervention (Plan) 29 Abb. 4: Überblick über die ärztlichen Interventionen 31 Abb. 5: Teilnahme Wohnbereiche an der Intervention (Fortbildungen/ Fallbesprechungen) 62 Abb. 6: Abb. 7: Übersicht über die Drop-outs der Bewohner und Bewohnerinnen des InDemA- Projekts 78 Vergleich der Altersklassen zwischen den Bewohnern und Bewohnerinnen und der Pflegestatistik 2007 (Statistisches Bundesamt 2008) 79 Abb. 8: Geschlecht der Bewohner und Bewohnerinnen zum Zeitpunkt t0 (n=163) 80 Abb. 9: MMST-Werte der Menschen mit Demenz zum Zeitpunkt t0 (n=149) 82 Abb. 10: Vergleich der Pflegestufen zwischen den Bewohnern und Bewohnerinnen und der Pflegestatistik Abb. 11: Pflegestufen im Vergleich Frauen/ Männer (n=163) 83 Abb. 12: Selbstpflegefähigkeit (PSMS) in Ausgangsstichprobe (n=163) 85 Abb. 13: Selbstpflegefähigkeit (PSMS) im Vergleich Frauen und Männer (n=163) 86 Abb. 14: Selbstständigkeit anhand der PSMS bei Frauen und Männern: Vergleich t0 und t1 (n=107) 87 Abb. 15: Beteiligung von Hausärzten/Hausärztinnen bzw. Hausärzten/Hausärztinnen und psychiatrisch-neurologischen Fachärzten/Fachärztinnen bei der Versorgung von Menschen mit Demenz in Altenheimen zum Zeitpunkt t0 (n=152) 92 Abb. 16: Anzahl der DDD der Psychopharmaka pro Bewohner/Bewohnerin im Mittel zu t0 und t1 94 Abb. 17: Überblick über die Anzahl pro Bewohner/Bewohnerin aller Psychopharmaka als Dauermedikation, der Neuroleptika als Dauermedikation sowie die Neuroleptika-DDD der Bewohner und Bewohnerinnen zu den Zeitpunkten t0 (n=119 und t1 (n=119) 99 Abb. 18: Überblick über die Anzahl pro Bewohner/Bewohnerin aller Psychopharmaka als Dauermedikation, der Neuroleptika als Dauermedikation sowie die Neuroleptika-DDD derjenigen Bewohner und Bewohnerinnen zu den Zeitpunkten t0 (n=78) und t1 (n=78), die mindestens einmal ein Neuroleptikum bekommen haben 106 Abb. 19: Zusammenhang zwischen Besprechung von Bewohnern und Bewohnerinnen in Fallbesprechungen und Psychopharmaka-Medikation der Bewohner und Bewohnerinnen, die an mindestens einem Zeitpunkt (t0 oder t1) ein Neuroleptikum erhalten haben (n=16) 112 Abb. 20: Zusammenhang von Bewohnern und Bewohnerinnen, die nicht in Fallbesprechungen besprochen wurden, und der Psychopharmaka-Medikation der Bewohner und Bewohnerinnen, die an mindestens einem Zeitpunkt (t0 oder t1) ein Neuroleptikum erhalten haben (n=62) 113 Abb. 21: Zusammenhang zwischen Intensität der hausärztlichen Fortbildung ( Gruppenoder Praxisfort-bildung versus Leitlinienversand ) und Psychopharmaka- Medikation der Bewohner und Bewohnerinnen (n=119) zu den Zeitpunkten t0 und t

8 Abb. 22: Vergleich der Bewohnergruppen (n=110 aus 119), die von Psychiatern/ Neurologen nicht behandelt vs. behandelt werden 124 Abb. 23: Prävalenz des Verhaltens pro Subskala vor und nach der Intervention in Prozent der Bewohner und Bewohnerinnen (t0/t1 n=107) 130 Abb. 24: Differenz der Verhaltensprävalenz pro Subskala vor und nach der Intervention in Prozent der Bewohner und Bewohnerinnen (n=107) 131 Abb. 25: Vergleich des NPI-NH-Index für die Bewohner und Bewohnerinnen, die zu mindestens einem Zeitpunkt ein herausforderndes Verhalten zeigen 132 Abb. 26: Geschlecht und Verhalten der Bewohner und Bewohnerinnen vor der Intervention (n=107) 133 Abb. 27: Geschlecht und Verhalten der Bewohner und Bewohnerinnen nach der Intervention (n=107) 133 Abb. 28: Unterschiede in der Prävalenz der einzelnen Verhaltensweisen zwischen t0 und t1 nach Geschlecht (n=107) 134 Abb. 29: Vergleich der Lebensqualität zwischen Männern und Frauen, MMST < 10 (n=99) 137 Abb. 30: Vergleich der Lebensqualität zwischen Männern und Frauen, MMST 10 (n=64) 138 Abb. 31: Vergleich der Lebensqualität Verbliebene und Drop-outs in der Bewohnergruppe MMST < 10 (n=99) 139 Abb. 32: Vergleich der Lebensqualität Verbliebene und Drop-outs in der Bewohnergruppe MMST 10(n=64) 140 Abb. 33: Vergleich der Lebensqualität vor und nach Intervention in Bewohnergruppe mit MMST < 10 (n=63) 141 Abb. 34: Vergleich der Lebensqualität vor und nach der Intervention bei der Bewohnergruppe mit MMST 10 (n=44) 142 Abb. 35: Vergleich der Lebensqualität vor und nach Intervention bei Bewohnergruppe mit MMST< 10 und Bewohnergruppe mit MMST 10 (n=107) 144 Abb. 36: Lebensqualität pro Subskala in Bewohnergruppe mit MMST < 10 ohne herausforderndes Verhalten, Zeitpunkt t0 (n=4) 155 Abb. 37: Lebensqualität pro Subskala in Bewohnergruppe mit MMST < 10 mit mindestens einem herausforderndem Verhalten, Zeitpunkt t0 (n=57) 155 Abb. 38: Lebensqualität pro Subskala in Bewohnergruppe mit MMST 10 ohne herausforderndes Verhalten, Zeitpunkt t0 (n=8) 156 Abb. 39: Lebensqualität pro Subskala in Bewohnergruppe mit MMST 10 mit mindestens einem herausforderndem Verhalten, Zeitpunkt t0 (n=36) 156 Abb. 40: Lebensqualität pro Subskala in Bewohnergruppe mit MMST < 10 ohne herausforderndes Verhalten, Zeitpunkt t1 (n=12) 158 Abb. 41: Lebensqualität pro Subskala in Bewohnergruppe mit MMST< 10 mit min. einem herausfordernden Verhalten, Zeitpunkt t1 (n=51) 158 Abb. 42: Lebensqualität pro Subskala in Bewohnergruppe mit MMST 10 ohne herausforderndes Verhalten, Zeitpunkt t1 (n=13) 159 Abb. 43: Lebensqualität pro Subskala in Bewohnergruppe mit MMST 10 mit min. einem herausforderndem Verhalten, Zeitpunkt t1 (n=31) 159 Abb. 44: Mittelwerte der Belastungsindikatoren der Pflegenden vor und nach der Intervention (je höher der Wert, desto größer die Belastung) 164 Abb. 45: Evaluation der Fortbildung der Schlüsselpersonen und Evaluation der anwendungsbezogener Fortbildungen 190 8

9 Abb. 46: Vergleich der Evaluation anwendungsbezogener Fortbildung zwischen ausgestiegenen und verbliebenen Wohnbereichen im Projekt 191 Abb. 47: Meinung der Pflegenden zu den Fallbesprechungen (Frage 5a-e) (n=77; unterschiedliche Anzahl von Nicht-Antwortenden pro Frage) 192 Abb. 48: Bewertung des Leitfadens durch Pflegende nach der Intervention (n=77; unterschiedliche Anzahl von Nicht-Antwortenden pro Frage) 193 Abb. 49: Antworten der Pflegefachkräfte und Hilfskräfte auf die Frage: Wenn es die Zeit zulässt, würden Sie weiterhin an Fallbesprechungen teilnehmen wollen? (n=71) 194 Abb. 50: Teilnahme der Hausärzte/Hausärztinnen und Fachärzte/Fachärztinnen (Psychiater/Neurologen) an Fallbesprechungen aus Sicht der Pflegenden (n=70) 195 Abb. 51: Bewertung der Fallbesprechungen aus Sicht der Pflegefachkräfte und Hilfskräfte (n=73; unterschiedliche Anzahl von Nicht-Antwortenden pro Frage; Antworten sehr gut / eher gut ) 196 Abb. 52: Gesamtbewertung der Fallbesprechungen (n=69) 197 Abb. 53: Bewertung des Leitfadens aus der Sicht der Pflegefachkräfte und der Hilfskräfte (n=73; unterschiedliche Anzahl von Nicht-Antwortenden pro Frage; Antworten sehr gut / eher gut ) 198 Abb. 54: Geschlecht der Bewohner und Bewohnerinnen zum Zeitpunkt t0 (n=163) 203 Abb. 55: Geschlecht der Bewohner und Bewohnerinnen zum Zeitpunkt t1 (n=119) 203 Abb. 56: Geschlecht der Bewohner und Bewohnerinnen zum Zeitpunkt t1 (n=107) 204 Abb. 57: Durchschnittl. Punktwert des MMST der Bewohner u. Bewohnerinnen zum Zeitpunkt t0 (n=163) 206 Abb. 58: Geschlecht der Pflegenden zum Zeitpunkt t0 (n=146) 207 Abb. 59: Geschlecht der Pflegenden zum Zeitpunkt t1 (n=75) 208 9

10 Tabellenverzeichnis Tab. 1: Übersicht über die teilnehmenden Wohnbereiche im InDemA-Projekt 33 Tab. 2: Item A der PSMS: Stuhl- und Harninkontinenz 37 Tab. 3: Gesamtübersicht Punkteverteilung NPI-NH 43 Tab. 4: Tab. 5: Tab. 6: Subskalen, Items und Punktebereiche der deutschsprachigen Version des Qualidems 45 Verbesserungspotentiale bei der Zusammenarbeit von Pflegenden, Hausärzten und Hausärztinnen 52 Übersicht Anzahl und Verlauf Fallbesprechungen auf den teilnehmenden Wohnbereichen A1- P1 63 Tab. 7: Übersicht externe Teilnehmer und Teilnehmerinnen an den Fallbesprechungen 65 Tab. 8: Verteilung der Altersklassen in den drei Stichprobengrößen 80 Tab. 9: Geschlechterverteilung in den drei Stichprobengrößen 81 Tab. 10: Vergleich der MMST-Werte in den drei Stichprobengrößen 82 Tab. 11: Vergleich der Pflegestufen in allen drei Stichprobengrößen 84 Tab. 12: Vergleich der Selbstpflegefähigkeit in allen drei Stichproben 85 Tab. 13: Vergleich verbliebene Bewohner/Bewohnerinnen (n=119) mit Drop-outs (n=44), Zeitpunkt t0 88 Tab. 14: Geschlechterverteilung der Pflegenden zu den Erhebungszeitpunkten t0 und t1 89 Tab. 15: Altersverteilung der Pflegenden zu den Erhebungszeitpunkten t0 und t1 90 Tab. 16: Qualifikation der Pflegenden zum Zeitpunkt t0 und t1 90 Tab. 17: Verordnung von Neuroleptika und Psychopharmaka zum Zeitpunkt t0 in verschiedenen Bewohner- und Bewohnerinnen-Untergruppen 97 Tab. 18: Überblick über die Anzahl pro Bewohner/Bewohnerin aller Psychopharmaka als Dauermedikation, der Neuroleptika als Dauermedikation sowie die Neuroleptika-DDD der Bewohner und Bewohner-innen zu den Zeitpunkten t0 (n=119) und t1 (n=119) 98 Tab. 19: Verordnete Neuroleptika zum Zeitpunkt t0 (n=119 Bewohner/Bewohnerinnen) 100 Tab. 20: Verordnete Neuroleptika zum Zeitpunkt t1 (n=119 Bewohner/Bewohnerinnen) 100 Tab. 21: Verordnete Psychopharmaka als Dauermedikamente zum Zeitpunkt t0 (n=119 Bewohner/Bewohnerinnen) 102 Tab. 22: Verordnete Psychopharmaka als Dauermedikamente zum Zeitpunkt t1 (n=119 Bewohner/Bewohnerinnen) 103 Tab. 23: Überblick über die Anzahl pro Bewohner/Bewohnerin aller Psychopharmaka als Dauermedikation, der Neuroleptika als Dauermedikation sowie die Neuroleptika-DDD derjenigen Bewohner und Bewohnerinnen zu den Zeitpunkten t0 (n=78) und t1 (n=78), die mindestens einmal ein Neuroleptikum bekommen haben 105 Tab. 24: Verordnete Neuroleptika zum Zeitpunkt t0 in der Gruppe der Bewohner und Bewohnerinnen (n=44), die aus verschiedenen Gründen aus der Kohorte ausgeschieden sind 108 Tab. 25: Verordnete Psychopharmaka als Dauermedikamente zum Zeitpunkt t0 in der Gruppe der Bewohner und Bewohnerinnen (n=44), die aus verschiedenen Gründen aus der Kohorte ausgeschieden sind

11 Tab. 26: Verordnete Neuroleptika zum Zeitpunkt t0 in der Gruppe der Bewohner und Bewohnerinnen (n=29), die zum Zeitpunkt t1 verstorben sind 109 Tab. 27: Verordnete Psychopharmaka als Dauermedikamente zum Zeitpunkt t0 in der Gruppe der Bewohner und Bewohnerinnen (n=29), die zum Zeitpunkt t1 verstorben sind 109 Tab. 28: Zusammenhang zwischen Besprechung von Bewohnern und Bewohnerinnen in Fallbesprechungen und Psychopharmaka-Medikation der Bewohner und Bewohnerinnen, die an mindestens einem Zeitpunkt (t0 oder t1) ein Neuroleptikum erhalten haben (n=78) 111 Tab. 29: Zusammenhang zwischen Intensität der hausärztlichen Fortbildung und Psychopharmaka-Medikation der Bewohner und Bewohnerinnen (n=119) zu den Zeitpunkten t0 und t1 115 Tab. 30: Zusammenhang zwischen Intensität der hausärztlichen Fortbildung ( Gruppenoder Praxisfort-bildung versus Leitlinienversand ) und Psychopharmaka- Medikation der Bewohner und Bewohnerinnen (n=119) zu den Zeitpunkten t0 und t1 118 Tab. 31: Beteiligung von Psychiatern/Neurologen an der Versorgung von Menschen mit Demenz (n=152) 121 Tab. 32: Vergleich der Bewohnergruppen, (n=110 aus 119), die von Psychiatern/Neurologen nicht behandelt vs. behandelt werden 123 Tab. 33: Packungseinheiten Neuroleptika als Verschreibung durch niedergelassene Allgemein-/Nervenärzte in der Region Witten/Dortmund in Vergleichsquartalen 126 Tab. 34: Auftreten des herausfordernden Verhaltens vor und nach der Intervention 128 Tab. 35: Übersicht über Bewohnerdaten zur Lebensqualität differenziert nach MMST- Wert 135 Tab. 36: Ist-Stand der Lebensqualität vor Intervention, Zeitpunkt t0 (n=163 Bewohner/Bewohnerinnen) 136 Tab: 37: Vergleich der Lebensqualität vor und nach Intervention bei Bewohnern mit MMST < 10, (n=63 Bewohner/Bewohnerinnen) 141 Tab: 38: Vergleich der Lebensqualität vor und nach Intervention bei Bewohnergruppe mit MMST 10 (n=44) 143 Tab. 39: Verordnung der anderen Psychopharmaka (Antidepressiva, Tranquilizer, Cholinesterasehemmer, Antidementiva (pflanzlich) und Nootropika) in % 146 Tab. 40: Überblick über die Anzahl pro Bewohner/Bewohnerin der Antidepressiva als Dauermedikation sowie die Antidepressiva-DDD der Bewohner und Bewohnerinnen zu den Zeitpunkten t0 (n=119) und t1 (n=119) 148 Tab. 41: Verordnete Antidepressiva als Dauermedikation zum Zeitpunkt t0 (n=119 Bewohner/Bewohnerinnen) 149 Tab. 42: Verordnete Antidepressiva als Dauermedikation zum Zeitpunkt t1 (n=119 Bewohner/Bewohnerinnen) 149 Tab. 43: Überblick über die Anzahl pro Bewohner/Bewohnerin der Tranquilizer als Dauermedikation sowie die Tranquilizer-DDD der Bewohner und Bewohnerinnen zu den Zeitpunkten t0 (n=119) und t1 (n=119) 150 Tab. 44: Verordnete Tranquilizer als Dauermedikation zum Zeitpunkt t0 (n=119 Bewohner/Bewohnerinnen) 151 Tab. 45: Verordnete Tranquilizer als Dauermedikation zum Zeitpunkt t1 (n=119 Bewohner/Bewohnerinnen) 151 Tab. 46: Verordnete Medikamente insgesamt als Dauermedikation zum Zeitpunkt t0 (n=163 Bewohner/Bewohnerinnen)

12 Tab. 47: Vergleich Lebensqualität der Bewohner und Bewohnerinnen mit und ohne herausforderndem Verhalten, Zeitpunkt t0 154 Tab. 48: Vergleich der Lebensqualität der Bewohner und Bewohnerinnen mit und ohne herausforderndes Verhalten zum Zeitpunkt t1 157 Tab. 49: Krankenhausaufenthalte und Notarztkontakte in der Gruppe der Bewohner und Bewohnerinnen mit und ohne herausforderndes Verhalten im Vergleich (t0/t1) (n=107) 161 Tab. 50: Häufigkeit, mit der sich die jeweiligen Berufsgruppen beim ersten Anruf nicht persönlich erreichen können 167 Tab. 51: Wartezeit auf den Rückruf, wenn der Hausarzt/die Hausärztin bzw. die verantwortlich Pflegenden nicht persönlich telefonisch erreicht werden konnten 168 Tab. 52: Häufigkeit der Terminabsprachen für Visiten zwischen den verschiedenen Berufsgruppen 169 Tab. 53: Häufigkeit, mit der Visiten mindestens einen Tag vorher mit der jeweils anderen Berufsgruppe abgesprochen/angekündigt werden 170 Tab. 54: Häufigkeit, mit der feste Ansprechpartner und Ansprechpartnerinnen auf den Wohnbereichen vorhanden sind 171 Tab. 55: Häufigkeit von genügend Zeit für Besprechungen mit der jeweils anderen Profession 172 Tab. 56: Häufigkeit, mit der gemeinsame Absprachen zur Versorgung der Bewohner und Bewohnerinnen mit der jeweils anderen Profession getroffen werden 173 Tab. 57: Häufigkeit, mit der sich jede Berufsgruppe an die getroffenen Absprachen hält 174 Tab. 58: Häufigkeit, mit der die Verordnungen in der Bewohnerdokumentation dokumentiert werden 176 Tab. 59: Häufigkeit, mit der die hausärztlichen An- und Verordnungen zeitnah und zuverlässig umgesetzt werden 177 Tab. 60: Häufigkeit, mit der Hausärzte/Hausärztinnen bzw. die verantwortlich Pflegenden während der normalen Praxiszeiten die andere Profession in dringenden Fällen sofort telefonisch erreichen können 178 Tab. 61: Rückblick auf die Notwendigkeit von ärztlichen Akutbesuchen in Altenheimen 179 Tab. 62: Häufigkeit, mit der die behandelnden Hausärzte/Hausärztinnen kurzfristig kommen, wenn sie von den Pflegenden angefordert werden 180 Tab. 63: Existenz festgelegter Telefonsprechstunden zwischen den Hausärzten/Hausärztinnen und den Pflegenden 181 Tab. 64: Telefonsprechstunden mit der anderen Profession werden als sinnvoll erachtet 182 Tab. 65: Zufriedenheit mit der Zusammenarbeit mit der jeweils anderen Profession im Allgemeinen 183 Tab. 66: Zufriedenheit mit der gegenseitigen Anerkennung u. Wertschätzung durch die andere Profession 184 Tab. 67: Zufriedenheit der Pflegenden mit der Zusammenarbeit mit den Medizinischen Fachangestellten/ Arzthelferinnen im Allgemeinen 185 Tab. 68: Häufigkeit, mit der Hausärzte/Hausärztinnen zu Fallkonferenzen eingeladen worden sind 186 Tab. 69: Häufigkeit, mit der Hausärzte/Hausärztinnen an Fallkonferenzen (z.b. ein Mal im Quartal, 90 Minuten in der Mittagszeit) ihrer Bewohner/Bewohnerinnen teilnehmen würden 187 Tab. 70: Geschlecht der Hausärzte und Hausärztinnen in den Gruppen- und Praxisfortbildungen (n=40)

13 Tab. 71: Geschlecht der Hausärzte und Hausärztinnen, denen die Leitlinie Demenz per Post zugeschickt wurde (n=41)

14 Teil I 1. Zusammenfassung Hintergrund In die Begleitung und Versorgung von Menschen mit Demenz in Altenheimen werden neben den Pflegenden auch Ärzte, meist Haus- und Nervenärzte, Therapeuten und andere Berufsgruppen einbezogen. Die Versorgung der Menschen mit Demenz ist komplex, weil es für die fortschreitende Krankheit bisher keine Heilung gibt, allenfalls eine Verlangsamung des Krankheitsfortschritts. Dabei ist nicht die medikamentöse Therapie, sondern die Art der Versorgung, der Umgang mit ihnen ausschlaggebend dafür, wie die Betroffenen ihren Alltag erleben und wie sie sich fühlen. Fast alle Menschen mit Demenz zeigen im Laufe ihrer Krankheit so genanntes herausforderndes Verhalten, das sich zeigt z.b. in Aggressivität, Unruhe, ständigem Rufen, Schreien, ziellosem Herumwandern und auch in Apathie. Es stellt für alle Beteiligten Pflegende, Ärzte, Angehörige und die Betroffenen selbst eine Belastung und Herausforderung dar. Ansatz zum sinnvollen gezielten Umgang damit ist eine verstehende Diagnostik, mit der herausgefunden werden soll, warum die Person sich so verhält, wie sie sich verhält, um darauf aufbauend Maßnahmen zur Anlass- oder Ursachenbeseitigung ergreifen zu können. Daneben werden als medikamentöser Ansatz Psychopharmaka, insbesondere Neuroleptika eingesetzt, um Unruhe und Spannung der Menschen mit Demenz zu dämpfen. Allerdings haben diese Medikamente z.t. schwerwiegende Nebenwirkungen, so dass sie nur mit Bedacht und möglichst zeitlich befristet gegeben werden sollten, wenn andere Maßnahmen erfolglos sind. Für Pflegende gibt es wissensbasierte Rahmenempfehlungen 1, die sich mit dem Umgang bei herausforderndem Verhalten beschäftigen. Für Allgemeinärzte liegt eine hausärztliche Leitlinie Demenz 2 vor, die u.a. die verschiedenen Möglichkeiten des Herangehens an herausforderndes Verhalten thematisiert. 14

15 Vorgehensweise Ansatz des Projekts InDemA war, die hausärztliche Leitlinie Demenz und die verstehende Diagnostik der Rahmenempfehlungen bei Pflegenden und Hausärzten in Altenpflegeheimen gleichzeitig einzuführen. Damit sollte auch eine Verbesserung von Kommunikation und Zusammenarbeit der beiden Berufsgruppen erreicht werden. Die Pflegenden wurden fortgebildet, in den Wohnbereichen Fallkonferenzen zu Bewohnern mit herausforderndem Verhalten im Sinne der verstehenden Diagnostik mit einem strukturierten Leitfaden durchzuführen. Diese Fallkonferenzen wurden teilweise vom Projektteam begleitet. Die behandelnden Ärzte wurden zu den Inhalten der Leitlinie fortgebildet, teilweise in Gruppen, teilweise einzeln in ihrer Praxis. Beide Berufsgruppen wurden zu den Fortbildungen der jeweils anderen Gruppe eingeladen und immer über deren Inhalte informiert. Die wichtigsten Kriterien für die Beurteilung des Erfolges der Intervention waren zum einen die verordneten Psychopharmaka, insbesondere Neuroleptika, des Weiteren die herausfordernden Verhaltensweisen sowie einige Dimensionen von Lebensqualität. Pflegende und Ärzte wurden nach der Qualität ihrer Zusammenarbeit befragt. Pflegende schließlich auch nach den Belastungen in ihrer Arbeit und den Erfahrungen mit den Fallkonferenzen. Daten wurden einmal vor Beginn der Fortbildungen im Herbst 2008 und einmal neun Monate später erhoben. An der Untersuchung nahmen Wohnbereiche aus 15 Altenpflegeheimen der Region Witten und Dortmund teil, zu Beginn mit 163 Menschen mit Demenz, davon konnte bei 119 am Ende der Medikamentenkonsum erfasst werden, alle anderen Variablen wurden am Ende noch bei 107 untersucht. 151 Pflegende und 73 Hausärzte beteiligten sich an der Untersuchung. Ergebnisse 75% der Menschen mit Demenz in den untersuchten Altenpflegeheimen bekamen von ihren Ärzten Psychopharmaka, am häufigsten Neuroleptika (60%). Nach der Intervention waren es nur noch 65% mit Psychopharmaka, 50% mit Neuroleptika. In der Region Witten/Dortmund stieg im gleichen Zeitraum die Verordnungsrate von Neuroleptika bei den niedergelassenen Ärzten kontinuierlich an. Das Vorkommen herausfordernder Verhaltensweisen hat sich nach der komplexen Intervention deutlich reduziert von 89% auf 77%. Dies betrifft alle 15

16 Ausprägungen; insbesondere hat sich die Reizbarkeit (um 28%-Punkte), Angst (um 22%-Punkte) und depressive Stimmung (um 23%-Punkte) verbessert. Die Lebensqualität der Teilnehmenden war bereits vor der Intervention als relativ hoch bewertet und ist auch trotz des Fortschreitens der Krankheit hoch geblieben. Tendenzen zur Reduktion der Belastungen bei den Pflegenden nach der Intervention werden sichtbar. Die Zufriedenheit mit der interdisziplinären Zusammenarbeit wird nach der Intervention als unverändert von den Pflegenden (ca. 45% völlig oder ziemlich zufrieden) und positiv verändert von den Hausärzten (Anstieg von 60% auf 80%) erlebt. Schlussfolgerungen Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass herausforderndes Verhalten und die Lebensqualität von Menschen mit Demenz in Altenpflegeheimen durch Fortbildungen zum Einsatz von Qualitätsinstrumenten beider Berufsgruppen positiv beeinflusst werden können und gleichzeitig die Psychopharmaka- Medikation verringert werden kann. 16

17 2. Einleitung Die Versorgung demenzkranker Menschen in Altenheimen stellt große Herausforderungen an alle, die sich um einen menschengerechten Umgang mit diesem Personenkreis bemühen. Im Fokus dieses Projekts steht die professionsspezifische Versorgung demenzkranker Bewohner und Bewohnerinnen in Alten- und Pflegeheimen in Witten und Dortmund sowie die Kooperation und Kommunikation in der pflegerischen und ärztlichen Versorgung. Innerhalb dieses Forschungsprojekts wurden zwei verschiedene Qualitätsinstrumente implementiert: Pflegende ausgewählter Altenheime wurden in der verstehenden Diagnostik anhand der Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten von Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe 1 fortgebildet. Die Allgemeinärzte und Allgemeinärztinnen, die die Bewohner und Bewohnerinnen in diesen Altenheimen behandelten, wurden in der Leitlinie Demenz 2 fortgebildet. In den disziplinspezifischen Fortbildungen wurden Informationen über die jeweils anderen Fortbildungsprogramme thematisiert, um Schnittstellen zwischen den beiden Berufsgruppen zu optimieren und den gegenseitigen Austausch zu fördern. Jede Berufsgruppe hatte darüber hinaus die Option, die Fortbildung der jeweils anderen zu besuchen. Durch diese vernetzten Fortbildungen war zu erwarten, dass sich die Kooperation der Professionellen positiv verändert, Schnittstellen bei der Versorgung der Menschen mit Demenz in den Altenheimen optimiert werden und zu relevanten, nachhaltigen Verbesserungen der Bewohnerversorgung führen. Während der neunmonatigen Implementierungsphase der Qualitätsinstrumente wurden in den teilnehmenden Wohnbereichen interdisziplinäre Fallbesprechungen etabliert. Das Projektziel bestand darin, die Versorgungs- und folglich die Lebenssituation der Demenzkranken nachhaltig zu verbessern. Hierzu sind Veränderungen in der Medikation zu zählen, die sich insbesondere in einer Reduktion der Neuroleptika abzeichnen sollte. Ferner sollte die Lebensqualität der Bewohner und Bewohnerinnen zunehmen und sich die Belastung der Pflegenden in den Altenheimen reduzieren. Zugleich sollte die Zusammenarbeit zwischen Pflegenden und Hausärzten im Heimalltag positiv verändert werden. 17

18 An der Erstellung des ursprünglichen Forschungsdesigns und des Ende 2007 eingereichten Förderantrags waren außer den auf dem Deckblatt genannten Projektmitarbeiter/innen noch beteiligt (in alphabetischer Reihenfolge): Dr. med. Dipl. oec. Marcus Redaèlli, Institut für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Universität Witten/Herdecke, Alfred-Herrhausen-Straße 50, Witten Christine Riesner, MScN, Institut für Pflegewissenschaft, Universität Witten/Herdecke, Stockumer Straße 10, Witten Detlef Rüsing, MScN, Dialogzentrum Demenz, Universität Witten/Herdecke, Stockumer Str. 10, Witten Prof. Dr. Petra Thürmann, Lehrstuhl für klinische Pharmakologie der Universität Witten/Herdecke, Geschäftsführerin HELIOS Research Center, Helios Klinikum Wuppertal, Heusnerstraße 40, Wuppertal PD Dr. med. Horst Christian Vollmar, Institut für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Universität Witten/Herdecke, Alfred-Herrhausen-Straße 50, Witten Prof. Dr. Annette Welz-Barth, Lehrstuhl für Geriatrie der Universität Witten/Herdecke, Kliniken St. Antonius Wuppertal, Carnaper Straße 60, Wuppertal. Der vorliegende Bericht gliedert sich in zwei Teile: Im ersten Teil (Kapitel 1-5) werden neben den Ausgangsüberlegungen und der Methodik die primären und sekundären Outcome-Parameter, die Instrumente, das Datenmanagement und die verschiedenen pflegerischen und hausärztlichen Interventionen beschrieben. Im zweiten Teil (Kapitel 6-8) stehen die Ergebnisse, ihre Diskussion sowie ihre Übertragbarkeit in die Praxis im Mittelpunkt. 18

19 3. Arbeits- und Zeitplan Der Beginn des Projekts war zum mit einer Laufzeit von 23 Monaten geplant. Aufgrund des späten Eingangs des Bewilligungsbescheids von Seiten des Auftragsgebers begann das Projekt erst zum 01. Mai Auch konnte das Projekt am zunächst nur mit einer Mitarbeiterin gestartet werden, weil sie bereits im Institut für Pflegewissenschaft beschäftigt war. Alle weiteren Mitarbeiterinnen konnten erst sukzessive eingestellt werden. Das hatte die Kürzung der Laufzeit von 23 auf 22 Monate mit verzögertem Personaleinsatz zur Folge und führte zu einigen Veränderungen im Projektzeitplan: Die Dauer der gesamten Intervention pro Wohnbereich wurde von zwölf auf insgesamt neun Monate gekürzt. Davon entfallen zwei Monate auf die Fortbildung der Pflegenden und sieben Monate pro Wohnbereich auf die Fallbesprechungen. Die erste Fortbildung für die Hausärzte und Hausärztinnen startete bereits Ende Oktober 2008, da Termine um die Weihnachtszeit und um den Jahreswechsel als ungünstig für die Hausärzte/Hausärztinnen angesehen wurden. Im Februar 2009 konnten die Fortbildungen der behandelnden Hausärzte/Hausärztinnen abgeschlossen werden, um die verbleibende Zeit als Interventionsphase zu nutzen. Die erste Datenerhebung (t0) in den Wittener und Dortmunder Altenheimen fand statt in der Zeit von September bis Dezember Die Subgruppenanalyse startete im Februar 2009, da zu diesem Zeitpunkt die hausärztlichen Fortbildungen abgeschlossen waren und alle Hausärzte und Hausärztinnen eine Intervention erhalten hatten. Die zweite Datenerhebung (t1) fand aufgrund der verkürzten Interventionsphase in den Monaten Juli bis Oktober 2009 statt. Die im Antrag geplante 6-monatige Stelle für eine wissenschaftliche Mitarbeiterin für die Fortbildungen und die Begleitung von Fallbesprechungen wurde mit den durch die Zeitverschiebung eingesparten Mitteln auf 14 Monate verlängert. Dies wurde nötig, weil deutlich mehr Wohnbereiche als geplant in die Stichprobe aufgenommen wurden. Außerdem stellte sich heraus, dass eine personell deutlich intensivere Begleitung der Fallbesprechungen als geplant erforderlich war, wenn diese Chancen auf eine effektive Implementierung haben sollten. Dadurch entstand ein stark erhöhter Fortbildungs- und Begleitungsbedarf. Eine kostenneutrale Verlängerung der Projektlaufzeit bis Mai 2010 ermöglichte die umfassende Auswertung zu t1 und die Zusammenstellung der Ergebnisse. 19

20 Abb. 1: Zeitplan und Projektverlauf im InDemA-Projekt Monat Mai Jul Sep Nov Jan Mär Mai Jul Jun Aug Okt Dez Feb Apr Jun Aug Anpassung Instrumente X X X Felderschließung X X X Raterschulung t0 X Datenerhebung t0 X X Subgruppenanalyse X X X X Interventionsphase X X X Fortbildungen Pflegende X Fortbildungen Hausärzte X X X Support, Fallbesprechungen X X X X Auswertung t0 X X Vorbereitung t1 X Raterschulung t1 X Datenerhebung t1 X X Auswertung t1 X X Bericht X X Sep Okt Nov Dez Jan Mai Ethische Überlegungen Wie bereits ausgeführt sollten Pflegende, Allgemeinmediziner und Allgemeinmedizinerinnen zu den Rahmenempfehlungen bzw. zu der DEGAM- Leitlinie Demenz fortgebildet werden. Grundsätzlich gaben sie ihre Zustimmung zur Teilnahme an den Fortbildungen durch die Bereitschaft zur Teilnahme an dem Projekt. Darüber hinaus wurden allen Teilnehmern und Teilnehmerinnen die Ziele und Inhalte des Projekts von den Forscherinnen in mündlicher (Telefon) und schriftlicher Form erläutert. Alle Beteiligten wurden im Rahmen der informierten Zustimmung während der Fortbildungen darauf hingewiesen, dass sie jederzeit und ohne Angabe von Gründen die Teilnahme an der Studie ablehnen bzw. von dieser zurücktreten konnten und ihnen daraus keine Nachteile entstünden. Alle weiteren ethischen Anforderungen in Bezug auf die informierte Zustimmung, die Vertraulichkeit und die Anonymität wurden bei der Untersuchung berücksichtigt. Die Beteiligten erhielten diesbezüglich eine schriftliche Einverständniserklärung in Kopie. Der telefonische Support ermöglichte eine problembezogene Begleitung der Pflegenden und der Hausärzte und Hausärztinnen, um Unsicherheiten der Berufsgruppen in konkreten Versorgungsfragen zu beheben. 20

21 Die Intervention erfolgte bei Pflegenden, Ärzten und Ärztinnen. Eine direkte Beteiligung der Bewohner und Bewohnerinnen mit Demenz war im Rahmen dieses Projekts nur vorgesehen, um durch die geschulten Rater im Projekt den Minimental Status Test (MMST) a zu erheben. Um die Bewohner und Bewohnerinnen in das Projekt einzuschließen, war es erforderlich, dass zuvor mittels eines anerkannten Assessmentinstruments eine Demenz festgestellt wurde. Bei den an einer Demenz erkrankten Menschen muss den ethischen und rechtlichen Anforderungen in Bezug auf informierte Zustimmung, Vertraulichkeit, Anonymität und Datenschutz besondere Bedeutung beigemessen werden, da diese als vulnerable Gruppe 3 gelten. Gerade den Betroffenen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern und Vertreterinnen muss das Projekt detailliert erläutert werden, und es muss ausreichender Raum für Rückfragen eingeräumt werden. Es ist zu betonen, dass sie jederzeit ihr Einverständnis zur Teilnahme an der Untersuchung ohne Angabe von Gründen zurückziehen können. Auch die gesetzlichen Vertreter und Vertreterinnen werden schriftlich und wenn möglich in einem persönlichen Gespräch mit den Forscherinnen des Projekts über die Inhalte und Ziele der Untersuchung informiert. Alle Bewohner und Bewohnerinnen werden in gleicher Weise im Rahmen der Routine weiter versorgt. Ein studieninduzierter Schaden für die Bewohner und Bewohnerinnen erscheint daher ausgeschlossen. Die benötigten Daten aus der Bewohnerdokumentation werden von den Ratern des Projekts erhoben und von diesen auch pseudonymisiert, so dass keine direkten Rückschlüsse auf einzelne Bewohner und Bewohnerinnen gezogen werden können. Eine Anleitung zur Anonymisierung findet sich im Anhang (Anhang X.), mit Hilfe derer gleichzeitig eine Vergleichbarkeit der Messzeitpunkte t0 und t1 erreicht werden kann. Die Rater werden diesbezüglich besonders angeleitet. Die Fragebögen für die Pflegenden, Allgemeinmediziner und Allgemeinmedizinerinnen werden außer der Angabe des Geschlechts und der Funktion keine personenbezogenen Daten enthalten. Da aber der Verlauf zwischen den beiden Erhebungszeiträumen t0 und t1 ausgewertet werden soll, a Der Test wird in Kapitel ausführlich beschrieben. 21

22 müssen die Fragebögen so verschlüsselt werden, dass eine Zuordnung der Daten t0 und t1 möglich ist. Diese Anleitung findet sich im Anhang (Anhang X.). Alle erhobenen Daten wurden in einem geschützten Bereich bzw. auf einem Passwort geschützten Server aufbewahrt und sind nur den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Projekts zugänglich. Alle Beteiligten werden darüber informiert, dass die in dem Projekt gewonnenen Daten für weitere Forschungsarbeiten an den Instituten für Pflegewissenschaft und für Allgemeinmedizin und Familienmedizin beispielsweise im Rahmen einer Promotion Verwendung finden können und im Rahmen wissenschaftlicher Publikationen anonymisiert veröffentlicht werden sollen. Die engmaschig dokumentierten Verordnungsdaten einer Subgruppe von 29 Bewohnern und Bewohnerinnen wurden einer nicht mit der Projektdurchführung verbundenen wissenschaftlichen Monitoring-Kommission (bestehend aus Vertretern und Vertreterinnen von Pflegewissenschaft, Allgemeinmedizin, Geriatrie und Pharmakologie) in 3-Monats-Abständen in anonymisierter Form vorgelegt, um unerwartete Trends in der Medikamentenverordnung und eine damit verbundene potentielle Schädigung der Bewohner/Bewohnerinnen frühzeitig zu erkennen (siehe Kapitel 5.3). Das Studiendesign und seine Umsetzung folgen dem für die jeweiligen Teile zutreffenden Leitlinien und Empfehlungen zur Sicherung von Guter Epidemiologischer Praxis (GEP) 4. Das Datenschutzgesetz Nordrhein-Westfalen (NRW) findet Anwendung. Mögliche Risiken und Probleme Für Pflegende, Allgemeinmediziner und Allgemeinmedizinerinnen bedeutet die Teilnahme an dem Projekt einen zeitlichen Mehraufwand. Jedoch erhalten beide Berufsgruppen durch ihre Teilnahme Informationen über das Thema Demenz auf dem derzeitigen Stand des Wissens und zudem Instrumente an die Hand, die ihnen den Umgang mit Menschen mit Demenz erleichtern und die Zusammenarbeit beider Berufsgruppen verbessern können. Zu den Bewohnern und Bewohnerinnen ist nur dann ein direkter Kontakt notwendig, wenn aus der Dokumentation kein MMST entnommen werden kann. Bei solchen, bei denen kein derartiges Assessmentinstrument angewendet 22

23 wurde, erfolgt dieses im Rahmen des Projekts. Hierbei werden die entsprechenden Bewohner und Bewohnerinnen kurzzeitig (45 min) in ihrem Tagesablauf gestört. Jedoch ist zu erwarten, dass die Fortbildungen der Pflegenden, Allgemeinmediziner und Allgemeinmedizinerinnen dazu führen, dass diese in verstärktem Maße den Bedürfnissen der Bewohner und Bewohnerinnen gerecht werden. Dies kann in der Folge eine Veränderung des Verhaltens und Erhöhung des Wohlbefindens der Bewohner und Bewohnerinnen mit sich bringen. Ethikantrag Der Ethikantrag zum Projekt wurde an die zuständige Ethikkommission des Instituts für Pflegewissenschaft der Universität Witten/Herdecke zur Begutachtung gestellt. Das Projekt wurde ohne Einwände befürwortet. 4. Erhebungs- und Auswertungsmethodik 4.1 Design (Untersuchungsdesign) Bei der Studie handelt es sich um eine Längsschnittuntersuchung mit einem einfachen Prä-Post-Test-Design ohne direkte Vergleichsgruppe (vgl. Abb. 2). Die Daten werden an zwei Erhebungszeitpunkten pro Untersuchungseinheit erhoben: vor der Intervention (t0) und nach der Intervention (t1). Der Zeitraum zwischen t0 und t1 beträgt neun Monate, damit einerseits die Intervention in beiden Berufsgruppen zu gewohnheitsmäßigen professionellen Verhaltensweisen führen kann, andererseits aber auch eine zumindest begrenzte Nachhaltigkeit eines Interventionserfolgs abgebildet werden kann. Die Komplexität des Vorhabens, nämlich Interventionen bei Pflegenden und Ärzten, die dieselben Bewohner und Bewohnerinnen in ausgewählten Altenheimen versorgen, lässt in der Kürze der Zeit keine Untersuchung einer Kontrollgruppe zu. 23

24 Abb. 2: Design des InDemA-Projekts Design: Quasi-experimentell, Prä-post-Test mit indirekter Vergleichsgruppe t0 t1 Fortbildung Schlüsselpers. PF Fortbildung PF in Projektbereichen Begleitung: Fallbesprechungen in Projektbereichen PF+HA Telefonische Begleitung (Dauer: 6 Monate) Fortbildung Hausärzte Interventionsphase Indirekte Vergleichsgruppe: regional verkaufte Neuroleptika gesundheitsökonomische Begleitung Allerdings kann der primäre bewohnerseitige Outcome-Parameter (Neuroleptika- Verordnungen) in einer indirekten Vergleichsgruppe (siehe Kap ) mit der Studiengruppe in Beziehung gesetzt werden, um dort Verordnungsveränderungen zwischen t0 und t1 zu erfassen. Da die große Mehrzahl der Neuroleptika-Verordnungen von Hausärzten wegen der epidemiologischen Situation (Demenz häufig, Psychosen selten) auf Bewohner und Bewohnerinnen mit Demenz entfällt, kann die Summe der DDD (defined daily dose) von Neuroleptika, die jeweils im Vergleich von t1 zu t0 verordnet wird, miteinander in Beziehung gesetzt werden 5. Auf diese Weise können säkulare Trends in der Verordnung abgebildet werden. 24

25 4.2 Beschreibungen der Interventionen (Planungen) Beschreibung der pflegerischen Interventionen (Planung) Die pflegerische Intervention zielt darauf ab, die 1. und 2. Empfehlung der pflegerischen Rahmenempfehlungen 1 in Einrichtungen der stationären Altenhilfe in den Regionen Witten und Dortmund zu implementieren. Die 1. Empfehlung beinhaltet die Verstehende Diagnostik, in deren Mittelpunkt das Bemühen um ein Verstehen des Verhaltens von Menschen mit Demenz steht. Hierbei sollten möglichst viele erklärende Aspekte berücksichtigt werden. Zudem sollten möglichst alle Personen, die an der Versorgung und Pflege des Bewohners/der Bewohnerin beteiligt sind, zum Verstehen des Verhaltens beitragen. Die Verstehende Diagnostik empfiehlt in diesem Zusammenhang die Durchführung von regelmäßigen Fallbesprechungen 1. Um Aussagen darüber treffen zu können, warum sich ein Mensch mit Demenz so verhält wie er bzw. sie sich verhält, empfiehlt es sich, zunächst eine strukturierte Erfassung des Verhaltens vorzunehmen. Hierbei kann die Anwendung von geeigneten Assessmentinstrumenten den Pflegenden helfen, das Verhalten der Menschen mit Demenz möglichst genau und objektiv zu beschreiben. Diese Empfehlung beinhaltet im Konkreten die 2. Empfehlung der pflegerischen Rahmenempfehlungen 1. Mit der Entwicklung des IdA-Leitfadens b wurde der Versuch unternommen, die 1. und 2. Empfehlung der Rahmenempfehlungen zu verknüpfen und der Pflegepraxis ein geeignetes Assessmentinstrument zur Verfügung zu stellen, mit dessen Hilfe das Verhalten von Menschen mit Demenz beschrieben und zugleich mögliche Erklärungsansätze für das Verhalten gefunden werden können (siehe Anhang XVI.). Daneben kann der IdA-Leitfaden als Strukturierungs- und Gesprächsleitfaden für Fallbesprechungen verwendet werden 6. Um die 1. und 2. Empfehlung der Rahmenempfehlungen einschließlich des IdA- Leitfaden in den Projekteinrichtungen einzuführen, sollten zunächst alle Pflegenden der teilnehmenden Wohnbereiche zu den Inhalten der b IdA = Innovatives demenzorientiertes Assessmentsystem 25

26 Rahmenempfehlungen und dem IdA-Leitfaden fortgebildet werden. Ein Manual für die Anwendung von IdA steht im Internet ( beispielprojekte/#c5796) zum Runterladen zur Verfügung. Die Fortbildung der Mitarbeiter der Projektbereiche sieht hierbei zwei Teile vor: Fortbildung der Schlüsselpersonen und Fortbildung aller Mitarbeiter der Projektbereiche. Fortbildung der Schlüsselpersonen Für die Schlüsselpersonen in den Altenheimen sieht die Intervention eine eintägige Fortbildung vor. Zu den Schlüsselpersonen gehören Pflegefachkräfte, die in der Lage sind, den diagnostischen Prozess zu steuern und zu unterstützen. Sie fungieren im weiteren Projektverlauf als Ansprechpartner für alle an diesem Prozess beteiligten Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen. Häufig sind es Wohnbereichsleitungen bzw. die Vertretungen oder die gerontopsychiatrischen Fachkräfte. Die eintägige Fortbildung besteht aus einer 1,5-stündigen Vermittlung von Informationen über die Rahmenempfehlungen, im Speziellen der Verstehenden Diagnostik und der Anwendung von Assessmentinstrumenten. Weitere zwei Stunden sind der ausführlichen Darstellung des IdA-Leitfadens vorbehalten, in der die Hintergründe für die Auswahl der Items und die Möglichkeit der Erfassung jener an Beispielen intensiv besprochen wird. Anschließend wird der IdA-Leitfaden an vorbereiteten Fallbeispielen in kleinen Gruppen von 1,5 Stunden Dauer durchgespielt. Ergänzend zu den Inhalten der Rahmenempfehlung sieht die Fortbildung der Schlüsselpersonen auch eine Einführung von 45 Minuten in die Inhalte der hausärztlichen DEGAM-Leitlinie Demenz 2 vor. Auf diese Weise erhalten die Pflegenden auch Informationen darüber, was sie von der anderen Berufsgruppe, der Berufsgruppe der Allgemeinmediziner/Allgemeinmedizinerinnen, erwarten können. Zu den Fortbildungen der Schlüsselpersonen werden auch die Pflegedienst- und Heimleitungen der teilnehmenden Einrichtungen eingeladen, damit auch diese über die Inhalte des Projekts informiert sind. Zugleich sollte den Leitungsebenen vermittelt werden, welche personellen und zeitlichen Ressourcen von Seiten der Einrichtungen sie den Wohnbereichen für die Realisierung des Forschungsvorhabens zur Verfügung stellen müssen. 26

27 Anwendungsbezogene Fortbildungen Ergänzend zu der Fortbildung der Schüsselpersonen werden alle Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der Projektbereiche zu den Inhalten der 1. und 2. Rahmenempfehlung und der Anwendung des IdA-Leitfadens geschult. Die Fortbildung findet auf den Wohnbereichen statt und hat den Umfang von max. zwei Stunden. Ziel der anwendungsbezogenen Fortbildung ist die Vorstellung des IdA-Leitfadens und seiner technischen Handhabung. Im Vordergrund steht einerseits die Motivation der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen, den IdA-Leitfaden zu nutzen. Andererseits sollen sie mit dem Aufbau, der Anwendung, der Verschriftlichung der gesammelten Informationen und ihrer weiteren Verarbeitung vertraut gemacht werden. Eine detaillierte Übersicht über den Aufbau und die Fortbildungsinhalte der anwendungsbezogenen Fortbildung findet sich auf der Homepage des Projekts ( Fallbesprechungen und telefonischer Support Im Anschluss an die Fortbildungen finden auf den teilnehmenden Wohnbereichen monatliche Fallbesprechungen statt. Für den gesamten Projektverlauf sind pro Wohnbereich insgesamt sieben Fallbesprechungen von zwei Stunden Dauer geplant. Die Fallbesprechungen haben zum Ziel, die Inhalte der Fortbildungen zu vertiefen und den IdA-Leitfaden an konkreten Bewohnern und Bewohnerinnen anzuwenden. Die Fallbesprechungen werden hierbei von den pflegewissenschaftlichen Mitarbeiterinnen im Projekt begleitet. Die Begleitung gestaltet sich wie folgt: Im ersten Monat kommen zwei der wissenschaftlichen Mitarbeiterinnen auf die Wohnbereiche und gestalten gemeinsam mit der jeweiligen Schlüsselperson die Fallbesprechung zu einem von dem Wohnbereich ausgewählten Bewohner bzw. ausgewählten Bewohnerin. Der Termin zur Fallbesprechung wird vorab mit der Schlüsselperson vereinbart (begleitete Fallbesprechung). Im zweiten Monat sind die Wohnbereiche gefordert, die Fallbesprechung eigenverantwortlich unter Leitung der jeweiligen Schlüsselperson durchzuführen. Eigenverantwortlich bedeutet, dass die wissenschaftlichen Mitarbeiterinnen nicht vor Ort auf die Wohnbereiche kommen, sondern die Wohnbereiche nach vorgegebenem Muster die Fallbesprechung selbstständig durchführen (unbegleitete Fallbesprechung). 27