Bachelorarbeit. Pharmakotherapie des Morbus Parkinson (IPS)

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1 Bachelorarbeit Pharmakotherapie des Morbus Parkinson (IPS) Eingereicht von Asmir Osmanovic Zur Erlangung des akademischen Grades Bachelor of Science (BSc) Medizinische Universität Graz Institut für für Experimentelle und Klinische Pharmakologie Unter der Anleitung von ao.univ.-prof. in Dr. in med.univ Ulrike Holzer Graz,

2 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet und die den benutzen Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am Asmir Osmanovic, eh

3 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis... I Zusammenfassung... III Abstract... IV 1 Einleitung Zielsetzung Fragestellung Definition des Morbus Parkinson Historisches zu Morbus Parkinson Epidemiologie Ätiopathogenese und Pathophysiologie Symptomatik Diagnostik Literaturrecherche Ergebnisse Die nicht-medikamentöse Therapie des Morbus Parkinson Die medikamentöse Therapie der motorischen Symptome Levodopa (L-Dopa) Dopaminrezeptoragonisten Hemmstoffe der Catechol-O-Methyltransferase Hemmstoffe der Monoaminoxidase-B NMDA-Rezeptor-Antagonisten M-Cholinozeptor-Antagonisten Therapie des Frühstadiums Therapie des Vollstadiums Die medikamentöse Therapie der nicht-motorischen Symptome Depression I

4 4.6 Alternative Therapie Neurotransplantation Tiefenhirnstimulation Schlussfolgerung Literaturverzeichnis Internetquellen Abbildungsverzeichnis II

5 Zusammenfassung Morbus Parkinson (Idiopathisches Parkinson-Syndrom IPS) ist eine neurodegenerative Erkrankung der Basalganglien und ist weltweit nach Morbus Alzheimer die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung. Die Forschung macht Fortschritte und bietet nicht nur verbesserte medikamentöse sondern auch wirkungsstarke alternative Therapien. In Österreich sind rund Personen an Morbus Parkinson erkrankt. An Morbus Parkinson erkrankte Patienten und Patientinnen leiden an motorischen Störungen welche sich durch die Kardinalsymptome Akinese, Tremor und Rigor bemerkbar machen. Darüber hinaus gibt es zahlreiche Begleitsymptome wie Depressionen und Schlafstörungen. Als Grund für die idiopathische Form des Parkinsons gilt die Degeneration der dopaminergen Neurone in der Substantia nigra. Der daraus folgende Dopaminmangel bringt das nigrostriatale Neuronensystem in Ungleichgewicht, welches für die Motorik zuständig ist. Das Ziel der Therapie von Morbus Parkinson ist der Ausgleich des Dopaminmangel um so die Symptome zu lindern. In dieser Arbeit werden die pharmakologischen Behandlungsmethoden dargestellt und erörtert. III

6 Abstract Parkinson s disease (idiopathic Parkinson s syndrome) is a neurodegenerative disorder of the basal ganglia and is next to Alzheimer s disease, the most frequent neurodegenerative disease worldwide. Progressive research offers improved medication and potent alternative treatment. About people suffer from Parkinson s disease in Austria. Morbus Parkinson-patients suffer from motoric disorders which result in the three cardinal symptoms, akinesia, tremor and rigor. Patients also have strong secondary symptmos like depression or insomnia. The reason for idiopathic Parkinson s syndrome is the degeneration of the dopaminergic neurons in the substantia nigra. The result is a lack of dopamine in the nigrostriatal neuron-system, which leads to its imbalance. The goal oft the treatment is the compensation of dopamine-level to relieve symptoms. This thesis shows the pharmacological treatment of Parkinson s disease. IV

7 1 Einleitung Weltweit sind rund 3,6 Million Menschen an Morbus Parkinson erkrankt (EPDA 2016). Somit ist Morbus Parkinson einer der am meisten verbreiteten neurodegenerativen Erkrankungen (Müller et al. 2012, S. 2). Da die genauen Ursachen für Morbus Parkinson nicht geklärt sind, muss davon ausgegangen werden, dass jede Person egal welchen Alters oder Geschlechtes an Morbus Parkinson erkranken kann. Dies beweisen vor allem verschiedene durch Medikamente und Toxine ausgelöste Parkinson-Syndrome. Das Durchschnittsalter bei Manifestierung der Erkrankung liegt bei circa 60 Jahren. Jedoch steigt die Prävalenz mit steigendem Alter signifikant an. Statistisch gesehen wird die Diagnose bei 1 von 10 erkrankten Personen vor dem 50. Lebensjahr gestellt. Männer erkranken häufiger als Frauen (EPDA 2016). In Österreich werden jährlich rund 1600 Neuerkrankungen diagnostiziert (BMG 2011). Interessant ist auch die Krankheitshäufigkeit. Bei über 40-Jährigen 345/ Personen, bei über 50-Järigen 587/ und bei über 65-Jährigen beträgt die Anzahl bereits 1.500/ (Poewe 2005, S. 1). Bis 2030 wird eine Verdopplung der Krankheitshäufigkeit erwartet. In Europa beutet dies einen Anstieg von rund 1,2 Millionen Erkrankten Personen auf rund 2,4 Millionen (EPDA 2016). Dies macht deutlich wie wichtig nicht nur medikamentöse Behandlungen in Zukunft sind sonder auch die Erleichterung und Bewältigung des Alltages an Morbus Parkinson erkrankten Patienten und Patientinnen durch eine gemeinsame fundierte Therapie mehrerer Fachdisziplinen ist. Der Weg durch den Alltag für Patienten und Patientinnen ist voller Hürden. Kommunikation und Interaktion sind eingeschränkt und die Begleitsymptome erschweren sogar einfachste Aktivitäten (Parkinson Dachverband, S ). 1

8 1.1 Zielsetzung Der Schwerpunkt dieser Arbeit liegt auf der Darstellung der Pharmakotherapie des Morbus Parkinson. Um eine qualitative Beantwortung der Forschungsfrage zu ermöglichen wurde in dieser Arbeit die Erkrankung, deren Symptome, Pathologie und Epidemiologie genauer betrachtet. 1.2 Fragestellung Bei der Auseinandersetzung mit der Thematik ergab sich eine zentrale Fragestellung: Welche pharmakologischen Ansätze gibt es bei der Behandlung an Morbus Parkinson erkranken Patienten und Patientinnen? 2

9 2 Definition des Morbus Parkinson Der Morbus Parkinson ist eine unheilbare neurodegenerative Erkrankung der Basalganglien. Er ist durch eine typische Symptomatik gekennzeichnet, die sich durch einen erhöhten Muskeltonus (Rigor), verminderte Beweglichkeit (Akinese) und einen Tremor manifestiert. Diese Kombination an Symptomen wird als Parkinson-Syndrom bezeichnet (Mattle, Mumenthaler 2011, S ). Während in der Pathophysiologie wesentliche Fortschritte beim Verständnis der Erkrankung zu verzeichnen sind, tappt die Pathogenese weiterhin im Dunkeln. Umwelteinflüsse und genetische Faktoren Spielen zumindest eine Rolle bei der Entstehung des Morbus Parkinson (IPS). Beide führen zu einer direkten bzw. indirekten Veränderung der Ubiquitin-Proteasom-vermittelten Proteindegenaration, welche den wichtigsten proteolytischen Weg fehlerhaft gefalteter Proteine und derer Detoxifikation darstellt. Es entstehen Lewy-Körperchen, hervorgerufen durch eine Anhäufung von aggregiertem, unlöslichem α-synuclein. Die Rolle von Lewy-Körperchen im Zusammenhang mit pathogenetischen Faktoren, wie mitochondrialer Dysfunktion, oxidativem Stress und sekundärer Exzitotoxizität ist weiterhin unklar. Die Folge ist die Degeneration von Dopamin-Neuronen und der Verlust von pigemtierten Neuronen in der Substantia nigra (Pars compacta). Der entstandene Mangel an Dopamin steiger die Aktivität der Striatum- Globus-pallidus-externus-Schleife welche GABA (Gamma-Amino-Buttersäure) als Neurotransmitter nutzt. Ebenso wird die Aktivität der Nucleus-subthalamicus-Globuspallidus-internus-Schleife, welche Glutamat als Transmitter nutzt, gesteigert. Diese Überaktivität der Basalganglien hemmt die thalamo-cortico-spinale Schleife was zu den klinischen Symptomen führt. Die Kardianlsymptome treten auf, wenn der striatale Dopaminspiegel um 60-80% gesunken ist, wobei zu diesem Zeitpunkt bereits mehr als 50% der dopaminergen Neurone in der Substantia nigra untergegangen sind (siehe Abb.1) (Lemmer, Brune 2007, S. 416). 3

10 Abbildung 1: Vereinfachtes Funktionsschema der motorischen Bahnsystheme bei der Parkinson-Krankheit (Rohkamm 2009, S. 299) Prinzipiell ist der Morbus Parkinson vom Parkinson Syndrom zu unterscheiden, da dieser nur die idiopathische Variante der Erkrankung beschreibt. Zum Syndrom zählt man den funktionellen Parkinsonismus sowie den Pseudoparkinsonismus (Mattle, Mumenthaler 2011, S ). Durch die Differenzialdiagnose werden die Erkrankungsart bestimmt (Masuhr et al. 2013, S. 58). Dem Parkinson-Syndrom liegt meist eine unbekannte Ursache zu Grunde. Das Parkinsonsyndrom kann durch Dopamin-Antagonisten (Butyropheone, Phenothiazine) ausgelöst werden, welche als klassische Antipsychotika gelten (Haloperidol). Resperin entleert die vesikulären Speicher aller biogenen Amine und kann ebenfalls zu einem Parkinsonsyndrom führen. Dieses kann aber auch die Folge von Toxinen, Schädelhirntraumata oder ischämischen Hirninfarkten sein (Lemmer, Brune 2007, S. 416). In Abbildung 2 sind diverse Syndrome und deren Symptomatik dargestellt. 4

11 Abbildung 2: Parkinson-Syndrome (Rohkamm 2009, S. 473) 2.1 Historisches zu Morbus Parkinson James Parkinson ( ), ein englischer Landarzt, veröffentlichte 1817 An essay on the shaking palsy, eine Abhandlung über die sogenannte Schüttellähmung. Parkinson beschrieb die wesentlichen Merkmale der Erkrankung, welche bis heute seinen Namen trägt. Parkinson machte Beobachtungen an 6 seiner Patienten und Patientinnen während des Verlaufes der Erkrankung und schilderte diesen beginnend mit leichtem Händezittern und Schwäche. In weiteren Stadien der Erkrankung beschrieb er Schwierigkeiten beim Schreiben, Sprechen und Kauen, sowie den Drang den Oberkörper nach vorne zu beugen, welcher einher ging mit Gehschwierigkeiten in Kombination mit Stürzen. Parkinson vermutete auf Grund der Symptome eine Erkrankung des Nervensystems. Jedoch war zu jener Zeit das menschliche Nervensystem kaum erforscht. Die Patienten und Patientinnen 5

12 wurden mit für die damalige Zeit üblichen Methoden wie Schröpfen, Eiterablass oder Aderlass behandelt (Thümler 2006, S ). Anfangs waren die detaillierten Aufzeichnungen und Beschreibungen Parkinsons kaum von wissenschaftlichem Interesse bis der Wiener Internist Johann von Oppolzer 1860 den ersten Patienten/ die erste Patientin mit Schüttellähmung obduzierte und Ansammlungen von Bindegewebe in Hirnregionen fand, in welchen bereits James Parkinson den Ursprung der Erkrankung vermutete. Aufgrund der neuen Ergebnisse befasste sich der französische Psychiater und Gründer der modernen Neurologie Jean-Martin Charcot ab 1868 umfassenden mit der Erkrankung (ÖPG 2011, S. 4). Charcot benannte die Erkrankung nach ihrem Erstbeschreiber, James Parkinson maladie de Parkinson, die Parkinson-Krankheit (Thümler 2006, S. 17) Erste Fortschritte zur Behandlung der Symptome konnten mit Extrakten aus Nachtschattengewächsen wie der Tollkirsche oder dem Stechapfel verbucht werden. Diese blieben lange Zeit die einzige medikamentöse Behandlungsform (Temel 2006). Mit wachsendem Verständnis über biochemische Prozesse im Gehirn der betroffenen Personen gelang es hochwirksame Präparate herzustellen. Einer der größten Durchbrüche war die Einführung von L-Dopa-haltigen Medikamenten (Temel 2006). 2.2 Epidemiologie Schätzungen zu Folge liegt die Gesamtprävalenz bei 1-2 der Gesamtbevölkerung und nimmt mit steigendem Alter zu. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt zwischen 50 und 60Jahren. Die Prävalenz bei den über 65-jährigen liegt in Europa bereits über 1,8%. Wobei die Erkrankung über das 1,5 bis 2-fache häufiger bei Männern als bei Frauen auftritt. (Lemmer et al. 2007, S. 416). Die jährliche Inzidenz wird bei 0.1 auf 1000 Einwohner und Einwohnerinnen angegeben, bei über 65-jährigen sogar mit 2 von 1000 (Mattle, Mumenthaler 2011, S. 184). 2.3 Ätiopathogenese und Pathophysiologie Bei der idiopathischen Form des Morbus Parkinson degenerieren nicht nur die pigmentierten Zellen in der Substantia nigra, sonder auch die Neurone anderer 6

13 pigmentierter Zellen (Locus coeruleus/ dorsaler Vaguskern). Auffällig sind der Umbau pigmentierter Kerne und die Zellverarmung. Es treten sogenannte Lewy-Körperchen auf, welche eosinophile zytoplasmatische Einschlüsse sind. Klinisch ersichtlich wir das Parkinson-Syndrom wenn etwa 60% der Neurone in der Substantia nigra unter gegangen sind. Dem folgend tritt eine Reduktion des Enzyms Tyrosinhydroxylase ein (Wehling 2005, S.402). Durch den Untergang der der dopaminergen nigralen Neurone, die eine hemmende Funktion auf striatale Interneurone ausüben, sowie einen Überhang von Acetylcholin im Corpus striatum und damit zu gesteigerter neuronaler Aktivität der striatalen Projektionsbahnen. (Wehling 2005, S. 402) Dadurch kommt es zu einer Hemmung am Ausgang der Basalganglienschleife. Es erfolgt eine geringere Erregung der motorischen Kortexareale durch die subkortikalen Kerngebiebte. Die Störung dieses Kreislaufes erklärt die krankheitsspezifische motorische Verarmung. Die Ätiologie ist weiter unklar (Wehling 2005, S. 402). Braak unterteile die die pathologischen Veränderungen in 5 Stadien, die sogenannten Braak-Stadien: Im präsymptomatischen Stadium ist das olfaktorische System und die retikulären Formationen der Medulla oblongata bertroffen (Stadium 1 und 2) Im Stadium 3 mit motorischen Symptomen ist die Amygdala und Substantia nigra betroffen. Im Stadium 5 sind die meisten kognitiven Funktionen betroffen. Es treten Veränderungen in sensorischen neokortikalen und präfrontalen Kortexarealen auf (Mattle, Mumenthaler 2011, S. 191). 2.4 Symptomatik Bei Morbus Parkinson können die Symptome grundsätzlich in 2 Bereiche gegliedert werden. Einerseits in die motorischen Symptome wie Akinese/ Bradykinese/ Hypokinese, Rigor, Tremor und Störung der Balance (posturale Instabilität). Dieser Symptome werden auch als Kardinalsymptome bezeichnet und sind typisch für eine Parkinsonerkrankung. 7

14 Andererseits gibt es Begleitsymptome wie Depression, Angst, Seh- und Riechstörungen, welche überwiegend nicht motorisch sind (Rohkamm 2009, S. 294). Als Akinese wird der verzögerte Bewegungsbeginn bezeichnet. Der verlangsamte Bewegungsablauf wird als Bradykinese bezeichnet und die reduzierte Spontanbewegung als Hypokinese. All diese Symptome liegen einer beeinträchtigten Motorik zu Grunde. Besonders in der Frühphase gibt es starke spontane Umschwünge zwischen verschlechterter und guter Motorik. Die Bewegungsabläufe verlaufen neben einander und sind schwierig zu trennen. Daher wird oft von einer asymmetrischen Symptomausprägung gesprochen. Im Kopfbereich zeigt sich die beeinträchtigte Motorik in einer starren Mimik (Hypomimik), Schluckstörungen (Dysphagie), vermehrten Speichelfluss und einer verschlechterten Artikulation. Beim sprechen kommt es daher oft zu einer Wiederholung von Wortsilben und Satzteilen oder einem erhöhtem Satztempo zum Ende des Satzes. Durch die Beeinträchtigung der Körperkontrolle kommt es zu Haltungsveränderungen (Angewinkelte Armhaltung, Kopf und Rumpf nach vorne gebeugt)(siehe Abb.3). Bereits früh kommt es zu Gangstörungen, die Füße werden kaum Angehoben, es werden kleine Schritte gemacht. Durch nach vorne gebeugtes zucken äußern sich Starthemmungen und die Unfähigkeit Hindernisse wie Möbel oder Engpässe zu überwinden. Dies kann zu einer Gangblockade (freezing) führen (Rohkamm 2009, S. 294). Vom Tremor sind in der Frühphase der Erkrankung nur rund die Hälfte der Patienten und Patientinnen betroffen. Dieser stellt sich meistens erst im weiteren Verlauf der Erkrankung ein. Charakteristisch für den Tremor ist es, dass er bei Willkürbewegungen verschwindet (Ruhetremor) (Rohkamm 2006, S. 294). Der Ruhetremor entsteht vorwiegend durch Kontraktionen distaler antagonistischer Muskeln und hat eine Frequenz von 4-6 Herz. Der Beginn ist oft einseitig in den Extremitäten und gilt als klinisch auffälligstes Symptom (Lemmer, Brune 2007, S. 416). Als Rigor bezeichnet man den gesteigerten Muskeltonus bei passiven Bewegungen welcher zu Verspannungen führen kann. Dieser entsteht durch anhaltende Kontraktionen von antagonistischen Muskeln. Erkrankte die sich nicht in Behandlung befinden können eine derart starke Muskelsteifheit entwickeln, dass sie nicht mehr auf stehen können oder sich nicht mehr im Bett bewegen können. Es kommt zu Stell und Haltereflex-Verlusten welche eine posturale Instabilität zu Folge haben und es dadurch zu einem erhöhtem Sturzrisiko kommt (Lemmer, Brune 2007, S. 416). Das Zahnradphänomen bei Rigor wird 8

15 wie folgt beschrieben: Bei einer passiven, alternierenden Bewegung des Handgelenkes registriert der Untersucher einen gleichmäßigen anhaltenden, von der Bewegungsgeschwindigkeit unabhängigen zähen Widerstand, der ruckartige Unterbrechungen aufweisen kann. (Rohkamm 2006, S. 294) (siehe Abb.3) Daraus folgernd können 3 Typen beschrieben werden: Tremordominaz-typ: Dieser Typ tritt am häufigsten aus. Er ist in der der Beweglichkeit eingeschränkt jedoch ist die Langzeitprognose bei dieser Gruppe etwas besser. Zu Beginn der Erkrankung sind die Symptome (Tremor) meist asymmetrisch und einseitig. Akinetisch-rigider-Typ: Bei dieser Art der Symptomatik steht der Tremor im Hintergrund. Klinisch markant ist die Tonuserhöhung und eingeschränkte Beweglichkeit. Äquivalenz-Typ: Die 3 Hauptsymptome (Tremor, Rigor, Hypokinese) liegen gleichermaßen vor (Wehling 2005, S. 402). Abbildung 3: Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS) Symptomatik (Rohkamm 2009, S. 295) 9

16 2.5 Diagnostik Der Morbus Parkinson (IPS) wird vor allem durch Beurteilung der Kardinalsymptome, sprich der motorischen Störungen bestimmt. Daher bildet die klinische Untersuchung die Basis der Diagnostik des Morbus Parkinson. Im Laufe der Zeit und stärkerer Ausprägung der Erkrankung stellen sich auch nichtmotorische Begleitsymptome ein. Gegenüber dem Morbus Parkinson sind andere Parkinson-Syndrome ab zu grenzen (siehe Abb. 2). Als typische Symptome in der Frühphase gelten Akinse/Bradykinese, Rigor und Ruhetremor. Als Warnzeichen in der Frühphase sind untypische Symptome wie häufige Stürze (besonders nach hinten), Gangstörungen, Apraxie, Demenz und Blasenfunktionsstörungen zu sehen (Rohkamm 2009, S. 294). Bei gezielten Fragestellungen gibt es fakultative Zusatzuntersuchungen wie den L-Dopa-Test oder den Apomorphintest mit welchen ein IPS diagnostiziert werden kann. Mit diesen Tests kann auch festgestellt werden ob ein spezifisches Symptom L-Dopa sensitiv ist. Darüber hinaus gibt es genetische Tests, welche aussagekräftige Ergebnisse bei früher oder familienbedingter Erkrankung bringen können. Autonome Funktionstest und Sphinkter-EMG helfen bei der Abgrenzung des ISP von Multisystematrophien und der progressiven supranukleären Lähmung. Darüber hinaus helfen nuklearmedizinische Verfahren bei der frühen diagnostischen Zuordnung. Ebenso können quantitative Riechtests bei IPS zu pathologischen Ergebnissen führen (Mattle, Mumenthlaer 2011, S. 191). 10

17 3 Literaturrecherche Zur Erfassung des Bestandes der zu verwendenden und aktuellen Literatur wurde eine Literaturrecherche in der Online-Bibliothek der Medizinischen Universität Graz durchgeführt. Aus dem Thema ergaben sich folgende Schlüsselwörter: Morbus Parkinson, Pharmakotherapie Morbus Parkinson, Idiopathisches Parkinson Syndrom, Neurologische Erkrankungen und Therapie Morbus Parkinson. Die gefunden Bücher wurden hinsichtlich ihrer Aktualität und Inhaltes begutachtet. Passende Werke wurden ausgeliehen oder als ebook verwendet. Zusätzlich wurde eine Literaturrecherche in der Datenbank PubMed durchgeführt. Unter folgenden Schlüsselwörtern: parkinson s disease, therapy, pharmakology und ISP wurde mit den Operatoren AND und OR nach clinical trials and reviews gesucht. Kriterium bei der Recherche war die Aktualität und Zugänglichkeit der Texte. Darüber hinaus wurde auf diversen Homepages von Ministerien und Verbänden in Österreich nach Informationen gesucht. Online zugängliche Broschüren, Zeitschriften und Informationsmaterial wurden gesichtet und bewertet. Relevantes Material konnte verwendet werden. 11

18 4 Ergebnisse Dieser Teil der Arbeit beschäftigt mit der Darstellung der unterschiedlichen pharmakologischen Therapiemöglichkeiten. Nicht medikamentöse und alternative Therapiemöglichkeiten werden kurz aufgezeigt. Die Therapie einer an IPS erkrankten Person beruht auf einer individuell abgestimmten Kombination aus medikamentösen, Physio- und Ergotherapien. Ebenso nehmen Pflege und Logopädie eine wichtige Rolle ein. Auch operative Eingriffe sind nicht ungewöhnlich um motorischen Spätkomplikationen entgegen zu wirken (Boczkowski et al. 2012, S ). Kausale Behandlungen der Parkinson-Erkrankung gibt es nicht. Wichtig ist es die besonders störende Bewegungsverarmung und Bewegungshemmung sowie Tremor zu lindern. Daher ist das Ziel die Linderung der Symptome. Die Progression der Erkrankung kann zum jetzigen wissenschaftlichem Stand nicht aufgehalten werden (Wehling 2005, S. 404). 4.1 Die nicht-medikamentöse Therapie des Morbus Parkinson Neben der medikamentösen Therapie bildet eine Reihe von weiteren Maßnahmen die Basis einer effizienten Behandlung. Dabei ist die Krankengymnastik die wichtigste Basistherapie. Durch repetive Bewegungen werden die Feinmotorik und die Bewegungsschablonen wieder eintrainiert. Die allgemeine Steifigkeit wird durch isotonische Bewegungen verringert. Dem krankheitsbedingten sozialen Rückzug wird durch verschiedene psychosoziale Therapiearten entgegen gewirkt. Durch die allgemeine Verlangsamung ist die verbale und nonverbale Kommunikation eingeschränkt. Daher ist es wichtig Anreize für regelmäßige körperliche und geistige Aktivitäten zu geben. Ebenso wichtig ist eine proteinarme Ernährung. Dies fördert die Dopaminaufnahme, da Aminosäuren und Levodopa dieselben Transportmechanismen nutzen und um diese konkurrieren (Wehling 2005, S. 404). 12

19 4.2 Die medikamentöse Therapie der motorischen Symptome Das wichtigste pahtogenetische Element des Idiopathischen Parkinson-Syndroms ist der durch den Untergang der nigralen Neuronen bedingte Dopaminmangel im Stratium. Aus diesem Grund ist der Ersatz von Dopamin das Hauptprinzip der medikamentösen Behandlung. L-Dopa ist ist seit seiner Einführung in den 1960er-Jahren in Kombination mit einem peripherem Decarboxlylase-Hemmer die effektivste pharmakologische Therapieform. Das gute Ansprechen auf dopaminerge Medikamente lässt sich darauf rückfolgern, dass beim Morbus Parkinson allein die striatalen Zellen Dopamin-verarmt sind. Die verbleibenden nigralen Zellen sind in der Lage Dopamin aus der Vrostufe L- Dopa zu synthetisieren. Striatale Neurone bleiben für Dopamin, das in nigralen Zellen frei gesetzt wird, empfindlich. Jedoch nimmt die Zahl an funktionstüchtigen nigralen Neuronen im Verlauf der Erkrankung ab und die Sensibilität der striatalen Zielneurone nimmt zu. Dies führt in weiterer Folge zu Wirkverlusten und Nebenwirkungen während der Einnahme. Weitere therapeutische Optionen sind direkte Dopamin-agonistische Substanzen, NMDA-Antagonisten, COMT-Hemmer und Anticholinergika (Wehling 2005, S. 404) Levodopa (L-Dopa) L-Dopa ist die effektivste Pharmakotherapie des Idiopathischen Parkinson-Syndroms und wird in dopaminergen Nerven zu Dopamin metabolisiert. Bei Einnahme einer Standartdosis L-Dopa werden circa 99% in der Peripherie zu Dopamin umgewandelt. Was zu Nebenwirkungen wie Erbrechen, Übelkeit und orthostatische Hypotension führt. In Kombination mit einem Dopa-Decarboxilase-Hemmstoff (Benserazid, Carbidopa), der die Blut-Hirnschranke nicht penetriert, können immer noch 90% in der Peripherie zu Dopamin umgewandelt werden und Nebenwirkungen gesenkt werden. Die Dosierung bei chronischer Therapie ist entsprechend hoch. Die Dosierung liegt zu Beginn zwischen 50mg und 150mg pro Tag. In der Regel werden 3 Einzeldosen über den Tag eingenommen. Diese werden alle 2 bis 3 Tage um 50mg pro Tag erhöht bis zum Ansprechen der klinischen Symptome. Dabei sollte versucht werden eine Tagesdosis von 800mg nicht zu überschreiten (Lemmer, Brune 2007, S. 419). Bei klinischer Verschlechterung sollte eine 13

20 Dosissteigerung in sehr langsamen Schritten erfolgen. Es sollte zwischen jeder Steigerung eine gewisse Lattenzeit liegen um verzögert einsetzende Besserungen registrieren zu können. Bei einem mittelschwerem Idiopathischem Parkinson-Syndrom liegt die Tagesdosis bei etwa 500mg pro Tag. Ab 400mg bis 500mg Tagesdosen sollten zusätzlich andere Substanzklassen eingesetzt werden (COMT-Hemmer/ Dopamin-Agonisten). In Spätstadien ist die Dossierung bis auf 1200mg pro Tag möglich (Wehling 2005, S.404). Die aktive Resorption von L-Dopa findet im Dünndarm statt wonach eine rasche Verteilung in andere Gewebe, vor allem in die Muskulatur erfolgt. L-Dopa und Aminosäuren nutzen die gleichen Transportsysteme weshalb es zur Konkurrenz an der Blut-Hirn-Schranke kommt. Im Gehirn erflogt die Decarboxylisierung von L-Dopa zu Dopamin. Erst nach der Freisetzung aus den präsynaptischen Endigungen dopaminerger Neurone erfolgt die weitere Metabolisierung im Stratium. Es kommt zu einem Abbau, deaminiert durch Monoaminooxydase Typ B beziehungsweise methyliert durch Catechol- O-methyltransferase (siehe Abb.4) (Rohkamm 2009, S. 300). Abbildung 4: L-Dopa-Aufnahme und Metabolismus (Rohkamm 2009, S. 301) Die häufigsten Darreichungsformen von L-Dopa sind Tabletten und Retard-Präparate. Wird L-Dopa in Tablettenform eingenommen sollte die Einnahme vor oder 1 ½ Stunden nach dem Essen erfolgen um Resorptionsstörungen zu vermeiden. L-Dopa erreicht seine 14

21 volle Wirkung nach etwa einer Stunde. L-Dopa steht auch ich wasserlöslicher Form zur raschen Anflutung zur Verfügung. Diese Form ist zur Gabe am frühen Morgen geeignet da die Wirkung bereits in 20 bis 30min einsetzt. Die Umstellung auf Retard-Präparate erfordert eine leichte Dosisanpassung da Retard-Präparate einen 30%tigen Wirkverlust haben, sind jedoch gut geeignet zur Überbrückung nächtlicher Akinese und Patienten und Patientinnen ohne gravierende Wirkungsfluktuationen können auch tagsüber auf diese eingestellt werden (Wehling 2005, S. 404). Nebenwirkungen von L-Dopa betreffen das vegetative Nervensystem, Motorik und Psyche. Nach 5 bis 10 Jahren Therapie entwickeln Patienten und Patientinnen motorische Störungen, welche in Form von Fluktuationen auftreten und mit wea-ring-off-, end-ofdose- und on-off-phänomen bezeichnet werden. Dies trifft auf etwa 50% der Erkankten zu. Patienten und Patientinnen die mit L-Dopa behandelt werden können Schlafstörungen, Halluzinationen und Psychosen entwickeln (Lemmer, Brune 2007, S.419). Besonders wirksam ist L-Dopa bei der Behandlung von hypokinetischen Symptomen. Über 70% der Patienten und Patientinnen sprechen gut auf die Behandlung an. Der initiale Einsatz erflogt meist ab dem 70. Lebensjahr (Rohkamm 2009, S. 294) Dopaminrezeptoragonisten Dopaminagonisten wirken direkt an den Dopaminrezeptoren. Sie aktivieren die postsynaptischen Dopaminrezeptoren und verstärken die Wirkung von Dopamin. Ebenso aktivieren diese präsynaptische Dopaminrezeptoren, was zu einer Reduktion des gesamten Dopaminturnovers führt. Der größte Unterschied zu L-Dopa besteht darin, dass diese nicht wie Dopamin, welches aus L-Dopa gebildet wird, das ganze Spektrum an D-Rezeptoren binden. (Lemmer, Brune 2007, S. 420). Dopaminrezeptoren werden hauptsächlich in D1 und D2 Rezeptorgruppen eingeteilt. Es werden weiter Subtypen von D3 bis D5 definiert. Vorwiegend stimulieren Dopaminagonisten D2- und D3-Typ Rezeptoren. Die Stimulierung des D2-Rezeptoers zählt zu den Wichtigsten für eine erfolgreiche Antiparkinsonwirkung. Dopamin-Antagonisten werden in Monotherapie bei leichter bis mittelschwerer Symptomatik eingesetzt und haben eine etwas geringere Wirkung als L- 15

22 Dopa. Die schwächere Wirkung wird mit der Nicht-Stimulierung der D1 Rezeptoren erklärt (Lemmer, Brune 2007, S. 420). Eine bewährte Therapieform ist die Kombination mit L-Dopa, wobei es zu einer Steigerung der Symptome beider Präparate kommen kann. Dopamin-Agonisten führen wie L-Dopa zu ausgeprägter Übelkeit und orthostatische Hypotension hervor. Durch die Gabe von Antiemetika (Domperidon) vor Einnahme des Dopamin-Agonisten werden die Nebenwirkung gemildert und schwächen nach einigen Wochen ab (Wehling 2005, S. 407). Aus pharmakologischer Sicht werden 3 Gruppen Agonisten unterschieden: Ältere ergotartige Agonisten (Bromocriptin, Lisurid, Pergolid, Piribedil), neuere ergotartige Agonisten (Cabergolin und Dihydroergocryptin/DHEC) und neuere nichtergotartige Agonisten wie Ropinirol, Pramipexol und Rotigotin. Diese zeigen zwar ähnliche Wirkprofile doch gibt es leichte aber wichtige Unterschiede in der Pharmakokinetik. Die neuen ergot-derivate weisen eine längere Halbwertszeit und eine bessere Bioverfügbarkeit auf. So sind weniger Tagesgaben notwendig. Die neuen Nichtergotderivate wie Pramipexol haben eine bessere Wirkung auf den Ruhetremor als andere Dopamin-Agonisten und zeichnet sich durch eine gute Wirksamkeit gegen depressive Verstimmungen aus. Nebenwirkungen sind Übelkeit, Erbrechen, Dyskinese, Blutdruckabfall und Halluzinationen. Wobei eine Gabe im Frühstadium die Bildung von Dyskinesien vermindern oder verzögern kann. (Lemmer, Brune 2007, S. 420). Die Behandlung älterer Patienten und Patientinnen kann dadurch problematisch sein (Wehling 2005, S. 407). Vergleichsstudien zwischen Dopaminagonisten konnten eine Reduktion der dopaminergen Nervenendungen nach Gabe von Pramipexol und Ropinirol gegenüber L-Dopa zeigen. Dies wird als Neuroprotektion interpretiert (Lemmer, Brune 2007, S. 419). Als ein potenter D1- und D2-Rezeptor-Agonist gilt Apomorphin. Dieser kann ausschließlich als subkutan oder intravenös verabreicht werden. Die bekannteste Dareichungsform ist die Pen-Applikation. Apomorphin wird in Spezialeinrichtungen zur Überbrückung von akinetischen Krisen eingesetzt. Die Wirkung setzt bereits nach 10 Minuten ein. Apomorphin hat eine sedierende Wirkung (Wehling 2005, S. 405). Cabergolin wird häufigen wegen seiner langen Halbwertszeit eingesetzt da dieses Präparat eine tägliche dosierung erlaubt. Eine Behandlung mit Cabergolin beginnt mit 1mg pro Tag 16

23 und wird im wöchentlichen Rhythmus um 0,5- bis 1mg erhöht. Die Tagesdosis beträgt dann zwischen 2mg bis 6mg (Lemmer, Brune 2007, S. 419) Hemmstoffe der Catechol-O-Methyltransferase Bekannt auch als COMT-Hemmer. Diese hemmen den Abbau von Katecholaminen und Dopamin zu inaktiven Metaboliten. Unter Wirkung von COMT-Hemmern steigt die Verfügbarkeit von Dopamin im Gehirn. In Deutschland wird Entacapon (Sifrol) als ein peripher wirksamer COMT-Hemmer eingesetzt. Alternativ gibt es Tolcapon (Tasmar), welches kurz vom Markt war. Der Hersteller warnt ausdrücklich vor der leberschädigenden Wirkung. In Österreich sind gleiche oder ähnliche Medikamente verfügbar (siehe Abbildung). Tolcapon verhindert den Abbau von Dopamin und ist nicht peripher sondern auch zentral wirksam. Entacapon verlängert die Halbwertzeit von L-Dopa im Blutplasma und die on-zeit bei Patienten und Pairntinnen mit Fluktaktionsstörungen. Die Wirkdauer von Entacapon beträgt etwa 1 ½ Stunden. Die Wirkung wird mit der veränderten Kinetik von L-Dopa erklärt. Entacapon muss in einer konstanten Dosis von 200mg bei jeder Einnahme von L-Dopa mit eingenommen werden. In den meisten Fällen ist dadurch eine Reduktion der L-Dopa-Dosis um 20% möglich. Im Gegensatz zu Tolcapon wurde bis her keine Hepatoxizität fest gestellt (Lemmer, Brune 2007, S ) Hemmstoffe der Monoaminoxidase-B Werden als MAO-B-Hemmer bezeichnet. Medikamente dieser Wirkstoffklasse hemmen die Monoaminoxidase vom Typ B und somit den Abbau von Dopamin. Sie erhöhen ebenfalls die Verfügbarkeit von Dopamin und sänken durch ihre Selektivität im Vergleich zu nicht-selektiven MAO-Hemmern das Risiko von Bluthochdruckkrisen. Voraussetzung ist eine Tyramin-haltige Ernährung von Patienten und Patientinnen. Substanzen welche sich zurzeit am Markt befinden sind zum Beispiel Selegilin (Movergan, Xilopar) und Rasagalin (Comtess/ Azilect in Österreich) (Lemmer, Brune 2007, S. 420). 17

24 Selegilin wird 2-mal täglich zu je 5mg eingenommen. Die zweite Dosis sollte am Nachmittag verabreicht werden um Schlaflosigkeit zu vermeiden. Höhere Dosen bringen keinen stärken Effekt sondern steigern das Risiko von Nebenwirkungen. Bei einer gemeinsamen Einnahme von trizyklischen Antidepressiva oder selektiven Serotonin- Wiederaufnahme-Hemmstoffen kann eine hypertensive Krise das Resultat sein. Dies ist besonders bei älteren Patienten und Patientinnen mit koronaren Herzerkrankungen zu beachten. In Kombination mit L-Dopa können Dys- und Hyperkinesen sowie Halluzinationen und paranoide Psychosen auftreten, da Selegilin den oxidativen Abbau von Dopamin vermindert und selbst zu Amphetamin abgebaut wird. Rasagilin wird einmal täglich zu 1mg mit oder ohne L-Dopa eingenommen (Lemmer, Brune 2007, S. 420) NMDA-Rezeptor-Antagonisten Substanzen wie Amantadin (PK-Merz, Amantadin-ratiopharm) und Budipin (Parkisan) sind sogenannte NMDA-Hemmer und besitzen eine schwache Anti-Parkinson-Wirkung. Der Wirkmechanismus ist unbekannt. Es wird von einem Anstieg der Dopaminfreisetzung, eine Hemmung der Wiederaufnahme von Dopamin sowie einer Stimulation der Dopaminrezeptoren ausgegangen. Am wahrscheinlichsten ist der Antagonismus am NMDA-Rezeptor, der die Wirkung von Glutamat hemmt und so eine Verbesserung der Fluktuation bewirkt. Die Symptome Hypokinese, Rigor und Ruhetremor werden durch Amantadin verbessert. Die Wirkung auf Rigor und Hypokinese ist stärker ausgeprägt als bei Anticholinergika. NMDA-Antagonisten werden vor allem in der Frühphase des Morbus Parkinson eingesetzt. Die Kombination mit L-Dopa soll dessen Wirkungsgrad signifikant verbessern. Die tägliche Dosis liegt bei 100mg bis 300mg. Amantadin-Sulfat ist auch als Infusor verfügbar und halt sich bei der Behandlung von der akinetischen Krise bewährt. Die Nebenwirkungen sind gering und es wird unverändert mit dem Urin ausgeschieden. Deshalb ist es bei Niereninsuffizienzen mit Vorsicht zu verabreichen (Lemmer, Brune 2007, S. 421). Budipin blockiert die NMDA-Rezeptoren und hat auch anticholinerge Effekte. Mundtrockenheit, Miktionsbeschwerden, Schwindel, Unruhe und Müdigkeit ist die unerwünschten Wirkungen dieser Effekte. Budipin kommt hauptsächlich bei Tremor zum 18

25 Einsatz. Die Dosierung beträgt 3-mal 10mg bis 3-mal 20mg am Tag wurde die Behandlung von Budipin wegen verlängerter QT-Zeiten deutlich eingeschränkt. Es wird nur noch unter strengen Auflagen und regelmäßigen EKG-Kontrollen verwendet (Lemmer, Brune 2007, S. 421) M-Cholinozeptor-Antagonisten Anticholinergika verbessern das Ungleichgewicht zwischen depletiertem Dopamin und erhöhtem Acetylcholin in den Basalganglien. Diese Substanzklasse wird allenfalls als Monotherapie sowie bei Patienten und Patientinnen unter 70 Jahren zur Behandlung von Ruhetremor, bei denen die Hypokinese kein größeres Problem darstellt, eingesetzt. Anticholinergika haben bei geringem Effekt ein breites Spektrum an Nebenwirkungen. Daher ist die Anwendung stark limitiert. Ältere Patienten und Patientinnen, welche kognitive Störungen haben, leiden unter Gedächtnisstörungen. Es treten Psychosen, Akkommodationsstörungen, Tachykardien und Verwirrtheit auf (Lemmer, Brune 2007, S. 419). Abbildung 5: Die wichtigsten Medikamentengruppen in der Therapie der Parkinson-Krankheit (motorische Symptome) (Österreichische Parkinson Gesellschaft) 19

26 4.3 Therapie des Frühstadiums Zu Beginn der Therapie erfolgt die Einteilung der klinischen Symptomatik wie beschrieben in einen hypokinetisch-rigiden Typ, einen Tremordominaz- und Äquivalenzttypen. Neben dieser Unterteilung spielen Faktoren wie Alter, schwere der Erkrankung und die Lebensumstände eine wichtige Rolle. Im Frühstadium können MAO- B-Hemmer oder Amantadin verabreicht werden, wenn eine schwache Symptomatik vorliegt. Dopaminagonisten werden verabreicht wenn eine leichte bis mittelschwere Einschränkung der Aktivität im täglichen Leben gegeben ist. Bei Patienten und Patientinnen ab dem 70.Lebensjahr oder bei multimorbiden Patienten und Patientinnen jeden Alters wird die Therapie mit Levodopa injiziert. Anticholinergika waren die ersten Anti-Parkinson-Medikamente spielen aber heute eine eher untergeordnete Rolle. Die Therapie mit Dopaminagonisten kann die Ausbildung der wearing-off- und on-off- Fluktuationen verzögern (Lemmer, Brune 2007, S. 418). Es lässt sich also ein Algorithmus für die Therapie des Frühstadiums beschreiben: 1. Berücksichtigung des Alters, der Schwere der Erkrankung, Nebenwirkungsspektrum der Substanzen, mögliche Fluktuationen und dann: 2. A: Amantadin, bei einer minimal möglichen Therapie, weniger geeignet für Ältere Patienten und Patientinnen; nicht möglich bei Nierenfunktionsstörungen; kann Knöchelödeme auslösen. 3. B: MAO-B-Hemmstoffe, wenn eine minimale Therapie möglich ist, weniger geeignet für ältere Patienten und Patientinnen, ungeeignet bei Patienten und Patientinnen mit KHK. 4. C: Dopaminagonisten bei leichter bis mittelschwerer Beeinträchtigung; können Langfristig Fluktuationen reduzieren; können Müdigkeit und kognitive Störungen verursachen, Knöchelödeme verschlechtern sich; ungeeignet für Patienten und Patientinnen mit Herzklappenstörungen. 5. D: L-Dopa bei Patientinen und Patienten über 70 Jahren und multimorbiden Patienten und Patientinnen jedes Alters (Lemmer, Brune 2007, S. 418). 20

27 Bei Krankheitsverschlechterung: A+B: Wechsel zu Dopaminagonisten C: Zusätzliches L-Dopa oder Dosiserhöhung D: Dosiserhöhung oder zusätzliche Dopaminagonisten (Lemmer, Brune 2007, S. 419). 4.4 Therapie des Vollstadiums Im Vollstadium muss häufig eine Kombinationstherapie erfolgen. Es treten gehäuft Probleme auf, bei diesen sind besonders Fluktuationen zu beachten. Ebenso nehmen die Symptome nachts und früh morgens zu. Diesen Problemen muss mit einer angepassten Pharmakotherapie entgegen gewirkt werden (Lemmer, Brune 2007, S. 418). Steigerung der Einnahmefrequenzen von L-Dopa führt zur Verbesserung der Fluktuationen. Patienten und Patientinnen die auf eine Kombinationstherapie aus L-Dopa und Benserazid oder Carbidopa eingestellt waren, können auf eine Slow-release Formulierung umgestellt werden. Zur bestehen Therapie können COMT-Hemmer, Dopaminagonisten, NMDA-Antagonisten sowie MAO-B-Hemmstoffe zusätzlich eingesetzt werden. Die Verschlechterung der Symptome bei Nacht kann mit intaktem Schlaf entgegen gewirkt werden. Hierzu können leichte Sedativa eingesetzt werden. Zur Überwindung der verschlechterten Symptomatik in den frühen Morgenstunden kann eine schnell-lösliche L-Dopa-Kombination eingenommen werden (Lemmer, Brune 2007, S. 418). 4.5 Die medikamentöse Therapie der nicht-motorischen Symptome Therapie und Management der nicht motorischen Symptomatik des Morbus Parkinson stellen für alle beteiligten eine große Herausforderung dar. Zu den nicht motorischen Symptomen gehören unter anderem Angst, Depression, Psychosen und Störungen des Schlaf/Wach- Rhythmus. In diesem Punkt wird kurz auf die Depression eingegangen. 21

28 4.5.1 Depression Neben der pharmakologischen Therapie bilden auch psychosoziale und psychotherapeutische Ansätze die Basis bei der Behandlung von multidimensionalen Symptomen des Morbus Parkinson. Für den genaueren Algorithmus der therapeutischne Möglichkeiten siehe Abbildung 6. Bei Auftreten von Depressionen sollte zunächst eine Optimierung der dopaminergen Ersatztherapie versucht werden. Hierbei ist zu erwähnen das der Placebo-Effekt sehr groß ist. Diverse Medikamenten Klassen wie Trizyklische Antidepressiva, welche einen hohen Stellenwert in der Behandlung von Morbus Parkinson haben, da diese gut mit anderen Medikamenten vertragbar sind. Des Weiteren kommen Serotonin-Wiederaufnahme- Hemmer (SSRI) wie Sertralin, Paroxetin und Citalopram (Oertel et al. 2012, S ). Abbildung 6: Algorithmus der therapeutischen Möglichkeiten bei Depression (Oertel et al. 2011, S. 439) 22

29 4.6 Alternative Therapie Neurotransplantation Durch die Transplantation mesenzephaler Dopaminzellen abgetriebener Feten (circa Woche) in das Stratium kann eine Abnahme von Symptomen bei jüngeren Patienten und Patientinnen beobachtet werden. Auf das Übertragen adulter oder embryonaler Stammzellen aus Nabelschnurblut, Knochenmark oder dem Gehirn werden große Hoffnungen gesetzt (Rohkamm 2009, S. 300) Tiefenhirnstimulation Dieses Verfahren wird bei therapieresistenten Symptomen des Morbus Parkinson eingesetzt. Die Tiefenhirnstimulation (deep brain stimulation) werden Elektroden in den Nucleus subthalamicus eingeführt. Über einen nahe dem Schlüsselbein subkutan implantierten Reizgeber werden hochfrequente Stimuli ausgegeben was zu einer Besserung von Rigor, Tremor, Akinese und Dyskinesesien führt (Rohkamm 2009, S.300). 23

30 5 Schlussfolgerung Morbus Parkinson (Idiopathisches Parkinson-Syndrom IPS) ist eine neurodegenerative Erkrankung der Basalganglien und ist weltweit nach Morbus Alzheimer die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung. Die Forschung macht Fortschritte und bietet nicht nur verbesserte medikamentöse sonder auch wirkungsstarke alternative Therapien. An Morbus Parkinson erkrankte Patienten und Patientinnen haben schwere Probleme bei der Bewältigung alltäglicher Aufgaben bedingt durch die Kardinalsymptome Akinese, Tremor und Rigor sowie durch die oft eintretenden vegetativen und psychopathologischen Begleitsymptome, welche nicht selten medikamentös injizierten sind. Als gültiges klinisches Diagnosekriterium gilt nur der Nachweis der motorischen Kardinalsymptome. Die genaue Diagnose kann aber nur durch eine Autopsie gestellt werden. Die Ursache des Morbus Parkinson ist weiterhin nicht geklärt. Vermutet wird, dass eine Kombination aus von oxidativem Stress, mitochondrialer Funktionsstörungen sowie Fehlfaltung und Aggregation von Proteinen, ist. Als Grund für die idiopathische Form des Parkinsons gilt die Degeneration der dopaminergen Neurone in der Substantia nigra. Der daraus folgende Dopaminmangel bringt das nigrostriatale Neuronensystem in Ungleichgewicht, welches für die Motorik zuständig ist. Die Einteilung der Stadien erfolgt nach Braak. Da die Erkrankung bis zum heutigen Tage als unheilbar gilt, ist das therapeutische Ziel den Dopaminmangel in den Basalganglien aus zu gleichen. Dieses kann durch verschiedene pharmakologische Therapien erreicht werden. Dopamin kann direkt ersetzt werden, der Abbau kann verhindert werden oder durch Stimulation des Dopamin-Rezeptors. Die in Frage kommenden Wirkstoffklassen sind Levodopa, Dopaminrezeptoragonisten, Catechol- O-Methyltransferase-Hemmer, Monoaminodidase-B-Inhibitoren, NMDA-Rezptor- Antagonisten und Anticholinergika. L-Dopa ist der effizienteste Wirkstoff zur Therapie des Morbus Parkinson. Die Therapie erfolgt individuell und meist in einer Kombination dieser Wirkstoffklasen. Die größte Herausforderung liegt darin, Wirkprofile und Nebenwirkungsprofile so abzustimmen, dass sie für Patienten und Patientinen einen optimalen Nutzen bereiten. 24

31 6 Literaturverzeichnis Boczkowski, Carmen; Costi, Ilona; Eck, Marcus; Fornadi, Ferenc; Friedhoff, Michaela; Kaeder, Mette-Maria; Krämer, Ralf; Olschewski, Thomas; Sow, Annegret; Unger, Maike; Wendel, Andreas (2012): Pflege von Patienten mit Morbus Parkinson. In: Schewoir-Poss, Susanne; Sitzmann, Franz; Ullrich, Lothar (2012): Das Lehrbuch für Pflegende ins Ausbildung. 12.Auflage. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. S Lemmer, Björn; Brune, Kay (Hg.) (2007): Pharmakotherapie. Klinische Pharmakologie. 13.Auflage. Heidelberg: Springer Medizin Verlag. Masuhr, Karl F.; Masuhr, Florian; Neumann, Marianne; (2013): Duale Reihe. Neurologie. 7.Auflage. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Mattle, Heinrich; Marco, Mumenthaler (2011): Kurzlehrbuch Neurologie. 13.Auflage. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Müller, Christoph; Seppi, K.; Shocke (2012): Information zu Morbus Parkinson und extrapyramidalen Bewegungsstörungen. MRT in der Differenzialdiagnose von Parkinson- Syndromen. In: P-aktuell S Oertel, Wolfgang H.; Deuschl, Günther; Poewe, Werner (Hg.) (2011): Parkinson- Syndrome und andere Bewegungsstörungen. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Österreichische Parkinsongesellschaft ÖPG (2011): Leben mit Parkinson: Informationen für Patienten und Angehörige. Wien. Parkinson Selbsthilfe Österreich Dachverband PSÖD: Angst nehmen-mut machen: Tipps und neue Lebensperspektiven für Parkinson Patienten und Angehörige. Wien: Boehringer Ingelheim. Rohkamm, Reinhold (2009): Taschenatlas Neurologie. 3.Auflage. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. 25

32 Thümler, Rainer (2006): Die Parkinson-Krankheit: Mehr wissen-besser verstehen, 3. Auflage. Stuttgart: Trias Verlag. Wehling, Martin (Hg.) (2005): Klinische Pharmakologie. 2.Auflage. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. 26

33 7 Internetquellen Bundesministerium für Gesundheit BMG (2011): Weltparkinsontag: Jährlich Parkinson-Neuerkrankungen. Online verfügbar unter zuletzt geprüft am European Parkinson s disease Assosiation EPDA (2016): Prevalence of Parkinson s disease. Online verfügbar unter zuletzt geprüft am Poewe, Werner (2005): Information zu Morbus Parkinson und extrapyramidalen Bewegungsstörungen: Parkinson-Demenz. Online verfügbar unter zuletzt geprüft am Temel (2006): Morbus Parkinson. Geschichte. Online verfügbar unter zuletzt geprüft am

34 8 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Vereinfachtes Funktionsschema der motorischen Bahnsysteme bei der Parkinson-Krankheit nach Rohkamm, Reinhold (2009): Taschenatlas Neurologie. 3.Auflage. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Abbildung 2: Parkinson-Syndrome nach Rohkamm, Reinhold (2009): Taschenatlas Neurologie. 3.Auflage. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Abbildung 3: Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS) Symptomatik nach Rohkamm, Reinhold (2009): Taschenatlas Neurologie. 3.Auflage. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Abbildung 4: L-Dopa-Aufnahme und Metabolismus nach Rohkamm, Reinhold (2009): Taschenatlas Neurologie. 3.Auflage. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Abbildung 5: Die wichtigsten Medikamentengruppen in der Therapie der Parkinson- Krankheit (motorische Symptome) nach Österreichische Parkinson Gesellschaft. Leben mit Parkinson-Information für Patienten und Angehörige. Abbildung 7: Algorithmus der therapeutischen Möglichkeiten bei Depression nach Oertel, Wolfgang H.; Deuschl, Günther; Poewe, Werner (Hg.) (2011): Parkinson-Syndrome und andere Bewegungsstörungen. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. 28