Falk Gastro-Kolleg Darm

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1 Falk Gastro-Kolleg Darm Dünndarmdiagnostik Zusammenfassung Die Dünndarmdiagnostik wurde Anfang des 21. Jahrhunderts durch die Entwicklung und Einführung der Kapselendoskopie und wenig später der Ballon-Enteroskopie revolutioniert. Erstmals ist es somit möglich, den gesamten Dünndarm ohne die Notwendigkeit einer Laparotomie auf seiner gesamten Länge zu untersuchen und pathologische Befunde endoskopisch-interventionell zu therapieren. Trotz dieser enormen Fortschritte, die einen wesentlichen Stimulus für das vermehrte Interesse am Dünndarm darstellen, haben Funktionstests und bildgebende Verfahren, allen voran die Sonografie, einen hohen Stellenwert in der Dünndarmdiagnostik. Dr. D. Hartmann Prof. Dr. J.F. Riemann Medizinische Klinik C Klinikum der Stadt Ludwigshafen ggmbh Bremserstr Ludwigshafen Schlüsselwörter Sonografie Computertomografie Magnetresonanztomografie Kapselendoskopie Ballon-Enteroskopie Push-Enteroskopie Fragebeantwortung unter Falk Gastro-Kolleg Titelbild: Angiodysplasie des Dünndarms 37

2 Dünndarmdiagnostik Einleitung Wegen seiner durch instrumentelle Techniken schwer erreichbaren Lage und seines gewundenen Verlaufs bezeichnete man den Dünndarm bis zum Ende des 20. Jahrhunderts als Black Box in der Diagnostik des Magen-Darm-Trakts. Durch die Einführung der Kapselendoskopie und wenig später der Ballon-Enteroskopie wurde die Dünndarmdiagnostik revolutioniert, mit der Möglichkeit wenig invasiv den Dünndarm auf seiner gesamten Länge zu inspizieren und gleichzeitig interventionell tätig zu werden. Trotz dieser enormen Fortschritte, die einen wesentlichen Stimulus für das vermehrte Interesse am Dünndarm darstellen, haben bildgebende Verfahren, allen voran die Sonografie, einen hohen Stellenwert in der Dünndarmdiagnostik. Der vorliegende Artikel soll als Hilfe bei der Einordnung der vielfältigen Untersuchungsverfahren in der Dünndarmdiagnostik dienen, um mit möglichst wenig Aufwand zu einer schnellen und richtigen Diagnose zu kommen. P Kapselendoskopie und Ballon- Enteroskopie haben die Dünndarmdiagnostik revolutioniert. Bildgebende Dünndarmdiagnostik Sonografie Die Sonografie hat für die Beurteilung des Gastrointestinaltrakts, insbesondere als ergänzende Methode zur Endoskopie, deutlich an Bedeutung gewonnen. Dies verdankt sie vor allem dem technischen Fortschritt der letzten Jahre. Im Gegensatz zur Endoskopie und konventionellen Röntgendiagnostik erlaubt die Sonografie nicht nur die Beurteilung des Lumens, sondern kann gleichwertig zu anderen Schnittbildverfahren den transmuralen Aspekt darstellen. Die transabdominelle Sonografie des Gastrointestinaltrakts vermag darüber hinaus auch funktionelle Abläufe zu beurteilen. Die Sonografie wird heute routinemäßig als Bildgebung der ersten Wahl bei einigen Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts, z. B. beim Ileus und zur Abklärung tastbarer Resistenzen angesehen. In Notfallsituationen (Ileus, Perforation, Appendizitis, Peridivertikulitis) spielt sie heute eine vorrangige Rolle und erfährt bevorzugten Einsatz nicht nur, wenn sich Endoskopie und Kontrastmitteluntersuchungen verbieten. Voraussetzung für die sonografische Darstellung des Darmtrakts ist der Einsatz höherfrequenter (5 15 MHz), hochauflösender Schallsonden, sowie Erfahrung in der Schallkopfführung und Befundinterpretation, da sie stark von der individuellen Qualifikation und Erfahrung des Untersuchers abhängig ist. Die Beurteilung der Wanddicke ist ebenso wie die der Wandschichten notwendig. Erstere variiert, abhängig von der Peristaltik. Als Kriterium für den entzündlichen Darmwandbefall wird die Wanddicke mit > 2 4 mm angegeben. Bei aktiver Entzündung dominieren schwächer echogene Wandanteile ohne strenge Korrelation mit der Entzündungsaktivität. Bei chronischen Entzündungen finden sich häufiger stärker echogene Wandstrukturen. Bei pathologischen Befunden wird nicht nur die Wanddicke angegeben, sondern auch die Länge des betroffenen Segments und die Lumenweite. Anamnese und klinischer Untersuchungsbefund ergänzen die Sonografie und liefern wichtige Zusatzinformationen in der Differenzialdiagnostik von Darmwandveränderungen. Neben der Darmwandanalyse ist die richtige Lokalisation differenzialdiagnostisch bedeutungsvoll. Der mechanische Dünndarmileus ist durch dilatierte Darmschlingen gekennzeichnet, die infolge der Obstruktion ausgedünnt und im Querschnitt rund erscheinen. In späteren Stadien imponiert die Darmwand verdickt, ödematös und aperistaltisch. Hyperperistaltik, Pendelperistaltik und Darmatonie sind hierbei stadienabhängig (Abb. 1 und 2). P Die Sonografie kann gleichwertig zu anderen Schnittbildverfahren den transmuralen Aspekt der Darmwand darstellen. P Der Dünndarmileus ist in der Frühphase durch ausgedünnte und im Querschnitt rund erscheinende Darmschlingen gekennzeichnet. 38

3 Abb. 1 Echoarme, aufgetriebene Dünndarmwand durch ödematöse Schwellung der Kerckring-Falten. Ileussituation bei stenosierendem Kolonprozess. Abb. 2 Dilatierte, flüssigkeitsgefüllte Dünndarmschlingen bei akuter Ileussymptomatik. Distal der Stenose ist der entleerte Darm ( Hungerdarm ) mit dem typischen sonografischen Befund aneinanderliegender Mesenterialblätter darstellbar, welcher Hinweise für die Lokalisation der Stenose liefert. Die Ileusursache kann häufig bei sorgfältiger Untersuchung unter Zuhilfenahme von Anamnese und Klinik gefunden werden. Weiterhin sind weite, sekretgefüllte Dünndarmschlingen mit an Höhe, Dichte und Uniformität vermindertem Faltenrelief und typischer Motilität (Waschmaschinenphänomen) bei einheimischer Sprue und Aids-assoziierter Enteropathie sowie bei anderen Formen einer Diarrhö mit Zottenatrophie abzugrenzen. Dieses Phänomen wurde als ein Hin- und Herwirbeln echoreicher fetziger Strukturen in einem deutlich flüssigkeitsgefüllten oberen Dünndarm mit in Höhe, Dichte und Gleichförmigkeit verminderten Kerckring-Falten als diagnostisches Zeichen der einheimischen Sprue beschrieben. P Das sog. Waschmaschinenphänomen findet sich bei einheimischer Sprue und AIDS-assoziierter Enteropathie. 39

4 Beim paralytischen Ileus sind die Dünndarmschlingen weit und aperistaltisch, und auch das Kolon ist weit gestellt. Typische Beispiele sind die postoperative Darmatonie oder paralytische Zustände bei Pankreatitis, Peritonitis und mesenterialen Gefäßverschlüssen. Die Sensitivität der Sonografie in der Ileusdiagnostik wird mit 89 97% angegeben und liegt dabei über der des nativen Röntgens [1, 2]. Radiologie Kontrastmitteluntersuchungen des Dünndarms Kontrastmitteluntersuchungen des Dünndarms haben eine lange Geschichte. In der Prä-Endoskopieära ist die Doppelkontrastuntersuchung über viele Jahrzehnte der unangefochtene Goldstandard gewesen. Monokontrastuntersuchungen werden entweder mit wasserlöslichen iodhaltigen Kontrastmitteln oder mit wasserunlöslichen Bariumverbindungen durchgeführt. Ionische iodhaltige Kontrastmittel werden dabei auch wegen ihrer osmolaren und somit abführenden Wirkung verabreicht. Grundsätzlich muss zwischen einer einfachen Kontrastmittelmahlzeit (Magen-Darm-Passage, MDP) mit anschließenden Übersichtsaufnahmen und einer dezidierten Dünndarmuntersuchung unter Durchleuchtungskontrolle mit Palpation unterschieden werden. Die einfache Kontrastmittelmahlzeit dient in erster Linie dazu, ein Passagehindernis auszuschließen und ggf. die Passagezeit grob abzuschätzen. Bei der Abklärung entzündlicher Darmerkrankungen erreicht die Untersuchung des Dünndarms in Monokontrast keine hohe Sensitivität (24%) [3]. Die Sensitivitäten für die Diagnose von Dünndarmtumoren liegen bei 61% und für die Obstruktion bei 69% [4]. Gegenüber Monokontrastuntersuchungen ermöglicht die Darstellung im Doppelkontrast die Beurteilung der Wandbeschaffenheit. Die wichtigste Indikation für eine Doppelkontrastuntersuchung des Dünndarms sind daher entzündliche Darmerkrankungen. Die Applikation der Kontrastmittel für den Dünndarm erfolgt hierbei fast ausschließlich über eine Sonde (Klysma). Hierzu wird eine nasale Sonde unter Durchleuchtungskontrolle bis in das Duodenum oder besser bis hinter das Treitz-Band in die erste Jejunumschlinge vorgeführt. Die Kontrastmittelgabe ist somit unabhängig von der Magenentleerungszeit. Außerdem kann die Transitzeit über die Fördermenge beeinflusst werden, wodurch ein optimaler Füllungszustand auch der proximalen Dünndarmschlingen erreicht werden kann. Der Doppelkontrast wird heute hauptsächlich durch die Kombination von Barium als positives Kontrastmittel und Methylzellulose als negatives Kontrastmittel durchgeführt (Abb. 3). P Die Dünndarm-Doppelkontrastuntersuchung ermöglicht die Beurteilung der Wandbeschaffenheit. Abb. 3 Konventionelles Enteroklysma bei fortgeschrittenem Morbus Crohn mit Pflastersteinrelief im terminalen Ileum und kurzstreckiger Stenose (Pfeil). 40

5 Ziel ist es, einen homogenen Beschlag der Darmwand mit röntgendichtem Barium zu erreichen und gleichzeitig das Darmlumen mit transparenter Methylzellulose zu distendieren. Neben Übersichts- und Zielaufnahmen kann unter Durchleuchtung die Motilität der einzelnen Dünndarmschlingen beurteilt werden. Typische Frühzeichen einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung sind gestreckte und verdickte Falten mit Störung des typisch parallelen Verlaufs infolge des Lymphödems und eine verminderte Ausdehnbarkeit der beteiligten Darmabschnitte. Weitere Zeichen sind kleine Knötchen auf der Schleimhautoberfläche, die als Zeichen kleiner aphthöser Ulzera angedeutete zentrale Bariumansammlungen zeigen können. Bei stärkerer Ausprägung der Schleimhautknötchen kommt es zum typischen Pflastersteinrelief. Bei zunehmender Darmwandverdickung kommt es zur Einengung des Lumens mit Ausbildung eines Passagehindernisses. Unter Durchleuchtung und bei Palpation können die entzündeten Darmabschnitte relativ starr erscheinen, eine peristaltische Umformung kann komplett fehlen. Häufig lassen sich auch Fistelgänge nachweisen. Neben der relativ hohen Strahlenexposition einer Doppelkontrastuntersuchung des Dünndarms von ca. 15 msv ist die Untersucherabhängigkeit ein weiterer Nachteil des Verfahrens. Die Durchführung und Beurteilung von Doppelkontrastuntersuchungen des Dünndarms erfordert daher Geschick und Erfahrung des Untersuchers. So konnten Tribl et al. zeigen, dass die Sensitivität bei Nachweis eines Morbus Crohn abhängig von der Erfahrung des Untersuchers, und damit von der technischen Qualität der Untersuchung, zwischen 67% und 91% schwanken kann [5]. P Frühzeichen einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung in der Doppelkontrastuntersuchung sind gestreckte und verdickte Falten, sowie eine verminderte Ausdehnbarkeit. Schnittbildverfahren Computertomografie Die Computertomografie (CT) hat seit über 30 Jahren ihren festen Platz in der klinischen Diagnostik von abdominellen Erkrankungen. In den ersten Jahren war die CT-Bildgebung auf die transversale Schichtführung beschränkt. Seit Einführung der Spiral-CT 1989 sowie der Mehrzeilentechnik in der zweiten Hälfte der 90er-Jahre hat die CT auch die dritte Dimension erobert, sodass mit modernen Scannern, bei ausreichend dünner Kollimation, die Schichtorientierung ähnlich der Magnetresonanztomografie frei wählbar ist. Der große Vorteil der CT liegt in einer objektiven und untersucherunabhängigen Darstellung des gesamten Abdomens, d. h. nicht nur des Darms, sondern auch der umliegenden Strukturen einschließlich der parenchymatösen Bauchorgane. Speziell für die Dünndarmdiagnostik sind die extrem kurzen Untersuchungszeiten von 5 10 Sekunden für das gesamte Abdomen vorteilhaft, da die Untersuchung in einer Atemanhaltephase durchgeführt werden kann und keine Bewegungsartefakte durch Darmperistaltik zu erwarten sind. Die kurzen Untersuchungszeiten ermöglichen es außerdem, die Untersuchung in einer genau definierten Kontrastmittelphase durchzuführen und somit eine CT-Angiografie sowohl in arterieller als auch in venöser Phase zu realisieren. Ein weiterer Vorteil der kurzen Untersuchungszeit ist es, dass bei kleinen Kindern oder unkooperativen Patienten keine Narkose mehr nötig ist. Voraussetzung für eine suffiziente Darmdiagnostik ist eine ausreichende Füllung des Darms mit Kontrastmittel. Je nach Fragestellung werden hierfür positive iodhaltige Kontrastmittel oder negative Kontrastmittel, wie z. B. Wasser oder Polyethylenglykol (PEG) verwendet. In der Regel werden alle Abdomenuntersuchungen mit negativem intestinalem Kontrastmittel durchgeführt. Bei expliziter Frage nach Divertikulitis, Abszess, Perforation oder zystischer Raumforderung wird eine positive Kontrastierung mit iodhaltigem Kontrastmittel bevorzugt. Eine Verbesserung der Darmdistension, insbesondere in den proximalen Abschnitten, wird durch die CT-Enteroklyse erreicht. Hierbei wird das intestinale Kontrastmittel, in Analogie zur konventionellen Enteroklyse, über eine nasoduodenale Sonde direkt appliziert. Die Sensitivität der Abdomen-CT hängt von der Fragestellung ab und erreicht für entzündliche Darmerkrankungen Werte von 84% nach oraler Kontrastierung und 88% nach CT-Enteroklyse [6]. Beim Nachweis von Dünndarmtumoren werden Sensitivitäten von % in der Literatur angegeben [7]. Bei der Frage einer gastrointestinalen Blutung im Bereich des Dünndarms sollte idealerweise eine negative orale Kontrastierung mit Wasser erfolgen, soweit der klinische Zustand des Patienten dies erlaubt. Um eine zu schnelle Resorption des Wassers zu P Der große Vorteil der Computertomografie liegt in einer objektiven und untersucherunabhängigen Darstellung des gesamten Abdomens. 41

6 verhindern, hat sich ein 2,5%iges Mannitol-Wasser-Gemisch bewährt. Auf die Gabe von positiven enteralen Kontrastmitteln sollte verzichtet werden, da sonst eventuelle Blutungen übersehen werden können. Hingegen ist die intravenöse Kontrastmittelgabe obligat. Routinemäßig beginnt die Untersuchung mit einer früharteriellen Kontrastmittelphase. Anschließend wird eine zweite, venöse Kontrastmittelphase durchgeführt, welche Sekunden nach Kontrastmittelgabe gestartet werden sollte. Oftmals kann bei der Blutungssuche eine dritte, späte Kontrastmittelphase hilfreich sein. Die Sensitivität in der Diagnose gastrointestinaler Blutungen wird in der Literatur mit 50 80% angegeben und kann durch selektive Kontrastmittelgaben über einen liegenden Angiografiekatheter noch gesteigert werden [8]. Die computertomografische Nachweisgrenze für eine gastrointestinale Blutung liegt hierbei knapp unter 0,5 ml/min. Die Frage nach einer akuten mesenterialen Ischämie kann die CT mit einer Sensitivität zwischen 79% und 96% erfassen [9, 10]. Da es sich in dieser Situation um eine Notfallindikation handelt, kann auf eine Kontrastierung des Darms auch gänzlich verzichtet werden, zumal in den ischämischen Darmanteilen ein kräftiger Flüssigkeitseinstrom in das Lumen zu beobachten ist. P Die computertomografische Nachweisgrenze einer gastrointestinalen Blutung liegt bei 0,5 ml/min. Magnetresonanztomografie Seit der Einführung der Magnetresonanztomografie (MRT) in die klinische Routine Anfang der 1980er-Jahre hat sich bei immer kürzer werdenden Akquisitionszeiten die Bildqualität stetig verbessert. War das zentrale Nervensystem anfänglich das einzig mögliche Anwendungsgebiet, hat sich die MRT durch die Einführung leistungsfähiger Gradientensysteme und neuer, schneller Sequenzprotokolle auch im Bereich des Abdomens zu einem konkurrenzfähigen Verfahren entwickelt. Im Vergleich zu den klassischen Durchleuchtungsverfahren des Darms bietet die MRT neben dem Vorteil der fehlenden Strahlenexposition alle Vorteile eines Schnittbildverfahrens mit hervorragendem Weichteilkontrast (Abb. 4). P In der MRT können u.a. Veränderungen des Mesenteriums, Lymphknotenvergrößerungen und Abszesse erfasst werden. Abb. 4 Patient mit Morbus Crohn und Befall des terminalen Ileums. Abgesehen von der reinen Abbildung der Darmwand können auch Veränderungen des Mesenteriums, Lymphknotenvergrößerungen, Abszesse oder andere relevante Zusatzbefunde erfasst werden. Für die Dünndarm-MRT haben sich heute vor allem die qualitativ sehr hochwertigen SSFP-Sequenzen (Steady-State Free-Precession) durchgesetzt. Diese Sequenztechnik wird von mehreren Herstellern unter verschiedenen Namen angeboten. Im allgemeinen Sprachgebrauch wird jedoch der eigentlich Siemens vorbehaltene Name True- FISP (True fast imaging with steady precession) verwendet. Mit dieser Sequenz wird ein 42

7 gemischter, T1- und T2-gewichteter Kontrast mit hohem Signal-zu-Rausch-Verhältnis sowie exzellenter räumlicher Auflösung erreicht. Den Einsatz vor allem bei entzündlichen Darmerkrankungen verdankt diese Sequenz einem Artefakt, der hier nicht näher erklärt werden soll, der aber dafür verantwortlich ist, dass die Konturen anatomischer Strukturen mit einem schwarzen Rand nachgezeichnet werden. In der Darm-MRT hat dies den Vorteil, dass kleine Blutgefäße im mesenterialen Fettgewebe als relativ kräftige schwarze Strukturen zur Darstellung kommen. Somit lässt sich das sogenannte Kammzeichen (Comb-Sign), d. h. die mesenteriale Hyperämie entzündlich veränderter Darmabschnitte, als nahezu pathognomonischer Befund bei entzündlichen Darmerkrankungen gut darstellen. Es gibt bisher kein einheitliches, allgemein akzeptiertes Untersuchungsprotokoll für die MRT des Dünndarms. Lange war es strittig, ob die Patienten in der MRT nach Sondierung oder lediglich nach Vorbereitung durch Trinken einer oralen Lösung untersucht werden sollten. Wir empfehlen heute, keine Sondierung vorzunehmen, sondern das Kontrastmittel oral zu applizieren. Patientenkomfort und -akzeptanz sind deutlich erhöht, die diagnostische Aussage wohl nicht wesentlich eingeschränkt [11]. Ob eher kontrastmodulierende Substanzen wie Kaopektat, Eisenpartikel bzw. Fruchtsäfte mit z. B. Blaubeeranteil oder distendierende hyperosmolare Lösungen wie Sorbitol, Mannitol, Polyethylenglykol oder Methylzellulose eingesetzt werden sollten, ist Gegenstand andauernder Diskussion. Wichtig sind jedoch, wie auch bei anderen bildgebenden Verfahren, die Distension des Darms und die Kontrastierung des Lumens. P Das Kammzeichen gilt in der MRT als pathognomonischer Befund für eine chronisch entzündliche Darmerkrankung. Endoskopische Dünndarmdiagnostik Push-Enteroskopie Seit Ende der 90er-Jahre des 20. Jahrhunderts hat die sogenannte Push-Enteroskopie Einzug in den klinischen Alltag zahlreicher gastroenterologischer Schwerpunktkliniken gehalten. Hierdurch konnten erstmals mit wenig Aufwand Teile des Dünndarms mit der Möglichkeit der endoskopischen Therapie untersucht werden. Hierbei wird ein langes Endoskop unter fakultativem Einsatz eines Overtubes zur Verhinderung von Schleifenbildungen im Magen so weit wie möglich in das Jejunum vorgeschoben. Die eigentliche Diagnostik und ggf. therapeutische Maßnahmen erfolgen beim Geräterückzug. Im Mittel können mit dieser Methode zwischen 70 und 100 cm Dünndarm jenseits des Ligamentum Treitz eingesehen werden. Auch wenn die Push-Enteroskopie der Kapselendoskopie und auch der Ballon-Enteroskopie in ihrer diagnostischen Ausbeute unterlegen ist (siehe unten), wird sie regelmäßig in vielen gastroenterologischen Zentren durchgeführt. Hierfür sprechen die hohe Verfügbarkeit, die niedrigen Kosten, die schnelle Durchführbarkeit und geringe Belastung für den Patienten. Bei positivem Befund kann ggf. auch auf eine weiterführende und kostenintensive Diagnostik verzichtet werden. P Mit der Push-Enteroskopie können ca cm des Dünndarms hinter dem Ligamentum Treitz eingesehen werden. Kapselendoskopie Die Videokapselendoskopie wurde von Gabriel Iddan während seiner Tätigkeit bei Rafael, einer Forschungs- und Entwicklungsabteilung des israelischen Verteidigungsministeriums, entwickelt und patentiert. Nach einer Weiterentwicklung durch die Firma Given Imaging Ltd. erfolgte der erste klinische Einsatz durch Paul Swain in London. Seit 2001 steht sie der klinischen Anwendung zur Verfügung. Die Kapsel mit einer Höhe von 11 mm, einer Länge von 27 mm und einem Gewicht von 3,7 g besitzt ein Blickfeld von 140 Grad mit einer 8-fachen Vergrößerung. Nach Aktivierung werden durch LED-Dioden zweimal pro Sekunde Lichtblitze erzeugt. Gleichzeitig wird das durch optische Kuppel und Linse auf die CMOS-Chip-Kamera treffende Bild zu einem Radiosender (433 MHz) geleitet und über eine Antenne an ein externes, vom Patienten am Körper getragenes, Aufzeichnungsgerät gesendet. Die Stromversorgung erfolgt durch 2 Silberoxidbatterien, die eine Aufzeichnungszeit von über 8 Stunden gewährleisten. In dieser Zeit werden ca bis Bilder auf dem externen Datenträger gespeichert. Nach Beendigung der Untersuchung werden die Daten auf einen PC überspielt und können dann mit einer speziellen Software als Videofilm ausgewertet werden. Inzwischen gibt es mit der Firma Olympus einen zweiten Anbieter P Die wichtigste Indikation zum Einsatz der Kapselendoskopie ist der Verdacht auf eine Dünndarmblutung. 43

8 für die Kapselendoskopie, mit einem etwas unterschiedlichen Aufbau. Ein Vergleich beider Systeme zeigte eine hohe Übereinstimmung mit einem Vorteil bez. der Batterieleistung für die Olympuskapsel [12] (Abb. 5 und 6). Abb. 5 Angiodysplasie des Dünndarms (links EndoCapsule, Olympus; rechts PillCam SB, Given Imaging). Abb. 6 Kleines fissurales Ulkus im Dünndarm (links EndoCapsule, Olympus; rechts PillCam SB, Given Imaging). Die wichtigste Indikation zum Einsatz der Kapselendoskopie ist der Verdacht auf eine Dünndarmblutung nach unauffälliger bidirektionaler Endoskopie. Mit der Etablierung der Kapselendoskopie in die klinische Routine wurde analog zur oberen und unteren gastrointestinalen Blutung der Begriff der mittleren, auf den Dünndarm begrenzten, intestinalen Blutung geprägt. Zwischenzeitlich wurden zahlreiche Originalarbeiten publiziert, die sich mit der Ausbeute der Kapsel bei vermuteter Dünndarmblutung beschäftigen. Die Ausbeute scheint hierbei von der Dauer und Art der Blutung abhängig zu sein, wie Pennazio et al. in ihrer Untersuchung an 100 Patienten zeigten [13]. Die Patienten wurden in 3 Gruppen, abhängig von der Blutungsanamnese, eingeteilt (Patienten mit Zeichen der Blutung während der Untersuchung [ obscure-overt ; n = 26], Patienten mit stattgehabten Zeichen der aktiven Blutung [ obscure-overt previous ; n = 31], Patienten mit Eisenmangelanämie und positivem Okkultbluttest [ obscure-occult ; n = 43]). Die höchste diagnostische Ausbeute wurde bei Patienten erzielt, die noch Zeichen der Blutung hatten (92,3%). Bei den anderen beiden Gruppen war die Ausbeute deutlich geringer (12,9% bei stattgehabten Blutungszeichen und 44,2% bei okkulter Blutung). Im Vergleich zu anderen diagnostischen Verfahren zeigen die Ergebnisse aller Originalarbeiten eine klare Überlegenheit der Kapselendoskopie gegenüber der P Die Kapselendoskopie ist der Push- Enteroskopie in der Detektion von Dünndarmläsionen überlegen. 44

9 Push-Enteroskopie, etwa im Bereich ² 3 (Kapselendoskopie) versus ¹ 3 (Push-Enteroskopie) (Tab. 1). Übersicht der Literatur zum Vergleich der Kapselendoskopie mit der Push-Enteroskopie bei Patienten mit Verdacht auf Dünndarmblutung Tab. 1 Autoren n Kapselendoskopie Push-Enteroskopie Saurin et al. [14] 60 67% 37% Adler et al. [15] 20 70% 25% Mylonaki et al. [16] 50 68% 32% Hartmann et al. [17] 33 76% 21% Ell et al. [18] 32 83% 30% Mata et al. [19] 42 74% 19% Die Ergebnisse im Vergleich zur Push-Enteroskopie sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Ergebnisse der Metaanalyse: Vergleich der Kapselendoskopie mit anderen Testverfahren bei Patienten mit Verdacht auf Dünndarmblutung [22] Kapsel vs. Anzahl Studien n (gesamt) diagnostische Ausbeute (alle Befunde) diagnostische Ausbeute (klinisch relevante Befunde) Push-Enteroskopie % vs. 28% 56% vs. 26% Tab. 2 DD-Röntgen % vs. 8% 42% vs. 6% In einer Vergleichsstudie mit dem bisherigen Goldstandard, der intraoperativen Enteroskopie an 47 Patienten mit Verdacht auf eine Dünndarmblutung und unauffälliger bidirektionaler Endoskopie und Push-Enteroskopie zeigte die Kapselendoskopie eine sehr hohe Übereinstimmung (Sensitivität 95%, Spezifität 75%, PPW 95%, NPW 86%) [20]. Zum Vergleich mit radiologischen Verfahren (CT-Enteroklysma, Enteroklysma nach Sellink, Dünndarmeinfachkontrast, Angiografie) liegen nur begrenzte Daten vor. In einer deutschen Multicenterstudie wurde die Kapselendoskopie mit anderen Verfahren bei 56 Patienten verglichen. Alle Patienten erhielten im Vorfeld eine Push-Enteroskopie, ein Enteroklysma und eine Angiografie [21]. Die diagnostische Ausbeute der Kapsel war mit 68% deutlich höher als die der anderen 3 Testverfahren zusammen (38%). Zwischenzeitlich liegt auch eine erste Metaanalyse bez. der diagnostischen Ausbeute der Kapsel im Vergleich zu anderen Verfahren vor (Ergebnisse siehe Tab. 2) [22]. In die Auswertung wurden 14 Arbeiten (8 Originalarbeiten, 6 Abstracts) zum Vergleich zur Push-Enteroskopie, sowie 3 Arbeiten zum Dünndarmröntgen (1 Originalarbeit, 2 Abstracts) einbezogen. P Kapselendoskopie und intraoperative Enteroskopie sind in der Detektion von Dünndarmläsionen vergleichbar. Doppelballon-Enteroskopie (Push-and-Pull-Enteroskopie) Das System der Doppelballon-Enteroskopie (DBE), auch Push-and-Pull-Enteroskopie (PPE) genannt, setzt sich aus einem hochauflösenden Videoendoskop mit einem Außendurchmesser von 8,5 mm und einem Übertubus (Länge 140 cm) mit einem Außendurchmesser von 12 mm zusammen. Die Arbeitslänge des Endoskops beträgt 200 cm. Sowohl an der Spitze des Endoskops als auch an der Spitze des Übertubus befindet sich ein Latexballon. Sie werden durch eine druckkontrollierende Pumpe mit Luft gefüllt. Mithilfe der Ballons wird der Dünndarm schrittweise auf den Tubus aufgefädelt. Die Untersuchung kann auf dem oralen, wie auch auf dem analen Weg erfol- P Die Doppelballon-Enteroskopie ermöglicht die Therapie von Dünndarmläsionen. 45

10 gen. Bis das Duodenum oder das terminale Ileum erreicht ist, sind beide Ballons entleert. Zunächst wird dann der Ballon des Übertubus aufgeblasen, um eine stabile Position zu erreichen. Das Enteroskop wird dann so weit wie möglich vorgeschoben. Nach Blocken des Ballons am Enteroskop wird dann der entblockte Übertubus bis an das Ende des Enteroskops nachgeschoben. Anschließend werden in dieser Position sowohl das Enteroskop als auch der Übertubus zurückgezogen. Diese Prozedur wird dann wiederholt. Durch diese Manöver können beim Vorschub gebildete Schleifen wieder aufgelöst werden, und der Dünndarm wird sukzessive auf den Übertubus aufgefädelt. Mit der DBE sind verschiedene diagnostische und therapeutische Verfahren möglich. Wie bei der konventionellen Endoskopie des oberen und unteren Verdauungstrakts, besteht die Möglichkeit der Biopsie und der Chromoendoskopie. Durch eine Tuschemarkierung lassen sich der tiefste erreichte Punkt der Untersuchung, sowie pathologische Befunde für eine geplante Operation markieren. Außerdem kann die PPE auch therapeutisch genutzt werden. So können zum Beispiel durch Injektion oder Argon- Plasma-Koagulation (APC) Blutungen gestillt werden. Weiterhin besteht die Möglichkeit der Polypektomie, der endoskopischen Mukosaresektion und der Dilatation von Stenosen. Die Doppelballon-Enteroskopie hat sich in rasanter Weise in der klinischen Routine etabliert, und so liegen bis zum heutigen Zeitpunkt zahlreiche Ergebnisse vor (Tab. 3). Tab. 3 Technische Ergebnisse und diagnostische Ausbeute der Doppelballon-Enteroskopie Zugangsweg Autoren n (Patienten) n (Untersuchungen) oral (cm) anal (cm) Panenteroskopie diagnostische Ausbeute Ell et al. [23] ± ± 80 16/100 (16%) 1 72% Di Caro et al. [24] ± ± /62 (16,2%) 80% May et al. [25] ± ± 90 22/55 (45%) 2 79% Yamamoto et al. [26] K.A. K.A. 24/28 (86%) 3 76% 4 Mönkemüller et al. [27] (30 470) 70 (1 220) 4/53 (8%) 67% Heine et al. [28] ± ± /62 (42%) 5 73% 4 1 Untersuchung wurde beendet, wenn eine definitive Blutungsquelle detektiert wurde 2 Panenteroskopie nur bei 55 Patienten angestrebt 3 Panenteroskopie nur bei 28 Patienten angestrebt 4 Angaben nur für Patienten mit Verdacht auf Dünndarmblutung 5 Panenteroskopie nur bei 62 Patienten angestrebt K.A.: Keine Angaben In den vorliegenden Untersuchungen wurden bisher nur wenige Komplikationen berichtet. Hierbei sind postinterventionelle abdominelle Schmerzen ein eher häufiges Symptom, jedoch nur in seltenen Fällen ein klinisches Korrelat für eine Perforation, die bisher nur in Einzelfällen berichtet wurde. Nicht bei allen Patienten ist eine komplette Untersuchung notwendig. So wurde bei der bisher größten publizierten Studie mit 275 Patienten in 97 Fällen (31%) die Untersuchung beendet, da eine behandelbare Ursache gefunden wurde [28]. In den meisten Fällen (217, 66%) wurde die Untersuchung jedoch aufgrund des Patientendiskomforts beendet. In dieser Serie wurde bei 62 Patienten eine komplette Enteroskopie angestrebt. Dies gelang in 42% der Fälle, jedoch in einer großen Zahl nur durch eine Kombination des oralen und analen Zugangs (n = 14 durch singulären Zugangsweg, n = 12 durch kombiniertes Vorgehen). Zur Kontrolle, ob der gesamte Dünndarm untersucht wurde, kann nach Erreichen des tiefsten Punktes eine Tuschemarkierung gesetzt werden. Hierdurch kann auf dem alternativen Zugangsweg die Stelle identifiziert werden. P Eine komplette Untersuchung wird am häufigsten durch eine Kombination aus oralem und analem Zugangsweg erreicht. 46

11 Bisher liegen mehrere Arbeiten vor, die die DBE mit anderen Methoden vergleicht. Nakamura et al. verglichen die diagnostische Ausbeute beider Methoden (n = 32 wurden mit der Kapsel untersucht, n = 28 mit beiden Methoden) [29]. Die diagnostische Ausbeute der Kapsel lag bei 59,4% (19/32) und die der DBE bei 42,9% (12/28). Hierbei war jedoch die Rate einer kompletten Dünndarmuntersuchung mit der Kapsel signifikant höher (90,6% vs. 62,5%). In der Studie von Gay et al. war die Übereinstimmung beider Methoden sehr hoch (PPW 94,7% und NPW 98,3%) [30]. In der Studie von Matsumoto et al. wurden zunächst 22 Patienten mit der DBE untersucht (17 oraler Weg, 5 analer Weg) [31]. Bei 13 Patienten mit der Indikation obskure Blutung gab es eine Übereinstimmung, bei 12 Patienten im Bereich der Reichweite des Doppelballons. Bei einem Patienten wurde mit der Kapsel ein Ulkus im Jejunum übersehen. Im Gegensatz zur Kapselendoskopie besteht bei der DBE die Möglichkeit der Therapie. So können Angiodysplasien mit dem APC-Beamer koaguliert, Blutungen unterspritzt und Polypen abgetragen werden. Bezüglich der APC-Therapie liegen bereits zahlreiche Berichte vor. So konnten in der europäischen Multicenterstudie [23] 36 Patienten und in der niederländischen Serie [28] 60 Patienten suffizient behandelt werden. Einfachballon-Enteroskopie Ein neues Verfahren zur endoskopischen Dünndarmdiagnostik ist das von der Firma Olympus entwickelte Singleballon-Enteroskop. Es besteht aus einem 200 cm langen Enteroskop mit einer sehr flexiblen Spitze und einem Overtube mit einer Länge von 132 cm [32]. Im Gegensatz zur DBE ist ein Ballon nur an der Spitze des Overtubes befestigt, der mit einem externen Steuerungsgerät insuffliert und desuffliert werden kann. Nach Erreichen des Dünndarms wird der Ballon insuffliert, um eine stabile Position zu erreichen. Das Enteroskop wird dann so weit wie möglich weiter in den Dünndarm vorgeführt. Nach Abwinkelung der Endoskopspitze (und wenn möglich Einhängen hinter einer Falte) wird der Ballon des Overtubes desuffliert und entlang des Enteroskops nachgeführt. Der Ballon wird abermals aufgeblasen und das komplette System zurückgezogen, um den Dünndarm auf den Overtube aufzufädeln. Dieses Manöver wird dann mehrfach wiederholt mit der Möglichkeit, den gesamten Dünndarm einzusehen. Durch die Verwendung nur eines Ballons ergibt sich auch die Möglichkeit den Overtube mit geblocktem Ballon zurückzuziehen und gleichzeitig das Enteroskop in den Dünndarm vorzuführen. Dieses alternative Vorgehen kann insbesondere dann eingesetzt werden, wenn keine Möglichkeit besteht, die abgewinkelte Endoskopspitze hinter einer Falte einzuhängen (Abb. 7 und 8). P Die Einfachballon-Enteroskopie ist ein neues Verfahren zur Dünndarmdiagnostik. Abb. 7 Durchführung der Singleballon-Enteroskopie. 47

12 Abb. 8 Adenokarzinom des Jejunums, detektiert mit der Ballon-Enteroskopie. Bisher liegen nur begrenzte, original publizierte Daten zum Einsatz der Einfachballon- Enteroskopie vor. In einer Pilotstudie wurden bei 41 Patienten insgesamt 78 Untersuchungen durchgeführt. Die mittlere Eindringtiefe lag bei 270 cm von oral und 199 cm von anal. Bei 22 von 41 Patienten konnten pathologische Befunde detektiert werden [33]. Weitere Studien, insbesondere im Vergleich zur bereits etablierten Doppelballontechnik werden derzeit durchgeführt. Intraoperative Enteroskopie Die intraoperative Enteroskopie war lange Zeit die einzige Möglichkeit der endoskopischen Diagnostik des Dünndarms auf seiner gesamten Länge mit der zusätzlichen Möglichkeit der interventionellen Therapie. Die Durchführung bedarf der engen Kooperation zwischen Gastroenterologen und Chirurgen. In der Regel wird nach erfolgter medianer Laparotomie und Mobilisierung des Dünndarms das Endoskop (in der Regel ein Koloskop) über eine in der Mitte des Dünndarms durchgeführte Enterotomie eingeführt. Mithilfe des Chirurgen wird der Dünndarm dann auf das Endoskop aufgefädelt, die Beurteilung der Schleimhaut erfolgt beim langsamen Rückzug. Dieses Vorgehen wird zunächst in Richtung des Treitz-Bandes und anschließend bis zur Bauhin-Klappe durchgeführt. Neben der Möglichkeit der chirurgischen Intervention stehen bei der intraoperativen Enteroskopie alle gängigen interventionell-endoskopischen Verfahren zur Therapie von Dünndarmveränderungen zur Verfügung. Mit der intraoperativen Enteroskopie lässt sich in nahezu allen Fällen eine komplette Dünndarmuntersuchung erreichen. Dies konnte an unserem eigenen Patientenkollektiv mit insgesamt 81 Patienten gezeigt werden [34]. Die Indikation war ausschließlich der Verdacht auf eine Dünndarmblutung. Bei 68 Patienten (84%) konnte mit der intraoperativen Enteroskopie eine Blutungsquelle im Dünndarm detektiert und erfolgreich behandelt werden. Schwerwiegende Komplikationen traten in dieser Serie nicht auf. Die sehr aufwendige und für den Patienten belastende intraoperative Enteroskopie wurde in den letzten Jahren weitgehend durch die Ballon-Enteroskopie abgelöst und ist nur noch als ultima ratio anzusehen. In bestimmten Situationen ist jedoch die intraoperative Enteroskopie weiterhin indiziert. In Notfallsituationen mit massiver Dünndarmblutung erscheint die Durchführung einer langwierigen Ballon-Enteroskopie nicht sinnvoll. Hier kann durch die intraoperative Enteroskopie eine schnelle und definitive Diagnose und Therapie erreicht werden. Auch bei mit der Ballon-Enteroskopie nicht erreichbaren (z. B. bei Verwachsungen) Läsionen kann die intraoperative Enteroskopie nach Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses zur Diagnosefindung beitragen. P Die intraoperative Enteroskopie gilt heute als ultima ratio in der Dünndarmdiagnostik. 48

13 Fazit Für die Dünndarmdiagnostik stehen heute zahlreiche Untersuchungsmethoden zur Verfügung. Trotz aller modernen endoskopischen Diagnostik mittels Kapselendoskopie und Ballon-Enteroskopie sollten die bildgebenden Verfahren nicht in Vergessenheit geraten. Gerade mit der hochauflösenden Sonografie kann früh eine Diagnose gefunden und die Weichen für die weiterführende Diagnostik und Therapie gestellt werden. Dies gilt nicht nur für die Notfallsituation, sondern auch zur Verlaufsbeurteilung von Erkrankungen des Dünndarms, insbesondere bei entzündlichen Veränderungen. Die Schnittbildverfahren können neben der Darstellung der Darmwand einen wesentlichen Beitrag zur Frage von extraluminalen Veränderungen leisten. Da es sich bei der Magnetresonanztomografie um ein Verfahren ohne Strahlenexposition handelt, sollte sie bei jungen Menschen mit der Frage Morbus Crohn vorrangig verwendet werden. Zweifelsohne hat mit der Einführung der Kapselendoskopie im Jahre 2001 die Dünndarmdiagnostik eine neue Dimension erreicht und somit das Interesse an Dünndarmerkrankungen neu geweckt. Einziger Nachteil ist jedoch die fehlende Möglichkeit der Therapie. Diese Lücke hat wenig später die Ballon-Enteroskopie geschlossen. Beide Verfahren werden als Meilensteine in der Dünndarmdiagnostik genannt. Auf die Frage, ob bei Patienten zunächst die Kapselendoskopie oder die Ballon- Enteroskopie angewendet werden soll, gibt es keine eindeutige Antwort. In unseren Augen ergänzen sich beide Verfahren, und die Wahl der Methode ist abhängig von dem klinischen Bild und der Fragestellung. Durch die Etablierung der Kapselendoskopie und der Ballon-Enteroskopie wurden frühere Methoden, wie die intraoperative Enteroskopie, weitgehend verdrängt. In wenigen Situationen ist sie jedoch weiterhin gerechtfertigt, insgesamt jedoch als ultima ratio anzusehen. P Mit den neuen Methoden zur Dünndarmdiagnostik ist heute eine wenig invasive Untersuchung des gesamten Dünndarms möglich. 49

14 Zu empfehlende Literatur Literatur 1 Schmutz GR, Benko A, Fournier L, Peron JM, Morel E, Chiche L. Small bowel obstruction: role and contribution of sonography. Eur Radiol 1997; 7: Truong S, Arlt G, Pfingsten F, Schumpelick V. [Importance of sonography in diagnosis of ileus. A retrospective study of 459 patients.] Chirurg 1992; 63: Hara AK, Leighton JA, Heigh RI, Sharma VK, Silva AC, De Petris G, Hentz JG, Fleischer DE. Crohn disease of the small bowel: preliminary comparison among CT enterography, capsule endoscopy, small-bowel follow-through, and ileoscopy. Radiology 2006; 238: Bessette JR, Maglinte DD, Kelvin FM, Chernish SM. Primary malignant tumors in the small bowel: a comparison of the small-bowel enema and conventional follow-through examination. Am J Roentgenol 1989; 153: Tribl B, Turetschek K, Mostbeck G, Schneider B, Stain C, Pötzi R, Gangl A, Vogelsang H. Conflicting results of ileoscopy and small bowel double-contrast barium examination in patients with Crohn s disease. Endoscopy 1998; 30: Sailer J, Peloschek P, Schober E, Schima W, Reinisch W, Vogelsang H, Wunderbaldinger P, Turetschek K. Diagnostic value of CT enteroclysis compared with conventional enteroclysis in patients with Crohn s disease. Am J Roentgenol 2005; 185: Schmidt S, Felley C, Meuwly JY, Schnyder P, Denys A. CT enteroclysis: technique and clinical applications. Eur Radiol 2006; 16: Wingen M, Günther RW [Gastrointestinal bleeding. Diagnostics and therapy by interventional radiology.] Chirurg 2006; 77: Kirkpatrick ID, Kroeker MA, Greenberg HM. Biphasic CT with mesenteric CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia: initial experience. Radiology 2003; 229: Wiesner W, Hauser A, Steinbrich W. Accuracy of multidetector row computed tomography for the diagnosis of acute bowel ischemia in a non-selected study population. Eur Radiol 2004; 14: Schreyer AG, Geissler A, Albrich H, Schölmerich J, Feuerbach S, Rogler G, Völk M, Herfarth H. Abdominal MRI after enteroclysis or with oral contrast in patients with suspected or proven Crohn s disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: Hartmann D, Eickhoff A, Damian U, Riemann JF. Diagnosis of small-bowel pathology using paired capsule endoscopy with two different devices: a randomized study. Endoscopy 2007; 39:

15 13 Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, Abbiati C, Beccari G, Rossini FP, De Franchis R. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases. Gastroenterology 2004; 126: Literatur 14 Saurin JC, Delvaux M, Gaudin JL, Fassler I, Villarejo J, Vahedi K, Bitoun A, Canard JM, Souquet JC, Ponchon T, Florent C, Gay G. Diagnostic value of endoscopic capsule in patients with obscure digestive bleeding: blinded comparison with video push-enteroscopy. Endoscopy 2003; 35: Adler DG, Knipschield M, Gostout C. A prospective comparison of capsule endoscopy and push enteroscopy in patients with GI bleeding of obscure origin. Gastrointest Endosc 2004; 59: Mylonaki M, Fritscher-Ravens A, Swain P. Wireless capsule endoscopy: a comparison with push enteroscopy in patients with gastroscopy and colonoscopy negative gastrointestinal bleeding. Gut 2003; 52: Hartmann D, Schilling D, Bolz G, Hahne M, Jakobs R, Siegel E, Weickert U, Adamek HE, Riemann JF. Capsule endoscopy versus push enteroscopy in patients with occult gastrointestinal bleeding. Z Gastroenterol 2003; 41: Ell C, Remke S, May A, Helou L, Henrich R, Mayer G. The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2002; 34: Mata A, Bordas JM, Feu F, Ginés A, Pellisé M, Fernández-Esparrach G, Balaguer F, Pique JM, Llach J. Wireless capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding: a comparative study with push enteroscopy. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: Hartmann D, Schmidt H, Bolz G, Schilling D, Kinzel F, Eickhoff A, Huschner W, Möller K, Jakobs R, Reitzig P, Weickert U, Gellert K, Schultz H, Guenther K, Hollerbuhl H, Schoenleben K, Schulz HJ, Riemann JF. A prospective two-center study comparing wireless capsule endoscopy with intraoperative enteroscopy in patients with obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc 2005; 61: Neu B, Ell C, May A, Schmid E, Riemann JF, Hagenmüller F, Keuchel M, Soehendra N, Seitz U, Meining A, Rösch T. Capsule endoscopy versus standard tests in influencing management of obscure digestive bleeding: results from a German multicenter trial. Am J Gastroenterol 2005; 100: Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, Fleischer DE, Hara AK, Heigh RI, Shiff AD, Sharma VK. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2005; 100: Ell C, May A, Nachbar L, Cellier C, Landi B, di Caro S, Gasbarrini A. Push-and-pull enteroscopy in the small bowel using the double-balloon technique: results of a prospective European multicenter study. Endoscopy 2005; 37:

16 24 Di Caro S, May A, Heine DG, Fini L, Landi B, Petruzziello L, Cellier C, Mulder CJ, Costamagna G, Ell C, Gasbarrini A; DBE-European Study Group. The European experience with double-balloon enteroscopy: indications, methodology, safety, and clinical impact. Gastrointest Endosc 2005; 62: Literatur 25 May A, Nachbar L, Ell C. Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease. Gastrointest Endosc 2005; 62: Yamamoto H, Kita H, Sunada K, Hayashi Y, Sato H, Yano T, Iwamoto M, Sekine Y, Miyata T, Kuno A, Ajibe H, Ido K, Sugano K. Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: Mönkemüller K, Weigt J, Treiber G, Kolfenbach S, Kahl S, Röcken C, Ebert M, Fry LC, Malfertheimer P. Diagnostic and therapeutic impact of double-balloon enteroscopy. Endoscopy 2006; 38: Heine GDN, Hadithi M, Groenen MJM, Kuipers EJ, Jacobs MAJM, Mulder CJJ. Double-balloon enteroscopy: Indications, diagnostic yield, and complications in a series of 275 patients with suspected small-bowel disease. Endoscopy 2006; 38: Nakamura M, Niwa Y, Ohmiya N, Miyahara R, Ohashi A, Itoh A, Hirooka Y, Goto H. Preliminary comparison of capsule endoscopy and bouble-balloon enteroscopy in patients with small-bowel bleeding. Endoscopy 2006; 38: Gay G, Delvaux M, Fassler I. Outcome of capsule Endoscopy in determining indication and route for push-andpull enteroscopy. Endoscopy 2006; 38: Matsumoto T, Esaki M, Moriyama T, Nakamura S, Iida M. Comparison of capsule endoscopy and enteroscopy with the double-balloon method in patients with obscure bleeding and polyposis. Endoscopy 2005; 37: Hartmann D, Eickhoff A, Tamm R, Riemann JF. Balloon-assisted enteroscopy using a single-balloon technique. Endoscopy 2007; 39 Suppl 1: E Tsujikawa T, Saitoh Y, Andoh A, Imaeda H, Hata K, Minematsu H, Senoh K, Hayafuji K, Ogawa A, Nakahara T, Sasaki M, Fujiyama Y. Novel single-balloon enteroscopy for diagnosis and treatment of the small intestine: preliminary experiences. Endoscopy 2008; 40: Jakobs R, Hartmann D, Benz C, Schilling D, Weickert U, Eickhoff A, Schoenleben K, Riemann JF. Diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding by intra-operative enteroscopy in 81 consecutive patients. World J Gastroenterol 2006; 12:

17 Fragen zur Dünndarmdiagnostik Frage 1: Bei welcher Erkrankung findet sich das sogenannte Waschmaschinenphänomen in der Sonografie? w Morbus Crohn w Einheimische Sprue w Bridenileus w Laktoseintoleranz w Morbus Whipple Frage 2: Welche Aussage zur sonografischen Diagnose eines mechanischen Dünndarmileus trifft zu? w Im Frühstadium erscheinen die Darmschlingen ausgedünnt und im Querschnitt rund w Im Spätstadium erscheinen die Darmschlingen ausgedünnt und im Querschnitt rund w Im Frühstadium erscheinen die Darmschlingen verdickt, ödematös und aperistaltisch w Die Lokalisation der Stenose lässt sich fast nie nachweisen w Distal der Stenose ist der Darm ebenfalls sonografisch verdickt Frage 3: Welche Aussage zur Dünndarm-MRT trifft zu? w Sie kann in der Regel ohne eine Distension des Darms durchgeführt werden w Das Kammzeichen gilt als pathognomonischer Befund bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen w Eine nasojejunale Sonde ist obligat, um eine ausreichende Distension zu erreichen w Pathologische Veränderungen sind in der Regel nur auf stark gewichteten T1- Sequenzen nachweisbar w Die Dünndarm-MRT hat im Vergleich zur CT einen schlechten Weichteilkontrast Falk Gastro-Kolleg Darm Bitte beachten Sie: Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich. Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken! Frage 4: Wie hoch ist die computertomografische Nachweisgrenze einer gastrointestinalen Blutung? w 1 ml/min w 2 ml/min w 5 ml/min w 10 ml/min w 0,5 ml/min Frage 5: Ein 23-jähriger Patient stellt sich zur weiteren Abklärung eines Morbus Crohn zur Dünndarmdiagnostik vor. Welches bildgebende Verfahren sollte bevorzugt werden? w Monokontrastuntersuchung w Doppelkontrastuntersuchung w Magnetresonanztomografie w Positronenemmissionstomografie w Computertomografie Wichtig: Fragebeantwortung unter Falk Gastro-Kolleg 53

18 Frage 6: Wie weit kann der Dünndarm mit der Push-Enteroskopie eingesehen werden? w cm w cm w cm w cm w cm Falk Gastro-Kolleg Darm Frage 7: Welche Aussage zur Kapselendoskopie trifft zu? w Die Kapselendoskopie ist der Push-Enteroskopie in der Detektion von Dünndarmläsionen unterlegen w Kapselendoskopie und intraoperative Enteroskopie sind in der Detektion von Dünndarmläsionen vergleichbar w Eine Vorbereitung für die Kapselendoskopie ist nicht nötig w Die Aufzeichnungsdauer der Kapselendoskopie liegt bei 6 Stunden w Die diagnostische Ausbeute der Kapselendoskopie ist etwa 5-mal so hoch wie die der Push-Enteroskopie Frage 8: Wie kann am häufigsten eine komplette Untersuchung des Dünndarms mit der Ballon-Enteroskopie erreicht werden? w Alleiniger oraler Zugangsweg w Alleiniger analer Zugangsweg w In keinem Fall w Kombination aus oralem und analem Zugangsweg w Nur in Kombination mit der intraoperativen Enteroskopie Frage 9: Welche Aussage zur intraoperativen Enteroskopie (IOE) trifft zu? w Mit der IOE kann nur in seltenen Fällen eine komplette Dünndarmuntersuchung erreicht werden w Die intraoperative Enteroskopie ist der Ballon-Enteroskopie überlegen und in jedem Falle vorzuziehen w Die Komplikationsrate der IOE ist sehr hoch w Für die IOE ist in der Regel keine Laparotomie erforderlich w Die IOE gilt heute als ultima ratio der Dünndarmdiagnostik Frage 10: Wann sollte die Kapselendoskopie routinemäßig eingesetzt werden? w Zur Diagnostik einer rezidivierenden Ileussymptomatik w Bei Patienten mit chronischen abdominellen Schmerzen w Bei Patienten mit bekanntem Morbus Crohn w Bei dem dringenden Verdacht einer Dünndarmblutung w Bei Patienten mit Verdacht eines Reizdarmsyndroms 54