Strahlentherapie bei Morbus Hodgkin unter besonderer Berücksichtigung des PET-CT und neuen Toxizitätsdaten

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1 Strahlentherapie bei Morbus Hodgkin unter besonderer Berücksichtigung des PET-CT und neuen Toxizitätsdaten Paracelsus-Strahlenklinik Osnabrück 1

2 General Management Radiation Therapy Radiation therapy is the most effective single therapeutic agent for treating Hodgkin lymphoma. Combined-Modality Therapy Combined-modality therapy has become the most common form of general management for patients with Hodgkin lymphoma 2

3 HD1 - HD3 Carl Musshoff Stadium I und II Radiatio (Großfeldtechnik 44 Gy) Stadium III und IV - MOPP COPP plus additiv Radiatio (44 Gy EF) Overall survival I + II = 60% - 70% II + IV = 30% - 50 % 3

4 Perez and Brady s: Principles and Practice of Radiation Oncology; 2008;

5 Bhatia S.et al; Spättoxizität Pulmonal Kardial Zweitneoplasie Early disease Treatment related illness accounts for more deaths than HL itself. Hoppe RT, Ann Oncol,

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7 kumulative Inzidenz für sbk 19% (nach 30 Jahren) sbk-erkrankung Brustkrebsrisiko zur altersentsprechenden Normalbevölkerung (im Alter von Jahren) frühestens 14,3 Jahre nach HD (Median 20,7 Jahre) 24-fach erhöht 7

8 Lung Breast Thyroid n = fold increased risk 8

9 Radiatio Risiko-adaptiert (response adapted design) geringere Dosis Gy geringere Feldgröße involved field HD 8 IMRT? 9

10 Häufigkeit von Bestrahlungen HD 9 HD 15 71% 11% 10

11 Limited stages (I, IIA) Combined modality ABVD + IF-RT 2 cycles + 20 Gy Hodgkin Risiko-adaptierte Therapie - GHSG Intermediate stage Combined modality ABVD + IF-RT 4 cycles + 30 Gy Advanced stages BEACOPP esc. ± IF-RT 6 cycles ± 30 Gy 2 Zyklen BEACOPP esc. + 2 Zyklen ABVD + 30 Gy IF-RT PET guided RT HD 14 lokale Tumorkontrolle 89,1% -> 95,4% erhöhte Toxizität, keine erhöhte Mortalität kein Nachweis für overall-survival Vorteil 11

12 GHSG Relapse analysis after Radiotherapy within the HD 15 trial of the GHSG Clinical Trials Session ASTRO Annual Meeting

13 HD 15 PFS PET - 96% PFS PET + 85% NPV = 94% Kobe et al, 13

14 HD 15 high negative value of PET-CT PET- patients in PR similar prognosis to those in CR (conventional imaging) Engert A. et al; 14

15 Verzicht auf Strahlentherapie in frühen Stadien => HD 16 GHSG Relapse analysis after Radiotherapy within the HD 15 trial of the GHSG Clinical Trials Session ASTRO Annual Meeting

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19 keine Strahlentherapie Early stage n = 71 6 x ABVD CR = 100% Relapse after 5 years: 6 pts Relapse at presenting site All patients salvaged by radiation / second line CTX Canellos et al, JCO 2010 Dana-Faber Cancer Institute, Boston 19

20 Prospective randomized study Stage I, II, IIIA n = 152 nonbulky Hodgkin disease ABVD ABVD 6 x 6 x + + Ø 36 Gy IF CR 94% 94% 5 years FFP 87% 91% Straus et al, Blood 2004 Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York 20

21 n = 5336 retrospective analysis

22 Intermediäres Stadium - RTX 30 Gy vs. 20 Gy? HD11-4,7% nach 5 Jahren involved field involved node HD 17 22

23 PET in Therapie Planung involved node therapy PET -> conditio sine qua non Studie: EORTC - Gela Girinsky et al, Radiotherapy and Oncology, 2007 HD17 - GHSG 23

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25 upstaging 15% - 25% downstaging < 5% PET-CT in primary staging Shift to more advanced treatment groups 10% - 15% Hutchings et al, Hematologica 2006 Connors C., Hematology

26 PET-CT is recommended for primary staging and final response in HL. NCCN Guideline Hoppe RT, J Natl. Comp. Cancer Netw, 2011 Keine randomisierten Daten zur Verbesserung des rezidivfreien Überlebens durch initales PET Dietlein M. et al, Der Onkologe 16 (2010):

27 PET vor Therapie Knochenmarkbefall n = 175 NPV 100% Sensitivität 100% n = 45 PPV 15,6% Spezifität 77% Purz 2011 keine Knochenmarkspunktion bei negativem Ausgangs-PET 27

28 Uncommon situation of radiation alone: dose fr field-size Gy 1,5 1,8 Gy IF Older patients with disabilities for systemic therapy Nodular lymphocyte-predominant Hodgkinlymphoma (Paragranulom) Ia Recurrences Palliative situation Fuchs et al., GHSG / EORTC 28

29 NLPHL GHSG n = 131 Stage Ia Median observation time: 43 mts 45 pts 45 pts 41 pts ET-RT IF-RT combined modality CR 98% 100% 95% OS 99% 99% 99% FFP 2 years 100% 92% 97% 29

30 n = 143 Cyclooxygenase-2 (COX-2) Cox year PFS 72% Cox-2-5-year PFS 86% n = 0,017 Cox year OS 82% Cox-2-5-year OS 94% n = 0,004! 30

31 Multivariate analysis COX-2 + patients RT + 5-year PFS 80% RT - 5-year PFS 54% n = 0,008 COX-2 - patients no significant benefit from irradiation COX-2 expression is an adverse independent prognostic factor in early HL 31

32 Why not using PET-CT in every patient? (independent from studies) PET-CT not randomized assessed PET-CT results not histologically controlled patients in studies highly selected rather short follow-up different recommendations for evaluation 32

33 Fazit Radiotherapie rückläufig in der Behandlung des HL (weniger Dosis, kleinere Felder, Verzicht auf Therapiemodalität bei geringerem Risiko unklar) PET-risikoadaptierte Therapie (response-adapted design) PET-CT -> hohe negativ prognostische Wertigkeit -> geringe positiv prognostische Wertigkeit Cox-2 expression ist ein unabhängiger, negativer prognostischer Faktor bei frühem HL, dessen prognostische Bedeutung durch Strahlentherapie aufgehoben werden kann. Zweitneoplasien nach Gesamtbehandlung häufig 33

34 Thank you very much for your kind attention! Contact Prof. Dr. med. W. Wagner - Paracelsus-Strahlenklinik Osnabrück Am Natruper Holz Osnabrück Telefon: 0541/ prof.wolfgang.wagner@paracelsus-kliniken.de 34 34