DIAMEDIS-AKTUELL REISEMEDIZIN. Einladung zur Fortbildung

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1 3. Ausgabe 2010 DIAMEDIS-AKTUELL REISEMEDIZIN Einladung zur Fortbildung In dieser Ausgabe: - Unser Labor DIAMEDIS als Teil der amedes-gruppe - Antibiotikaresistenz in OWL auf dem Vormarsch - Rationelle Diagnostik bei Blutungsneigung

2 Studenten der Molekluaren Biotechnologie machen Bachelorarbeit im Labor DIAMEDIS Unser Labor DIAMEDIS als Teil der amedes-gruppe Unser Labor Diamedis hat sich der amedesgruppe angeschlossen. In diesem Zusammenhang haben wir die Gemeinschaftspraxis in ein medizinisches Versorgungszentrum umgewandelt. Die amedes-gruppe umfasst derzeit 25 medizinische Labore und 150 Kliniklabore und bietet neben dem Basislabor medizinisch-diagnostische Dienstleistungen von der Endokrinologie über klinische Toxikologie, Pharmakologie, Mikrobiologie bis hin zur Humangenetik, Pathologie und Zytologie an. Für Sie als unsere Einsender bedeutet dieses einen Zugewinn an Beratungskompetenz bei Problemfällen. Die amedes-gruppe verfügt über ausgewiesene Experten auf verschiedenen Fachgebieten. der Von Willebrand-Faktor Multimere bei Patienten mit TTP und Schwangeren mit Präeklamspie ). Ihre klinische Ausbildung zur Pädiaterin erhielt sie an der Kinderklinik der Medizinischen Hochschule Hannover, wo Frau Dr. Bergmann von 1989 bis 1997 arbeitete und die Gerinnungsambulanz in der Kinderklinik aufbaute. Daran anschließend erwarb sie den Facharzt für Laboratoriumsmedizin sowie die Zusatzbezeichnung Hämostaseologie. In dieser Ausgabe von DIAMEDIS-Aktuell möchten wir Ihnen Frau Dr. Frauke Bergmann als Ihre Ansprechpartnerin zu Fragen von Gerinnungsstörungen vorstellen. Frau Dr. Bergmann hat sich nach ihrer Promotion ( Einfluss von Heparin und Heparinoiden auf die Thrombozytenfunktion in vitro ) im Rahmen eines DFG-Forschungsprojektes an der University of Chicago intensiv mit den erworbenen Formen des Von WillebrandSyndroms beschäftigt ( Veränderungen Seit 2004 ist Frau Dr. Bergmann bei amedes für den Aufbau immer neuerer und aussagekräftigerer Methoden zur Abklärung von Thrombose- oder Blutungsneigung verantwortlich und leitet das Kompetenzzentrum Gerinnung. In Hannover führt sie eine überregionale Gerinnungssprechstunde mit >800 Patienten im Jahr. Frau Dr. Bergmann engagiert sich in einer internationalen Arbeitsgruppen zur Standardisierung der Diagnostik des Antiphospholipid-Syndroms und ist eine Expertin auf dem Gebiet der Abklärung möglicher Hyperkoagulabilität als Ursache von Aborten sowie der Nebenwirkungen von Heparin (Heparininduzierte Thrombozytopenie). Unterstützt wird sie von Laborärztin Frau Dr. Platzer und spezialisierten/kompetenten Mitarbeiterinnen im Labor und in der Sprechstunde. Ich möchte eine Bachelorarbeit mit Praxisbezug und Kontakt zur Arbeitswelt erläuterte Frau Alexandra Schütze ihre Beweggründe, ihre Abschlussarbeit im Bachelorstudiengang Molekulare Biotechnologie der Universität Bielefeld in unserem Labor DIAMEDIS durchzuführen. Sie und ihre Kollegin Frau Nora Rippaus entschieden sich dabei für Themen zur verbesserten Diagnostik von Pilz- bzw. viralen Infektionen. Sie leisteten dabei einen Beitrag, in unserem Labor neue molekularbiologische Techniken zu etablieren. Betreut wurden sie von unserem Molekularbiologen Dr. Thomas Diedrich. Mit sehr gutem Ergebnis präsentierten beide nach 6-wöchiger praktischer Tätigkeit ihre Arbeiten mit den Themen: Etablierung einer Pilz-Nachweismethode mittels DNA-Sequenzierung innerhalb der rrna-genregionen ITS1 und ITS2 und Etablierung einer Nachweismethode zur Bestimmung des Genotyps und therapierelevanter Mutationen des Hepatitis B Virus mittels DNA-Sequenzierung der pol-i surface-genregion. Herzlichen Glückwunsch, Alexandra Schütze und Nora Rippaus (v.l.n.r.), zum Abschluss Molekluare Biotechnologie! Frau Dr. Pouwels jetzt auch QB-Hämotherapie Nach dem Transfusionsgesetz aus dem Jahr 2005 muss jede Einrichtung der Patientenversorgung, die Blutprodukte anwendet, ein Qualitätssicherungssystem einsetzen, u. a. ist auch ein Qualitätsbeauftragter Hämotherapie zu bestellen. Diese Funktion des Qualitätsbeauftragten kann durch internen oder externen Sachverstand wahrgenommen werden. Für diese Ausgabe von DIAMEDIS-Aktuell schrieb Frau Dr. Bergmann den Fachartikel Rationelle Diagnostik bei Blutungsneigung. Für Rückfragen steht Ihnen Frau Dr. Bergmann an unserem amedes-standort in Hannover unter Tel zur Verfügung. Frau Dr. Claudia Pouwels ist Ärztin für Labormedizin und hat bei der Ärztekammer die Qualifikation QB Hämotherapie erworben. Wenn Sie einen externen QB Hämotherapie für Ihre Praxis/Einrichtung beauftragen möchten, steht Ihnen Frau Dr. C. Pouwels für weitere Informationen unter der Tel zur Verfügung. Zur Verabschiedung von Dr. med. Eberhard Haubold in den Ruhestand Tiermedizin im Focus von DIAMEDIS Bei der laborärztlichen Betreuung von Veterinärmedizinern kann unser Labor mittlerweile auf eine siebenjährige Erfahrung zurückblicken etablierte Dr. Kuhlencord diese Sparte und wurde dabei von der Veterinärmedizinerin Frau Dr. Meier unterstützt. Später ergänzte Tierärztin Frau Frank unser Team. Da beide Kolleginnen gegenwärtig ihre Elternzeit wahrnehmen, ist seit dem 01. März Frau Dr. Stephanie Deppenmeier als Veterinärmedizinerin bei uns tätig. Frau Dr. Deppenmeier studierte an der Tiermedizinischen Hochschule Hannover und absol- 2 vierte dort und an der Universität Berlin ihre Weiterbildung zur Fachtierärztin für Pathologie. Weitere Berufserfahrung sammelte sie in einem tierärztlichen Labor in Süddeutschland. Wir freuen uns, dass Frau Dr. Deppenmeier ihre Kompetenz in das Labor DIAMEDIS einbringt. Sie wird unsere tierärztlichen Einsender in allen labormedizinischen Belangen betreuen. Sie erreichen Frau Dr. Deppenmeier unter Tel Zum 30. September 2009 hat Herr Dr. med. Eberhard Haubold seine Tätigkeit als Arzt für Laboratoriumsmedizin in unserem Labor DIAMEDIS beendet. Dr. med. Eberhard Haubold Herr Dr. Haubold wurde nach 32 Jahren als blickt auf eine lan- niedergelassener Laborarzt ge und erfolgreiche in den verdienten RuheSchaffensperiode stand verabschiedet. in der Labormedizin zurück: 1977 ließ er sich als Arzt für Laboratoriumsmedizin und für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie in Bielefeld nieder und gründete das medizinische Labor in der Bielefelder Innenstadt. Nach ersten Jahren in der Klasingstraße fand das Labor geeignete Räumlichkeiten in der Welle gründete Dr. Haubold mit dem Labor in Paderborn eine überörtliche Gemeinschaftpraxis; es folgte 2006 der Umzug in den neuen Standort Dunlopstrasse erfolgte der Zusammenschluss mit der amedes-gruppe und die Gründung des MVZ DIAMEDIS. Schon in den Anfangsjahren waren fachliche Beratung der ärztlichen Kollegen und hohe analytische Qualität Bestandteil seiner Unternehmensphilosophie. Besonders seine Expertise in der Schilddrüsen-Diagnostik wurde von den Einsendern sehr geschätzt. Mit seiner freundlichen und ruhigen Art war er auch bei seinen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern hoch angesehen. Viele von ihnen aus der Anfangszeit haben ihn über lange Zeit in seiner Labortätigkeit begleitet, einige sind noch heute in unserem Labor. Nach vielen Jahren überaus erfolgreicher laborärztlicher Tätigkeit ging Herr Dr. Haubold nun in den verdienten Ruhestand. Wir wünschen ihm noch viele schöne Jahre in Gesundheit sowie Erfolg und Freude bei seinen zahlreichen Freizeitaktivitäten. 3

3 Kurz Notiert Kurz notiert Einladung zur Fortbildung Reisemedizin in Paderborn und Bielefeld Mittwoch 28. April bis 18 Uhr Dunlopstraße 50, Bielefeld Mittwoch 28. April bis Uhr Restaurant Zu den Fischteichen, Dubelohstrasse 92, Paderborn Dr. Armin Kuhlencord Lesen Sie dazu auch den Artikel von Dr. Kuhlencord "Fieber nach Tropenreise: Malaria als wichtigste Differentialdiagnose" auf der rechten Seite. Der Referent Dr. Ulf Gieseler ist Internist, Kardiologe, Angiologe und Reisemediziner und hat in 30 Jahren viele, oft sehr abgelegene Ziele dieser Erde bereist, war unterwegs als Expeditionsarzt und führt auch selbst Reisegruppen. Er ist Mitherausgeber des Buches "Moderne Berg- und Höhenmedizin" sowie Mitautor des im März erscheinenden Buches "Moderne Reisemedizin". 16 Uhr Fieber nach Tropenreise Referent: Dr. Armin Kuhlencord, Labor DIAMEDIS Uhr Imbiss Uhr Reisen mit internistischen Vorerkrankungen Referent: Dr. Ulf Gieseler Uhr Fieber nach Tropenreise Referent: Dr. Armin Kuhlencord, Labor DIAMEDIS Uhr Imbiss Uhr Reisen mit internistischen Vorerkrankungen Referent: Dr. Ulf Gieseler Dr. Ulf Gieseler Wir bitten Sie um Anmeldung bis zum 15. April 2010 unter Tel oder Fax Einen Anfahrtsplan finden Sie im Internet: Reisen gehört in Deutschland zu den beliebtesten Freizeitaktivitäten. Auch die Älteren möchten die interessanten Aktivitäten nach einem langen Arbeitsleben noch genießen. Hier sind aber gerade bei vorbestehenden Krankheiten einige Besonderheiten zu berücksichtigen. Eine gute reisemedizinische Beratung ist sehr oft der Schlüssel für eine sorglose Reise und sichere Rückkehr. Im Rahmen dieser Veranstaltung werden die verschiedensten reisemedizinischen Aspekte von älteren Reisenden, Interaktionen von Malariaprophylaxe und kardialer Medikation, Hypertonie und Diabetiker auf Reisen, Impfungen sowie wichtige Aspekte bei Reisen in größere Höhen angesprochen. Fieber nach Tropenreise: Malaria ist die wichtigste Differentialdiagnose! Nur 14,5 % aller fieberhaften Reiserückkehrer haben eine tropenspezifische Erkrankung, an erster Stelle der tropenspezifischen Erkrankungen steht die Malaria mit ca. 6,5 %. Aufgrund des lebensbedrohlichen Verlaufs bei nicht rechtzeitig erkannter und therapierter Malaria tropica, ist eine Malaria bei fieberhaften Erkrankungen bis zu einem Jahr nach Verlassen eines Endemiegebietes immer differentialdiagnostisch auszuschließen. Die sicherste Methode ist der direkte Parasitennachweis aus EDTA-Blut mittels Blutausstrich und Dickem Tropfen. Da die Parasitämie erheblich schwanken kann, ist bei negativem Erstbefund und bestehender klinischer Symptomatik eine Wiederholung der Untersuchung nach 12, 24 und 48 Stunden indiziert. Ein Parasitenbefall von > 5 % der Erythrozyten (siehe Abb. 1), Hb < 8 g/dl, Bilirubin > 3 mg/dl, Kreatinin > 2,5 mg/dl sowie Transaminasen- Anstieg auf über das 3fache der Norm werden als vital bedrohlich angesehen und bedürfen einer unverzüglich begonnenen stationären antiparasitären Therapie. Hierbei ist die zunehmende Resistenzentwicklung zu berücksichtigen, tägliche Kontrollen der Parasitämie sind durchzuführen. Spätestens am 6. Tag nach Therapiebeginn sollten keine Parasiten mehr nachweisbar sein, ansonsten ist von einer Resistenz gegen das verabreichte Medikament auszugehen. Aktuelle Angaben zur Resistenzsituation und Therapieempfehlung finden sich im Internet in der AWMF-Leitlinie Malaria ( htm), bei der Deutschen Tropenmedizinischen Gesellschaft ( oder und der WHO ( Die relativen Häufigkeiten anderer nachgewiesener tropentypischer Erkrankungen sind der Tabelle 1 zu entnehmen. Nach Einführung der Hepatitis A-Impfung im Jahre 1992 ist der Anteil der akuten Hepatitis A-Erkrankungen nach Tropenreisen jedoch weiter zurückgegangen. Bei ausgeschlossener Malaria ist in unserem Labor Dengue-Fieber die zweithäufigste tropenspezifische Diagnose, jedoch ist die Erkrankung zu Beginn serologisch nicht zu erfassen. Antikörper gegen Dengue-Viren finden sich in der Regel erst 14 Tage nach Erkrankungsbeginn, so dass die serologische Diagnose erst nach Abklingen der Symptomatik in einer zweiten Blutprobe gestellt werden kann. Obwohl der Patient sich schon wieder auf dem Wege der Besserung befindet, sollte die serologische Diagnostik dennoch durchgeführt werden, da der Tropenreisende bei einer Zweitinfektion über das Risiko eines schweren Krankheitsverlaufs (Dengue-haemorrhagisches Fieber) dringend aufgeklärt werden muss. Tropenreisende mit Fieber als Leitsymptom haben jedoch in 85 % keine tropenspezifische Erkrankung: An erster Stelle stehen Atemwegs- und Harnwegsinfekte sowie Infektionen des Hals-Nasen-Ohren-Bereichs. Zur initialen Labordiagnostik bei fieberhaften Tropenrückkehrern, aus welcher sich weiterleitende differentialdiagnostische Schlüsse ergeben lassen, gehören nach den Empfehlungen der tropenmedizinischen Kliniken und Ambulanzen folgende Untersuchungen: Großes Blutbild, Ausstrich und Dicker Tropfen, Blutkultur, γ-gt, AP, GPT, Bilirubin, Kreatinin und ein Urinstatus. Aus Fieber als Leitsymptom Tropentypische Diagnose Häufigkeiten 1.) 2.) Malaria 6,6% 6,3% akute Hepatitis 2,2% 2,2% Typhus 1,4% 1,3% Invasive Amöbiasis 1,1% 1,1% Rickettsiosen 0,8% 0,5% Akutphase bei Wurminfektionen 0,8% 0,7% Dengue-Fieber 0,6% 0,6% Kala Azar 0,4% 0,3% Sonstige 0,4% 1,4% Nicht tropentypische Erkrankung 85,7% 85,5% n=4266 Quellen: 1.) Lang/Löscher (2000): Tropenmedizin in Klinik und Praxis 2.) Nothdurft et al. (1992): Reise- und Tropenmedizin Abb1: Malaria tropica Blutausstrich mit zahlreichen Ringformen von Plasmodium falciparum diesen Befunden lassen sich in Zusammenhang mit den klinischen Befunden wegweisende Hinweise auf das Vorliegen einer Malaria (Parasitennachweis, Thombos ), akuten Hepatitis (γ-gt, GPT, Bilirubin ), Typhus (Eosinophile = 0%, Blutkultur positiv), Akutphase einer Wurminfektion (Eosinophile ), Kala Azar (Panzytopenie), Dengue-Fieber (Thrombo- und Leukopenie) oder invasiven Amöbiasis (γ-gt, AP ) erzielen sowie der Schweregrad einer Erkrankung abschätzen. Bei Verdacht auf nach dem IfSG meldepflichtige Erkrankung (z.b. Malaria, Dengue) kann die Ausnahmekennziffer angegeben werden, damit die Leistungen nicht auf Ihr Laborbudget angerechnet werden! Initiale Labordiagnostik - Großes Blutbild - Ausstrich und Dicker Tropfen - Blutkultur - g-gt, AP, GPT, Bilirubin, Kreatinin - Urinstatus Für Rückfragen steht Ihnen Herr Dr. Kuhlencord unter Tel zur Verfügung. Interesse an mehr? Bitte beachten Sie unsere Einladung zur Fortbildung Reisemedizin am 28. April auf der linken Seite. 4 5

4 Antibiotikaresistenzen auch in OWL auf dem Vormarsch Teil 2: Resitenzen bei den Erregern der Atemwegsinfektionen Zunehmende Antibiotika Resistenzen weltweit und auch in Ostwestfalen waren Thema der 2. Ausgabe von DIAMEDIS Aktuell. Am Beispiel der Situation bei akuten Harnwegsinfektionen mussten wir auch bei uns eine dramatische Zunahme der Antibiotikaresistenzen vor allem seit dem Jahr 2007 beobachten, so dass eine kalkulierte Therapie immer schwieriger und eine aktuelle Resistenzbestimmung unverzichtbar wird. In dieser Ausgabe von DIAMEDIS Aktuell wollen wir die Resistenzsituation bei Infektionskrankheiten des Respirationstraktes näher betrachten. Im Gegensatz zum Harnwegsinfekt, der in der Regel eine primäre Infektion der ableitenden Harnwege darstellt, ist die bakterielle Infektion der Atemwege im ambulanten Bereich zumeist ein Folgeerkrankung. Ausgelöst durch einen viralen Infekt kommt es bei reduzierter Abwehrlage zu einer lokalen Schleimhautläsion, auf die sich sekundär eine bakterielle Infektion aufpfropft. Wie bei einer banalen Harnwegsinfektion ist der einfache Atemwegsinfekt meist nicht behandlungsbedürftig, eine mikrobiologische Abb. 1: Häufigkeitsverteilung verschiedener Erreger in respiratorischen Materialien von 1999 bis Untersuchung nicht erforderlich. Erst ein Rezidiv und eine ausgeprägte klinische Beeinträchtigung machen eine Diagnostik und antibiotische Therapie erforderlich. Die statistische Erfassung der verantwortlichen Erreger ist dadurch erschwert, dass kulturell oft eine respiratorische Mischflora mit fakultativ pathogenen Keimen nachgewiesen wird. Der für die klinische Symptomatik verantwortliche Keim ist nicht immer mit Sicherheit von der Standortflora zu differenzieren. Darüber hinaus sind Viren und die atypischen Erreger wie Chlamydien und Mykoplasmen zuverlässig nur mit molekularbiologischen Methoden und nicht kulturell zu erfassen. Abb. 2: Empfindlichkeit verschiedener respiratorischer Erreger von 1998 bis 2008 gegenüber Doxycylin Das Spektrum der bakteriellen Erreger von ambulant erworbenen Atemwegsinfektionen zeigt Abbildung 1. Dieses Keimspektrum ist über die letzten 10 Jahre weitgehend konstant geblieben. Angeführt wird die Rangliste von den Haemophilus- Spezies. Erfreulicherweise ist der Anteil der ß-Laktamase tragenden Isolate von ca. 25 % in den frühen 90iger Jahern auf unter 10% zurückgegangen ist. Therapeutisch sind diese Erreger einer Kombinationstherapie mit Amoxicillin-Clavulansäure oder mit einem Cephalosporin der zweiten Generation (z.b. Cefuroxim-Axetil) zugänglich. An 2. Stelle findet man Staphylococcus aureus, wobei mehr als 50% der Isolate eine ß-Laktamase besitzen. Eine Therapie mit Amoxicillin-Clavulansäure oder einem Cephalosporin ist meist erfolgreich, eine Therapie mit Makroliden oder Clindamycin ist wegen der zunehmenden Resistenzrate (> 35%) nicht indiziert. Methicillin resistente Staphylococcus aureus Isolate (MRSA) spielen im ambulanten Untersuchungsmaterial eine untergeordnete Rolle. Der Nachweis ist in der Regel als Kolonisierung zu interpretieren. Community acquired MRSA mit hohem pathogenem Potenzial sind in unserer Region nur als seltene Einzelfälle beschrieben. A-Streptokokken und Candida-Arten folgen als weitere Erreger. ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A sollten in ihrer Pathogenität nicht unterschätzt werden, sehen wir doch mehrfach im Jahr post- Streptokken-Nephritiden und Myocarditiden. Penicillin bleibt Mittel der Wahl. Gelegentlich trotz Penicillingabe rezidivierende A-Streptokokken können alternativ durch Clindamycin oft erfolgreich therapiert werden. Wegen der Resistenzlage (ca. 30%) ist vor Clindamycingabe eine Resistenzbestimmung erforderlich. Die klinische Bedeutung des Candida-Nachweises im Respirationstrakt bleibt immer zu hinterfragen. In den meisten Fällen liegt Rationelle Diagnostik bei Blutungsneigung Die Blutstillung wird durch das Zusammenspiel dreier Komponenten gewährleistet: - plasmatische Gerinnungsfaktoren - Thrombozyten - Gefäßwand Quantitative oder qualitative Defekte dieser Komponenten führen zu einer vermehrten Blutungsneigung. Sie können angeboren aber auch erworben sein. Durch die Interaktion des Von Willebrand-Faktors (VWF) mit Thrombozyten und der defekten Gefäßwand wird die primäre Hämostase gewährleistet. Zugleich folgt die Aktivierung der plasmatischen Gerinnung mit der Bildung eines unlöslichen Fibringerinnsels zur weiteren Thrombusstabilisierung. Dieser Prozess wird als sekundäre Hämostase bezeichnet. Präanalytik Präanalytische Fehler sind für die Gerinnungsdiagnostik besonders kritisch. Bei der Blutentnahme sind folgende Punkte zu beachten: - EDTA-Blut (rote Sarstedt-Monovette) für die Thrombozytenzahl (kleines Blutbild) nicht im Kühlschrank lagern. - Zitratblutmonovetten (grüne Sarstedt- Monovette) für Gerinnungsanalytik immer komplett füllen und schwenken. Nur so ist eine korrekte Mischung mit dem Antikoagulans von 1:10 zu gewährleisten. - Gerinnungsfaktoren im Zitratblut sind nicht lagerungsstabil. Blut sollte noch am Abnahmetag ins Labor gelangen. hier ein Soor des Mund/Rachenraumes vor. Systemische Therapien sind in der Regel nicht indiziert. Eine Pneumonie durch Candida ist extrem selten und geht in der Regel mit einer Candidämie einher. Im ambulanten Sektor und in unserem Patientengut sind Infektionen mit Mycobacterium tuberculosis und die damit verbundene Resistenzproblematik von untergeordneter Bedeutung. Bei Patienten mit Vorerkrankungen wie COPD, Mukoviscidose und Betamungspflicht treten weitere Erreger in den Vordergrund. Darunter sind auch vermehrt multiresistente Erreger der Gattung Acinetobacter, Serratia, Enterobacter, Klebsiella und Pseudomonas Diagnostisches Vorgehen bei V. a. Blutungsneigung 1. Thrombozytenzahl 2. Von Willebrand-Faktor/Faktor-VIII- Komplex - VWF-Antigen - VWF-Collagenbindungsaktivität - VWF-Ristocetin-Cofaktor - Faktor VIII-Aktivität 3. Quick 4. PTT Thrombozytenzahl Die quantitativen Störungen der Thrombozyten überwiegen in ihrer Häufigkeit die qualitativen Defekte. Eine Pseudothrombozytopenie ist durch eine zusätzliche Zählung der Thrombozyten im Citratblut auszuschließen, bevor eine aufwendige Diagnostik veranlasst wird. An erster Stelle sei die idiopathische Thrombozytopenie (ITP) genannt, wobei aus dem I für idiopathisch mit dem Fortschritt in der Analytik ein I für Immun-Thrombozytopenie wurde. Sie ist die häufigste Ursache der Thrombozytopenie im Kindesalter. Die absolute Thrombozytenzahl allein ist nicht ausreichend, um die Funktion bzw. Blutungsgefährdung abzuschätzen. So sind junge, frische Thrombozyten größer und die daraus resultierende größere Masse spiegelt sich in einer besseren Funktion wider. Hinsichtlich der Vorschläge zur Diagnostik soll an dieser Stelle auf die Empfehlungen der Fachgesellschaft verwiesen werden (www. dgho.de/cmsdata/file/file/129.pdf). zu finden. Die Anzahl der Isolate ist für eine statistische Auswertung zu gering, jedoch zeigt sich auch hier ein Trend zu multiplen Resistenzen. Die Entwicklung verläuft parallel zu den Entwicklungen im Bereich der Harnwege. Eine individuelle Resistenztestung ist hier dringlich zu empfehlen. Vor dem Hintergrund zunehmender Resistenzen gewinnen nicht nur Neuentwicklungen sondern auch ältere, unmoderne Antibiotika an Bedeutung. Interessant ist in diesem Zusammenhang ein Blick auf die Tetrazykline (Abbildung 2). Für Rückfragen steht Ihnen Herr Dr. Jung unter Tel zur Verfügung Sind eine Thrombozytopenie und das VWS als häufigste Ursache einer Störung der primären Hämostase ausgeschlossen und liegt eine klinisch relevante Blutungsneigung vor, besteht der Verdacht auf eine Thrombozytopathie. Hereditäre Thrombozytopathien sind sehr selten und ihre Diagnostik bedarf eines erfahrenen Speziallabors. Bei den erworbenen Thrombozytopathien stehen die medikamentösinduzierten an erster Stelle (z. B. Nahrungsergänzungsmittel wie Gingko oder Knoblauch oder Einnahme von ASS-haltigen Schmerzmitteln). Häufigkeit hämorrhagischer Diathesen Gerinnungsstörung Von Willebrand-Syndrom Inzidenz Von-Willebrand-Syndrom 1:3.000 Hämophilie A Hämophilie B 1: (männl.) Die häufigste angeborene und wohl auch erworbene Ursache einer Blutungsneigung ist ein quantitativer und/oder qualitativer Defekt des VWF. Die Angaben zur Prävalenz in der Bevölkerung schwanken zwischen 1: (männl.) Faktor VII-Mangel 1: Hypo-/Dysfibrinogenämie Faktor-V-Mangel Faktor-X-Mangel Faktor-XI-Mangel Faktor-XIII-Mangel Faktor-II-Mangel 1:2 Mio. 6 7

5 Abb. 1: Funktion des Von Willebrand-Faktors: Vermittlung der Adhäsion der Thrombozyten untereinander und am Gefäßendothel, Stabilisierung des zirkulierenden Gerinnungsfaktors VIII. 1:100 und 1:3000. Dabei korreliert die Blutungsneigung mit dem Ausmaß des Defekts. Der VWF ist ein Plasmaglykoprotein mit multimerer Struktur und verschiedenen adhäsiven Funktionen. Er vermittelt die Adhäsion der Thrombozyten untereinander sowie am Gefäßsubendothel (Collagen). Zusätzlich stabilisiert er den zirkulierenden Gerinnungsfaktor VIII im Plasma. Um eine Störung einer dieser komplexen Funktionen sicher zu erfassen, ist die Kombination von Tests notwendig - durch die Bestimmung nur eines einzelnen Parameters kann ein VWS nicht sicher ausgeschlossen werden. Das VWS wird in verschiedene Typen und Subtypen unterteilt. Die quantitativen Häufige Ursachen des erworbenen Von-Willebrand- Syndroms Verstärkte Scherkräfte - angeborene Herzfehler - Aortenstenose - Endokarditis Adsorption des VWF an maligne Zellklone - myeloische Neoplasien - lymphoproliferative Erkrankungen spezifische Proteolyse - Urämie - Ciprofloxacin verminderte Synthese - Hypothyreose Defekte werden als Typ 1, die qualitativen Defekte als Typ 2 bezeichnet. Der Typ 3, charakterisiert durch eine schwerste Blutungsneigung bei vollständigem Fehlen des VWF, ist selten. Die differenzierte Diagnostik bleibt wenigen Speziallaboratorien vorbehalten. Hier stellt der Transport des Blutes in das Labor kein Problem dar, da die Analytik des VWF aus post-versandtem Zitratblut erfolgen kann (keine Kühlschrankzwischenlagerung). Da sich der VWF wie ein Akutphaseprotein verhält, ist auch zu bedenken, dass eine Vielzahl von Einflussgrößen bei der Beurteilung zu berücksichtigen sind. Fieber, eine postoperative Phase und Hormone (z.b. Antikontrazeptiva) führen zu einem signifikantem Anstieg. Außerdem besitzen Personen mit der Blutgruppe 0 andere Normbereiche: Erst Werte unter 30 % sind als sicher pathologisch zu bewerten. Über die Häufigkeit des erworbenen VWS liegen keine Daten vor, jedoch ist eine Vielzahl von Krankheitsbildern bekannt, die zum Verlust der hochmolekularen Multimere des VWF führen. PTT-Verlängerung Die häufigste Ursache einer PTT-Verlängerung ist eine fehlerhafte Präanalytik: Eine Unterfüllung der Gerinnungsmonovette um mehr als 20 % führt durch das falsche Mischungsverhältnis zu pathologischen Gerinnungszeiten. Verminderung eines Einzelfaktors ist selten Ursache einer PTT-Verlängerung. Bei fehlender Blutungssymptomatik ist die PTT- Verlängerung oft durch eine Interferenz der Messung mit Antiphospholipidantikörpern (APA) bedingt. APA sind die häufigsten erworbenen Inhibitoren der Gerinnung. Sie sind ein Gemisch aus Autoantikörpern vom Typ IgG und IgM, die gegen negativ geladene Phospholipid-Protein-Komplexe gerichtet sind und in vivo/in vitro mit dem Gerinnungssystem interferieren können (Antikoagulanz). Unter dem Oberbegriff APA werden Anti-Cardiolipin-AK und Lupusantikoagulanzien zusammengefasst. Dieses Phänomen findet sich bei mindestens 2-4 % der gerinnungsnormalen Bevölkerung und kann parainfektiös und antibiotikainduziert ohne Krankheitswert auftreten. Hier ist die strenge Unterscheidung zwischen einem isolierten Laborbefund und einem klassischen Antiphospholipid-Syndrom (arterielle/venöse Thrombosen etc.) zu fordern. Quick-Verminderung Seltener findet sich ein subnormaler Quick- Wert. Im Allgemeinen ist erst bei Werten unter 20 % mit einer Blutungsneigung zu rechnen, die variabel ausgeprägt sein kann, so dass es sich vielfach um einen Zufallsbefund handelt. Es gilt zu differenzieren, ob es sich um eine Leberfunktionsstörung, Vit-K Mangel oder Verminderung eines Einzelfaktors handelt. Leberfunktionsstörung: zusätzliche Erniedrigung von Antithrombin Vit-K Mangel: Faktor II und VII können als Folge erniedrigt sein (bei normalem AT III). Verminderung weiterer Einzelfaktoren: Die hereditäre Faktor VII-Erniedrigung ist die häufigste Ursache einer Quick-Verminderung. Faktor V, Faktor X, Fibrinogen. Faktor V ist nicht transportstabil, eine Untersuchung im Rahmen der Initialdiagnostik ist nicht anzuraten. Die seltene Hypo-/Dysfibrinogenämie fällt ebenfalls zumeist durch einen subnormalen Quick-Wert auf. Zur Bestätigung dieser Diagnose spielen die Thrombin- und Reptilasezeit eine Rolle. Für Rückfragen steht Ihnen Frau Dr. Bergmann an unserem amedes-standort in Hannover unter Tel zur Verfügung. Dunlopstrasse Bielefeld-Sennestadt Tel Fax Husener Strasse 46a Paderborn Tel Fax Info@DIAMEDIS.eu.