MARTIN LUTHER UNIVERSITÄT HALLE WITTENBERG ABSCHLUSSBERICHT

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1 MARTIN LUTHER UNIVERSITÄT HALLE WITTENBERG Medizinische Fakultät Institut für Rehabilitationsmedizin ABSCHLUSSBERICHT Reha Optimierung bei Patienten mit Polyarthritis oder Spondyloarthritis durch ein individuell vereinbartes Kraft, Ausdauer und Koordinationstraining (KAKo Training) Berichtszeitraum: Dipl. Psych. Kerstin Mattukat Dipl. Psych. Dirk Rennert Dipl. Soz. Anja Thyrolf Prof. Dr. med. Wilfried Mau

2 Abschlussbericht gemäß Nr. 7.2 der Nebenbestimmungen Zuwendungsempfänger: Förderkennzeichen: Vorhabensbezeichnung: Laufzeit des Vorhabens: Medizinische Fakultät der Martin Luther Universität Halle Wittenberg Institut für Rehabilitationsmedizin (IRM) Magdeburger Str Halle (Saale) 0421 FSCP Förderphase des Forschungsschwerpunktes Chronische Krankheiten und Patientenorientierung Reha Optimierung bei Patienten mit Polyarthritis oder Spondyloarthritis durch ein individuell vereinbartes Kraft, Ausdauer und Koordinationstraining (KAKo Training) (39 Monate) Projektleitung: Prof. Dr. med. Wilfried Mau (IRM) Tel.: +49 (345) Fax: +49 (345) E Mail: wilfried.mau@medizin.uni halle.de Homepage: halle.de Studienkoordination: Dipl. Psych. Kerstin Mattukat (IRM) Tel.: +49 (345) E Mail: kerstin.mattukat@medizin.uni halle.de Dipl. Psych. Dirk Rennert (IRM) Tel.: +49 (345) E Mail: dirk.rennert@medizin.uni halle.de Kooperationskliniken/ Mitantragsteller: Dr. med. Inge Ehlebracht König Rehazentrum Bad Eilsen Schwerpunktklinik für Orthopädie und Rheumatologie Prof. Dr. med. Karin Kluge Teufelsbad Fachklinik Blankenburg Fach und Rehabilitationsklinik für Orthopädie, Rheumatologie und Onkologie Weitere Kooperationspartner: DRV Bund, DRV Braunschweig Hannover, DRV Mitteldeutschland Institut für medizinische Epidemiologie, Biometrie und Informatik, MLU Halle Wittenberg

3 KAKo Abschlussbericht II Danksagung Ein herzlicher Dank geht an die ärztlichen Direktorinnen unserer Kooperationskliniken Rehazentrum Bad Eilsen und Teufelsbad Fachklinik Blankenburg, Frau Dr. Inge Ehlebracht König und Frau Prof. Dr. Karin Kluge, ohne die die Durchführung dieser Studie nicht möglich gewesen wäre. Ein großes Dankeschön gilt allen beteiligten Klinikmitarbeitern und mitarbeiterinnen, die die Planung, Koordination und Umsetzung unserer Interventionsidee realisiert haben. Hier sind insbesondere die Studienkoordinatorinnen Frau Claudia Schwerdt und Frau OÄ Cornelia Steinhäuser sowie die Nachbefragungsbeauftragten Frau Bettina Roszak und Frau Daniela Bitter zu nennen. Auch allen anderen involvierten Mitarbeitern aus den Bereichen der Sporttherapie, Therapieplanung, Pflege und Verwaltung gebührt großer Dank. Weiterhin bedanken möchten wir uns bei unseren wissenschaftlichen Kooperationspartnern Herrn PD Dr. Oliver Kuß und Frau Dr. Iris Brandes für ihre Beratung und Unterstützung bei den statistischen und sozioökonomischen Auswertungen. Ein besonderer Dank gilt Frau Dr. Larissa Beck für ihre engagierte Projektinitiierung und erfolgreiche Projektkoordination bis März 2010 sowie Frau Dr. Heike Schmidt für die zuverlässige Elternzeitvertretung von November 2009 bis Juni An alle Teilnehmer der Studie richten wir ein besonders großes Dankeschön: Sie haben dem Projekt Leben eingehaucht und ihm zum Erfolg verholfen! Wir bedanken uns bei den im Laufe des Projekts tätigen wissenschaftlichen Hilfskräften Johannes Adler, Katja Eisenkolb, Sarah Eisentraut, Katharina Nagel, Marina Sander und Tanja Wilke für ihre fleißige und zuverlässige Unterstützung bei allen angefallenen Projektaufgaben. Nicht zuletzt gebührt unser Dank der Deutschen Rentenversicherung Bund und Braunschweig Hannover für die Bereitstellung der Mittel zur Durchführung dieser Studie. Ein besonderer Dank gilt dabei unserer Ansprechpartnerin bei der DRV Bund, Frau Verena Pimmer, die uns bei der Planung, Koordination und Durchführung der Studie eine große Hilfe war.

4 KAKo Abschlussbericht III Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis VI 1 Zusammenfassung 1 2 Hintergrund Epidemiologie und klinische Manifestation der chronischen Polyarthritiden und Spondyloarthritiden Chronische Polyarthritiden Spondyloarthritiden Lebensqualität und psychische Komorbidität Sozialmedizinischer und ökonomischer Hintergrund Medizinische und rehabilitative Versorgung Bedeutung körperlicher Aktivität Bewegungsbezogene Nachsorgekonzepte und Interventionen zur Steigerung der körperlichen Aktivität 12 3 Hypothesen 15 4 Methode Rahmenbedingungen und Studiendesign Interventions und Kontrollbedingungen Kontrollphase Interventionsphase Probanden Datenerhebung Studien und Messinstrumente Datenauswertung Auswertung zentraler Merkmale Statistische Analysen Ethik und Datenschutz 34 5 Ergebnisse Dropoutanalyse Soziodemographische Merkmale Bildungs und Beschäftigungshintergrund Krankheitsausprägung und gesundheitsbezogene Merkmale Therapeutische Merkmale Sozialmedizinische Merkmale Aktivitätsbezogene und motivationale Merkmale 40

5 KAKo Abschlussbericht IV 5.2 Stichprobenbeschreibung zu Reha Beginn Soziodemographischer Hintergrund in KG und IG Bildungs und Beschäftigungshintergrund in KG und IG Krankheitsausprägung und gesundheitsbezogene Merkmale in KG und IG Therapeutische Merkmale in KG und IG Sozialmedizinische Merkmale in KG und IG Aktivitätsbezogene und motivationale Merkmale in KG und IG Genderunterschiede zu Reha Beginn Zusammenfassung der Stichprobenbeschreibung Ergebnisse am Reha Ende Gesundheitsbezogene Merkmale Motivationale Merkmale KTL Daten der Kliniken Zufriedenheit der Rehabilitanden Genderaspekte im Reha Verlauf Hypothesenprüfung zu Gruppenunterschieden im Ein Jahres Verlauf Hauptzielgröße Nebenzielgrößen 69 A Körperliche Gesundheit 70 B Psychische Gesundheit 71 C Körperliche Aktivität 74 D Motivation zu körperlicher Aktivität 78 E Erwerbstätigkeit 80 F Krankheitskosten Analyse potentieller Einflussfaktoren auf die Zielgrößen zu T Einflussfaktoren auf die körperliche Gesundheit Einflussfaktoren auf die psychische Gesundheit Einflussfaktoren auf die körperliche Aktivität und die Bewegungsmotivation Einflussfaktoren auf die Erwerbstätigkeit und Krankheitskosten Routinedaten der Deutschen Rentenversicherung Nachsorge Nutzung der Interventionsinstrumente im Alltag nach der Reha Medizinische Nachsorge Berufsbezogene Nachsorge Geschlechtsunterschiede im Ein Jahres Verlauf Diskussion Realisierung der geplanten Studienabläufe Limitierungen der Studie Diskussion der Studienergebnisse Patientenorientierung: Gesundheitliche Veränderungen im Reha Verlauf und Zufriedenheit mit der stationären Rehabilitation 107

6 KAKo Abschlussbericht V Gesundheitsbezogene Lebensqualität im Ein Jahres Verlauf Entwicklung der körperlichen und seelischen Gesundheit der Probanden von Reha Beginn bis 12 Monats Katamnese Bewegungsmotivation und körperliche Aktivität der Studienteilnehmer im Jahr nach stationärer Rehabilitation Sozioökonomische Relevanz der Ergebnisse Genderaspekte im Ein Jahres Verlauf Nutzen und Verwertungsmöglichkeiten Öffentlichkeitsarbeit Bisherige wissenschaftliche Kongressbeiträge und Publikationen Geplante Publikationen Angegliederte wissenschaftliche Arbeiten Möglichkeiten des Praxistransfers Zusammenfassung und Ausblick Literatur 126 Anhang Anhang 2 136

7 KAKo Abschlussbericht VI Abkürzungsverzeichnis Abkürzung ACR ACSM AG ASMP ASQoL AU BASDAI BE BL BMI cp DAS28 DGEpi DGMS DGRh DGSMP DRV EBM EM EULAR FFbH FFkA FKA FT GKV GOÄ h HADS D HAQ HKA ID Nr. IG IRENA IRM KAKo Training kcal kg KG KSK KTL Bedeutung American College of Rheumatology American College of Sports Medicine Arbeitgeber / Arbeitsgemeinschaft Arthritis Self Management Program Ankylosing Spondylitis Quality of Life Scale Arbeitsunfähigkeit Bath Ankyloising Spondylitis Disease Activity Index Rehazentrum Bad Eilsen Teufelsbad Fachklinik Blankenburg Body Mass Index chronische Polyarthritiden (rheumatoide Arthritis oder Psoriasisarthritis) 28 joint Disease Activity Score Deutsche Gesellschaft für Epidemiologie Deutsche Gesellschaft für Medizinische Soziologie Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie Deutsche Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention Deutsche Rentenversicherung Einheitlicher Bewertungsmaßstab Erwerbsminderung European League Against Rheumatism Funktionsfragebogen Hannover Freiburger Fragebogen zur körperlichen Aktivität Friktionskostenansatz Funktionstraining gesetzliche Krankenversicherung Gebührenordnung für Ärzte Stunde(n) Hospital Anxiety Depression Scale Deutsche Version Health Assessment Questionnaire Humankapitalansatz Identifikationsnummer Interventionsgruppe Intensivierte Rehabilitations Nachsorge Institut für Rehabilitationsmedizin der MLU Halle Wittenberg Kraft, Ausdauer und Koordinationstraining Kilokalorien Kilogramm Kontrollgruppe körperliche Summenskala des SF 36 Klassifikation therapeutischer Leistungen

8 KAKo Abschlussbericht VII Abkürzung Bedeutung M Mittelwert MACTAR McMaster Toronto Arthritis Patient Preference Interview MDK Medizinischer Dienst der Krankenversicherung min Minute(n) mind. mindestens MLU Martin Luther Universität n Fallzahl (Angabe einer Stichproben oder Teilstichprobengröße) n. s. (statistisch) nicht signifikant N3 Arzneimittelpackungen für eine längere Behandlungsdauer (z. B. 100 Tage) NRS numerische Ratingskala OR Odds Ratio (statistischer Kennwert bei logistischer Regression) PKV private Krankenversicherung PSK psychische Summenskala des SF 36 R² Determinationskoeffizient (Maß der Varianzaufklärung statistischer Modelle) R² N Nagelkerkes R² (Maß der Varianzaufklärung bei logistischer Regression) RA rheumatoide Arthritis (häufigste Form der chronischen Polyarthritiden) RADAI Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index RAI/Helplessness Rheumatoid Attitudes Index Helplessness Subscale RAPIT Rheumatoid Arthritis Patients In Training RS Rehabilitationssport RTC randomized controlled trial(s) RV Nr. Rentenversicherungsnummer SD Standardabweichung SF Item Short Form Health Survey SpA Spondyloarthritiden (v. a. Spondylitis ankylosans) SPSS Statistical Package for the Social Sciences SRT Selbstregulationstheorie T1 Reha Beginn T2 Reha Ende T3 vier Wochen nach Reha Ende T4 sechs Monate nach Reha Ende T5 12 Monate nach Reha Ende TNF Tumornekrosefaktor(en) TTM Transtheoretisches Modell der Verhaltensänderung VA Varianzanalyse / Varianzaufklärung VAP Varianzaufklärungspotential VAS visuelle Analogskala VdAK Verband der Angestellten Krankenkassen e. V. η² Eta Quadrat (Beitrag zur Varianzaufklärung einer Variablen)

9 KAKo Abschlussbericht 1 1 Zusammenfassung Hintergrund: Chronische Polyarthritiden (cp) und Spondyloarthritiden (SpA) sind die häufigsten chronischen entzündlich rheumatischen Erkrankungen mit hohem Risiko von Einschränkungen der Aktivität und Teilhabe einschließlich der Erwerbsminderung. Circa eine Million Deutsche sind von den untersuchten rheumatischen Erkrankungen betroffen, die häufig chronisch progredient verlaufen. Regelmäßige körperliche Aktivitäten (v. a. aerobes Kraft und Ausdauertraining) gehen bei Patienten mit chronischen entzündlich rheumatischen Erkrankungen mit einer Vielzahl an gesundheitsbezogenen Verbesserungen einher, ohne dass bei korrekter Durchführung vermehrte Gelenkschäden oder eine Erhöhung der Krankheitsaktivität zu befürchten sind. Dennoch ist ein inaktiver Lebensstil bei Personen mit Gelenkerkrankungen besonders verbreitet. Nachdem deren kurz und mittelfristige Wirksamkeit nachgewiesen wurde, wurde die Rehabilitation in evidenzbasierte nationale und internationale Empfehlungen zum Krankheitsmanagement für entzündlich rheumatische Erkrankungen aufgenommen. Zur Aufrechterhaltung der positiven Ergebnisse der Rehabilitation werden den Patienten neben der Verordnung bewegungsbezogener Nachsorgeleistungen im Anschluss an die Rehabilitation vor allem eigenständige körperliche Aktivitäten empfohlen. Da es vielen Rehabilitanden jedoch trotz bester Absichten nicht gelingt, ihre bewegungsbezogenen Pläne im Alltag umzusetzen, muss die Realisierung der Bewegungsaktivitäten nach der Rehabilitation gezielt unterstützt werden. Konzepte zur Motivationssteigerung und nachhaltigen Förderung körperlicher Bewegungsaktivitäten sind daher ein bedeutsamer Bestandteil von Rehabilitations und Nachsorgemaßnahmen. Studiendesign: Vor diesem Hintergrund wurde eine prospektive multizentrische Studie mit sequenziellem Kontroll /Interventionsgruppen Design und einjähriger Verlaufsbeobachtung von Rehabilitanden mit cp oder SpA realisiert. Im Rahmen der stationären rheumatologischen Rehabilitation wurde neben der Heranführung der Patienten an intensives körperliches Training und damit der Steigerung ihrer diesbezüglichen Selbstwirksamkeit auch die Aufnahme und langfristige Aufrechterhaltung eigenständiger körperlicher Aktivitäten im Alltag fokussiert. Ziel des Projekts war die nachhaltige Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Patienten mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen. Dabei wurde in der Interventionsphase ein individuelles Kraft, Ausdauer und Koordinationstraining (KAKo Training) in das Programm der beteiligten rheumatologischen Rehabilitationsfachkliniken implementiert und während der dreiwöchigen stationären Rehabilitation durchgeführt. Es erfolgte in geschlossenen Gruppen mit systematischer Motivationsarbeit nach dem Transtheoretischen Modell der Verhaltensänderung. Im Rahmen einer partizipativen Versorgungsgestaltung wurde die Umsetzung von regelmäßigen Bewegungsaktivitäten nach der Rehabilitation in Wohnortnähe gemeinsam mit den Rehabilitanden vorbereitet und am Reha Ende in einer Trainingsvereinbarung schriftlich fixiert. Ein zusätzlicher Impuls zur Umsetzung der geplanten Bewegungsaktivitäten erfolgte vier Wochen nach Entlassung durch eine kurze schriftliche bzw. telefonische Nachbefragung aus der Rehabilitationsklinik. Die im Mittelpunkt der Studie stehenden, gut informierten, motivierten und selbstkompetent handelnden Rehabilitanden wurden in den Kliniken von fachkundigen Therapeuten und nach Entlassung in Wohnortnähe von den Haus und Fachärzten unterstützt, die dafür gezielt informiert wurden. Die Kontrollgruppe erhielt eine konventionelle rheumatologische Rehabilitation und anschließende Versorgung. Methode: Realisierung, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit des individuellen KAKo Trainings wurden prospektiv zum Reha Ende (T2) sowie nach sechs (T4) und 12 Monaten (T5) gegenüber dem Ausgangszustand zu Reha Beginn (T1)analysiert. Im Vergleich zur Kontrollgruppe (KG: n=156) wurden

10 KAKo Abschlussbericht 2 Verbesserungen der Interventionsgruppe (IG: n=151) bzgl. des körperlichen Teils der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (SF 36) als Hauptzielgröße sowie der Nebenzielgrößen alltagsbezogene Funktionskapazität (FFbH), körperliche Aktivität (Energieumsatz in kcal/woche; FFkA), Schmerzen (NRS), motivationale Bewegungsaspekte (SSA), psychische Gesundheit (SF 36; Ängstlichkeit und Depressivität; HADS D), Erwerbstätigkeit, direkte und indirekte Kosten (nach Friktionskostenansatz) sowie deren Prädiktoren inkl. Gendereffekten untersucht. Dazu wurden u. a. zweifaktorielle Varianzanalysen, multivariate Kovarianzanalysen und multiple Regressionsanalysen eingesetzt. Ergebnisse: Zu Reha Beginn bestanden keine wesentlichen Gruppenunterschiede in soziodemografischen, gesundheitsbezogenen, sozialmedizinischen oder aktivitätsbezogenen Merkmalen. Aufgrund des Studiendesigns absolvierte die IG ihre Rehabilitation lediglich häufiger in den Sommermonaten (April bis September) und die KG häufiger in den Wintermonaten (Oktober bis März). Am Reha Ende waren in beiden Gruppen die nach stationärer Rehabilitation typischen Verbesserungen gegenüber T1 in allen untersuchten gesundheitsbezogenen und motivationalen Merkmalen zu beobachten. Die sportbezogene Selbstwirksamkeit der IG verbesserte sich zum Ende der Reha jedoch stärker als die der KG und die Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität entwickelte sich in der IG ebenfalls positiver (v. a. verringerte Wahrnehmung organisatorischer Hindernisse). Weiterhin wurden die Behandlungen während der Rehabilitation sowie die Vorbereitung auf die Zeit danach von den Teilnehmern der IG (noch) positiver eingeschätzt als von Teilnehmern der KG. Anzeichen für eine deutliche Überlastung zeigten sich in keiner der beiden Gruppen. Die Analyse der KTL Daten der Kliniken bestätigte eine deutliche Verschiebung der Therapieinhalte in der IG hin zu mehr Sport und Bewegungstherapien und zeigte einen zeitlich etwas höheren Therapieumfang in der IG, der in multivariaten Analysen berücksichtigt wurde. Im Ein Jahres Verlauf nach Reha Ende konnte zwar für die körperliche Summenskala des SF 36 als Hauptzielgröße eine Verbesserung bei allen Rehabilitanden nachgewiesen werden (am deutlichsten zu T2 bzw. T4), aber keine Überlegenheit der IG im Vergleich zur KG. In den Nebenzielgrößen waren allerdings verschiedene Vorteile der IG festzustellen. Die Teilnehmer der IG berichteten gegenüber der KG hypothesenkonform vermehrte körperliche Alltagsaktivitäten. Dieser Effekt blieb nach Kontrolle zuvor identifizierter Einflussvariablen tendenziell bestehen. Studienteilnehmer, die zu Reha Beginn in einer festen Partnerschaft lebten, verbesserten sich zu T5 hinsichtlich ihrer Alltagsaktivitäten, dabei stärker in der IG als in der KG. Dagegen ließen allein lebende Probanden in ihren Alltagsaktivitäten nach. Die Teilnehmer der IG hatten zu T5 eine größere Chance, Empfehlungen zu körperlichen Aktivitäten zu erfüllen als Teilnehmer der KG. In der Interventionsgruppe verbesserten sich sowohl Männer als auch Frauen, sowohl ältere als auch jüngere Teilnehmer, sowohl cp als auch SpA Patienten, während in der Kontrollgruppe keinerlei signifikante Verbesserungen erkennbar waren. Bei Subgruppenanalysen zeigte sich, dass Männer, ältere Rehabilitanden und cp Patienten etwas stärker von der Intervention profitierten. Verbesserungen ohne Gruppenunterschiede der KG und IG zeigten sich im Ein Jahres Verlauf hinsichtlich der Trainings und Gesamtaktivitäten und der sportbezogenen Selbstwirksamkeit. Allerdings fanden sich einige Geschlechtsunterschiede. Frauen zeigten zu T5 stärkere Verbesserungen in motivationalen Merkmalen, vor allem hinsichtlich ihrer sportbezogenen Entscheidungsbalance: Insbesondere nahmen sie gegenüber T1 weniger Nachteile körperlicher Aktivität wahr, was auf die geringere Wahrnehmung organisatorischer Hindernisse im Verlauf zurückführbar ist. Weiterhin nahmen Frauen zu allen Zeitpunkten mehr Vorteile wahr als Männer,

11 KAKo Abschlussbericht 3 wiesen entsprechend eine insgesamt positivere Entscheidungsbalance auf, und hatten weniger Angst vor Schädigung durch körperliche Aktivitäten als Männer. Die Frauen waren insgesamt stärker motiviert und profitierten in anderer Form von der Intervention als die Männer: Während die Männer der IG ihre Bewegungsaktivitäten im Alltag gegenüber den Männern der KG steigern konnten, steigerten die Frauen der IG ihre Bewegungsaktivitäten in der Freizeit im Vergleich zur weiblichen Vergleichsgruppe der KG. Gruppenübergreifende Verbesserungen in KG und IG traten im Ein Jahres Verlauf bei den Schmerzen und dem psychischen Wohlbefinden (psychische Summenskala des SF 36; Ängstlichkeit und Depressivität) auf. Allerdings waren keine langfristigen Veränderungen im Bereich der alltagsbezogenen Funktionskapazität nach dem Funktionsfragebogen Hannover festzustellen. Unter den direkten Krankheitskosten konnten in beiden Gruppen die Krankenhauskosten reduziert werden. In den anderen Kategorien der medizinischen Behandlungskosten waren in der IG und KG keine wesentlichen Veränderungen zu verzeichnen. Eine hypothesenkonforme Verbesserung der IG gegenüber der KG zur 12 Monats Katamnese betraf die indirekten Kosten. Dieser Effekt war nur noch sehr schwach erkennbar, nachdem für signifikante Einflussgrößen kontrolliert wurde: Die indirekten Kosten stiegen zu T5 im Vergleich zu T1 besonders stark an, wenn die Probanden im Jahr vor Reha Beginn eine Operation am Bewegungsapparat berichteten, zu T1 nicht erwerbstätig waren bzw. stärkere Schmerzen zu Reha Beginn angaben. Die indirekten Krankheitskosten insgesamt sowie die indirekten Kosten aufgrund von Arbeitsausfällen wegen Arbeitsunfähigkeitszeiten und Erwerbsminderungsrenten stiegen in beiden Gruppen an. Tendenziell war die Chance der IG gegenüber der KG um ca. 50 % erhöht, zu T5 erwerbstätig zu sein: Die Probanden der IG konnten länger im Erwerbsleben gehalten werden. Unter dem Vorbehalt einer im Rahmen dieser Studie nicht differenziert erhobenen Aufwandskalkulation für die Intervention (Beschränkung auf Personalkosten für die KAKo Durchführung) stellt die KAKo Intervention nach dem Stand der derzeit möglichen Berechnungen auch unter rehaökonomischen Aspekten eine attraktive Möglichkeit der Kostenreduzierung gegenüber der konventionellen rheumatologischen Rehabilitation mit moderateren Bewegungstherapien und ohne systematische Motivationsarbeit dar. Fazit: Der positive Verlauf nach konventioneller rheumatologischer Rehabilitation zeigt sich durch stabile gruppenübergreifende Verbesserungen in gesundheitsbezogenen Merkmalen zu allen Katamnesezeitpunkten gegenüber dem Reha Beginn. Zusätzlich hatte sich die IG am Reha Ende gegenüber der KG in motivationalen Merkmalen stärker verbessert. Dieser Effekt konnte im Ein Jahres Verlauf jedoch nicht mehr erhalten werden. Die Daten der 12 Monats Katamnese weisen auf langfristig positive Effekte des intensiven Trainings mit Motivationsarbeit hinsichtlich vermehrter eigenständiger körperlicher Aktivität und geringeren indirekten Kosten durch Arbeitsunfähigkeitszeiten sowie befristete und unbefristete Erwerbsminderungsrenten, die vor dem Hintergrund möglicher Selektionseffekte diskutiert werden müssen und Gegenstand zukünftiger Analysen sein werden. Nach den derzeit möglichen Schätzungen ist von einer erheblichen Reduzierung der indirekten Kosten in der Interventionsgruppe gegenüber der Kontrollgruppe auszugehen. Damit stellt die KAKo Intervention eine attraktive Möglichkeit der Kostenreduzierung gegenüber der konventionellen rheumatologischen Rehabilitation mit moderateren Bewegungstherapien und ohne systematische Motivationsarbeit dar. Darüber hinaus liefert die Untersuchung Hinweise auf differenzielle Effekte verschiedener Subgruppen vor allem nach Alter und Geschlecht, die bei der zukünftigen Gestaltung der Angebote zu berücksichtigen sind.

12 KAKo Abschlussbericht 4 2 Hintergrund Im Folgenden werden die in der vorliegenden Studie betrachteten Krankheitsbilder mit Epidemiologie, Symptomen sowie den vielschichtigen Auswirkungen auf die Betroffenen kurz vorgestellt. Anschließend werden der sozialmedizinische Hintergrund sowie die aktuelle Versorgungssituation der genannten Personengruppe betrachtet und Evidenzen aus der Wissenschaft für die Bedeutung bewegungsbezogener Interventionen in diesen Patientenkollektiven aufgezeigt. 2.1 Epidemiologie und klinische Manifestation der chronischen Polyarthritiden und Spondyloarthritiden Chronische Polyarthritiden (cp) und Spondyloarthritiden (SpA) sind die häufigsten entzündlichrheumatischen Erkrankungen mit hohem Risiko von Einschränkungen der Aktivität und Teilhabe einschließlich der Erwerbsminderung (W. Mau et al., 2008; A. Zink, Mau, & Schneider, 2001). Circa eine Million Deutsche sind von den untersuchten rheumatischen Erkrankungen betroffen, die häufig chronisch progredient verlaufen (W. Mau & Zink, 2005) Chronische Polyarthritiden Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine systemische Autoimmunerkrankung mit schmerzhafter Beteiligung zahlreicher kleiner und großer Gelenke (in der Regel inkl. der Finger und Zehengelenke). Sie ist mit einer Prävalenz von 0,5 % bis 1,0 % die häufigste Form chronisch entzündlicher Gelenkerkrankungen (Gabriel & Michaud, 2009). Sie tritt mit einem Geschlechterverhältnis von 3:1 vor allem bei Frauen (Symmons et al., 2002) zwischen dem 45. und 65. Lebensjahr auf (Jäckel, Mau, Gülich, & Traber, 2007). Die international anerkannten Klassifikationskriterien der RA wurden im Jahr 2010 von einer Arbeitsgruppe aus Mitarbeitern des American College of Rheumatology (ACR) und der European League Against Rheumatism (EULAR) hinsichtlich der Einbeziehung von Merkmalen, die bereits in früheren Krankheitsphasen auftreten, überarbeitet (Aletaha et al., 2010). So soll eine frühere Diagnose und Behandlung der Erkrankung ermöglicht werden. Das Hauptmerkmal der RA besteht in einer Entzündung der Gelenkinnenhaut, des Synoviums, die sich in biochemischen und molekularen Markern 1 widerspiegelt (McInnes, 2001). Die Gelenkkapsel schwillt an, Knorpel und Knochen werden in Mitleidenschaft gezogen; Erosionen, verminderte Knochendichte, Osteoporose und Gelenkfehlstellungen können die Folge sein. Der Krankheitsverlauf der RA ist durch Schübe und Remissionen gekennzeichnet. Selbst in inaktiven Phasen ist der Zytokinhaushalt der RA Betroffenen gegenüber dem von gesunden Personen jedoch problematischen Unregelmäßigkeiten unterworfen (Sattar, McCarey, Capell, & McInnes, 2003). Weiterhin werden anabole Faktoren in den Muskeln Betroffener heruntergefahren, wie zum Beispiel der insulin like growth factor 1 (IGF 1) (Lemmey et al., 2009). Als Folge der Erkrankung leiden RA Betroffene typischerweise an mäßigen bis starken Schmerzen großer und kleiner peripherer Gelenke, reduzierter Muskelkraft und eingeschränkter körperlicher Funktionsfähigkeit (Ekdahl & Broman, 1992). Viele RA Patienten leiden außerdem an einer beschleunigten Abnahme von Muskelmasse, der so genannten rheumatoiden Kachexie. Ein Verlust von Muskelmasse, der bei ca. zwei Dritteln aller RA Patienten in unterschiedlicher Ausprägung auftritt (Lemmey, et al., 2009), führt zu vielfältigen Einschränkungen und einer verringerten Lebensqualität der Betroffenen (Giles, Bartlett, Andersen, 1 erhöhtes Auftreten von Zytokinen, wie z. B. Tumornekrosefaktoren (v. a. TNF α) oder Interleukinen (z. B. IL 6, IL 1β), und des C reaktiven Proteins (CRP)

13 KAKo Abschlussbericht 5 Fontaine, & Bathon, 2008). Es wird davon ausgegangen, dass Zytokin bedingter Metabolismus (v.a. TNF α) und Proteinzerfall für das Auftreten der rheumatoiden Kachexie verantwortlich sind (Roubenoff et al., 1994). Aber auch fehlerhafte Ernährung (Akner & Cederholm, 2001) und körperliche Inaktivität (Roubenoff et al., 2002) werden als Ursachen diskutiert. Bereits zu Krankheitsbeginn leiden mehr als die Hälfte der an RA erkrankten Patienten an weiteren Erkrankungen. Dieser Anteil steigt im Verlauf der Erkrankung weiter an und führt zu schlechteren Werten in den am häufigsten untersuchten Outcome Parametern bei RA Patienten (v. a. Funktionsfähigkeit [FFbH] und Krankheitsaktivität [DAS28]) (Westhoff, Weber, & Zink, 2006). Unter den häufigsten chronischen Krankheiten in einem untersuchten Patientenkollektiv mit früher rheumatoider Arthritis (erste Symptome vor maximal 24 Monaten aufgetreten; n=1.032) wurden essentielle Hypertonie (30,3 %), degenerative Wirbelsäulen (26,7 %) und Gelenkerkrankungen (26,6 %), Adipositas (BMI 30; 18,4 %), Hypercholesterinämie (13,4 %), Osteoporose (12,5 %), koronare Herzerkrankung (10,1 %) und Diabetes mellitus Typ II (8,2 %) berichtet (Westhoff, et al., 2006). Im Vergleich zur Normalbevölkerung weisen RA Betroffene folglich eine erhöhte Mortalität auf, wobei die Mortalitätsrisiken in Abhängigkeit des Studiendesigns und der verwendeten Untersuchungsmethode zwischen 1,3 und 3,0 variieren (Gabriel & Michaud, 2009). Diese erhöhte Mortalität ist zum Großteil auf ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen 2 zurückzuführen: Patienten mit RA haben ein 3,2 fach erhöhtes Herzinfarktrisiko mit anschließendem Klinikaufenthalt und ein sogar 5,9 fach erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt gegenüber der Normalbevölkerung (Gabriel & Michaud, 2009). Herz Kreislauf Zwischenfälle ereignen sich bei RA Betroffenen im Durchschnitt eine Dekade eher als bei Gesunden (Solomon et al., 2003) und das Risiko, an einem Herz Kreislauf Zwischenfall zu sterben, ist bei RA Betroffenen gegenüber der Normalbevölkerung um ca. 50 % erhöht (Avina Zubieta et al., 2008) Spondyloarthritiden Die Spondylitis ankylosans (SpA; früher auch Morbus Bechterew) als typische Form der Spondyloarthritiden ist eine entzündliche rheumatische Erkrankung, die hauptsächlich das Achsenskelett primär mit den Kreuzdarmbeingelenken betrifft und so den charakteristischen entzündlichen Rückenschmerz verursacht. Die SpA weist eine Prävalenz von 0,1 % bis 0,9 % auf; Frauen sind mit einem Verhältnis von 1 : 1,8 bis 2,6 etwas seltener betroffen als Männer (M. Mau & Zeidler, 2007b). Eine Manifestation der SpA ist prinzipiell in jedem Lebensalter möglich, tritt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr aber am häufigsten auf (Jäckel, et al., 2007). Die wichtigsten klinischen Merkmale der SpA Rückenschmerz und eingeschränkte Mobilität werden durch Entzündungen des Achsenskeletts verursacht (v. a. Sakroiliitis 3 ). Periphere Gelenke sind bei einem Drittel der SpA Betroffenen involviert (v. a. Hüfte, Schulter und Knie); extraspinale Manifestationen beziehen sich auf gelenknahe Sehnen (Enthesitis), Augen (Uveitis anterior), Darm und Herz (Braun & Sieper, 2007). Die SpA kann zu verschiedenen Graden struktureller und funktioneller Einschränkung sowie zu verringerter Gesundheit im Allgemeinen führen (Dagfinrud, Kjeken, Mowinckel, Hagen, & Kvien, 2005; Dagfinrud, Mengshoel, Hagen, Loge, & Kvien, 2004). Weiterhin besteht auch für diese Patientengruppe ein erhöhtes Risiko für Herz Kreislauf Erkrankungen (Peters et al., 2010). 2 3 Herz Kreislauferkrankungen Sakroiliitis = entzündliche Veränderung der Gelenke zwischen Kreuzbein und Darmbein, Sakroiliacalgelenke)

14 KAKo Abschlussbericht Lebensqualität und psychische Komorbidität Chronische (entzündlich ) rheumatische Erkrankungen schränken die Lebensqualität der Betroffenen auf vielfältige Weise ein. Neben chronischen Schmerzen und progredienten Funktionseinschränkungen auf der somatischen Ebene kommen häufig reaktive Depressionen und Erschöpfung auf der psychischen Ebene und gesellschaftlicher Rückzug auf der sozialen Ebene hinzu (Lind Albrecht, 2006). Je nach Progress einer entzündlich rheumatischen Erkrankung und ihrer Ausprägung sind entsprechend langfristige, zum Teil gravierende Beeinträchtigungen der Körperstrukturen und funktionen, des psychischen Wohlbefindens sowie der Partizipation im Alltag zu erwarten. Die Hauptziele der Behandlung liegen daher u. a. in der Schmerzlinderung, dem Erhalt bzw. der Verbesserung der funktionellen Beweglichkeit und der Optimierung der subjektiven Lebensqualität (Maurischat, Ehlebracht König, Kühn, & Bullinger, 2005) sowie in der Steigerung des körperlichen und seelischen Wohlbefindens. Die subjektive Lebensqualität hängt bei Patienten mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen eng mit dem Ausmaß ihrer individuellen körperlichen und psychischen Komorbidität zusammen. In einer Untersuchung mit 380 RA Patienten war eine höhere körperliche Komorbidität 4 mit zunehmenden Einschränkungen in vielen alltäglichen Aktivitäten (HAQ) sowie der körperlichen Gesundheit (körperliche Summenskala [KSK] des SF 36), nicht aber mit der psychischen Gesundheit (psychische Summenskala [PSK] des SF 36) assoziiert (Radner, Smolen, & Aletaha, 2011). Erwartungsgemäß finden sich signifikante Zusammenhänge zwischen der subjektiven Lebensqualität von RA Patienten (RAQoL) und der Krankheitsdauer, der Krankheitsaktivität (DAS28), den Schmerzen (VAS) und radiologisch sichtbaren Gelenkschäden (modifizierter Sharp Score) (Garip, Eser, & Bodur, 2011). Unter 522 SpA Patienten zeigte sich eine höhere Lebensqualität (ASQoL) bei erwerbstätigen Patienten mit geringerer Krankheitsaktivität (BASDAI) und funktionalen Einschränkungen (BASFI), die eine geringere Hilflosigkeit ihrer Krankheit gegenüber berichteten (RAI/Helplessness) (Gordeev et al., 2010). Bei Frauen und SpA Patienten mit geringem Bildungsniveau war die Lebensqualität besonders stark eingeschränkt (Hermann, 2010). Weiterhin gibt es starke Zusammenhänge zwischen der Lebensqualität und dem psychischem Wohlbefinden: höhere Werte für Ängstlichkeit und Depressivität (HADS) gingen bei 421 RA Patienten mit geringeren Werten der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (RAQoL, NHP, SF 36) einher (Nas et al., 2011). Zur Messung der subjektiven Lebensqualität stehen verschiedene generische sowie krankheitsspezifische Instrumente zur Verfügung, die u. a. aus Mangel an einem einheitlichen Konstrukt oder einer einheitlichen Definition der Lebensqualität (Meyer & Raspe, 2010) zum Teil sehr unterschiedliche Facetten der Lebensqualität erfassen (Bengel, Wirtz, & Zwingmann, 2008; Hagel, Lindqvist, Petersson, Nilsson, & Bremander, 2011; Hermann, 2010). Im deutschsprachigen Raum hat sich im klinischen Setting vor allem der generische Gesundheitsfragebogen 36 Item Short Form Health Survey (SF 36) durchgesetzt (Bullinger & Kirchberger, 1998), der mittlerweile in fast 40 % der berichteten Untersuchungen mit RA Patienten (Meyer & Raspe, 2010) und in vielen Studien mit SpA Patienten zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität eingesetzt wird (Hermann, 2010). Die Ergebnisse des SF 36 ermöglichen den Vergleich zwischen verschiedenen klinischen Indikationen untereinander und mit einer gesunden Bevölkerungsstichprobe (Bullinger & Kirchberger, 1998). Verglichen mit gesunden Probanden berichten Patienten mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen in internationalen Studien sowohl in den psychischen als auch in den physischen 4 Einteilung der Patienten in Gruppen mit 0, 1 2, 3 4 bzw. 5 9 Summenpunkten der gewichteten chronischen Erkrankungen unter Einbezug des Alters als wichtigen Prädiktor der Mortalität (+1 Punkt für jedes Jahrzehnt über 50 Jahre): Charlson Comorbidity Index adjusted for age (CCIA) (Charlson, Szatrowski, Peterson, & Gold, 1994)

15 KAKo Abschlussbericht 7 Subskalen des SF 36 meist wesentlich geringere Werte, die auf eine deutlich reduzierte Lebensqualität deuten (Chorus, Miedema, Boonen, & Van Der Linden, 2003; Hermann, 2010; Maurischat, et al., 2005; Ovayolu, Ovayolu, & Karadag, 2011; Radner, et al., 2011). Dennoch muss eine entzündlich rheumatische Erkrankung nicht zwangsläufig mit einem gravierenden Verlust an Lebensqualität einhergehen: In einer qualitativen Studie mit narrativem biographischen Ansatz wurden RA Patientinnen vorgestellt, die ihre Erkrankung als Herausforderung erlebten und durch das Meistern dieser Herausforderung eine hohe Lebensqualität erreichten (Stamm, 2010). Im Zusammenhang mit rheumatischen Erkrankungen sind weiterhin häufig Beeinträchtigungen des psychischen Wohlbefindens zu beobachten (Edwards, Cahalan, Mensing, Smith, & Haythornthwaite, 2011): Komorbiditätsschätzungen reichen von 42 % (Bruce, 2008) bis 47,5 % aller RA Patienten (Hider, Tanveer, Brownfield, Mattey, & Packham, 2009), die an Depressionen leiden. Bei Patienten mit chronischen rheumatologischen Erkrankungen (davon 57 % mit RA) lag die Inzidenz für Angst und Depressionen bei 66 % (Waheed, Hameed, Khan, Syed, & Mirza, 2006). Depressionen und Angst wiesen starke Zusammenhänge zu vielen ungünstigen Patientenoutcomes, wie Gelenkdeformitäten, aktiven Krankheitsschüben und Krankheitsdauer, auf (Waheed, et al., 2006). In Kombination mit Depressionen führt RA zu einer geringeren Lebenszufriedenheit, Funktionseinschränkungen und erhöhter Mortalität sowie zu erhöhten Krankheitskosten (Bruce, 2008). Weiterhin sind Depressionen bei RA Patienten ein Risikofaktor für stärkere Schmerzen, erhöhte Schmerzsensitivität, Krankheitsaktivität und Mortalität (Edwards, et al., 2011). Zur Messung der Depressivität liegen verschiedene psychometrische (Fragebogen )Instrumente vor, wie das Beck Depressionsinventar (BDI II), die Allgemeine Depressionsskala (ADS/ADS K; deutsche Version der Centers for Epidemiologic Studies Depression Scale [CES D]), das Brief Symptom Inventory (BSI), der Fragebogen zur Depressionsdiagnostik nach DSM IV (FDD DSM IV) oder das Rasch based Depression Screening (DESC). Die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) hat im Vergleich zu anderen Instrumenten den Vorteil, mit relativ wenigen Items gleichzeitig Depressivität und Ängstlichkeit der Probanden zu messen (Zigmond & Snaith, 1983). Insbesondere die HADS ist in der internationalen rehabilitationswissenschaftlichen Forschung besonders verbreitet (deutsche Version: HADS D) (Herrmann Lingen, Buss, & Snaith, 2005). 2.3 Sozialmedizinischer und ökonomischer Hintergrund Die Diagnose entzündlich rheumatischer Erkrankungen zieht häufig gravierende sozialmedizinische Folgen (Minderung der Erwerbsfähigkeit, Hilfs und Pflegebedürftigkeit) und entsprechende indirekte Kosten nach sich (W. Mau, et al., 2008) vor allem bei körperlichen Funktionseinschränkungen, die häufig schon früh eintreten (Boonen & Mau, 2009; W. Mau, et al., 2008). Das Wissen um diese Folgen ist einerseits für die gesundheitspolitische Entscheidungsfindung der Kostenverteilung hilfreich. Andererseits kann das Wissen über die Verteilung der Krankheitskosten die Entwicklung von Strategien zur Kostensenkung unterstützen, indem z. B. kostenintensive Versorgungsbereiche oder Zielgruppen identifiziert und entsprechende spezifische Angebote entwickelt und bereit gestellt werden. Das Robert Koch Institut benennt für das Jahr 2002 direkte Kosten in Höhe von durchschnittlich bei Erwachsenen mit rheumatoider Arthritis (RA) und von für Patienten mit ankylosierender Spondylitis (SpA) (Angela Zink, Minden, & List, 2010). Die mittleren indirekten Kosten betrugen pro Person und Jahr bei RA bzw bei SpA (Huscher et al., 2006) und liegen somit deutlich über den direkten Kosten. Zwischen den Jahren 2002 und 2006 nahmen die Krankheitskosten insgesamt um ca. 8 % zu (Angela Zink, et al., 2010). Der Anstieg ist vor allem auf

16 KAKo Abschlussbericht 8 höhere Kosten in der medizinischen Versorgung (Medikamente, Krankenhausaufenthalt etc.) zurückzuführen. Rückläufig sind dagegen die Kosten im Bereich Vorsorge und Rehabilitationsleistung. Die Mehrzahl nationaler und internationaler Studien zu Krankheitskosten bei entzündlichrheumatischen Erkrankungen betrachteten ausschließlich Patienten mit rheumatoider Arthritis (Guillemin et al., 2004; Lajas et al., 2003; Merkesdal et al., 2006; Merkesdal et al., 2001; Merkesdal, Ruof, Mittendorf, Mau, & Zeidler, 2002). Deutlich weniger Studien hatten die Krankheitskosten von Patienten mit ankylosierender Spondylitis zum Gegenstand (Boonen, 2002; Ward, 2002). Noch seltener sind Untersuchungen, in denen mehrere Krankheitsgruppen vergleichend betrachtet wurden (Huscher, et al., 2006; W. Mau, et al., 2008). Eine Studie von Merkesdal und Kollegen beschäftigt sich darüber hinaus mit einer Gegenüberstellung der Krankheitskosten im Jahr vor und nach der stationären bzw. ambulanten Rehabilitation bei weit überwiegend nicht entzündlich bedingten Dorsopathien (Merkesdal, Bernitt, Busche, Bauer, & Mau, 2004). Ein Kosten Vergleich dieser Studien ist aufgrund der teilweise unterschiedlichen Operationalisierung indirekter und direkter Kosten, aber auch aufgrund ungleicher Gesundheitssysteme schwierig. Aus diesem Grund wird bei den folgenden Ausführungen auf einer detaillierten Wiedergabe der Kosten verzichtet. Festzustellen ist eine enorme Spannweite der (Gesamt )Kosten in den einzelnen Studien (Cooper, 2000; Merkesdal, et al., 2006; Merkesdal, et al., 2002). Die Ergebnisse reichen von bis pro Patient und Jahr. Mindestens die Hälfte der Gesamtkrankheitskosten wird dabei durch Produktivitätsausfallkosten (indirekte Kosten) verursacht. Die Betrachtung verschiedener Studien durch Merkesdal und Kollegen zeigt stark variierende Verhältnisse zwischen direkten und indirekten Kosten von 3 : 1 über 1 : 1 bis 1 : 3 (Merkesdal, et al., 2002). Darüber hinaus ergeben sich variierende Kosten bei den verschiedenen Diagnosegruppen. So können die Kosten für die krankheitstypischen Medikamente stark differieren, insbesondere in Abhängigkeit vom Anteil der hochpreisigen Biologika. Ward zeigt auf, dass die direkten Kosten der SpA Patienten deutlich geringer sind als die der RA Patienten (Ward, 2002), was letztlich auch auf die geringeren Medikamentenkosten zur Behandlung von SpA zurückzuführen ist. Der bestimmende Faktor ist dabei der stationäre Krankenhausaufenthalt. Bei Patienten mit RA machen diese Kosten die Hälfte der direkten Kosten aus, während dieser Anteil bei Patienten mit SpA bei nur 16 % liegt. Aber auch die Kosten der Inanspruchnahme anderer Gesundheitsleistungen, der Diagnosetests und der Medikamente sind geringer bei Patienten mit SpA als bei Patienten mit RA. Noch bedeutender ist der Aspekt der Produktivitätsausfälle. RA Patienten hatten im Vergleich mit allen Krankenkassenversicherten eine fast 5fach längere Arbeitsunfähigkeit wegen der RA und zusätzlich ähnliche Arbeitsunfähigkeitszeiten wegen anderer Erkrankungen (W. Mau, et al., 2008). Im ersten Jahr der RA tritt Arbeitsunfähigkeit wegen RA bereits bei drei Vierteln der Patienten auf. Unter den Kranken, die nach mehreren Jahren noch im Erwerbsleben verblieben sind, ist ein Drittel durchschnittlich 54 Tage im Jahr arbeitsunfähig. Die indirekten Kosten durch Produktivitätsausfall erreichen bei beiden Diagnosegruppen nach mehr als 10 jähriger Krankheitsdauer bis zu pro Jahr. Muskuloskelettale Krankheiten sind bei Männern und Frauen häufige Gründe für gesundheitlich bedingte Frühberentungen. Im Jahr 2006 gingen rund Menschen in Deutschland vorzeitig in Rente (16,7 Prozent aller Berentungen), weil sie wegen einer muskuloskelettalen Erkrankung nicht mehr in der Lage waren zu arbeiten. Rund ein Prozent litt an entzündlichen Gelenkerkrankungen (Friedl, 2007). Nach mehr als 10 jähriger Krankheitsdauer beträgt die Häufigkeit der Erwerbsminderungsrenten 40 % bei RA und 27 % bei SpA (W. Mau, et al., 2008). Gerade bei RA Patienten zeigt sich bereits in den ersten drei Krankheitsjahren ein rasch zunehmender Anteil an Erwerbsunfähigkeitsberentungen.

17 KAKo Abschlussbericht 9 Für den Zusammenhang zwischen der Höhe der Kosten und der Funktionskapazität gibt es deutliche Belege (Lajas, et al., 2003; Merkesdal, et al., 2006; Ward, 2002). Je stärker die Funktionskapazität eingeschränkt war, desto höher waren die Kosten. Eine eingeschränkte Funktionskapazität ist der stärkste Prädiktor für hohe Gesamtkosten 5. Die Häufigkeit der Erwerbsminderungsberentung bei RA und SpA wird von der Funktionskapazität deutlich mitbestimmt. Bei starker Funktionseinschränkung im Alltag (FFBH<50 %) beziehen mehr als die Hälfte der Patienten eine Erwerbsminderungsrente im Gegensatz zu nur 7 17 % bei besserer Funktionskapazität (FFBH>70 %) (W. Mau, et al., 2008). Die Einschränkung der Alltagsfunktionen erfordert häufig die Inanspruchnahme der Hilfe anderer Personen bis hin zur Pflege. Behandlungen sollten demnach stets so angelegt sein, dass sie die Funktionsfähigkeit erhöhen und somit am effektivsten die direkten und indirekten Kosten senken können (Ward, 2002). Innerhalb der ersten fünf Krankheitsjahre berichtet mehr als ein Viertel der Patienten über Hilfebedarf bei hauswirtschaftlichen Verrichtungen oder der Selbstversorgung. Nach einem 20 jahrigen Krankheitsverlauf steigt dieser Anteil auf mehr als die Hälfte (W. Mau, et al., 2008). Die Krankheitsdauer ist somit ebenfalls ein Einflussfaktor für die Krankheitskosten. Allerdings sind bereits bei einer Krankheitsdauer der RA von ca. zwei Jahren die jährlichen Gesamtkosten hoch. Daran schließt eine Phase von ca. einem Jahr an, in denen die Kosten sinken, um dann wieder mindestens auf das Ausgangsniveau zu steigen (Lajas, et al., 2003; W. Mau, et al., 2008; Merkesdal, et al., 2002) 67. In den ersten zwei Krankheitsjahren ist die frühe Arbeitsunfähigkeit der größte Kostenfaktor. Im Folgejahr ist eine Verminderung der arbeitsunfähigkeitsbedingten Kosten zu verzeichnen, der ein geringerer Anstieg der Kosten durch Aufgabe der Erwerbstätigkeit vorwiegend mit Erwerbsminderungsrente entgegensteht (W. Mau, et al., 2008). Die Erwerbsminderungsrenten nehmen mit längerer Krankheitsdauer in Folge der sinkenden Funktionsfähigkeit zu. Dieser Effekt zeigt sich für Patienten mit RA deutlicher als für Patienten mit SpA. Vor einer Berentung sollen Reha Maßnahmen dazu dienen, die Arbeitskraft und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben zu erhalten und somit auch die Krankheitskosten gering zu halten. Vor diesem Hintergrund ist es bemerkenswert, dass rund die Hälfte aller Patienten mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen in den letzten fünf Jahren vor ihrer Berentung wegen verminderter Erwerbsfähigkeit keine stationäre Rehabilitationsmaßnahme erhalten hat (W. Mau, et al., 2008). Es ist fraglich, ob das Ausmaß dieser Zurückhaltung hinreichend mit einer negativen Reha Prognose nach deren differenzierter Prüfung begründbar ist. 2.4 Medizinische und rehabilitative Versorgung Nachdem die kurz und mittelfristige Wirksamkeit der Rehabilitation nachgewiesen wurde, ist diese in evidenzbasierte internationale Empfehlungen zum Krankheitsmanagement für entzündlichrheumatische Erkrankungen aufgenommen worden (Vliet Vlieland, Breedveld, & Hazes, 1997; Zochling, van der Heijde, Burgos Vargas, Collantes, Davis, Dijkmans, Dougados, Geher, et al., 2006). Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden erbracht, um Behinderungen und chronische Unter hohen Kosten werden die oberen 15 % der Verteilung verstanden (1 Jahres Verlauf: über $10.000, 5 Jahres Verlauf kumulativ über $50.000). Bei Merkesdal und Kollegen wurden nur Daten für einen Krankheitsverlauf bis zu drei Jahren untersucht (Merkesdal, et al., 2002). Diesen Kurven Verlauf führen Lajas und Mitarbeiter auch darauf zurück, dass zu Beginn der Krankheit die Kosten für die Diagnosetests und Behandlungen sehr hoch sind. Nach genauer Feststellung der Krankheiten entfallen diese Tests jedoch und die Kosten sinken. Sie steigen dann jedoch durch die Medikamentenkosten, stationäre Aufenthalte und technische Hilfsmittel wieder an (Lajas, et al., 2003).

18 KAKo Abschlussbericht 10 Krankheiten abzuwenden und Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit sowie Pflegebedürftigkeit zu vermeiden (Schliehe & Sulek, 2007). Die Methoden und Inhalte der medizinischen Intervention unterscheiden sich hierbei nicht grundsätzlich von denen der Krankenbehandlung. Entscheidend sind vielmehr die unterschiedliche Zielsetzung der Rehabilitation und ihr multidisziplinärer Ansatz sowie das zugrundeliegende psychosoziale Krankheitsmodell gemäß ICF (Matthias Morfeld & Koch, 2007). Die Behandlungsempfehlungen aus den Leitlinien zum Management der (frühen) rheumatoiden Arthritis werden zunehmend besser umgesetzt (A. Zink, Huscher, & Schneider, 2010). Auch die Leitlinien zur Behandlung der Spondyloarthritiden zeigen eine hohe Akzeptanz (Braun & Sieper, 2009). Betroffene erreichen heute früher einen Rheumatologen als noch vor 15 Jahren (1,1 Jahre vs. 2,0 Jahre bei Patienten mit RA) und genießen verbesserte Diagnostik und Therapien, wodurch mittlerweile bis zu 50 % der Patienten mit RA eine Remission erfahren können (Kommission Versorgung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, 2008). Obwohl es aber in den letzten Jahren eine deutlich positive Entwicklung bei der Versorgung von Patienten mit entzündlichrheumatischen Erkrankungen auszumachen ist, existieren deutliche Belege für die medizinische und rehabilitative Unterversorgung dieser Patienten (W. Mau, 2009; W. Mau & Müller, 2008). Diese führte allein für die chronischen Polyarthritiden in Abhängigkeit vom Ausmaß der individuell resultierenden Aktivitätseinschränkungen im Alltag in Nordrhein Westfalen zu jährlichen Gesamtkosten in Höhe von ca. 100 Mio. Euro (W. Mau, 2004). Eine möglichst früh einsetzende und kontinuierliche rheumatologische Betreuung mit immer besseren Möglichkeiten der medikamentösen Behandlung u. a. mit DMARDs und Biologika (Ziegler et al., 2010) ist für eine langfristig erfolgreiche Aufrechterhaltung von Aktivität und Teilhabe von zentraler Bedeutung, jedoch erfolgt dies in der hausärztlichen Betreuung in weniger als 50 % der Fälle (Kommission Versorgung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, 2008). Defizite der Versorgung zeigen sich auch hinsichtlich aktiver Physiotherapie, Funktionstraining und Patienteninformation und schulung. Desweiteren verfügt die Bundesrepublik über eine zu geringe Zahl an Rheumatologen (1 : erwachsener Einwohner statt wie benötigt und empfohlen 1 : ) und eine zum Teil schlechte strukturelle Vernetzung aller beteiligten Sektoren in der Langzeitversorgung. Die regionale Versorgung in der Bundesrepublik mit internistischen Rheumatologen variiert stark. Die höchste Versorgungsdichte findet man in Bremen mit 1,4 internistischen Rheumatologen je erwachsener Einwohner und die geringste im Saarland (0,6). Gerade in ländlichen Gegenden ist es für Patienten schwer, in akzeptabler Fahrzeit einen Rheumatologen zu erreichen. Auch bei der akutstationären Versorgung Rheumakranker, die zum größten Teil in Fachklinken erfolgt, die häufig auch gleichzeitig rehabilitative Aufgaben übernehmen (so genannten gemischten Krankenanstalten), zeigen sich deutliche regionale Unterschiede und zum Teil eine Unterversorgung. Durch die Einführung des D DRG Systems haben sich zusätzlich die Liegezeiten auf einigen rheumatologischen Akutabteilungen so verkürzt, dass der Behandlungserfolg gefährdet sein kann. Neben akutmedizinischen Versorgungsdefiziten stellt aber auch die Unterinanspruchnahme von Rehabilitationsmaßnahmen ein Problem dar. Trotz bestehender erheblicher funktioneller Einschränkungen erreichen viele Patienten das Rehabilitationssystem zu spät oder gar nicht. Erste Rehabilitationsmaßnahmen bei RA Patienten finden durchschnittlich nach zwei Jahren Krankheitsdauer statt (W. Mau & Bräuer, 2005). Zu diesem Zeitpunkt muss allerdings bereits mit Beeinträchtigungen in allen Komponenten des ICF gerechnet werden. Laut der Deutschen Rentenversicherung hatten 47 % der Frauen und 51 % der Männer, die wegen entzündlicher Polyarthropathien im Jahr 2005 erstmals eine Erwerbsminderungsrente bezogen, in den vorausgegangen fünf Jahren keine Rehabilitationsmaßnahmen erhalten (Deutsche Rentenversicherung Bund, 2006). Die Gründe dafür sind einerseits seltene ärztliche

19 KAKo Abschlussbericht 11 Indikationsstellungen für Rehabilitationsmaßnahmen (W. Mau, Mattussek, Kusak, Hülsemann, & Gutenbrunner, 2004). Andererseits sind die Patienten aufgrund befürchteter Probleme am Arbeitsplatz oder Bindung an das soziale Umfeld selbst zurückhaltend bei der Antragstellung, aber auch finanzielle Belastungen sind als Gründe genannt worden (W. Mau & Bräuer, 2005; W. Mau, et al., 2004). Wie in der Primärversorgung ist für die medizinische Rehabilitation eine aktive Patientenbeteiligung von zentraler Bedeutung, bei der die Entwicklung von Selbstmanagementkompetenzen bezüglich der eigenen Erkrankung im Vordergrund steht (Dirmaier & Härter, 2011). Unter Selbstmanagement wird in diesem Zusammenhang die Hilfe zur Selbsthilfe verstanden, um im Sinne eines Empowerments die Patientenrolle und kompetenz zu stärken. So wird der Patient motiviert, sich selbstständig Ziele zu setzen, Barrieren und Herausforderungen zu identifizieren und seinen Gesundheitszustand zu überwachen. Der selbstverantwortliche Umgang (Selbstmanagement) mit der eigenen chronischen Erkrankung bezieht sich dabei insbesondere auf den Medikamentengebrauch, Lebensstilveränderungen, Verhaltensveränderungen zur Prävention von Langzeitkomplikationen oder die Behandlungsadhärenz (Gensichen et al., 2006). Diese Patientenbeteiligung soll u.a. durch Patientenschulungen erreicht werden. Deren Wirksamkeit, die Einstellung zur Erkrankung zu verändern und Fähigkeiten zur Krankheitsbewältigung sowie dem Selbstmanagement zu erlernen, konnte in verschiedenen Studien nachgewiesen werden. Darüber hinaus können sie zu einem vermehrten Einsatz von Schmerzbewältigungstechniken und zur Schmerzreduktion beitragen. Zusätzlich zeigte sich bei geschulten Patienten eine Reduktion der Arbeitsunfähigkeitstage und ein längerer Erhalt der Erwerbstätigkeit. Trotz dieser Effektivität werden die Kosten im ambulanten Bereich nur vereinzelt durch die Krankenkassen übernommen, so dass eine flächendeckende Versorgung mit Patientenschulungen bislang nicht gewährleistet ist (Kommission Versorgung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, 2008). 2.5 Bedeutung körperlicher Aktivität Regelmäßige (intensive) körperliche Aktivität (v. a. aerobes Kraft und Ausdauertraining) geht bei Patienten mit chronischen entzündlich rheumatischen Erkrankungen mit einer Vielzahl an gesundheitsbezogenen Verbesserungen einher (Baillet et al., 2010; Cooney et al., 2011; Harper & Reveille, 2009; Ortancil, Sarikaya, Sapmaz, Basaran, & Ozdolap, 2009). Ein solch intensives Training bewirkt Verbesserungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, körperlichen Funktionskapazität und Muskelkraft sowie eine Verringerung der Schmerzintensität, ohne dass bei korrekter Durchführung vermehrte Gelenkschäden oder eine Erhöhung der Krankheitsaktivität zu befürchten sind (de Jong & Vliet Vlieland, 2005; Häkkinen, 2004). Dennoch ist ein inaktiver Lebensstil bei Personen mit Gelenkerkrankungen besonders verbreitet (Hootman, Macera, Ham, Helmick, & Sniezek, 2003; Shih, Hootman, Kruger, & Helmick, 2006). Der Anteil inaktiver Personen mit RA 8 reicht einer internationalen Studie (QUEST RA) mit RA Patienten in 21 Ländern zufolge von 29 % (Finnland) bis 88 % (Argentinien), wobei in 12 Ländern zwischen 60 % und 80 % und in sieben Ländern sogar mehr als 80 % aller Befragten keiner regelmäßigen körperlichen Aktivität nachgingen (Sokka et al., 2008). Lediglich 14 % aller Teilnehmer der Studie berichteten regelmäßige körperliche Aktivitäten für wenigstens 30 min an mindestens drei Tagen der Woche. Im Rehabilitationsprozess sind neben der umfassenden fachärztlichen und pflegerischen Betreuung, den informativen Patientenschulungen zur Erhöhung der Selbstmanagementkompetenz und physikalischen Therapien zur symptomatischen Behandlung von Schmerzen und 8 inaktiv = weniger als einmal pro Woche für mindestens 20 min körperlich aktiv sein

20 KAKo Abschlussbericht 12 Funktionseinschränkungen insbesondere bewegungstherapeutischen Einzel und Gruppentherapien von erheblicher Bedeutung. Bei einem zeitlichen Anteil von 72 % ( 15.7 h pro Woche) verbringen orthopädische Rehabilitanden den größten Teil ihrer Therapiezeit mit bewegungstherapeutischen Leistungen (Brüggemann & Sewöster, 2010). In der konventionellen rheumatologischen Rehabilitation werden die Patienten dabei bisher vor allem an gemäßigte Bewegungstherapien herangeführt. Neben der empfohlenen angemessenen Medikation müssen bewegungstherapeutische Elemente als zweites wichtiges Standbein der Behandlung von SpA (Zochling, van der Heijde, Burgos Vargas, Collantes, Davis, Dijkmans, Dougados, Géher, et al., 2006) bzw. als wichtiges Element der Behandlung der RA (Schipper et al., 2009) jedoch auf entsprechende erweiterte Fitnesskomponenten abzielen, ohne lediglich auf die Wiederherstellung oder Verbesserung der (Wirbelsäulen ) Beweglichkeit zu fokussieren (Dagfinrud et al., 2011). 2.6 Bewegungsbezogene Nachsorgekonzepte und Interventionen zur Steigerung der körperlichen Aktivität Zur Aufrechterhaltung der positiven Ergebnisse der Rehabilitation werden den Patienten im Anschluss an die Rehabilitation bewegungsbezogene Nachsorgemaßnahmen verordnet (v. a. Funktionstraining, Rehabilitationssport, IRENA 9, Medizinische Trainingstherapie). Zum Teil gravierende Abweichungen zwischen ärztlichen Empfehlungen und Verordnungen entsprechender Nachsorgeleistungen, den Bewilligungen der Kostenträger sowie der letztlichen Inanspruchnahme der Maßnahmen durch die Patienten selbst bleiben jedoch weitgehend intransparent (Mattukat, Beck, Lamprecht, & Mau, 2010). Die Inanspruchnahme bleibt daher im Allgemeinen hinter den Erwartungen zurück (Köpke, 2005; Lindow & Grünbeck, 2008). Neben der Verordnung bewegungsbezogener Nachsorgeleistungen werden den Rehabilitanden daher verstärkt eigenständige körperliche Aktivitäten empfohlen. Da es vielen Rehabilitanden trotz bester Absichten jedoch häufig nicht gelingt, ihre bewegungsbezogenen Pläne im Alltag umzusetzen (Lippke & Schwarzer, 2007; M. Morfeld et al., 2010), muss die Realisierung der Bewegungsaktivitäten nach der Rehabilitation gezielt unterstützt werden. Konzepte zur Motivationssteigerung und nachhaltigen Förderung körperlicher Bewegungsaktivitäten sind daher ein bedeutsamer Bestandteil von Rehabilitations und Nachsorgemaßnahmen. Bisherige Interventionen zur Verbesserung der körperlichen Aktivität bei Patienten mit entzündlichrheumatischen Erkrankungen setzen vor allem auf professionell angeleitete Gruppentrainingsprogramme oder Patientenschulungen mit kognitiv verhaltensorientierten Elementen (de Jong et al., 2003; Genth, 2008; Knittle, Maes, & de Gucht, 2010). In einer niederländischen Studie zeigte sich, dass die regelmäßige langfristige Durchführung eines angeleiteten intensiven körperlichen Trainingsprogramms ( Rheumatoid Arthritis Patients In Training [RAPIT] Programm; 2mal/Woche 75 min 10 über zwei Jahre) gegenüber der Standardbehandlung mit Physiotherapie nach Bedarf (= Usual Care ; UC) nach zwei Jahren deutliche Verbesserungen der Funktionsfähigkeit (MACTAR), der körperlichen Leistungsfähigkeit (Kraft und Ausdauer) und des psychischen Wohlbefindens (HADS) mit sich brachte (de Jong, et al., 2003). Bei korrekter 9 10 IRENA = Intensivierte Rehabilitations Nachsorge RAPIT Einheit: 20 min Ergometertraining, 20 min Zirkeltraining und 20 min Sportspiele; jeweils mit Aufwärm und Abkühlungsphase (siehe de Jong et al., 2003)

21 KAKo Abschlussbericht 13 Durchführung 11 waren keine vermehrten Gelenkschäden oder eine Erhöhung der Krankheitsaktivität zu befürchten (Munneke et al., 2005). Die Mehrheit der RA Patienten, die am 24 monatigen intensiven Trainingsprogramm teilgenommen hatten, setzte ihr Training (in geringerer Frequenz, aber gleichbleibender Intensität) auch in den folgenden 18 Monaten fort. Im Gegensatz zu denen, die nicht weiter trainierten, konnten sie ihre Verbesserungen der Muskelkraft ohne erhöhte Krankheitsaktivität oder Progression radiologisch sichtbarer Gelenkschäden aufrechterhalten (de Jong et al., 2009). Weitere positive Effekte hinsichtlich der Aufnahme bzw. Aufrechterhaltung körperlicher Aktivität wurden nach psychologischer Face to Face Intervention berichtet, die sich in ihren Techniken größtenteils an der Selbstregulationstheorie (SRT) anlehnt: dem Arthritis Self Management Program (ASMP) (Lorig, Mazonson, & Holman, 1993). Hier wird eine Patientenschulung mit kognitivbehavioralen Elementen kombiniert, indem die (RA )Patienten u. a. über Arthritis und die Bedeutung körperlicher Aktivität unterrichtet werden, während sie gleichzeitig in verhaltensorientierten Techniken, wie der Zielsetzung, Handlungsplanung, Self Monitoring, Feedback und Rückfallprävention bzgl. der Durchführung ihrer Trainingsaktivitäten, geschult werden. Ein Review randomisierter kontrollierter Studien (randomized controlled trials; RTCs) von 27 Studien mit SRT Techniken ergab positive Langzeiteffekte (2 14 Monate) hinsichtlich körperlicher Aktivität, Schmerzen, Funktionseinschränkungen und Depressionen (Knittle, et al., 2010). In einer einjährigen kontrollierten Verlaufsstudie mit einem einwöchigen stationären Gruppennachsorgeprogramm drei bis fünf Monate nach Entlassung aus der stationären rheumatologischen Rehabilitation konnte keine Steigerung der körperlichen Eigenaktivität erzielt werden (Angelika Bönisch & Ehlebracht König, 2005). Hier zeigte sich im Ein Jahres Verlauf, dass lediglich die häuslich durchgeführte Gymnastik häufiger als vor der Reha Maßnahme erfolgte (für alle Probanden mit cp/spa ohne Vorteil der Interventionsgruppe gegenüber der Kontrollgruppe) und die Häufigkeit und Intensität der übrigen neun Bewegungsaktivitäten 12 nicht das gewünschte Ausmaß erreichte (Angelika Bönisch & Ehlebracht König, 2005). Für orthopädische Rehabilitanden mit chronischen Rückenschmerzen wurde eine neue Strategie und Organisation der RehabilitationsNachsorge (NaSo; neues Credo ) in sechs orthopädischen Rehabilitationskliniken erprobt, das auf körperliche Eigenaktivität und Bewegung der Rehabilitanden sowie alltagspraktische Nachsorgestrategien für Ärzte und Therapeuten zielte (Deck, Hüppe, & Arlt, 2009; Schramm, Deck, Hüppe, & Raspe, 2009). Das Projekt beinhaltete initiale Patientenschulungen zu Reha Beginn, zahlreiche Umsetzungshilfen (z. B. Checklisten, Informationsmaterial, Bewegungstagebücher für Rehabilitanden) für die Zeit während der Rehabilitation und in den 12 Monaten nach Entlassung sowie die kontinuierliche Betreuung durch eine klinikeigene Nachsorgebeauftragte (Schramm, et al., 2009). Im Ein Jahres Verlauf zeigten sich bei den Teilnehmern der IG gegenüber der KG deutliche Verbesserungen der alltagsbezogenen Funktionskapazität (FFbH R) und Teilhabe (IMET) sowie in weiteren gesundheitsbezogenen Merkmalen (Deck, Schramm, Hüppe, & Raspe, 2011). Probanden der IG konnten ihre Reha Ziele 12 Monate nach Reha Ende häufiger umsetzen als die KG, nahmen Präventionsangebote (Sportverein, Fitnessstudio, Ausdauertraining) häufiger in Anspruch und gaben eine günstigere Patienten mit bereits bestehenden schweren Gelenkschäden sollten diese Gelenke beim Training aussparen, um eine Verschlechterung zu vermeiden. Für Patienten mit keinen oder geringen Gelenkschäden besteht kein erhöhtes Risiko durch intensives Training. nach Aktivitätsindex (Angelika Bönisch & Ehlebracht König, 2005): Gruppengymnastik/Funktionstraining/Medizinische Trainingstherapie, Sport im Verein, Joggen/Inlineskaten, Schwimmen/Warmwassergymnastik, Fahrradfahren, Tanzen, Wandern, Spazierengehen/ Besorgungsgänge

22 KAKo Abschlussbericht 14 Prognose der subjektiven Erwerbsfähigkeit ab (Deck, et al., 2011). Schulungen, Bewegungstagebücher und Nachbetreuung stellen offenbar wichtige Meilensteine zur langfristigen Aufrechterhaltung der positiven Wirkungen der Rehabilitation dar.

23 KAKo Abschlussbericht 15 3 Hypothesen Vor dem Hintergrund der Studienlage bei Antragstellung zur Bedeutung der langfristigen Bewegungsaktivität im Rehabilitationskonzept bei Menschen mit entzündlich rheumatischen Krankheiten wurde in Anlehnung an die niederländische Arbeitsgruppe um de Jong (2003) ein intensives Kraft, Ausdauer und Koordinationstraining unter Mitarbeit der zwei beteiligten rheumatologischen Rehabilitationskliniken ausgearbeitet und im Rahmen des Aufenthalts in der Rehabilitationseinrichtung in geschlossenen Gruppen umgesetzt. Zur Behebung der beschriebenen Umsetzungsproblematik wurden Motivationselemente aus der kardiologischen Rehabilitation (Sudeck, 2006) auf die rheumatologische Zielgruppe angepasst und in das Training integriert. Hier wurden insbesondere trainingsbezogene Veränderungsphasen und strategien nach dem transtheoretischen Modell der Verhaltensänderung berücksichtigt (Maurischat & Neufang, 2006). Weiterführende Bewegungsaktivitäten wurden während der Rehabilitation verbindlich geplant und sollten im Anschluss an die Rehabilitation eigenständig umgesetzt werden. Die Effekte dieses Konzepts wurden im Ein Jahres Verlauf gegenüber einer Kontrollbedingung mit konventioneller stationärer Rehabilitation untersucht. Folgende Hypothesen sollten im Rahmen der Studie geprüft werden: Primäre Hypothese Die Interventionsgruppe (IG) zeigt gegenüber der Kontrollgruppe (KG) im Ein Jahres Verlauf eine stärkere Verbesserung des körperlichen Teils der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Nebenhypothesen Darüber hinaus zeigt die IG gegenüber der KG im Ein Jahres Verlauf eine verbesserte alltagsbezogene Funktionskapazität, eine ausgeprägtere Schmerzreduktion, ausgeprägtere psychische Verbesserungen (psychischer Teil der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, Verminderung von Ängstlichkeit und Depressivität), mehr Alltags und Trainingsaktivitäten, eine verbesserte Motivation zu körperlicher Aktivität (sportbezogene Selbstwirksamkeit, Verhältnis wahrgenommener Vor und Nachteile körperlicher Aktivität), einen stärkeren Erhalt (bzw. Wiederherstellung) der Erwerbsfähigkeit sowie geringere direkte und indirekte Krankheitskosten.

24 KAKo Abschlussbericht 16 4 Methode 4.1 Rahmenbedingungen und Studiendesign Das KAKo Projekt wurde durch die Deutsche Rentenversicherung Bund im Rahmen der 1. Förderphase des Forschungsschwerpunktes Chronische Krankheiten und Patientenorientierung des Bundesministeriums für Bildung und Forschung, der Deutschen Rentenversicherung, der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen und des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.v. im Modul 2 mit einer vollen Wissenschaftler Stelle (40 h/woche) gefördert. Eine Co Finanzierung für die 20 monatige Intervention im Rahmen der medizinischen Rehabilitation im Rehazentrum Bad Eilsen über eine halbe Sporttherapeuten Stelle (20 h/woche; TVöD E9) erfolgte durch die Deutsche Rentenversicherung Braunschweig Hannover aus Mitteln nach 31 SGB VI. Ursprünglich auf 36 Monate angelegt, erstreckte sich der geförderte Studienzeitraum nach bewilligter kostenneutraler Verlängerung um drei Monate vom bis zum Als Kooperationspartner konnte die Schwerpunktklinik für Orthopädie und Rheumatologie Rehazentrum Bad Eilsen (Ärztliche Direktorin: Dr. med. Inge Ehlebracht König) in Niedersachsen und die Rehabilitationsklinik für Orthopädie, Rheumatologie und Onkologie Teufelsbad Fachklinik Blankenburg (Ärztliche Direktorin: Prof. Dr. med. Karin Kluge) in Sachsen Anhalt gewonnen werden. Die drei Träger der Deutschen Rentenversicherung Bund, Braunschweig Hannover und Mitteldeutschland fungierten als Förderer bzw. Co Finanzierer und/oder Versichertenzuweiser. Weiterhin konnten interne und externe Kooperationen mit anderen wissenschaftlichen Forschungsinstituten hinsichtlich der methodischen Beratung und sozioökonomischen Analysen geschlossen werden (siehe Danksagung). Eine Übersicht der wissenschaftlichen Mitarbeiter, die im Projekt tätig waren, findet sich in Anhang 1 (S. 135). Beim vorliegenden Projekt handelt es sich um eine kontrollierte, sequenzielle, prospektive Studie mit quantitativen Analysen im Ein Jahres Verlauf. Im Rahmen ihrer stationären Rehabilitation wurden erwachsene Rehabilitanden mit chronischen Polyarthritiden (cp) oder Spondyloarthritiden (SpA) in zwei rheumatologischen Rehabilitationsfachkliniken rekrutiert und in der Kontrollgruppe (KG) zu vier bzw. in der Interventionsgruppe (IG) zu fünf Messzeitpunkten schriftlich befragt. Umfangreiche Fragebögen wurden von den Probanden zu Reha Beginn (T1) und Reha Ende (T2) sowie vier Wochen (T3: nur IG), sechs (T4) und 12 Monate (T5) nach Reha Ende ausgefüllt. Zusätzlich zu den Selbstauskünften der Probanden wurden KTL Daten 13 aus den Kliniken sowie Routinedaten dreier Deutscher Rentenversicherungsträger (Braunschweig Hannover, Bund und Mitteldeutschland) erhoben (siehe Punkte 4.4, und 5.6). 4.2 Interventions und Kontrollbedingungen In enger Absprache mit den beteiligten Kooperationskliniken wurden unter Einbezug von Ärzten, Sporttherapeuten, Verwaltung und Therapieplanung sowohl die Kontroll als auch die Interventionsphase der Studie geplant, vorbereitet und durchgeführt (siehe Abbildung 1, S. 18). Im Folgenden werden die Inhalte und Abläufe der Kontroll und Interventionsphase erläutert. Um eine Beeinflussung von Kontroll und Interventionsgruppe zu vermeiden, fand die Rehabilitation dieser beiden Gruppen zeitlich streng getrennt in zwei Phasen statt, wobei zunächst mit der Kontrollgruppe begonnen und nach der Hälfte des Befragungszeitraums die Interventionsabläufe in den Kliniken implementiert wurden. 13 Klassifikation therapeutischer Leistungen in der medizinischen Rehabilitation (Deutsche Rentenversicherung, 2007)

25 KAKo Abschlussbericht Kontrollphase Während der Kontrollphase wurde das konventionelle Behandlungsprogramm der stationären rheumatologischen Rehabilitation durchgeführt, das überwiegend auf die Verbesserung und Erhaltung der Funktion und Beweglichkeit sowie auf Schmerzlinderung ausgerichtet ist. Die Prinzipien dieses Übungsprogramms orientieren sich an Empfehlungen rheumatologischer Lehrbücher (Zeidler, 1990) und physiotherapeutischen Leitfäden und Leitlinien (Arbeitskreis Qualitätssicherung der Gesellschaft medizinischer Assistenzberufe für Rheumatologie, 2000; Fleischhauer, Heimann, & Hinkelmann, 2002). Die Kontrollgruppe erhielt u. a. mehrmals wöchentlich jeweils für 30 min Funktionsgymnastik im Trockenen und im Wasser, die nach den eben genannten Prinzipien einzeln oder in der Gruppe durchgeführt wurde. Darüber hinaus wurden den Patienten weitere Therapien angeboten, z. B. Qi Gong oder Feldenkrais. Patienten, die von sich aus Kraft und Ausdauertraining wünschten, wurden Trainingseinheiten von maximal drei Mal 45 min pro Woche ermöglicht. Die Kontrollgruppe erhielt im Gegensatz zur Interventionsgruppe keine intensiven 90 minütigen KAKo Einheiten mit Trainingselementen zur Verbesserung der Kraft, Ausdauer und Koordination und keine systematische Motivierungsarbeit in geschlossenen Gruppen, keine individuelle Planung und Vereinbarung konkreter Bewegungs und Sportaktivitäten nach Entlassung und keinen Nachsorgeimpuls (Erinnerung an die Trainingsvereinbarung) vier Wochen nach Entlassung.

26 KAKo Abschlussbericht 18 Allgemeines Antragsverfahren: Akteneingang Reha Klinik Beurteilung durch ärztliches Personal potentieller Projekt Teilnehmer? JA nein keine Projektteilnahme Zuweisung zu Kontroll oder Interventionsgruppe innerhalb der komplexen medizinischen Rehabilitation konventionelles Übungsprogramm zur Verbesserung der Beweglichkeit Intensives KAKo Training in geschlossener Gruppe mit zusätzlichen individuellen Aktivitäten inkl. systematischer Motivierungsarbeit mit konkreter Planung inkl. schriftlicher Vereinbarung der Trainingsaktivitäten bei Entlassung und Übermittlung an den weiterbehandelnden Arzt Reha Beginn (T1) Reha Ende (T2) Routine Nachsorgemaßnahmen Routine- Nachsorgemaßnahmen Nachsorgeimpuls Fortführung eigenständiger Bewegungsaktivitäten Nachsorgeimpuls (4 Wochen, T3) Follow Up (6 Monate, T4) Follow Up (12 Monate, T5) Abbildung 1. Projektablauf der KAKo Studie mit Kontroll und Interventionsphase Interventionsphase Die im Rahmen der KAKo Studie durchgeführte Intervention zeichnet sich aus durch ein intensives KAKo Training während der stationären rheumatologischen Rehabilitation in einer geschlossenen Gruppe mit systematischer Motivierungsarbeit und konkreter individueller Planung und Vereinbarung von Trainingsaktivitäten nach Entlassung. Im Folgenden werden die Bestandteile der Intervention näher erläutert.

27 KAKo Abschlussbericht 19 a) Intensive Trainingstherapie Das Trainingsprinzip während der durchschnittlich dreiwöchigen stationären medizinischen Rehabilitation beinhaltete in Anlehnung an das in den Niederlanden erfolgreich erprobte RAPIT Programm (de Jong, et al., 2003) insgesamt acht bis neun intensive KAKo Trainingseinheiten in geschlossenen Gruppen mit maximal 12 Teilnehmern, die möglichst unter kontinuierlicher Leitung desselben Sporttherapeuten durchgeführt wurden. Inklusive eines einrahmenden Aufwärm und Abkühlungstrainings dauert eine Trainingseinheit insgesamt ca. 90 min Die Realisierung der KAKo Einheiten gestaltete sich in den beiden Kooperationskliniken entsprechend der jeweiligen Rahmenbedingungen (u. a. Anzahl der beteiligten Sporttherapeuten, Patientenzahlen der relevanten Indikationen) etwas unterschiedlich: Eine 90 minütige KAKo Einheit bestand im Rehazentrum Bad Eilsen aus 30 min Fahrradergometertraining, 30 min Zirkeltraining 14 und 30 min Gruppen und Gemeinschaftssport. Es wurden acht KAKo Einheiten in zwei Rehabilitationswochen realisiert (1. Woche: Anreise, 2./3. Woche 4 x 90 min KAKo Einheiten pro Woche, 4. Woche Abreise). Die Gruppen wurden getrennt für Patienten mit chronischen Polyarthritiden (cp) und Spondyloarthritiden (SpA) durchgeführt. Um auf die neun intensiven Bewegungseinheiten zu kommen, wurde zusätzlich eine intensive Einheit Wassergymnastik à 90 min in der IG durchgeführt. In der Teufelsbad Fachklinik Blankenburg setzten sich die neun KAKo Einheiten aus jeweils 30 min Fahrradergometertraining, 30 min Rheumagymnastik (cp) / Bechterew Gymnastik (SpA) / 30 min Wirbelsäulengymnastik sowie 30 min Medizinischer Trainingstherapie (MTT) 15 in offenen Gruppen zusammen. Der Trainingsaufbau ermöglichte die Anpassung an die individuell bestehenden Möglichkeiten der einzelnen Patienten bei gleichzeitig möglichst intensiver Anforderung an ihre körperliche Leistungsfähigkeit. Als zusätzliche intensive Trainingseinheiten wurden Nordic Walking und MTT während der stationären Rehabilitation in jeweils sechs Einheiten à 60 min durchgeführt (durchschnittlich je zwei Einheiten pro Woche). Die geplante Gesamtdauer aller intensiven Trainingseinheiten betrug innerhalb der durchschnittlich dreiwöchigen Rehabilitation analog zu den weniger intensiven Einheiten in der Kontrollphase insgesamt min (25,5 h). Die Abbildung 2 (S. 20) veranschaulicht die einzelnen Elemente des KAKo Trainings: Die Übungen wurden von den Sporttherapeuten des Rehazentrums Bad Eilsen nachgestellt Sequenztraining mit und ohne Geräte zur Verbesserung der Kraft, Beweglichkeit und Koordination, teilweise Paarübungen Kraft bzw. Muskelaufbautraining an Geräten

28 KAKo Abschlussbericht 20 Abbildung 2. Inhalte des 90 minütigen KAKo Trainings. b) Systematische Motivationsarbeit Für die systematische Motivierung der Interventionsteilnehmer zur Aufnahme und Aufrechterhaltung von körperlichen Bewegungsaktivitäten wurden verschiedene Motivationsinstrumente eingesetzt. Aus einer Intervention in der kardiologischen Rehabilitation wurde in Anlehnung an Sudeck (2006) ein Therapeutisches Begleitheft mit dem Titel Sport und Bewegung im Alltag auf die rheumatologische Zielgruppe angepasst (A5 Broschüre, geheftet, 16 Seiten). Dieses Begleitheft beinhaltet die folgenden sechs Motivationsmodule: Modul 1: Modul 2: Modul 3: Modul 4: Modul 5: Modul 6: Lohnt sich ein aktives Weitermachen? Wie soll es nach der Reha weitergehen? Gut geplant ist halb gewonnen! Hindernisse regelmäßiger Durchführung von Sport und Bewegung: Wie bleibe ich trotzdem aktiv? Weiterführungsmöglichkeiten am Wohnort Der Sport und Bewegungsplaner Das sechste Modul führt den Bewegungsplaner ein, eine Art Wochenstundenplan für sportliche Aktivitäten (ein A4 Blatt), von welchem jeweils maximal vier Exemplare an die Patienten verteilt wurden. So sollten die ersten vier Wochen nach Reha Ende bis zum Nachsorgeimpuls überbrückt werden. Auf dem Bewegungsplaner konnten die Bewegungspläne jeweils eine Woche im Voraus eingetragen werden. Nach Ablauf der Woche wurde überprüft, in welchem Ausmaß die sportlichen Aktivitäten auch tatsächlich umgesetzt werden konnten, woraufhin die Pläne für die folgende Woche ggf. angepasst werden konnten. Das Therapeutische Begleitheft wurde den Interventionsteilnehmern zu Reha Beginn mit dem Hinweis ausgehändigt, es zu jeder KAKo Einheit mitzubringen. Die hier enthaltenen Motivationsmodule wurden gemeinsam von Sporttherapeut und Rehabilitanden in der geschlossenen Gruppe während der KAKo Einheiten (v. a. während des Fahrradergometertrainings) besprochen.

29 KAKo Abschlussbericht 21 Zur Unterstützung der Patienten bei der Suche wohnortnaher Nachsorgeanbieter und zur Sicherung einheitlich verfügbarer Informationen in beiden Kliniken wurde für die IG eine Liste mit Ansprechpartnern und Kontaktdaten wohnortnaher Nachsorgeanbieter (61 A4 Seiten) zusammengestellt, in der regionale Schwerpunkte auf Niedersachen, Sachsen Anhalt, Sachsen und Thüringen gelegt wurden. Beide Kliniken erhielten jeweils ein Druckexemplar dieser Liste zur Auslage in der Sporttherapie. Die Sporttherapeuten ermunterten die Teilnehmer, selbständig oder mit Hilfe von Angehörigen nach passenden wohnortnahen Bewegungsangeboten (ggf. auch unter Einbeziehung von Selbsthilfegruppen, wie Deutsche Rheuma Liga oder Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew) zu suchen und unterstützten sie ggf. bei Internetrecherchen. Zur Fortführung der Trainingsaktivitäten nach der Entlassung aus der Rehabilitation wurden zwischen Sporttherapeut und IG Teilnehmern am Reha Ende konkrete individuelle Pläne in einer Trainingsvereinbarung (ein A4 Blatt) im Einzelgespräch (ca. 15 min pro Teilnehmer) besprochen, schriftlich festgehalten und der größeren Verbindlichkeit halber beidseitig unterschrieben. Diese Trainingsvereinbarung enthielt sowohl konkrete Bewegungsziele für die Zeit nach der Rehabilitation (Was? Wie oft pro Woche? Wie lange?) als auch selbständig recherchierte, wohnortnahe Nachsorgeanbieter inkl. Anschrift, Kontaktperson und Termin. Ein Anschreiben für den weiterbehandelnden Arzt im Kurzarztbriefinformierte über die Studieninhalte und ziele und bat um Unterstützung der Patienten bei der Umsetzung ihrer bewegungsbezogenen Pläne, die er in Form einer Kopie der Trainingsvereinbarung einsehen konnte. Im Rahmen der Motivierungsarbeit wurden insbesondere relevante geschlechtsspezifische Aspekte beachtet, wie bspw. die Bereitschaft zur Teilnahme an gemischten Gruppen, Präferenzen und Abneigungen bzgl. einzelner Trainingselemente/Sportarten, Auswirkungen der sozialen/familiären Rollen und Kontextfaktoren (z. B. Belastung durch konkurrierende Aufgaben/soziale Unterstützung). Lösungen geschlechtsspezifischer Probleme wurden ggf. gemeinsam sondiert. c) Implementierung der Interventionsabläufe Für die Implementierung der geplanten Abläufe und Verfahrensweisen wurde ein Manual des KAKo Trainings erstellt und das beteiligte Klinikpersonal, insbesondere die Sporttherapeuten, vor dem Beginn der Intervention entsprechend geschult. Diese Schulung beinhaltete neben Informationen über Ziele und Ablauf des Projekts insbesondere Kenntnisse zur Förderung der langfristigen Aufrechterhaltung körperlicher Aktivitäten der Patienten unter Berücksichtigung der Motivationsstufen nach dem Transtheoretischen Modell der Verhaltensänderung (Maurischat & Neufang, 2006). d) Konventionelle und zusätzliche Nachsorgemaßnahmen Nach Entlassung aus der Rehabilitationseinrichtung führten die Teilnehmer der IG die üblichen, durch die Klinikärzte zu verordnenden, bewegungsbezogenen Nachsorgemaßnahmen 16 durch. Zusätzlich sollten sie ihre individuell geplanten Bewegungsaktivitäten in vereinbarter Häufigkeit und Dauer (lt. Trainingsvereinbarung) durchführen. Zur Förderung dieser dauerhaft angestrebten Eigenaktivität, die Teil eines erfolgreichen Selbstmanagements und deshalb (im Unterschied zu zeitlich limitierten ärztlichen verordneten Nachsorgemaßnahmen) nicht von einer Finanzierung abhängig ist, erhielten die Teilnehmer der IG vier Wochen nach Reha Ende von der Rehabilitationsklinik einen so genannten Nachsorgeimpuls, eine schriftliche Erinnerung an die Trainingsvereinbarung in Form eines kurzen Fragebogens. Hier wurden die Umsetzung der geplanten körperlichen Trainings bzw. 16 in der Regel ein Termin pro Woche (z. B. Funktionstraining, Rehabilitationssport, IRENA, Medizinische Trainingstherapie)

30 KAKo Abschlussbericht 22 Eigenaktivitäten der Rehabilitanden kurz nach der Rückkehr in ihren häuslichen Alltag, ggf. aufgetretene Hindernisse sowie daraufhin gefundene Lösungen der Teilnehmer erfragt. Hierbei wurde u. a. auf die in der IG zusätzlich verwendeten Motivationsinstrumente Bezug genommen (z. B. Bewegungsplaner, Trainingsvereinbarung). Blieb die schriftliche Rückmeldung durch die Probanden aus, erfolgte eine telefonische Nachfrage, in welcher neben der Abklärung bisheriger Erfolge der Vereinbarungsumsetzung ggf. weitere Tipps und Hilfestellungen gegeben wurden. 4.3 Probanden Im Rahmen der Studie wurden 392 Rehabilitanden in zwei zertifizierten orthopädischrheumatologischen Rehabilitationsfachkliniken rekrutiert. Im Rehazentrum Bad Eilsen (BE) werden überwiegend Rehabilitanden der DRV Braunschweig Hannover behandelt. In der Teufelsbad Fachklinik Blankenburg (BL) werden vor allem Versicherte der DRV Bund rehabilitiert, ein kleinerer Teil von der DRV Mitteldeutschland. Die Rekrutierung der Studienteilnehmer in der Kontrollphase erfolgte von April bis Dezember 2008 (BL) bzw. Januar 2009 (BE). Insgesamt wurden 200 Patienten in die Kontrollgruppe aufgenommen, darunter 144 Rehabilitanden (72,0 %) aus dem Rehazentrum Bad Eilsen und 56 Rehabilitanden (28,0 %) aus der Teufelsbad Fachklinik Blankenburg. Die Rekrutierung der Probanden in der Interventionsphase startete im März (BE) bzw. April (BL) 2009 und wurde im Oktober 2009 abgeschlossen. In die Interventionsgruppe wurden insgesamt 192 Patienten aufgenommen, darunter 140 Rehabilitanden (72,9 %) aus dem Rehazentrum Bad Eilsen und 52 Rehabilitanden (27,1 %) aus der Teufelsbad Fachklinik Blankenburg. Die geplanten Fallzahlen von jeweils 180 Probanden (BE: n=120; BL: n=60) 17 konnten sowohl für die KG (+11,1 %) als auch für die IG (+6,7 %) übererfüllt werden. Einschlusskriterien In die Studie eingeschlossen wurden Patienten mit chronischen Polyarthritiden (cp; rheumatoide Arthritis nach den ACR Kriterien von 1987 (Arnett et al., 1988) 18 ICD 10: M05 M06; Psoriasisarthritis (Taylor et al., 2006) ICD 10: M07) oder Spondyloarthritiden (SpA; nach den modifizierten New Yorkbzw. ESSG Kriterien für die Spondylitis ankylosans und andere entzündliche Spondyloarthritiden (M. Mau & Zeidler, 2007a, 2007b) ICD 10: M45 M46). Es wurden Patienten im Alter von 18 bis 60 Jahre rekrutiert, die eine stationäre Rehabilitation nach Allgemeinem Antragsverfahren oder Eilverfahren bzw. als Anschlussrehabilitation bewilligt bekamen. Ausschlusskriterien Aus der Studie ausgeschlossen wurden Patienten, die sich in den letzten drei Monaten einer Operation an den Bewegungsorganen unterziehen mussten (z. B. post OP AHB), die an einer schweren kardiopulmonalen Erkrankung litten, bei denen ein intensives Training kontraindiziert war oder die keine ausreichenden Deutschkenntnisse zum Ausfüllen der Fragebögen mitbrachten. Eine bereits erfolgte EM Rentenbeantragung zählte ebenfalls als Ausschlussgrund Fallzahlplanung 1:2 für BL und BE aufgrund der jeweiligen Klinikgröße. Zum Zeitpunkt der Antragstellung/Probandenrekrutierung waren die neuen Klassifikationskriterien für RA noch nicht erschienen (Aletaha, et al., 2010).

31 KAKo Abschlussbericht Datenerhebung Studienrelevante Forschungsdaten wurden zu Reha Beginn, Reha Ende, vier Wochen sowie sechs und 12 Monate nach Reha Ende erhoben. Tabelle 1 (S. 23) gibt einen Überblick über die Datenquellen zu verschiedenen Messzeitpunkten der Studie. Tabelle 1. Messzeitpunkte und Datenquellen der KAKo Studie. Datenquelle Laufzettel Basisanalyse Erhebungszeitpunkt T1 T2 T3 T4 T5 Reha Beginn KG/IG KG/IG Reha Ende 4 Wochen nach Reha Ende 6 Monate nach Reha Ende 12 Monate nach Reha Ende Patientenfragebogen KG/IG KG/IG IG KG/IG KG/IG Trainingsvereinbarung KTL Daten der Kliniken Routinedaten der DRV 1 Anmerkungen. IG KG/IG KG/IG KG Kontrollgruppe; IG Interventionsgruppe; 1 Zeitraum: 12 Monate vor und 12 Monate nach der Rehabilitation. 4.5 Studien und Messinstrumente Für die Umsetzung der Studienabläufe in den Kliniken sowie für die Datenerhebung wurden verschiedene Instrumente zusammengestellt und den Studienkoordinatoren in den Kliniken bereitgestellt. Die Studieninstrumente werden im Folgenden kurz aufgelistet. Studieninstrumente für KG und IG: klinikinterne Studienliste Patienteninformation Einwilligungserklärung Laufzettel: Instrument zur Dokumentation der klinikinternen Studienabläufe (z. B. Versand Patienteninformation/Einwilligungserklärung, Erteilung der Einwilligung zur Teilnahme bei Aufnahme, Aushändigung und Rückgabe von Fragebögen, bei Teilnahmeverweigerung: Geburtsdatum, Geschlecht und Verweigerungsgrund) Basisanalyse: ergänzendes Instrument zur Eingangsdiagnostik zur Dokumentation von Diagnose, körperlichem Zustand und grober Einschätzung der Kraft, Ausdauer und Koordination; in der IG zusätzliche Dokumentation konkreter Ziele für die Rehabilitation und ggf. aufgetretene Komplikationen bei der Durchführung des intensivierten KAKo Trainings Patientenfragebögen zu T1, T2, T4 und T5 Studieninstrumente nur für IG: Therapeutisches Begleitheft Bewegungsplaner Trainingsvereinbarung Patientenfragebogen zu T3 (Nachsorgeimpuls)

32 KAKo Abschlussbericht 24 In Tabelle 2 (S. 24) ist eine Übersicht der in der Studie verwendeten Skalen und Messinstrumente samt Quelle, Itemzahl und Spannweite (Range) dargestellt. Tabelle 2. Standardisierte Messinstrumente in der KAKo Studie. Parameterbereiche und Messinstrumente Itemzahl Range 1 Soziodemografie Patientenfragebogen (Geburtsjahr, Geschlecht, sozioökonomischer Hintergrund etc.) (Deck & Röckelein, 1999) Körperliche und psychische Gesundheit Gesundheitsbezogene Lebensqualität: Short Form 36 (SF 36) (Bullinger & Kirchberger, 1998) 36 0 bis 100 körperliche Summenskala 36 0 bis 100 psychische Summenskala 36 0 bis 100 Alltagsbezogene Funktionskapazität: Funktionsfragebogen Hannover (FFbH P+R) (Kohlmann & Raspe, 1994) 18 0 bis 100 BASDAI (A. Bönisch & Ehlebracht König, 2003; Brandt et al., 2003) 6 0 bis 10 RADAI (Stucki, Liang, Stucki, Bruhlmann, & Michel, 1995) 21 0 bis 10 Schmerzen: numerische Ratingskala (NRS) (Bortz & Döring, 2006) 1 0 bis 10 Ängstlichkeit und Depressivität: Hospital Anxiety Depression Scale Dt. Version (HADS D) (Herrmann Lingen, et al., 2005) 14 Subskala Ängstlichkeit 7 0 bis 21 Subskala Depressivität 7 0 bis 21 Körperliche Aktivität Freiburger Fragebogen zur körperlichen Aktivität: FFkA (Frey, Berg, Grathwohl, & Keul, 1999) Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität (Basler, Quint, & Wolf, 2004) wahrgenommene Vorteile körperlicher Aktivität wahrgenommene Nachteile körperlicher Aktivität Selbstwirksamkeits Skala zur sportlichen Aktivität (SSA) (Basler, Jäkle, Keller, & Baum, 1999) bis +4 1 bis 5 1 bis bis 5 Direkte und indirekte Krankheitskosten nach Hannoveraner Konsens (Krauth, Hessel, Hansmeier, et al., 2005; von der Schulenburg et al., 2007) Erwerbsstatus (inkl. EM Berentung) AU Zeiten (aktuell/in den letzten 12 Monaten) Therapeutische Maßnahmen (Medikamente, Arztbesuche, Heilbehandlungen, Krankenhausaufenthalte) Anmerkungen. 1 Spannweite des Summenscores/Mittelwertes.

33 KAKo Abschlussbericht Datenauswertung Auswertung zentraler Merkmale Im Folgenden wird das Vorgehen bei der Auswertung zentraler Ergebnisparameter noch einmal gesondert dargestellt. a) Soziodemographischer Hintergrund Die Erhebung soziodemographischer Merkmale umfasste das Geschlecht der Probanden, das Lebensalter, den Familienstand samt Wohnsituation (allein vs. mit Partner), die Anzahl der im Haushalt lebenden Personen und den Wohnort innerhalb Deutschlands (Postleitzahl). Für spätere Subgruppenanalysen wurde ein Mediansplit des Lebensalters zu T1 durchgeführt, der die Studienteilnehmer in jüngere (bis 47 Jahre) und ältere Probanden (ab 48 Jahre) teilte. b) Bildungs und Beschäftigungshintergrund Zu den Merkmalen dieser Kategorie zählen der Bildungshintergrund (höchster Schulabschluss, höchster Berufsabschluss), der aktuelle Berufsstatus, die letzte berufliche Stellung (z. B. Arbeiter, Angestellter) sowie das Haushaltsnettoeinkommen (=Summe aller Einkommen 19 abzüglich Steuern etc.). Der sozioökonomische Status wird über den Winkler Sozialschichtindex (Winkler & Stolzenberg, 1999) ermittelt. Dieser klassifiziert die Haushalte der Probanden in solche mit niedrigem, mittlerem und hohem sozioökonomischen Status unter Berücksichtigung des Einkommens, der beruflichen Position und der Bildung (Schul und Berufsabschluss). Die Erwerbstätigkeit wurde über eine Frage zur aktuellen Erwerbssituation erhoben und dichotom ausgewertet (0=nicht erwerbstätig, 1=erwerbstätig in Voll oder Teilzeit). c) Erkrankungshintergrund und gesundheitsbezogene Merkmale Um den gesundheitlichen Zustand der Studienteilnehmer einschätzen zu können, wurden zahlreiche gesundheitsbezogene Merkmale erhoben. Neben der rehabilitationsrelevanten Diagnose (cp/spa) und der diesbezüglichen Erkrankungsdauer wurden weitere chronische Erkrankungen erfragt. Die Krankheitsaktivität der entzündlich rheumatischen Erkrankungen wurde über den BASDAI (SpA) (A. Bönisch & Ehlebracht König, 2003; Brandt, et al., 2003) bzw. RADAI (cp) (Stucki, et al., 1995) erfasst. Die Originalversion des BASDAI umfasst sechs Items mit jeweils einer visuellen Analogskala (VAS) von 10 cm. In der vorliegenden Studie wurde die VAS zur Vereinfachung der Dateneingabe jeweils durch eine numerische Ratingskala (NRS) von 0 bis 10 (11 stufige Ratingskala) ersetzt. Körperliche Schmerzen in den letzten vier Wochen wurden über die Angabe auf einer numerischen Ratingskala (NRS) von 0 (keine Schmerzen) bis 10 (unerträgliche Schmerzen) erfragt. Eine weitere Variable zur Klassifizierung des Gesundheitszustandes stellte der Grad der Behinderung (GdB) dar. Hier wurde zum einen der Anteil der Patienten mit GdB beschrieben, zum anderen eine Einteilung in Patienten mit mittelgradiger Behinderung (10 GdB 40) bzw. Schwerbehinderung (GdB 50) vorgenommen. Der Body Mass Index (BMI) wurde in absoluten Werten angegeben und die Patienten laut WHO (2000) als untergewichtig (BMI < 18,5), normalgewichtig (18,5 BMI < 25,0), übergewichtig (25,0 BMI < 30,0) und adipös (BMI 30,0) eingeteilt. Weitere krankheitsspezifische Merkmale wurden über die Basisanalyse erhoben. Hier konnten an vier schemenhaft dargestellten Menschen jeweils die Körperregionen mit Gelenkproblemen der folgenden Bereiche angekreuzt werden: Funktionseinschränkungen, Schwellungen sowie Schmerzen 19 z. B. Einkommen aus Lohn/Gehalt, Kindergeld, Renten

34 KAKo Abschlussbericht 26 und Fehlstellungen. Hier wurden zum einen die Anteile der Patienten angegeben, die mindestens eine Einschränkung in dem entsprechenden Bereich angegeben hatten, zum anderen wurden die Gelenkprobleme in den einzelnen Bereichen ausgezählt und entsprechende Mittelwerte berichtet. Die alltagsbezogene Funktionskapazität wurde über den Funktionsfragebogen Hannover für Patienten mit Rücken und Gelenkerkrankungen erhoben (FFbH P+R) (Kohlmann & Raspe, 1994). Über 18 Items werden Aussagen zu Tätigkeiten des täglichen Lebens hinsichtlich der Fähigkeit bewertet, diese Tätigkeit ausführen zu können (z. B: Können Sie sich Strümpfe an und ausziehen? 3= ja /2= ja, aber mit Mühe /1= nein oder nur mit fremder Hilfe ). Der Summenscore (18 54) wird auf einen Skalenrange von 0 bis 100 Prozent umgerechnet, wobei höhere Werte eine bessere Funktionskapazität bedeuten. Weiterhin erfolgte eine Kategorisierung der alltagsbezogenen Einschränkung nach Mau und Müller (2008): ausgeprägte Einschränkung (FFbH 50), mittlere Einschränkung (50<FFbH 70) und geringe Einschränkung (FFbH>70). Die Operationalisierung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität erfolgte anhand des SF 36 (Bullinger & Kirchberger, 1998). Mit 36 Items werden acht verschiedene Bereiche der Lebensqualität erfasst und jeweils zu einer an der Normpopulation standardisierten körperlichen und psychischen Summenskala zusammengefasst. Der Skalenrange wird auf 0 bis 100 umgerechnet, wobei höhere Werte für eine höhere Lebensqualität stehen. Als Mittelwert der Normpopulation wird 50, als Standardabweichung 10 angegeben. Zur Einschätzung der Studienstichprobe im Vergleich zu Patienten mit ähnlichen Beschwerden wurden die Werte mit denen der Stichprobe Gelenkrheumatismus, Arthrose, Arthritis und der Stichprobe Rückenschmerzen, Ischias, Bandscheibenschaden aus dem Manual des SF 36 (S. 68) (Bullinger & Kirchberger, 1998) in Beziehung gesetzt. Interpretationshilfe: Differenzen von fünf Punkten auf den Skalen des SF 36 werden als klinisch und sozial relevante Unterschiede betrachtet (S. 56) (Bullinger & Kirchberger, 1998). Die psychische Gesundheit der Patienten wurde zusätzlich über die Subskalen Ängstlichkeit und Depressivität der HADS D erfasst (Herrmann Lingen, et al., 2005). Für die 14 Items liegen jeweils Antwortkategorien von 0 bis 4 vor. Nach Umkodierung einiger Items werden jeweils 7 Items zu einer Subskala zusammengefasst, womit der Summenscore Werte zwischen 0 und 21 annehmen kann. Höhere Werte stehen für eine größere Ausprägung der Ängstlichkeit bzw. Depressivität. Zum einen wurden die absoluten Werte der Subskalen angegeben, zum anderen die Anteile der Patienten mit auffälligen Werten (Ängstlichkeit: ab 11; Depressivität: ab 9) berechnet. Hinsichtlich der gesundheitsbezogenen Eigenaktivität wurde die Mitgliedschaft in einer Selbsthilfegruppe (ja/nein) sowie die Art der Selbsthilfegruppe erfragt. d) Studien und rehabilitationsrelevante Merkmale Wichtigstes studienrelevantes Merkmal ist die dichotom kodierte Gruppenzugehörigkeit zur Kontroll (0) oder Interventionsgruppe (1). Merkmale der Rehabilitation beziehen sich auf die Klinik (BE/BL), in der ein Proband rehabilitiert und rekrutiert wurde, die dortige Aufenthaltsdauer und die Jahreszeit, während der ein Proband die Rehabilitation absolvierte. Weiterhin wurden die Dauer und Intensität der erhaltenen Therapien während der stationären Rehabilitation mittels KTL Daten der Kliniken erhoben und analysiert. Anhand der KTL Daten wurde die Vergleichbarkeit der Gesamtbehandlungszeiten in der IG und KG überprüft, um unspezifische Zuwendungseffekte gegebenenfalls zeitlich quantifizieren und kontrollieren zu können (siehe Punkt 5.3.3). e) Aktivitätsbezogene und motivationale Merkmale Der Umfang der körperlichen Bewegungsaktivitäten der Studienteilnehmer wurde anhand des Freiburger Fragebogens zur körperlichen Aktivität (Frey, et al., 1999) ermittelt und anhand in der

35 KAKo Abschlussbericht 27 Literatur beschriebener metabolischer Einheiten verschiedener körperlicher Aktivitäten (Ainsworth et al., 1993) in den insgesamt erreichten körpergewichtsbezogenen Energieumsatz pro Woche (kcal/woche) umgerechnet 20. Das Instrument erlaubt neben der Erfassung der Gesamtaktivität einer Person zusätzlich die Unterscheidung ihrer körperlichen Alltagsaktivitäten (alltägliche Wege per Rad oder zu Fuß, Treppensteigen, Gartenarbeit), Freizeitaktivitäten (Spaziergänge, Radtouren, Tanzen, Kegeln/Bowlen) und Sportaktivitäten (Schwimmen und frei anzugebende Sportarten). Da die Analysen z. T. sehr unrealistische Aktivitätswerte für Patienten mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen ergaben 21, wurden die Werte für die weiteren Berechnungen insofern korrigiert, dass sie jeweils für einzelne Bewegungsaktivitäten auf die Maximalangaben der gesunden Freiburger Vergleichsstichprobe zurückgesetzt wurden (Frey, et al., 1999). Eine alternative Berechnung der Aktivitätswerte über Filtersetzung (nur Personen, deren Werte im Bereich der Freiburger Vergleichsstichprobe liegen) führte durch die verschiedenen einzubeziehenden Zeitpunkte und die Kumulierung fehlender Werte in multivariaten Analysen zu stark reduzierten Stichproben. Diese Ergebnisse unterschieden sich jedoch nicht von den Ergebnissen der aktuellen Auswertungsmethodik. Die Einteilung der Probanden in ausreichend aktive bzw. nicht ausreichend aktive Personen erfolgte hier über zwei unterschiedliche Empfehlungen zu Bewegungsaktivitäten, die im Originalartikel des FFkA erwähnt wurden (Frey, et al., 1999): Paffenbarger und Kollegen (1986) formulierten als Empfehlung zum körperlichen Bewegungssoll einen Energieverbrauch von mindestens kcal/woche durch körperliche Aktivitäten jeglicher Art. Das American College of Sports Medicine (ACSM) (1990) formulierte eine Empfehlung für Trainingsaktivitäten: Für entsprechende gesundheitliche Effekte sollten demnach mindestens kcal pro Woche durch Sportaktivitäten verbraucht werden. Die Motivation zu körperlicher Aktivität wurde über die Komponenten des Transtheoretischen Modells der Verhaltensänderung operationalisiert (Prochaska & DiClemente, 1983). Es beschreibt fünf Stufen der Verhaltensänderung (Absichtslosigkeit, Absichtsbildung, Planung, Handlung, Aufrechterhaltung), die mit unterschiedlichen Ausprägungen kognitiver Variablen einhergehen (wahrgenommene Vor und Nachteile körperlicher Aktivität sowie die darauf bezogene Selbstwirksamkeitserwartung). In den ersten drei Stufen herrscht körperliche Inaktivität, wobei die wahrgenommenen Nachteile regelmäßiger körperlicher Aktivität zugunsten der wahrgenommenen Vorteile mit steigender Motivationsstufe abnehmen und die Zuversicht, auch angesichts von Hindernissen aktiv bleiben zu können, steigt. Die Person entwickelt zunächst eine Meinung zu regelmäßiger körperlicher Aktivität (Absichtsbildung) und formuliert schließlich konkrete Pläne zur Umsetzung des angestrebten Verhaltens (Planung). Personen auf der vierten und fünften Stufe sind bereits regelmäßig aktiv 22 und unterscheiden sich lediglich hinsichtlich des bisherigen aktiven Zeitraums (weniger als oder mindestens sechs Monate) voneinander. Eine Dichotomisierung der TTM Stufen 23 stellt die dritte Variante der Einteilung der Probanden in körperlich aktive und inaktive Teilnehmer dar. Die wahrgenommenen Vor und Nachteile körperlicher Aktivität wurden über eine Skala mit 20 Items erfragt, die einer Studie zur Bewegungsmotivation bei Rückenschmerzpatienten entnommen wurde (Basler, et al., 2004). Hier beziehen sich jeweils zehn Items auf mögliche Vorteile und zehn Items auf mögliche Nachteile körperlicher Aktivität. Beispiel: Wenn ich täglich für mindestens 30 min körperlich aktiv bin, dann... a) fühle ich mich anschließend einfach wohler MET*Körpergewicht (in kg)*h/woche= körpergewichtsbezogener Energieumsatz/Woche Beispiele für unrealistische Aktivitätsangaben: 15 Stockwerke 10mal am Tag laufen; 30 h pro Woche Fußwege zurücklegen; 90 h pro Woche Rad fahren mindestens 20 min an mindestens drei Tagen der Woche Stufe 1, 2, 3 = 0 (inaktiv); Stufe 4, 5 = 1 (aktiv)

36 KAKo Abschlussbericht 28 (Vorteil) oder b) kann ich mir dabei Verletzungen zuziehen. (Nachteil) Jedes Item soll auf einer Likertskala von 1 (stimmt gar nicht) bis 5 (stimmt vollkommen) beantwortet werden. Der Wert der sportbezogenen Entscheidungsbalance errechnet sich aus der Differenz des mittleren Summenscores der wahrgenommenen Vorteile und des mittleren Summenscores der wahrgenommenen Nachteile. Damit ergibt sich für die Werte der Entscheidungsbalance eine Spannweite von 4 bis +4, wobei positive Werte für eine stärkere Gewichtung der sportbezogenen Vorteile und negative Werte für eine stärkere Gewichtung sportbezogener Nachteile sprechen (Basler, et al., 2004). Die sportbezogene Selbstwirksamkeit wird über 12 Items erfasst, die die Zuversicht bzgl. der regelmäßigen Durchführung körperlicher Aktivitäten auch angesichts von Hindernissen erfragen (Basler, et al., 1999). So beginnt jedes Items mit der Aussage Ich bin zuversichtlich, eine geplante Sportaktivität auch dann ausführen zu können, wenn und endet jeweils mit verschiedenen möglichen Hindernissen, z. B. ich müde bin. oder schlechtes Wetter ist. Die Beantwortung der Items erfolgt über eine Likertskala von 1 (gar nicht zuversichtlich) bis 5 (sehr zuversichtlich). Der Summenscore errechnet sich als Mittelwert der 12 Items und reicht ebenfalls von 1 bis 5, wobei höhere Werte auf eine größere sportbezogene Selbstwirksamkeit hindeuten. f) Bewertung der Rehabilitationsmaßnahmen Die individuellen Bewertungen der Rehabilitationsmaßnahmen wurden anhand ausgewählter Items 24 der Rehabilitandenbefragung im Rahmen der Reha Qualitätssicherung der Deutschen Rentenversicherung ( Fragebogen zur medizinischen Rehabilitation/Somatische Indikation, eingesetzt ab Oktober 2007) erhoben. g) Sozioökonomische Auswertungen Die gesundheitsökonomischen Analysen basieren auf den Empfehlungen der AG Reha Ökonomie und den internationalen Guidelines zur gesundheitsökonomischen Evaluation (Burchert et al., 1999; Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment, 1996; Hannoveraner Konsens Gruppe, 1999; Hessel et al., 1999; Russell, Gold, Siegel, Daniels, & Weinstein, 1996; Weinstein, Siegel, Gold, Kamlet, & Russell, 1996). Die Kosten der Leistungsinanspruchnahmen bilden den in Geldeinheiten bewerteten krankheitsbedingten Ressourcenverbrauch ab. Grundlage waren die Leistungsdaten aus den Patientenangaben. Die Bewertung der Mengendaten erfolgte auf Basis von Vergütungssätzen gemäß der Empfehlungen der AG Reha Ökonomie (Krauth, Hessel, Klingelhöfer, et al., 2005). Der Ansatz von Marktpreisen spiegelt dabei die Opportunitätskosten zur Bewertung von Gesundheitsleistungen wider. Im Gesundheitssektor muss jedoch häufig auf staatlich administrierte bzw. auf Verbandsebene vereinbarte Preise zurückgegriffen werden (Krauth, Hessel, Klingelhöfer, et al., 2005). Dabei wird das Leistungsinanspruchnahmeverhalten in der Häufigkeit der Arztkontakte, der Inanspruchnahme von Heilmitteln und anderen therapeutischen Behandlungen sowie der Häufigkeit und der Dauer von Krankenhausaufenthalten und Rehabilitationsmaßnahmen dargestellt. Die Erhebung der Mengendaten erfolgt auf Basis des retrospektiven Patientenfragebogens zu T1 und zu T5. Die Gesamtkosten setzen sich aus direkten und indirekten Kosten zusammen und wurden jeweils für die 12 Monate vor Datenerhebung berechnet (T1: 12 Monats Zeitraum vor Reha Beginn; T5: 12 Monats Zeitraum nach Reha Ende). Direkte medizinische Kosten: Gemäß der Definition der direkten medizinischen Kosten wird der unmittelbar in Zusammenhang mit der Erstellung der Gesundheitsleistung oder in Folge der Behandlung entstehende bewertete Ressourcenverzehr zusammengefasst. Dieses sind insbesondere Kosten der von den gesetzlichen Krankenkassen zu erbringenden Leistungen, wie 24 ausgewählte Items: S24 S49, S56/S57, S70/S71, S74 S82, S97, S112

37 KAKo Abschlussbericht 29 Krankenhausaufenthalte, Arztkontakte, Heilmittel und Medikamente. Aber auch out of pocket Kosten der Patienten selbst (Zuzahlungen, eigene Ausgaben) zählen zu den direkten Krankheitskosten. Die Kosten für Krankenhausaufenthalte wurden auf Basis eines Tagessatzes von 419 (fachbereichsübergreifend) berechnet. Für die Ermittlung der Vergütung der Arztkontakte wurden facharztspezifische Kontaktwerte des jeweiligen Jahres als gewichteter Mittelwert der Durchschnittskosten je Arztkontakt von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der privaten Krankenversicherung (PKV) zugrunde gelegt. Die Berechnung der GKV basierte auf dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), wobei jeder Leistung Punktzahlen zugeordnet wurden, die mit einem pro Quartal neu errechneten Punktwert multipliziert wurden. Für die PKV wurden im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Basisgebührensätze mit einem Steigerungssatz multipliziert. Für die Gesellschaftsperspektive wurden die GKV und PKV Daten mit den jeweiligen Umsatzanteilen und dem Versichertenverhältnis gewichtet. Die Bewertungssätze wurden erstmalig für das Jahr 1999 ermittelt und fortlaufend aktualisiert. Für die vorliegende Studie wurden die Bewertungssätze auf das Jahr 2010 bezogen. Die Kosten der Arztkontakte wurden mittels eines allgemeinen gesellschaftlichen Kontaktwertes errechnet. Die Angaben von Arztkontakten (Häufigkeit) in den letzten vier Wochen wurden auf 12 Monate hochgerechnet, um eine mit den anderen Parametern vergleichbare Datenbasis herzustellen. Für die Ärzte wurde die facharztgruppenspezifische Bewertung der Arztkontakte sonstige Ärzte (26,17 ) angesetzt. Diese Werte beinhalten die Grundpauschale, die Untersuchungs und Beratungsleistung. Heilmittelanwendungen wie Krankengymnastik, medizinische Bäder, Packungen und Elektrotherapie wurden zusammengefasst und mit einer mittleren gesellschaftlichen Vergütung von 155 berechnet. Basis waren die Angaben über Heilmittel und Anwendungen in den letzten vier Wochen und eine darauf basierende Hochrechnung auf 12 Monate. Die von den Patienten erhobenen Mengendaten wurden mit einem gewichteten Mittelwert der Leistungsvergütung von GKV und PKV bewertet. Die Vergütung richtet sich nach Verträgen zwischen Kassen (bzw. deren Verbänden) und den Verbänden der Leistungserbringer, differenziert nach West und Ost Vergütung. Abgeleitet aus der Liste der Krankenkassen (VDAK) für den ambulanten Bereich und der PKV Vergütung ergeben sich die Vergütungssätze, die mit der durchschnittlich verordneten Anzahl der Maßnahmen multipliziert werden. Für weitere, nicht in der Liste des VdAK aufgeführte Heilmittelverfahren werden die Verrechnungssätze aus den Preisen verschiedener Leistungsanbieter abgeleitet. Da diese Verordnungen jedoch in der Regel zeitlich befristet sind und z. B. im Vergleich zu Arztkontakten eher seltene Ereignisse darstellen, kann es zu Verzerrungen in der Höhe der dargestellten Kosten kommen. Die Medikamentenkosten wurden aufgrund der von den Patienten angegebenen Arzneimittel errechnet. Diese wurden gemäß der Empfehlungen der AG Reha Ökonomie mit den Preisen der öffentlichen Apotheken (entnommen der Roten Liste 2009) bewertet. Dabei wurden die Preise der größten frei verkäuflichen Verpackungsgröße (N3) zugrunde gelegt. Fehlende Dosierungsangaben wurden durch angenommene mittlere Tagesdosen ersetzt. Abgezogen wurde ein Rabatt von 3,2 % des Apothekenabgabepreises, um den Apothekenrabatt und den Herstellerrabatt zu berücksichtigen. Angaben zu Zuzahlungen (für verordnete Leistungen) sowie eigene Ausgaben ohne Verordnung wurden jeweils für die letzten vier Wochen erhoben und auf 12 Monate hochgerechnet. Indirekte medizinische Kosten: Die indirekten Kosten beinhalten Arbeitsunfähigkeitszeiten (AU Zeiten) sowie befristete und unbefristete Erwerbsminderungsrenten (EM Renten) 25. Die Arbeitsunfähigkeitszeiten waren als Fehlzeiten für die zurückliegenden 12 Monate (in Wochen) 25 Hierunter fallen auch Erwerbsunfähigkeitsrenten (EU Renten).

38 KAKo Abschlussbericht 30 angegeben worden. Nicht mit einbezogen wurden Arbeitsunfähigkeitszeiten, für die keine AU Bescheinigung vom Arzt vorlag, d. h. in der Regel Ausfallzeiten, die die Drei Tages Frist nicht überschritten. Angaben zu Erwerbsminderungen lagen getrennt für befristete und dauerhafte Rentenbewilligungen vor. Die Angaben zu Renteneintritt und (voraussichtliche) Dauer waren ebenfalls erhoben worden. Die Bewertung des Arbeitsausfalls erfolgte mit den durchschnittlichen Arbeitskosten je Arbeitnehmer der Gesamtbevölkerung (Arbeitnehmerentgelt für 2010 nach Angaben des statistischen Bundesamtes) in Höhe von 672 pro Woche auf Basis des Humankapitalansatzes und mit 537 pro Woche auf Basis des Friktionskostenansatzes (Krauth, Hessel, Klingelhöfer, et al., 2005). Die Unterschiede dieser beiden Ansätze stellen sich wie folgt dar: Der Humankapitalansatz (HKA) berechnet die gesamten Arbeitsausfallzeiten (Arbeitsunfähigkeitstage, Erwerbsunfähigkeitszeiten, Wegfall von Restlebensarbeitszeit durch Tod) und setzt 100 % des Durchschnittslohns (Bruttoeinkommen der Arbeitnehmer plus Lohnnebenkosten) als Kosten für den Produktivitätsausfall an. Demgegenüber geht der Friktionskostenansatz (FKA) davon aus, dass eine Arbeitskraft in einem definierten Zeitraum ersetzt werden kann. Die Friktionsperiode umfasst dabei den Zeitraum, welcher innerhalb der Organisation benötigt wird, um die krankheitsbedingt gesunkene Produktion auf das Ausgangsniveau zurückzubringen. Kurzfristige Ausfallzeiten behalten weiter die volle ökonomische Bedeutung, langfristige Ausfallzeiten werden auf die Friktionsperiode beschränkt. Die Friktionsperiode beträgt vereinbarungsgemäß 72 Kalendertage und es werden 80 % des Durchschnittslohns in Ansatz gebracht. Einbezogen wurden ausschließlich die aufgrund Patientenangaben einzuordnenden Rentenbezüge während des Studienzeitraums. Die Kosten der zeitlich befristeten EU Berentung wurden für die 12 Monate vor dem jeweiligen Erhebungszeitpunkt ermittelt. Für die vorzeitigen dauerhaften Erwerbsminderungszugänge wird der Zeitraum von dem Zugang zur EM Rente bis zum gesetzlichen Renteneintrittsalter zugrunde gelegt Statistische Analysen Die studienbezogenen quantitativen Forschungsdaten aus verschiedenen Quellen (Probandenfragebögen, Laufzettel, Basisanalysen, Trainingsvereinbarungen, KTL Daten, Routinedaten der DRV) wurden im IRM gesammelt und die Daten einzelnen Probanden anhand der ID Nr. zugeordnet. Die Datenauswertung erfolgte mit Hilfe der Statistiksoftware SPSS 26 (Programmversion 19.0). a) Prüfung von querschnittlichen Gruppenunterschieden Zur Prüfung der erhobenen Merkmale auf Gruppenunterschiede zwischen KG und IG zu einem Messzeitpunkt (T1 oder T2) wurden einfache inferenzstatistische Verfahren angewendet. Gruppenunterschiede in statistisch normalverteilten Merkmalen wurden anhand des Students t Test für unabhängige Stichproben geprüft (Zöfel, 1988). Statistisch relevante Gruppenunterschiede zeigten sich bei einer Prüfgröße t +/ 1,96 (zweiseitiger Test) und einem α Fehler von unter 5 % (α,05) 27. Gruppenunterschiede in kategorialen (oft dichotomen) Merkmalen wurden mittels χ² Test ermittelt (Zöfel, 1988). Bei der Durchführung mehrerer Analysen mit denselben Daten (z. B. zu einem Messzeitpunkt), wurde der α Fehler nach Bonferroni korrigiert und Gruppenunterschiede auf Grundlage des neuen SPSS Statistical Package for the Social Sciences Den α Fehler bezeichnet man auch als Fehler 1. Art, bei dem ein signifikanter Unterschied zwischen zwei Gruppen angenommen wird (H 1 Hypothese), obwohl kein Unterschied besteht (H 0 Hypothese), d. h. die H 0 Hypothese wird zugunsten der H 1 Hypothese irrtümlicher Weise zurückgewiesen.

39 KAKo Abschlussbericht 31 Signifikanzniveaus (α korr =α/anzahl der Tests) beurteilt, um eine unerwünschte α Fehler Inflation 28 zu vermeiden. b) Prüfung von Gruppenunterschieden im Zeitverlauf und Hypothesenprüfung Zur Prüfung von Gruppenunterschieden zu einem späteren Zeitpunkt als T1 wurden im Falle normalverteilter/stetiger Variablen zweifaktorielle Varianzanalysen (mit Messwiederholung) gerechnet. Hier wurde die Gruppenzugehörigkeit (0=KG/1=IG) als erster Faktor (=unabhängigen Variable) eingesetzt und die Messwiederholung als zweiter Faktor (=Zeitfaktor). Im Gegensatz zu Varianzanalysen, bei denen nur eine Messung pro Person vorliegt 29, genügt es hierbei nicht, dass sich ein signifikanter Unterschied zwischen Interventions und Kontrollgruppe (Haupteffekt des Gruppenfaktors) zeigt. Falls die Intervention wirksam ist, müssen sich die Veränderungen der Personen in Interventions und Kontrollgruppe insofern unterscheiden, dass sie in einem signifikanten Interaktionseffekt zwischen dem Zeit und dem Gruppenfaktor sichtbar werden. Im Falle kategorialer Variablen wurden die Variablen dichotomisiert und multiple logistische Regressionen mit der Zielvariablen zu T1 und der Gruppenzugehörigkeit als Prädiktoren und der Zielgröße zu einem späteren Zeitpunkt als Kriterium gerechnet (Muche, Ring, & Ziegler, 2005). Das Odds Ratio (OR) gibt jeweils das Risiko einer Gruppe (mit 1 kodiert) an, im Vergleich zu einer Referenzgruppe (mit 0 kodiert) ein bestimmtes Kriterium zu dem späteren Zeitpunkt zu erreichen (z. B. auffälligen Wert der Depressivität). Ein OR Wert im Bereich um 1 deutet darauf, dass die Vergleichsgruppe im Vergleich zur Referenzgruppe kein erhöhtes Risiko bzgl. eines speziellen Kriteriums hat (hier ist die 1 im 95 % Konfidenzintervall [95 % KI] für das OR enthalten), während höhere Werte auf ein entsprechend höheres Risiko der Vergleichsgruppe schließen lassen. Im Falle positiver Kriterien (z. B. Erwerbstätigkeit) wird das zu ermittelnde Risiko, dieses Kriterium zu erreichen, als Chance interpretiert. Falls sich signifikante Interaktionseffekte zwischen der Zeit und der Gruppenzugehörigkeit in den einfachen Varianzanalysen mit Messwiederholung zeigten, wurden sämtliche, unter Punkt c) in Tabelle 3 aufgelisteten potentiellen Einflussgrößen auf ihren zusätzlichen (Interaktions )Effekt zur Gruppenvariable hin getestet (jeweils oben beschriebene Varianzanalyse mit Messwiederholung zzgl. entsprechender Kovariaten; α,10), um daraufhin sämtliche auf diese Art identifizierte Einflussgrößen in einer multivariaten Kovarianzanalyse zu kontrollieren. Von besonderem Interesse war bei dieser Analyse, ob der ursprüngliche Interaktionseffekt zwischen Zeit und Gruppe unter Kontrolle der Einflussgrößen bestehen blieb (α,05). c) Zusätzliche Analysen von Einflussfaktoren auf die Zielgrößen Die Analyse potentieller Einflussgrößen auf die untersuchten Zielgrößen wurden einfache und multiple Regressionsanalysen gerechnet (Urban & Mayerl, 2008). Dazu wurden zunächst potentielle Einflussgrößen mittels einfacher linearer Regression jeweils auf ihren univariaten Einfluss auf die Zielgröße zu T5 geprüft (siehe Tabelle 3, S. 32). Die univariat signifikanten Einflussgrößen (α.10) wurden anschließend einer Analyse mittels multipler linearer Regression im schrittweisen Einschlussverfahren unterzogen. Hier wurde schrittweise jeweils nur die Variable in das Modell aufgenommen, die einen zusätzlichen signifikanten Beitrag zur Varianzaufklärung der Zielgröße zu T5 leisten konnte. Dabei wurden die vier Einflussgrößen Geschlecht, Alter, Diagnose und Klinik Die α Fehler Inflation wird auch als α Fehler Kumulierung bezeichnet und tritt bei multiplem Testen mit demselben Datensatz auf, d. h. je mehr Hypothesen man mit demselben Datensatz testet, desto wahrscheinlicher wird es, dass eine davon irrtümlich als wahr angenommen wird. Einfaktorielle Varianzanalysen mit einem Faktor und zwei Faktorstufen (z. B. Gruppenzugehörigkeit zu KG oder IG) entsprechen einem einfachen t Test.

40 KAKo Abschlussbericht 32 unabhängig von ihrem univariaten Zusammenhang mit der jeweiligen Zielgröße in jeder multivariaten Analyse berücksichtigt. Tabelle 3. Potentielle Einflussgrößen auf die untersuchten Zielgrößen in der KAKo Studie (erhoben zu T1). Merkmal Ausprägung Kodierung / Range Soziodemografische Einflussgrößen Geschlecht männlich weiblich Lebensalter Alter in Jahren Wohnsituation/Partnerschaft allein lebend mit Partner zusammen lebend Personen im Haushalt Anzahl 1 7 Wohnort Einflussgrößen des Beschäftigungshintergrundes sozioökonomischer Status Erwerbstätigkeit Rentenintention Gesundheitsbezogene Einflussgrößen Diagnose alte Bundesländer neue Bundesländer (inkl. Berlin) niedrig mittel hoch ja (in Voll oder Teilzeit) nein (sonstiges) nein ja chronische Polyarthritiden (cp) Spondyloarthritiden (SpA) Krankheitsdauer in Jahren 0 39 Schmerzen in den letzten 4 Wochen NRS 0 10 alltagsbezogene Funktionskapazität FFbH Grad der Behinderung (GdB) nein ja Body Mass Index (BMI) BMI=(Körpergewicht in kg) / (Körpergröße in m²) ,4 55,1 Funktionseinschränkungen der Gelenke Anzahl 0 19 körperliche Summenskala SF psychische Summenskala SF Depressivität HADS D 0 21 Ängstlichkeit HADS D 0 21 Einflussgrößen der Rehabilitation Klinik Jahreszeit der Rehabilitation Bad Eilsen (BE) Blankenburg (BL) Winter Sommer

41 KAKo Abschlussbericht 33 Tabelle 3. Potentielle Einflussgrößen auf die untersuchten Zielgrößen in der KAKo Studie (erhoben zu T1). Merkmal Ausprägung Kodierung / Range Therapieumfang während der stationären Reha Therapeutische Einflussgrößen Einnahme von Cortison aktuell Einnahme von langfristig wirksamen Antirheumatika (Basistherapie) Einnahme von Schmerzmedikamenten in den letzten vier Wochen Operation am Bewegungsapparat in den letzten 12 Monaten Aktivitätsbezogene Einflussgrößen körperliche Alltagsaktivitäten körperliche Freizeitaktivitäten körperliche Sportaktivitäten durchschnittliche Therapiedauer pro Tag in Min (KTL Daten) nein ja nein ja nein ja nein ja Energieumsatz in kcal/woche Energieumsatz in kcal/woche Energieumsatz in kcal/woche 73,3 308, Sportbezogene Selbstwirksamkeit SSA 1 5 Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität Vorteile (1 5) minus Nachteile (1 5) 4 bis +4 Durchführung von Nachsorgemaßnahmen in der Zeit nach Reha Ende 1 nein ja Anmerkungen. T1 Reha Beginn, 1 erhoben zu T5 (12 Monate nach Reha Ende). Die Gruppenzugehörigkeit (KG/IG) sowie die jeweilige Zielgröße zu Reha Beginn wurden in diesen Analysen nicht berücksichtigt, da die Intention in der Aufdeckung zusätzlicher Einflussgrößen lag. d) Ersetzung fehlender Werte Zur Sicherung der statistischen Ergebnisse bei der Prüfung der Hauptzielgröße wurden die fehlenden Werte des Originaldatensatzes mithilfe eines multiplen Imputationsverfahrens (Schafer & Graham, 2002) ersetzt und die Ergebnisse der Hypothesentestung noch einmal anhand des imputierten Datensatzes überprüft. Dabei wurden die fehlenden Werte für die metrischen unabhängigen Variablen mit Hilfe eines MCMC Algorithmus (SAS, Version 9.2, PROC MI) imputiert und die resultierenden Standardfehler der Parameterschätzer mit Hilfe von Rubin s rules (SAS, Version 9.2, PROC MIANALYZE) für die Imputation korrigiert. Aufgrund fehlender Monotonie der fehlenden Werte für die kategorialen unabhängigen Variablen waren diese mit simplen Zufallszahlen aus ihren jeweiligen Verteilungen korrigiert worden. Angesichts der insgesamt kleinen Anzahl fehlender Werte wurde dieses Vorgehen als korrekt erachtet. e) Berechnung von Effektstärken Zur Einschätzung statistisch signifikanter Mittelwertdifferenzen zu T1 und T2 (Querschnittsdaten) hinsichtlich ihrer klinischen Relevanz wurden jeweils Effektstärken nach Cohen (Cohens d) 30 berechnet (Cohen, 1988) bzw. zur Einschätzung der Mittelwertdifferenzen zu T2 (Längsschnittdaten) Cohens d=(m IG M KG )/SD KG zur Berechnung von Effekstärken bei Querschnittsdaten (Cohen, 1988)

42 KAKo Abschlussbericht 34 und T5 standardisierte Effektgrößen (standardized effect size [SES]) d nach Kazis 31 (Kazis, et al., 1989) berechnet, die nach Cohen jeweils als kleine, mittlere oder große Effekte (d=0,20; d=0,50 und d=0,80) klassifiziert wurden (Cohen, 1988). 4.7 Ethik und Datenschutz In der Vorbereitungsphase der Studie (Januar bis März 2008) wurden die Studienabläufe insbesondere Patienteninformationen und Einwilligungserklärungen für KG und IG sowie die geplanten Datentransferprozesse für die zu erhebenden Daten mit der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Martin Luther Universität (MLU) Halle Wittenberg und unter Koordination der Deutschen Rentenversicherung (DRV) Bund mit den Datenschutzbeauftragten der beteiligten Rentenversicherungsträger (DRV Bund, DRV Braunschweig Hannover, DRV Mitteldeutschland) abgestimmt: Die Zuweisung zur IG oder KG erfolgte im Rahmen des sequenziellen Studiendesigns in Abhängigkeit vom Datum der Antragsstellung bzw. Aufnahme in die Rehabilitationskliniken (siehe Abbildung 1, S. 18). Für die Rekrutierung wurden die Patientenakten unmittelbar nach Eingang der bewilligten Rehabilitationsanträge in der Klinik von ärztlicher Seite auf die Erfüllung der relevanten Ein und Ausschlusskriterien hin geprüft (siehe Punkt 4.3). Sofern Patienten auf der Basis ihrer Akte als potentielle Studienteilnehmer identifiziert wurden, erhielten sie zwei Wochen vor Beginn ihrer Rehabilitation auf dem Postweg ein Informationsschreiben zur Studie. Bei der Aufnahme in der Klinik wurden sie durch einen Klinikmitarbeiter (den behandelnden Klinikarzt oder Sporttherapeuten) nochmals mündlich und schriftlich über die Studie insbesondere die datenschutzrechtlichen Aspekte aufgeklärt und um Teilnahme gebeten. Ein von Klinikmitarbeiter und Patient unterschriebenes Exemplar der Einwilligungserklärung verblieb in der Patientenakte, eins wurde dem Teilnehmer für seine Unterlagen ausgehändigt. Rehabilitanden, die ihre schriftliche Einwilligung erteilten, bekamen eine fortlaufende Identifizierungsnummer (ID Nr.) in einer klinikinternen Studienliste zugewiesen, unter der ab sofort alle relevanten Daten zusammengetragen und später an das IRM in Halle übermittelt wurden. Weiterhin waren in der klinikinternen Studienliste Rentenversicherungsnummer (RV Nr.), klinikinterne Nummer, Name, Anschrift und Telefonnummer vermerkt. Besonderheiten und Unregelmäßigkeiten im Studienverlauf (z. B. aufgetretene [gesundheitliche] Schwierigkeiten, Dropout) konnten ebenfalls notiert werden. Anhand der Studienliste und der individuellen ID Nr. war ein Abgleich des Teilnahmestatus einzelner Rehabilitanden (ggf. Verweigerungsgründe, Rücklauf von Fragebögen, Versand von Erinnerungsschreiben) mit der Studienkoordination in Halle ohne Austausch persönlicher Patientendaten gewährleistet. Rehabilitanden, die ihre schriftliche Einwilligung zur Studienteilnahme nicht erteilten, wurden von sämtlichen Datenerhebungen ausgeschlossen. Die abschließenden positiven Voten der Ethikkommission der MLU Halle Wittenberg sowie der zuständigen Datenschutzbeauftragten der beteiligten DRV Träger zur ethischen und datenschutzrechtlichen Unbedenklichkeit der Studie liegen den Studienkoordinatoren des IRM vor. 31 Berechnung der SES/d nach Kazis et al. (1989): d= (M KG.T5 M IG.T5 )/((SD KG.T1 ² SD IG.T1 ²)/2)1/2 unter Verwendung der gepoolten Standardabweichung (=mit der Gruppengröße gewichtete mittlere Schätzung der Gesamtstreuung) beider Gruppen zu T1 aufgrund hinreichend gegebener Varianzenhomogenität (ermittelt über den Levene Test)

43 KAKo Abschlussbericht 35 5 Ergebnisse 5.1 Dropoutanalyse Insgesamt wurden 555 Patienten vor ihrer Ankunft in der Rehabilitationsklinik postalisch über die Studie informiert (siehe Punkt 4.7). Zu Reha Beginn willigten 392 (70,6 %) Rehabilitanden, die die Einund Ausschlusskriterien unter Punkt 4.3 erfüllten, in die Studienteilnahme ein (siehe Abbildung 3). Zwischen den 163 Dropouts vor Reha Beginn (29,4 %) und der Teilnehmerstichprobe zu T1 (n=392) gibt es keine signifikanten Geschlechtsunterschiede (weiblich: 60 % der Dropouts vs. 64 % der Teilnehmer). Die Dropouts waren erwartungsgemäß etwas älter als die verbliebenen Studienteilnehmer (Lebensalter in Jahren: M D =48,0; SD D =8,3 vs. M T1 =46,1; SD T1 =8,5). Die Dropoutraten vor Reha Beginn waren in beiden Studienphasen identisch (KG: 29,3 % vs. IG: 29,4 %). Hauptgründe für die Nichtteilnahme waren gesundheitliche Einschränkungen (24,1 %) und mangelndes Interesse (13,9 %). Entwicklung der KAKo Teilnehmerzahlen im Ein Jahres Verlauf Information & Aufklärung vor Reha Antritt n=555 Teilnehmer zu Reha Beginn T1: n=392 Teilnehmer Reha Ende T2: n=375 Rücklauf nach 6 Monaten T4: n=311 Rücklauf nach 12 Monaten T5: n=307 Studienteilnahme: 70,6 % 100 % 95,7 % 79,3 % 78,3 % Abbildung 3. Teilnehmerzahlen im KAKo Projekt; Gleichverteilung für KG und IG ist gegeben. Im Laufe der Reha schieden bis T2 17 Teilnehmer aus. Die Ausscheidungsgründe sind meist nicht bekannt; oft wurde der Fragebogen zu T2 nicht abgegeben. Nur drei Patienten entwickelten gesundheitliche Beschwerden, die keine weitere Teilnahme am intensiven KAKo Training erlaubten. Der Rücklauf zu den drei Katamnesezeitpunkten ist mit 77,1 % (T3), 79,3 % (T4) und 78,3 % (T5) als gut zu bezeichnen. Konkrete Gründe der Teilnehmer, die Fragebögen nicht zurückzuschicken, waren meist nicht zu ermitteln. Im Ein Jahres Verlauf waren einige Patienten unbekannt verzogen, zwei waren verstorben. Die beiden Teilnehmergruppen verzeichneten im Ein Jahres Verlauf einen Dropout von 21,4 % (IG) bzw. 22,0 % (KG). Mit einer Dropoutrate von 29,6 % verlor die Teufelsbad Fachklinik Blankenburg anteilig mehr Studienteilnehmer im Ein Jahres Verlauf als das Rehazentrum Bad Eilsen (18,7 %). Die dokumentierten KTL Leistungen in Minuten adjustiert für die Aufenthaltsdauer in der Rehabilitationsklinik unterschieden sich nicht zwischen der Endstichprobe zu T5 (n=307; M=153 [±37] min/tag) und den Dropouts im Studienverlauf (n=69; M=156 [±38] min/tag; n.s.). Für 16 der T5 Nonresponder liegen keine KTL Daten vor, da diese ihre Rehabilitation vorzeitig abbrachen. Im Folgenden werden soziodemographische, sozialmedizinische, beschäftigungs, gesundheits und aktivitätsbezogene Merkmale zu Reha Beginn für die Endstichprobe zu T5 (n=307) und die Dropouts im Ein Jahres Verlauf (n=85) dargestellt und auf Unterschiede zwischen beiden Gruppen geprüft, um