Hygiene: Rückblick auf Erreichtes

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1 Hygiene: Rückblick auf Erreichtes Würzburg, März 2016 Walter Popp Seite 1 Themen Ein wenig Geschichte Entwicklungsphasen der Hygiene (Gundermann) KRINKO, HFKs, Gesetzesverschärfungen, Rechtsprechung Surveillance und Präventionspotential Reinigung, Privatisierung, Überwachung Beispiel Bremen und die Folgen Aktuelle Entwicklungen 1

2 Pestsäule, Linz 3 Albrecht Dürer: Die vier apokalyptischen Reiter, Holzschnitt, 1498: Jeder der vier Reiter trägt einen symbolischen Gegenstand mit sich: Pfeil und Bogen: Pestübertragung. Schwert: Krieg. Waage: Hungersnot. Heugabel: Tod. 4 2

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4 H. Bosch: Das Steinschneiden, 15. Jahrhundert 7 8 4

5 Todesfälle in Berlin jährlich: : : : : 26 Pocken in Deutschland : Pandemie mit über Todesfällen in Deutschland. 1874: Reichsimpfgesetz mit Einführung der Pflicht-Erst- und Wiederimpfung. Erlöschen der Pocken in Deutschland. Gundermann (1991): 4 Entwicklungsphasen der Hygiene Entwicklung der Antisepsis und Asepsis Semmelweis, Lister, Pasteur, Koch, Schimmelbusch, v. Mikulicz-Radecki Karbolsäure, OP-Handschuh, MNS Zeit zwischen den Kriegen Anwendung aseptischer und antiseptischer Prinzipien Zweiter Weltkrieg bis 60er Jahre Antibiotika, Resistenzentwicklung, Verschiebungen im Erregerspektrum Infektionsanfällige Patienten, Intubationsnarkose, Implantationen Medizintechnik, z.b. Ultraschall-Vernebler, Endoskope Ende 60er Jahre vierte Phase KRINKO 5

6 Tuberkulose Chemotherapie-Erfolge nach dem Krieg - > Tuberkulosesterblichkeit in Berlin/ der Bevölkerung: 1946: 26,0 1947: 26,3 1948: 20,1 1949: 14,6 1950: 9,0 1955: 4,3 1960: 3,0 1965: 1,7 1970: 0, : 0,17 Sonnenkur für Kinder mit Knochen-Tbc im Städtischen Fürsorgeheim Köln- Godeshöhe um 1924 Gundermann (1991): 4 Entwicklungsphasen der Hygiene Entwicklung der Antisepsis und Asepsis Semmelweis, Lister, Pasteur, Koch, Schimmelbusch, v. Mikulicz-Radecki Karbolsäure, OP-Handschuh, MNS Zeit zwischen den Kriegen Anwendung aseptischer und antiseptischer Prinzipien Zweiter Weltkrieg bis 60er Jahre Antibiotika, Resistenzentwicklung, Verschiebungen im Erregerspektrum Infektionsanfällige Patienten, Intubationsnarkose, Implantationen Medizintechnik, z.b. Ultraschall-Vernebler, Endoskope Ende 60er Jahre vierte Jetzt Phase fünfte Phase? KRINKO Multiresistente Erreger, weltweite Ausbreitung von (Virus)Krankenheiten, Medien-Interesse 6

7 Altertum Mittelalter Heute Besiedlung Ländlich, dünn Zunehmende Verstädterung Ausbreitung von Krankheiten Reaktion auf Krankheiten Verständnis der Krankheiten Stadt Militär - Monate Postkutsche - Tage Flugzeug - Stunden lokal Staatlich - national Kontinental - global Aussehen Aussehen und Klinik Erreger Umgang mit Kranken Absonderung Absonderung außer bei Geschlechtskrankheiten, teilweise Therapie Therapie, Impfen, Absonderung, Schutzausrüstung Player Lokale Gruppen Staat (Adel, Bürger) Regierung, Behörden, Medien, Fachleute, Pharmaindustrie, Patientengruppen, EU, WHO 2001 BSE 2001 Milzbrandanschläge 2002 Pocken-Diskussion 2003 SARS 2004 Vogelgrippe H5N Schweinegrippe 2011 EHEC 2015 Ebola 7

8 Risk Ending with death, probability for 1 person in a year Risk Probability Heart disease 1 : 405 Smonking cigarettes 1 : 500 Nosocomial infection, inpatient (based on number of inpateints) 1 : 600 Cancer 1 : 910 Injury by accident or violence 1 : 2,200 Nosocomial infection, inpatient (based on whole population) 1 : 2,700 Accidents 1 : 4,000 Car accident 1 : 5,000 Crimes 1 : 11,500 Airplane crash 1 : 245,000 Thunderbolt 1 : 1,000,000 Dog attack 1 : 70,000,000 KRINKO Seit 1976 Seit 1997 Evidenz-basiert Seit 2011 verbindlich umzusetzen Seit 2011 Verpflichtung zu Aktualisierung 8

9 Hygienefachkräfte 1977 erster Kurs bei Prof. Steuer Heute über 700 Stunden Theorie und über Stunden praktische Ausbildung Studiengang Seite 18 9

10 1961 Bundesseuchengesetz BSeuchG 2001 Infektionsschutzgesetz IfSG 2011 Novellierung IfSG 23, u.a.: Landeshygiene-Verordnungen KRINKO verbindlich Verantwortung der Leitungen Bewertung - Folgerungen 1990: 26 Lehrstühle für Hygiene 2014: 10 Lehrstühle für Hygiene Darlegungs- und Beweislast bei Spritzenabszess nach Infektion durch eine Arzthelferin als Keimträgerin Klage eines Patienten auf Schadensersatz gegen eine orthopädische Praxis nach Spritzenabszess durch Staphylokokken, hervorgerufen durch eine Arzthelferin, die assistierte und an Heuschnupfen litt. Zeitgleich weitere Infektionen bei anderen Patienten. Gesundheitsamt von der Praxis eingeschaltet: Hygieneverhalten nicht in dem erforderlichen Umfang vermittelt und überprüft, Desinfektionsmittel umgefüllt und kontaminiert, Durchstechflaschen mit Injektionssubstanzen wurden mehrere Tage verwendet, Flächendesinfektionsmittel zur Hautdesinfektion eingesetzt, Händedesinfektion vor Aufziehen von Spritzen nicht üblich, Arbeitsflächen nur wöchentlich desinfiziert. BGH, , AZ: VI ZR 158: Bei der Verwirklichung von Risiken, die nicht vorrangig aus den Eigenheiten des menschlichen Organismus erwachsen, sondern durch den Klinikbetrieb oder die Arztpraxis gesetzt und durch sachgerechte Organisation und Koordinierung des Behandlungsgeschehens objektiv voll beherrscht werden können, kommt der Rechtsgedanke des 282 BGB zur Anwendung, wonach die Darlegungs- und Beweislast für Verschuldensfreiheit bei der Behandlungsseite liegt. Hygiene zählt zu den voll beherrschbaren Risiken! Hygienefehler (auch unabhängig vom tatsächlichen Schaden) Beweislastumkehr! 20 10

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12 Seite % aller NI sind vermeidbar Ursprung: Anfänge der Implementierung von infection control - Maßnahmen 1975/76 in USA SENIC-Projekt: Retrospektive Auswertung von Krankenakten Reduktion der NI-Rate um bis zu 30 % nur unter folgenden Bedingungen: Fortlaufende Surveillance der Infektionen in Kombination mit aktiven Präventionsmaßnahmen, Vorhandensein von qualifiziertem infection control -Personal und im Falle von postoperativen Wundinfektionen Kommunikation an die Chirurgen. 12

13 SSI 18 % Hospital rates varying from 4 to 25 % 13

14 Sepsis: Dramatische Reduktion möglich Pronovost-Studie: 108 Intensivstationen in Michigan, USA ( ) Bundle: Händehygiene Schutzkleidung beim Legen Hautdesinfektion mit Chlorhexidin Kein Femoralkatheter Unnötige Katheter entfernen Pronovost et al: N Engl J Med 2006, 355, 2725 Land Jahr Teilnehmer Reduktion der ZVK-bedingten Sepsisraten um USA, Pennsylvania Intensivstationen 68 % USA, 4 Staaten Krankenhäuser 38 % USA, Rhode Island Intensivstationen Spanien Intensivstationen USA, Michigan Intensivstationen 74 % 50 % 100 % 14

15 Reviews about device associted infections and bundle effects Urinary tract infectioins Articles Reduktion Meddings et al % Meddings et al % Rebmann and Greene % Pneumonias Hospitals Reduktion Berenholtz et al % Berenholtz et al % Lambert et al % Resar et al %% 15

16 Sepsis: Dramatische Reduktion möglich Zusätzlich: Implementation Pronovost-Studie: of a daily goals sheet to improve clinician-to-clinician communication Intervention 108 Intensivstationen to reduce the incidence Michigan, of VAP USA ( ) Comprehensive unit-based safety program One Bundle: physician and one nurse as team leader Team leaders Händehygiene were instructed Weekly conference call with team leaders Schutzkleidung beim Legen Coaching by research staff of team leaders Statewide Hautdesinfektion meetings of team leaders mit Chlorhexidin twice a year Central line Kein cartfemoralkatheter with necessary supplies was created Checklist to Unnötige ensure adherence Katheter entfernen to infection-control practices Providers were stopped if these practices were not followed Removal Pronovost of catheters al: was N Engl discussed J Med at 2006, daily rounds 355,

17 Cleaning in hospitals A survey of DGKH in answers Only 20 % own cleaning staff No routine cleaning on Sunday and Saturday and Wednesday During night, if you need some cleaning staff, how long will it take until she/he will come: over 6 hours 44 % 17

18 Example: own cleaning staff service company Patient room: 150 qm/h 200 qm/h Toilets: 65 qm/h 126 qm/h Seite 36 18

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20 Bericht der Bundesregierung über nosokomiale Infektionen und Erreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen Drucksache 18/ Abfrage des RKI (bezogen auf 2013) 383 Krankenhäuser in NRW 86 % der Krankenhäuser begangen 3 Bußgelder angedroht, 0 verhängt Deutscher Augen-OP Deutsche Wurst- Herstellung Seite 40 20

21 Erfolge sind möglich Medizinprodukte-Betreiber-VO Überwachung z.b. NRW: Übergang der Überwachung auf die Bezirksregierungen Mehr Personal Seitdem regelmässige Begehungen 21

22 Seite 43 Erfolge sind möglich Medizinprodukte-Betreiber-VO Überwachung z.b. NRW: Übergang der Überwachung auf die Bezirksregierungen Mehr Personal Seitdem regelmässige Begehungen Neues IfSG 2011 Mehr Hygienepersonal Verantwortung der Geschäftsführungen KRINKO-Empfehlungen verbindlich usw. 22

23 Seite 45 Seite 46 23

24 Mit der Qualität nehmen auch die Fragen zu Da Vinci Hypothermiegeräte HNO-Behandlungseinheiten Endoskop-Aufbereitung Das Beispiel Bremen 24

25 Vorgeschehen Gesetzesinitiative Fraktion Die Linke im Bundestag keine Mehrheit Schließung der ZSVA Klinikum Bogenhausen Ausbruch Uniklinik Mainz Vorgeschehen Gesetzesinitiative Fraktion Die Linke im Bundestag keine Mehrheit Schließung der ZSVA Klinikum Bogenhausen Ausbruch Uniklinik Mainz 25

26 Vorgeschehen Gesetzesinitiative Fraktion Die Linke im Bundestag keine Mehrheit Schließung der ZSVA Klinikum Bogenhausen Ausbruch Uniklinik Mainz Erster Antrag zur Stärkung der Krankenhaushygiene durch FDP-Fraktion im Bundestag Vermehrt Thema in Medien 2011 ZSVA Klinikum Fulda: Reinigungsmängel ZSVA Klinikum Kassel: Reinigungsmängel Omnibus-Gesetz zur Krankenhaushygiene passiert den Bundestag und die Länderkammer im August: Mehr Hygienepersonal Hygieneförderprogramm der Bundesregierung Abrechnung MRSA im niedergelassenen Bereich Qualitätsbericht jährlich mit Angaben zu Hygiene-Strukturen Länder-Krankenhaushygiene-Verordnungen als Folge bis März 2012 Frühchen Ausbruch ESBL-bildende Klebsiella pneumoniae 30 Kinder betroffen in 2011, 3 verstorben am Keim Weitere 6 Kinder in 2012 Station 4027: Neonatologie im Gebäude der Frauenklinik Station 4028: pädiatrische Intensivstation Gebäude der Professor-Hess-Kinderklinik 12 Klebsiellen-Isolate bereits wurden ältere Klebsiellenproben aus dem Jahr 2009 im Hygieneinstitut zufällig gefunden Hypothese: Keim 2011 über Geschwisterkind eingeschleppt. 9 Fälle von Januar bis August Erster Sepsis-Fall Mitte Juni Untersuchungsausschuss: Spätestens Ende Juni hätte eine Ausbruchsmeldung erfolgen müssen. Erster Todesfall Anfang August 2011 (zweiter Sepsis-Fall). Meldung an Gesundheitsamt am Eingang beim RKI am 1. November

27 Ausbruchsmeldung und -verlauf Meldung am durch Oberärztin der Station 4027 Gegen Meinung des Klinikleiters: bitte klare definitorische Abgrenzung: wir haben eine Häufung, keinen Ausbruch Erste Stationsbegehung durch HFK am , keine weitere folgend. Nächste Begehung erst, als im Oktober weitere Infektionen auftraten : Aufnahmestopp für Station 4027 durch Senatorin. Anordnung eines Personalscreenings (Stuhlproben und Analabstriche). Gleichzeitig Pressekonferenz. Ermittlungen der Staatsanwaltschaft : Station 4027 nach Räumung und Renovierung wiederöffnet. Kosten z.b. Duschen nicht entfernt in Toiletten. Ende Dezember Beschwerde der Geschäftsführung über ungenügende Reinigungssituation auf der Station nach Umbau. Ab Februar 2012 weitere Fälle auf Station : Aufnahmestopp für die Station Anordnung von Screening des Personals erneut positiver Befund auf Station Verfügung des Gesundheitsamtes zum Personalscreening für 50 Personen. Insgesamt wurden 349 Personen gescreent. Screening teilweise unüberwacht, keine positive Kontrolle (z.b. Fäkalbakterien). Einige Personen Gesundheit Nord Sprecher der Geschäftsführung gleichzeitig Aufsichtsratsvorsitzender des Klinikums Bremen-Mitte Februar 2012 von Aufgaben freigestellt, keine Kündigung Ab Oktober 2013 Med. Geschäftsführer einer großen Klinik-Gruppe in Hannover, Juli 2014 beendet Geschäftsführung des Klinikums Bremen-Mitte (Teil der Gesundheit Nord) Pflegerische Geschäftsführerin, Kaufmännischer Geschäftsführer, Ärztliche Geschäftsführerin (nebenamtlich) Klinik für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin Ärztlicher Leiter gleichzeitig Stellvertretender Ärztlicher Geschäftsführer und Hygieneverantwortlicher für Klinikum Bremen-Mitte; nie einen Kurs absolviert Gekündigt im November 2011, eingeklagt im Mai 2012 Institut für Allgemeine Hygiene, Krankenhaushygiene und Umwelthygiene Leiter Biologe entgegen Krankenhaushygiene-VO von Bremen von 1990 Im Februar 2012 von Aufgaben freigestellt, Wiederaufnahme des Dienstes im August 2012 als Laborleiter Facharzt für Hygiene Krankenhaushygieniker ab Juni 2012 Klinikum Bremen-Mitte 2,5 Stellen Hygienefachkräfte ausgerechnet 4,5 nach KRINKO 2009 Unterstehen Ärztlicher Geschäftsführung Klinikum Bremen-Mitte 27

28 Gutachter Staatsrat Prof. Stauch November 2011 BZH November 2011 RKI ab 2. November 2011 Desinfektor Juni 2012: Bericht über Maßnahmen im November/Dezember 2011 und Mai/Juni 2012 Dr. Leidel Anfang 2012 Evaluation der krankenhaushygienischen Aufsicht durch Gesundheitsamt BZH: Auditierung der Reinigung Februar 2012 Prof. Popp Staatsanwaltschaft Bremen ab Ende 2011, Begehungen März 2012 Verfahren eingestellt im Februar 2013 Prof. Exner März 2012 Parlamentarischer Untersuchungausschuss der Bremer Bürgerschaft November Seite 56 28

29 Teilnahme an Aktion Saubere Hände und Neo-KISS. CIRS-System vorhanden. Einige Ergebnisse Hygienekommission: Teilnahme an 6 Sitzungen : Kaufmännischer Geschäftsführer und Pflegerische Geschäftsführerin nie. Parl. Untersuchungsausschuss: Es zeigt sich ein nicht zu akzeptierendes Desinteresse der Geschäftsführung an Hygienefragen. Die Beschlüsse und Empfehlungen der Hygienekommission hatten äußerst punktuellen Charakter. Ausbruchskommission ohne HFKs, Mikrobiologie, Reinigungs-Verantwortlichen. Reinigung: Quats. Teilweise Konzentration entsprechend 4-Stunden-Wert. Ein Tuch für diverse Gegenstände z.b. Inkubator, Monitor und Perfusor. Defizite in Händehygiene. Bacillus spp. in Vancomycin-Spritze; Serratia spp. 660 KBE/m 3 in Luft von 2 Räumen nie abgeklärt. Seite 58 29

30 Die Folgen Personal-Patienten-Relation Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin (zusammen mit weiteren Fachgesellschaften) 2005: Versorgungsstufe 3 Perinatalzentrum: Im Intensivtherapiebereich 3:1 (Pflegekräfte pro Bett), im Überwachungsberich 2:1 Möglichst hoher Anteil mit abgeschlossener Zusatzweiterbildung in pädiatrischer Intensivpflege Mindestens 50 Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht < 1500 g pro Jahr KRINKO 2007: Die Empfehlung der Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin (zur Personalausstattung) ist diesbezüglich wegweisend (Kategorie IB). Auswertung RKI für Monate Juli bis Oktober 2011 und für Station 4027 und 4028: 1:4,4 bzw. 1:4,6 In einzelnen Schichten 1:6 Zusätzlich Transport der Neonaten und Versorgung im Kreissaal. 2011: Aufstockung der Station 4028 von 12 auf 16 Betten ohne Personalzuwachs 30

31 Indikator, wie gut die Hygiene ist! Aus Ausbrüchen gelernt Erkennung auf drei Kontroll-Ebenen: Labor-Ausgang (Ergebnis-Validierung) Befunddurchsicht auf Station Ggfs. Kontrolle über Krankenhaushygiene 3fache Sicherheit sollte funktionieren! Ursachen: meist multikausal, selten monokausal: Händehygiene, bauliche Defizite, Personalzahlen, Reinigung und Desinfektion, zu späte Erkennung, zu spät ergriffene Maßnahmen 31

32 Ausbruch Universitätsklinik Leipzig Carbapenemase-bildende Klebsiella pneumoniae Erster Fall aus Griechenland Patienten, über 40 Todesfälle. Screening ab Ausbruch 2013 beendet. 63 Problem der Einmaltuchspender-Systeme Biofilm-Bildung bei ungenügender Aufbereitung. Wasserkeime im Desinfektionsmittel in hohen Konzentrationen. Aufwendige Aufbereitungsvorschriften. Neue Systeme mit Wegwerfbeuteln. Weiter Handlingfehler möglich: Deckel offen Austrocknung. Zu wenig Desinfektionsmittellösung: trockene letzte Tücher. 32

33 Gesetz zur Durchführung der Internationalen Gesundheitsvorschriften und zur Änderung weiterer Gesetze (Februar 2013): Meldepflichtige Erkrankungen müssen künftig innerhalb von 24 Stunden gemeldet und weiter gemeldet werden. (Erfahrung aus EHEC und Bremen) G-BA (Mai 2013): Qualitätsbericht der Krankenhäuser jährlich. Angaben zu Hygienepersonal seit Aufnahme von Hygiene-relevanten Daten ab Berichte für 2014: Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu Infektionsraten, Vor allem bei TEP, Neonatologie, Herz-OP Teilnahme an KISS oder anderen Netzwerken, Jährliche Überprüfung der ZSVA, Regelmässig tagende Hygienekommission, MRSA-Aufnahmescreening, Mitarbeiter-Schulungen Insgesamt 17 Indikatoren in 2013 veröffentlichungspflichtig. G-BA (Juni 2013): Perinatalzentren: mindestens eine Pflegekraft je intensivtherapiepflichtigem und eine je zwei intensivüberwachungspflichtigem Frühgeborenen. Umsetzung bis Ende

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35 Externe Qualitätssicherung (ehemals BQS-Daten) (2014): Eigenes Kapitel Nosokomiale Infektionen 69 Externe Qualitätssicherung (ehemals BQS-Daten) (2014): Eigenes Kapitel Nosokomiale Infektionen SSI Land/System Infektionsrate (%) Appendektomie KISS - laparoskopisch 0,64 KISS - offen 4,46 Swissnoso 3,8 Laparoskopisch: 3,6 Offen: 4,8 Cholezystektomie KISS 1,3 Swissnoso 3,0 Hernien-OP KISS - laparoskopisch 0,16 KISS - offen 0,47 Swissnoso 1,2 Colonchirurgie KISS 8,8 Swissnoso 12,8 Sectio caesarea KISS 0,5 Swissnoso 1,8 Herzchirurgie KISS / Aqua-G-BA 2,9 / 0,34 Swissnoso 5,4 Hüftgelenksprothesen KISS / Aqua-G-BA 1,1 / 0,42 Swissnoso 1,6 Kniegelenksprothesen KISS / Aqua-G-BA 0,7 / 0,26 Swissnoso 2,

36 G-BA (Februar 2015): Qualitätssicherungsverfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen: Postoperative Wundinfektionen 71 G-BA (Februar 2015): Qualitätssicherungsverfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen: Postoperative Wundinfektionen Prozessqualität: Händedesinfektionsmittelverbrauch Ergebnisqualität: Nosokomiale, postoperative Wundinfektionsrate Tiefe nosokomiale, postoperative Wundinfektionsrate Postoperative Wundinfektion mit MRSA Summen-Index für Hygiene- und Infektionsmanagement mit 12 Komponenten: u.a. ABS, Compliance bei Händehygiene 72 36

37 Seite 73 Herbst 2014 Correctiv, Die Zeit, Funke-Gruppe (WAZ ) Seite 74 37

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39 Seite 77 Verdi: Bundesweit fehlen in den Krankenhäusern Stellen, davon allein in der Pflege. Gesetzliche Vorgaben für die Personalausstattung erforderlich. Forderungen von Verdi an der Charite 2015: Pflege-Patienten-Relation: Intensiv 1 : 2 Überwachung 1 : 4 Normalstation 1 : 5 Nachtdienst immer 2 Seite 78 39

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41 10-Punkte-Plan des BMG zur Bekämpfung resistenter Keime März 2015 Konsequenter auf MRE screenen. Prästationäres Screening. Hygiene-Förderprogramm in Höhe von 365 Millionen Euro. Qualitätsberichte der Krankenhäuser mit Zusatzteil für Patienten zu den Hygienestandards im Krankenhaus. Meldepflichten für 4MRGN und Clostridium difficile. Verpflichtende Fortbildung von medizinischem Personal zu Antibiotika. Mehr Forschung zu nosokomialen Infektionen und Antibiotika-Resistenz. Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie (DART) aktualisieren. Pharmadialog: Hindernisse in der Forschung und Entwicklung neuer Antibiotika. Lösungen zur Entwicklung neuer Wirkstoffe. Partnerländer unterstützen bezüglich Antibiotika-Resistenzen. Thema bei G7-Präsidentschaft. Seite 81 Hygiene-Förderprogramm 66 Mio abgerufen in 2013/2014 Verlängert bis 2019 (Krankenhausentgeltgesetz) Verordnung zur Anpassung der Meldepflichten nach dem Infektionsschutzgesetz an die epidemische Lage (im Bundesrat) Meldepflichten 6 IfSG: Erkrankung und Tod an zoonotischer Influenza Schwere C. diff.-infektion (nicht neu) 7 IfSG: MRSA in Blut und Liquor (nicht neu) Enterobacteriaceae mit Carbapenem-Nichtempfindlichkeit Acinetobacter spp. mit Carbapenem-Nichtempfindlichkeit Seite 82 41

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43 Viel erreicht: KRINKO HFKs Gesetzesänderungen ab 2011 MPG und Folge-Verordnungen Aber auch negative Entwicklungen: Verlust an Lehrstühlen Abbau von Pflegepersonal Schlechte Reinigung Schlechte Überwachung Folgerungen Generell: Gute Ideen können sich durchsetzen. Aber es geht nur mit den Medien und der Politik. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Seite 86 43