Interdisziplinäre Praxisstudie zur Wirksamkeit von Gruppentrainings bei neurologischen Patienten mit langjährigem chronischem Verlauf

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1 Interdisziplinäre Praxisstudie zur Wirksamkeit von Gruppentrainings bei neurologischen Patienten mit langjährigem chronischem Verlauf W. Bichelmayer, M. Hemberger, A. Hosang EDITORIAL Sowohl im ärztlichen als auch im ergooder physiotherapeutischen Praxisalltag wird man häufig mit Patienten konfrontiert, die auf Grund spastischer Beschwerden in ihrer Alltagsbewältigung und Lebensqualität stark beeinträchtigt sind. Je nach Ausprägung steigt im Verlauf der Erkrankung auch die Gefahr von Sekundärschäden wie Gelenkdeformierungen, Kontrakturen oder Ulzera. Für die Therapie des spastischen Syndroms hat sich im Praxisalltag eine Kombination aus Bewegungstherapie und muskelrelaxierenden Medikamenten bewährt. Die medikamentöse Therapie mit Mitteln wie Baclofen, Tizanidin und Dantrolen weist allerdings deutliche Begrenzungen auf. Sie führen keineswegs regelmäßig zur angestrebten funktionellen Verbesserung im Alltag des Patienten, ja, sie können auf Grund ihrer zentralen Wirkmechanismen die Kraft in den spastischen Extremitäten so mindern, dass sich die funktionellen Möglichkeiten eher verschlechtern. Zudem sind sedierende Nebenwirkungen nicht selten. Grunderkrankungen relevante Verbesserungen der Spastik und mehrerer funktioneller Parameter erreicht werden. Während die auf das Tolperison-Präparat bezogenen Ergebnisse bereits 2008 veröffentlicht wurden [1], sollen die trainingsspezifischen Aspekte im Folgenden erstmals vorgestellt werden. Es zeigten sich relevante Verbesserungen der Spastikschwere und weiterer neurologischer Symptome. Bereits unter Medikation mit dem Tolperison-Präparat ergab sich zunächst eine Senkung des Muskeltonus bei gleichbleibender oder sogar leicht verbesserter Kraft. Zudem wurden Fatigue, Mobilität und Alltagskompetenz positiv beeinflusst und somit insgesamt die Lebensqualität der Teilnehmer. Alle untersuchten Parameter konnten durch das intensive Bewegungstraining nochmals deutlich verbessert werden. Die nachfolgend beschriebene Praxisstudie entstand in interdisziplinärer Zusammenarbeit von Dr. Stefan Ries und Dr. Gerd Reifschneider, Neuro Centrum Odenwald, Michael Hemberger, Physiomed, Praxis für Krankengymnastik sowie Walter Bichelmayer, Praxis für Ergotherapie in Erbach, Odenwald. Darin konnten mit einem neuen Tolperison-Präparat und einem intensiven Bewegungstraining in Kleingruppen bei Spastikpatienten mit unterschiedlichen 1

2 ZUSAMMENFASSUNG Ziel Untersuchung der Wirksamkeit einer Kombinationsbehandlung aus Medikation und einem intensiven Gruppentraining bei Patienten mit langjähriger neurologisch bedingter Spastik. Weiterhin soll die Entwicklung funktioneller Parameter in den Bereichen Motorik, Gleichgewicht, Koordination und Reaktion, Kraft, Kognition, lebenspraktischer und sozialer Bereich sowie subjektive psychische und emotionale Beeinträchtigungen untersucht werden. Methoden Es wurden verschiedene Assessments klinischer und funktioneller Parameter durchgeführt. Das in dieser Praxisstudie untersuchte Patientenkollektiv zeigt hinsichtlich der Heterogenität der Grunderkrankung und breiten Altersspanne einen typischen Querschnitt von Spastikpatienten mit neurologischen Beschwerdebildern. Der Fokus liegt auf den häufig vorkommenden Spastikmustern bei den Diagnosen Schlaganfall und Multiple Sklerose. Ergebnisse Im Gesamtverlauf konnte dargestellt werden, dass die Schwere einer bereits manifesten Spastik durch intensive Maßnahmen deutlich verbessert werden kann und dass sie durch den Zugewinn an Bewegungskompetenz im Alltag auf einem niedrigeren Niveau stabilisierbar ist. Weiterhin zeigte sich sowohl bei den MS- als auch bei den Apoplex-Patienten unter Einfluss der Medikation und des Gruppentrainings eine Verbesserung der Parameter in allen 6 untersuchten Bereichen. Fazit Insgesamt führte die Kombination aus medikamentöser Spastiktherapie mit einem nicht sedierenden Tolperison-Präparat und einem intensiven Gruppentraining zu einer effektiven Reduktion des spastischen 2 Muskeltonus. Es kam zu einem deutlichen Zuwachs an Kraft, einer Verringerung der Fatigue sowie der Verbesserung der Lebensqualität der Teilnehmer. EINLEITUNG Neurologisch bedingte spastische Beschwerden gelten laut der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) als häufiges Syndrom. Schlaganfall und Multiple Sklerose, aber auch frühkindliche Hirnschädigung, Querschnittslähmung, Schädel-Hirn-Trauma stellen sowohl in der ärztlichen als auch in der ergo- und physiotherapeutischen Praxis häufig anzutreffende Krankheitsbilder dar. Patienten mit Spastik leiden unter chronischen, nicht selten schmerzhaften Bewegungseinschränkungen, die ihre Lebensqualität oft drastisch verringert. Schwere körperliche Sekundärschäden an Muskeln, Sehnen und Gelenken bereiten im späteren Krankheitsverlauf oft größere Probleme als die Spastik selbst. Die zunehmende funktionelle Inaktivität kann zu massiven Schwierigkeiten bei der Lebensgestaltung bis hin zur sozialen Isolation führen. DEFINITION UND PATHOPHYSIO- LOGIE DER SPASTIK Spastik wird als geschwindigkeitsabhängiger Anstieg der tonischen Muskeldehnungsreflexe mit gesteigerten Muskeleigenreflexen als Ausdruck der Hyperexzitabilität der phasischen Dehnungsreflexe definiert [2]. Ursache ist eine irreversible Schädigung des oberen Motoneurons und seiner absteigenden Bahnen. Zusätzlich zur Hemi-, Para-, oder Tetraspastik bestehen mehr oder weniger ausgeprägte Positiv- Symptome (erhöhter Tonus, Hyperreflexie, pathologische Reflexe, Kokontraktionen) und Negativ-Symptome (Paresen, Verlust der Feinmotorik, motorische Ermüdbar-

3 keit), die die Willkürmotorik beeinträchtigen. THERAPIE DER SPASTIK Welche antispastische Behandlung eingesetzt wird, hängt von der Chronizität, der Verteilung und der Schwere der Spastik sowie eventueller Komorbiditäten ab und davon, ob für den Patienten eine spürbare Besserung zu erwarten ist. Therapieziele sind die Verringerung der spastischen Tonuserhöhung, um die passive oder auch aktive Beweglichkeit und damit funktionelle Fähigkeiten zu verbessern, die Reduktion von Schmerzen sowie die Prophylaxe von Sekundärschäden. Die zum Erhalt der Restaktivität und Vermeidung von Sekundärschäden wichtige Bewegungstherapie in Form von Physiotherapie und/oder Ergotherapie kann durch eine medikamentöse Spastiktherapie sehr gut unterstützt werden. Allerdings können viele der gebräuchlichen Muskelrelaxantien eine Sedierung und/oder Kraftminderung bewirken, die die Durchführung einer Bewegungstherapie erschwert. In den ersten 4 Wochen setzten die Patienten ihre jeweilige Physio- oder Ergotherapie wie gewohnt fort und nahmen zusätzlich dreimal täglich 150 mg Tolperison ein. Anschließend wurden die Therapieeffekte geprüft (U2). In den Wochen 5 bis 8 wurde die physikalische Therapie ausgesetzt und ein intensives Bewegungstraining begonnen: An 3 Tagen pro Woche erfolgte jeweils für 1 Stunde entweder ein Krafttraining oder ein Koordinations- und Funktionstraining. Dieses assistierte Training fand im wöchtlichen Wechsel in mehreren Kleingruppen statt. Nach diesen 4 Wochen wurden die Outcome-Veränderungen erhoben (U3). In den letzten 4 Wochen wurde die Nachhaltigkeit des Gruppentrainings nach dessen Beendigung mit der Abschlußtestung U4 erfasst. Die Tolperisongabe wurde in diesem Zeitraum unverändert beibehalten. U1 Dezember Phase 1 Medikament U2 Januar Phase 2 Medikament und Training U3 Februar DESIGN Von Dezember 2007 bis März 2008 wurde die Wirkung eines intensiven Gruppentrainings bei gleichzeitiger Gabe eines Tolperison-Präparates im Praxisalltag untersucht. Die 12-wöchige Studie war in drei Phasen a 4 Wochen unterteilt. Die vorab festgelegten Untersuchungsparameter wurden am Tag 0 (U1) und am Ende der jeweiligen 4-Wochen-Phasen (U2, U3, U4) erhoben (Abb. 1). Phase 3 Medikament U4 März Abb.1: Ablauf der Praxisstudie DAS PATIENTENKOLLEKTIV Unter den meist langjährig ambulant behandelten Patienten (Abb.2) wurden im Sinne einer bewussten Stichprobe 40 Patienten mit verschiedenen Grunderkrankungen ausgewählt, die eine neurologisch bedingte Spastik mit Bewegungseinschränkungen aufwiesen. 3

4 darunter 1 TN mit einer spastischen Spinalparalyse und 1 TN mit einer ischämischen Myelomalazie waren. Die Zuordnung der letztgenannten TN erfolgte wiederum aufgrund der zur MS ähnlichen Symptomatik, z.b. hinsichtlich der Art der Lähmung (nicht einseitig). Die Altersspanne der TN der MS-Gruppe umfasste 35 bis 60 Jahre; durchschnittlich 45 Jahre. Abb.2: Therapiejahre im Durchschnitt Aufgrund von drei Screening-Failures (Patienten, denen das Behandlungs- und Untersuchungsprotokoll zu aufwändig war) wurden schließlich 37 Patienten (20 Frauen und 17 Männer) im Alter von 27 bis 84 Jahren eingeschlossen. Ursache ihrer Spastik war ein Schlaganfall (n = 18), eine MS (n = 14), ein Schädel- Hirn-Trauma (SHT, n = 2) und in je einem Fall eine spastische Spinalparalyse, ein frühkindlicher Hirnschaden und eine i- schämische Myelomalazie. Im Studienverlauf schieden von den 37 Teilnehmern 4 Patienten auf eigenen Wunsch aus (ein Patient ohne Angabe von Gründen, einer aus Sorge vor Überforderung durch das Bewegungstraining, zwei andere auf Grund von Begleiterkrankungen). Die finale Auswertung umfasste also 33 Patienten. Einteilung in Subgruppen Um die erzielten Effekte differenziert betrachten zu können, wurden die Teilnehmer zur Auswertung aller Assessments anhand ihrer Grunderkrankung in Gruppen zusammengefasst. Somit bildeten 19 Patienten (darunter 2 TN mit SHT und 1 TN mit einem frühkindlichen Hirnschaden) die Schlaganfall-Gruppe (27 bis 84 Jahre, durchschnittlich 62 Jahre alt). Die drei TN mit SHT bzw. frühkindlichem Hirnschaden wurden aufgrund der ähnlichen Symptomatik der Apoplex-Gruppe zugeordnet. 14 Patienten bildeten die MS-Gruppe, wobei METHODEN Zur möglichst objektiven Erfassung der Ausgangssituation und der Veränderungen wurden die folgenden Assessments klinischer und funktioneller Parameter durchgeführt: 1. Motorik Modifizierter Ashworth Score erfasst das Ausmaß der Spastik Da diese Einschätzung subjektiv ist und somit vom jeweiligen Untersucher abhängt, erfolgte die Bewertung stets durch ein- und dieselbe Person zur jeweils gleichen Tageszeit. MSSS88 (Multiple Sclerosis Spasticity Scale) erfasst wie störend der Patient seine Spastik im Alltag wahrnimmt Die englischsprachige MSSS88 wurde in einer übersetzten, sprachlich geringfügig modifizierten Form bei allen Teilnehmern angewandt, um die Ashworth-Daten mit den subjektiven Wahrnehmungen der Patienten bezüglich ihrer körperlichen und seelischen Beeinträchtigungen zu ergänzen. RMA (Rivermead Motor Assessment) zur Erfassung der motorischen Leistungsfähigkeit / Gesamtbeweglichkeit Wirbelsäulenscreening zur Beurteilung der Körperhaltung und der Beweglichkeit mittels MediMouse TUG (Timed Up and Go) dient der Erfassung der Mobilität / Gehfähigkeit 4

5 Tinetti zur Beurteilung von Gleichgewicht und Gang Nine Hole Peg zur Beurteilung der Handmotorik 2. Gleichgewicht, Koordination und Reaktion Durch zwei computergestützte Messsysteme wurden Gleichgewicht, Reaktionszeiten für obere und untere Extremitäten und das Koodinationsvermögen untersucht. MFIS (Modified Fatigue Impact Scale) und Epworth Sleepness untersuchen die Existenz und die Ausprägung einer Fatigue (Erschöpfungs)-Symptomatik Yesavage ergibt Hinweise auf das Vorhandensein einer Depression NAS numerische, subjektive Schmerzskala von 0 = kein Schmerz bis 10 = größtmöglicher vorstellbarer Schmerz 3. Kraft Die Kraftmessung erfolgte für die obere Extremität vigorimetrisch; für die untere Extremität wurde ein Messsystem mit einem Dehnungsmessaufnehmer eingesetzt. 4. Kognition Demtect kognitive Leistungsfähigkeit Trial Making Zahlenverbindungstest 5. Lebenspraktischer und sozialer Bereich Barthel-Index erfasst die selbständige Bewältigung von Routineaufgaben im Alltag FIM misst unter Berücksichtigung der Hilfestellung die Fähigkeitsstörung in den ADL-Bereichen Selbstversorgung, Kontinenz, Transfer, Fortbewegung, Kommunikation und sozio-kognitiven Fähigkeiten SF 36 erhebt umfangreiche somatische und psychosoziale Faktoren, erfasst die gesundheitsbezogene Lebensqualität 6. Subjektive psychische und emotionale Beeinträchtigungen 5

6 Modifizierter Ashworth Score bestimmt das Ausmaß der Spastik erfasst den geschwindigkeitsabhängigen Widerstand gegen passive Bewegung Scoring-Spanne: 0 bis 4 je höher der Score, desto stärker ist die Spastik Bewertung Ausprägung 0 keine Zunahme des Muskeltonus 1 leichte Zunahme des Muskeltonus, Muskelanspannung und - entspannung oder minimaler Widerstand am Ende der Bewegung ( Catch and release ) 1+ leichte Zunahme des Muskeltonus, Muskelanspannung gefolgt von minimalem Widerstand während der verbleibenden Bewegung 2 mäßige Erhöhung des Muskeltonus, passive Bewegung ist leicht 3 ausgeprägte Erhöhung des Muskeltonus, passive Bewegung ist schwierig 4 Körperteile sind steif gebeugt oder gestreckt, keine passive Bewegung möglich MSSS88 (Multiple Sclerosis Spasticity Scale) erfasst mit 88 Fragen, wie störend der Patient seine Spastik im Alltag subjektiv wahrnimmt 8 verschiedene Bereiche: Muskelverkrampfungen, Schmerzen und Unbehaglichkeit, Muskelspastik, Tagesaktivität, Gehfähigkeit, Körperbewegung, emotionale Befindlichkeit, soziale Kontakte Scoring-Spanne: 88 bis 352 je geringer der Score, desto weniger belastend ist die Spastik TUG (Timed Up & Go-Test) der Test dient der Erfassung der Mobilität/Gehfähigkeit (Gehhilfen bei besonders beeinträchtigten Patienten erlaubt) Scoring-Spanne: keine Werte. Gemessen wird die Zeit in Sekunden für die Bewältigung der folgenden Aufgabe: Aufstehen aus einem Stuhl mit Armlehne, 3 Meter gehen, umdrehen, zum Stuhl zurückgehen und wieder hinsetzen. Auswertung erfolgt in drei Kategorien: < 20 Sekunden: keine Mobilitätseinschränkung, 20 bis 30 Sekunden: (geringe) Mobilitätseinschränkung, >30 Sekunden: ausgeprägte Mobilitätseinschränkung Beinkraftmessung (Theramess) Messung der Kraft an den Druckpunkten, über die die Kraft übertragen wird und nicht an Achsen oder Gewichten bei beidbeinigen oder beidarmigen Messungen werden beide Extremitäten während gleichzeitiger Belastung unabhängig voneinander gemessen und ausgewertet Demtect (Demenz Detektion) enthält fünf Aufgaben zu den Funktionen verbales Gedächtnis, Wortflüssigkeit, intellektuelle Flexibilität und Aufmerksamkeit Rohwerte des Test werden in Testwerte umkodiert (für unter und über 60 Jährige getrennt) und dann aufsummiert, so dass die endgültig resultierenden Testwerte unabhängig vom Alter vergleichbar sind Scoring-Spanne: 0 bis 18 Punkte Werte ab 13 Punkten sprechen für eine angemessene kognitive Leistung, zwischen 9 und 12 Punkten ist von einer milden kognitiven Beeinträchtigung und bei Werten unter 8 Punkten von einer Demenz auszugehen SF 36 Gesundheitsbezogene Lebensqualität Fremdbeurteilungsbogen, Interviewbogen, Selbstbeurteilungsbogen MFIS (Modified Fatigue Impact Scale) dient der Erfassung der Fatigue- Symptomatik erfragt den Grad der Erschöpfung und Belastbarkeit bei der Bewältigung des Alltags und umfasst somit körperliche, kognitive und psychosoziale Funktionen Scoring-Spanne: 0 bis 84 je niedriger der Score, desto geringer ist die Fatigue Yesavage oder Geriatrische Depressions Skala (GDS) überprüft das Verständnis einfacher Fragen und die Wahrscheinlichkeit einer Depression NAS (Numerische Schmerzskala) es wird die empfundene Schmerzintensität beurteilt der Patient soll die Intensität des momentanen Schmerzes in Zahlen ausdrücken Scoring-Spanne: 0 bis 10 beginnend von 0 = kein Schmerz und endend bei 10 = größtmögliche vorstellbare Schmerzintensität Abb.3: Beschreibung einiger Assesssments 6

7 DURCHFÜHRUNG DES GRUPPEN- TRAININGS In den Wochen 5 bis 8 der Praxisstudie wurde mit den TN an 3 Tagen pro Woche jeweils für 1 Stunde entweder ein Krafttraining oder ein Koordinations- und Funktionstraining durchgeführt. Der Wechsel der Trainingsart erfolgte wöchentlich. Das Krafttraining fand in der physiotherapeutischen Praxis und das Funktions-, Koordinations- und Gleichgewichtstraining in der ergotherapeutischen Praxis statt. Es handelte sich dabei jeweils um ein von 1 bis 3 Therapeuten assistiertes Gruppentraining. Die Gruppengröße wurde hinsichtlich des Betreuungsaufwandes an das Ausmaß der Beeinträchtigungen der Teilnehmer angepasst und belief sich auf 4 bis 6 TN. Laufband, Crosstrainer und Sitzfahrrad für Cardio- und Bewegungstraining Stepper- und Stair-Geräte zur Mobilisation und Kräftigung von Beinund Hüftmuskulatur Motomed zur Mobilisierung der UE MFT-Trainingsboards zur Koordinations- und Gleichgewichtsschulung ProprioSwing-Systeme PS202 zur Gleichgewichtsschulung in der 2-D und 3-D-Ebene Bodyblades und FlexiBars zur Muskel- und Bewegungskoordination Beim Krafttraining kamen folgende Geräte und Trainingssysteme zum Einsatz: Seitenalternierende Muskelstimulation (SA-MS) mit Galileo-Geräten zur Muskelerwärmung und Mobilisierung Beinpresse, Training der unteren Extremität Seilzug; Training von Arm-, Schulter- Rücken- und Rumpfmuskulatur Stepper, Training von Bein- und Hüftmuskulatur Sit ups mit Zusatzgewicht zur Kräftigung der Bauchmuskulatur Beim Funktions-, Koordinations- und Gleichgewichtstraining kamen zum Einsatz: Seitenalternierende Muskelstimulation (SA-MS) mit Galileo-Geräten zur Muskelerwärmung und Mobilisierung Galileo-Hantel zur Muskelerwärmung und Mobilisierung an Handund Armmuskulatur Ganzkörpertraining mit einem Physiomat-System 7

8 ERGEBNISSE Da sie für den Bereich der Physio- und Ergotherapie die wichtigsten Ergebnisse lieferten, wurden folgende Assessments für die Ergebnisdarstellung ausgewählt: 1. Motorik Modifizierter Ashworth Score MSSS88 Timed up & go 2. Gleichgewicht, Koordination und Reaktion für die obere und die untere Extremität 3. Kraft Kraftmessung (Theramess) für die untere Extremität 4. Kognition Demtect 5. Lebenspraktischer und sozialer Bereich SF Subjektive psychische und emotionale Beeinträchtigungen MFIS Yesavage NAS-Skala 1. Motorik Modifizierter Ashworth Score Bei U1 lag der Ausgangswert für beide Gruppen (gemittelt) auf der Ashworth- Scala (0 bis 4 Punkte) für die obere Extremität (OE) bei 1,82 Punkten und für die untere Extremität (UE) bei 2,60 Punkten. Die Apoplex-Gruppe hatte durchschnittlich an der OE 2,44 Punkte und der UE 2,39 Punkte. Bei der MS-Gruppe lag der Ausgangswert an der OE bei 1,12 Punkten und bei 2,87 Punkten an der UE. 8 Nach 4 Wochen Einnahme des Tolperison- Präparates wurden bei U2 folgende Werte ermittelt: Die Gesamtgruppe hatte nun 1,23 Punkte an der OE und 1,84 Punkte an der UE. Das ergibt einen Rückgang der Spastik an der OE um 0,6 Punkte sowie an der UE um 0,76 Punkte. Bei der Apoplex-Gruppe gingen die Werte an der OE auf 1,70 Punkte und 1,62 Punkte an der UE zurück, was einer Verbesserung von 0,74 Punkten (OE) und 0,77 Punkten (UE) entspricht. Die MS-Gruppe verbesserte sich an der OE auf 0,6 Punkte (- 0,52 Punkte) und an der UE auf 2,11 Punkte (- 0,76 Punkte). Nach Absolvierung des 4-wöchigen kombinierten Kraft-, Funktions- und Koordinationstrainings unter Beibehaltung der Medikation reduzierte sich bei U3 die Spastik nochmals an der OE auf 1,04 Punkte (- 0,19 Punkte gegenüber U2) und an der UE auf einen Wert von 1,41 Punkten (- 0,42 Punkte gegenüber U2). Gegenüber dem Ausgangswert bei U1 wurde die Spastik also durchschnittlich an der OE um 0,83 Punkte und an der UE um 1,19 Punkte reduziert. Die Apoplex-Gruppe hatte nach dem Training an der OE einen Score von 1,34 Punkten (- 0,36 Punkte gegenüber U2 und - 1,1 Punkte gegenüber U1) und an der UE einen Wert von 1,10 Punkten (- 0,52 Punkte gegenüber U2 und - 1,29 Punkte gegenüber U1). Bei der MS-Gruppe kam es nach dem Training an der OE zu einer Stabilisierung des Wertes, an der UE allerdings wurde der Wert nochmals um 0,99 Punkte gegenüber U2 auf 1,12 Punkte reduziert. Gegenüber U1 verbesserte sich diese Gruppe an der OE um 0,48 Punkte und an der UE um 1,75 Punkte.

9 Nach Absetzung des Trainings unter Beibehaltung der Medikation wurde nach weiteren 4 Wochen die Abschlussuntersuchung U4 durchgeführt. Im Focus lag hier die Fragestellung, ob sich die Verbesserungen bei der Ausprägung der Spastik nach dem Wegfall des Trainings stabilisieren würden oder ob es zu einer raschen Remission kommen würde. In U4 verringerte sich die Spastik gegenüber U3 in der Gesamtgruppe an der OE nochmals um 0,21 Punkte auf 0,83 Punkte und an der UE um 0,14 Punkte auf 1,27 Punkte. Abb.4a: Ashworth Score gesamt Die Apoplex-Gruppe verbesserte sich an der OE nochmals geringfügig um 0,06 Punkte auf finale 1,28 Punkte und an der UE um 0,13 Punkte auf 0,97 Punkte. Die MS-Gruppe verschlechterte sich an der OE um 0,48 Punkte auf 1,12 Punkte, an der UE stabilisierte sich der Wert bei 1,12 Punkten wie bei U3. Für die Gesamtgruppe ergab sich also im Verlauf der 12 Wochen eine Verbesserung der Werte an der OE um 1,04 Punkte von 1,87 Punkten auf 0,83 Punkte. An der UE verringerte sich der Score um 1,33 Punkte von 2,60 Punkten auf 1,27 Punkte. Abb.4b: Ashworth Score Apoplex-Gruppe Die Apoplex-Gruppe konnte sich an der OE um 1,16 Punkte von 2,44 Punkten auf 1,28 Punkte verbessern. An der UE gab es eine Verbesserung um 1,42 Punkte von 2,39 Punkten auf 0,97 Punkte. Bei der MS-Gruppe zeigte sich an der OE über den Gesamtverlauf keine deutliche Verbesserung. Der Score blieb bei 1,12 Punkten stabil. Lediglich in der Trainingsphase stellte sich der Wert besser dar. An der UE allerdings war eine Verbesserung von 1,75 Punkten von ausgangs 2,87 Punkten auf 1,12 Punkte eingetreten (Abb.4a-c). Abb.4c: Ashworth Score MS-Gruppe 9

10 MSSS88 Die Scoring-Spanne reicht von 88 Punkten bis 352 Punkte. Je geringer der Score ist, desto weniger belastend wird die Spastik empfunden. Die Gesamtberurteilung für beide Gruppen ergab über den 12-wöchigen Beobachtungszeitraum eine stetige Abnahme der subjektiv empfundenen Belastungen durch die Spastik bei den Teilnehmern. Dem Ausgangs-Score von 196,3 Punkten bei U1 folgten 183,7 Punkte bei U2, 170,5 Punkte bei U3 und 168,9 Punkte bei U4 (Abb.5a). Abb.5b: MSSS88 Score Apoplex-Gruppe Bei der Apoplex-Gruppe gab es eine kontinuierliche Verbesserung. Dem Ausgangswert bei U1 von 213,5 Punkten folgten bei U2 194,7 Punkte, bei U3 177,3 Punkte und bei U4 171,8 Punkte (Abb.5b). Die MS-Gruppe hatte bei U1 mit 173,8 Punkten gegenüber der Apoplex-Gruppe einen wesentlich geringeren Ausgangswert. U2 mit 169,0 Punkten und U3 mit 161,2 Punkten zeigten leichte Verbesserungen während der Trainingsphase. Bei U4 war mit 164,8 Punkten wieder ein leichter Anstieg zu verzeichnen, welcher aber mit 9 Punkten noch deutlich unter dem Ausgangswert lag (Abb.5c). Abb.5c: MSSS88 Score MS-Gruppe Timed Up & Go (TUG) Gemessen wird die für die Aufgabe benötigte Zeit in Sekunden. Die Gesamtgruppe wies bei U1 einen Ausgangswert von 26,32 s auf. Bei U2 gab es mit 26,00 s noch keine Verbesserung. Erst nach der Trainingsphase wurde bei U3 mit 23,60 s eine deutlich bessere Zeit gemessen, die nach der Absetzung des Trainings mit 24,75 s wieder rückläufig war(abb.6a). Abb.5a: MSSS88 Score gesamt Die Apoplex-Gruppe hatte gegenüber der MS-Gruppe die schlechteren Gehleistungen. Der Ausgangswert bei U1 lag mit 29,19 s sehr hoch und konnte sich bei U2 nur unwesentlich auf 28,65 s verbessern. Nach der Trainingsmaßnahme konnte mit 26,63 s bei U3 ein geringerer Wert gemessen werden, der sich bei U4 mit 26,94 s relativ stabil zeigte (Abb.6b). 10

11 Der Ausgangswert der MS-Gruppe lag bei U1 mit 22,56 s fast genauso hoch wie bei U2 mit 22,46 s. Auch hier wurde der beste Wert bei U3 mit 19,50 s erreicht. Bei U4 verschlechterte sich der Wert mit 21,78 s unter den Ausgangswert (Abb.6c). Abb.6a: TUG gesamt 2. Gleichgewicht, Koordination und Reaktion Gleichgewicht Die Messung wurde auf einer Messplatte ermittelt, die ausgehend vom Mittelpunkt nach allen Richtungen beweglich ist. Jede Abweichung vom Mittelpunkt wird von einem Computer erfasst. Die Gesamtabweichung vom Mittelpunkt wird errechnet und in Prozentwerten ausgegeben. Die Aufgabe bestand darin, während 1 Minute freihändig die Platte mittels visueller Kontrolle über einen Bildschirm auszubalancieren. Die Testwerte für die Gesamtgruppe stiegen von 27,6% bei U1 auf 27,8% bei U2 und 28,8% bei U3. Erst bei U4, also nach 12 Wochen, zeigte sich mit einer Abweichung von 23,5% eine deutlichere Verbesserung (Abb.7a). Abb.6b: TUG Apoplex-Gruppe Abb.7a: Gleichgewicht gesamt Koordination Abb.6c: TUG MS-Gruppe Die Aufgabenstellung bestand darin, 2 Minuten lang ein Symbol, das sich selbständig auf einem Monitor bewegt, visuell zu erfassen und ihm mit einem Cursor zu folgen. Die Cursorsteuerung erfolgt dabei mittels Bewegungen der Bodenplatte, auf welcher der TN steht, und die in alle Richtungen beweglich ist. Die Zeit, in der Cursor und Symbol sich decken, wird aufgezeichnet und in Prozentwerten ausgegeben. 11

12 Die Koordinationsfähigkeit der Gesamtgruppe stieg zwischen U1 und U2 von 44,8% auf 53,1%. Das Training verbesserte die Koordination bei U3 nochmals um 4,7% auf 57,8%. Nach dem Wegfall des Trainings geht mit 55,6% bei U4 das Niveau wieder zurück (Abb.7b). Reaktionszeit Auge-Fuß Die Aufgabe war wie o.g. das Erkennen eines Symbols auf dem Monitor und die schnellstmögliche Reaktion durch das gezielte Bewegen einer Fußplatte. Auch die Reaktionszeit der Auge-Fuß- Koordination verbesserte sich stetig, wenn auch weniger deutlich. 68,8 ms bei U1, 67,1 ms bei U2 und 65,7 ms bei U3 ergab insgesamt eine Verbesserung von 3,1 ms. Zwischen U3 und U4 zeigte sich nochmals eine Steigerung der Reaktionszeit um 2,2 ms auf 63,5 ms (Abb.7d). Abb.7b: Koordinationsfähigkeit gesamt Reaktionszeit Auge-Hand Die Aufgabe war das Erscheinen eines Symbols auf einem Monitor visuell zu erfassen und so schnell wie möglich mit einem Handtaster zu quittieren. Die Reaktionszeit wurde in ms aufgezeichnet. Dauer: 1 Minute. Die Reaktionszeit der OE verbesserte sich im Laufe der 12 Wochen kontinuierlich (Gesamtgruppe). Dem Ausgangswert von 63,5 ms bei U1 stehen 60,4 ms bei U2 und 56,6 ms bei U3 gegenüber. Auffällig war die nochmals deutliche Verbesserung von fast 10 ms bei U4 auf 47,2 ms (Abb.7c). Abb.7d: Reaktionszeit Auge-Fuß gesamt 3. Kraft Kraftmessung Gemessen wurde die Entwicklung der Kraft sowohl für die OE als auch für die UE. Da sich die Werte für die OE im Verlauf der 12 Wochen kaum verändert haben, wird im Folgenden nur die Entwicklung für die UE dargestellt. Die Kraft wurde mit einem Messsystem ermittelt, das die Werte durch Dehnungsmessstreifen aufnimmt und an einen Computer weiterleitet. Abb.7c: Reaktionszeit Auge-Hand gesamt Die Messung erfolgte in sitzender Position bei 35 Knieflexion getrennt für das linke und rechte Bein. Die Werte werden in Nm angegeben. 12

13 Der Ausgangswert für die Gesamtgruppe bei U1 betrug am linken Bein 416 Nm, am rechten Bein 461 Nm. Bereits bei U2 wurde ein Kraftzuwachs auf 491 Nm links und 516 Nm rechts gemessen. Die erneute Steigerung bei U3 auf 625 Nm links und 688 Nm rechts war in dieser Höhe nicht erwartet. Interessant war auch die Tatsache, dass sich nach Absetzung des Trainings die Kraft stabilisiert hat. Lediglich am linken Bein war bei U4 ein leichter Rückgang auf 596 Nm zu verzeichnen. Der Wert am rechten Bein belief sich auf 668 Nm (Abb.8a). Die Apoplex-Gruppe startete bei U1 mit 426 Nm links und 489 Nm rechts. Bei U2 gab es bereits einen Anstieg auf 489 Nm links und 570 Nm rechts. Die Werte von 606 Nm links und 743 Nm rechts bei U3 sind bei U4 mit 593 Nm links und 732 Nm rechts geringfügig zurück gegangen. Der Umstand, dass die Messungen links durchweg geringere Werte als rechts aufweisen, erklärt sich dadurch, dass von den 19 Teilnehmern der Apoplex-Gruppe 14 eine linksseitige Lähmung haben (Abb.8b). Abb.8a: Theramess bei 35 Knieflexion gesamt Abb.8b: Theramess bei 35 Knieflexion A- poplex-gruppe Die MS-Gruppe lag bei U1 mit 405 Nm links und 431 Nm rechts unter dem Ausgangswert der Apoplex-Gruppe, konnte aber bereits bei U2 mit 494 Nm links und 453 Nm rechts aufschließen. Die Fortschritte bei U3 mit 646 Nm links und 627 Nm rechts fielen ähnlich deutlich aus wie bei der Apoplex-Gruppe. Auch die Abschlussmessung bei U4 befand sich mit 599 Nm links und 596 Nm rechts auf einem sehr hohen Niveau (Abb.8c). Abb.8c: Theramess bei 35 Knieflexion MS- Gruppe 13

14 4. Kognition Demtect Skala von 0 bis 18 Punkte. Werte ab 13 Punkte sprechen für eine angemessene kognitive Leistung. Der anfängliche Wert für die Gesamtgruppe lag bei U1 bei 13,1 Punkten. Bei U2 ergab sich eine leichte Verbesserung auf 13,7 Punkte und unter dem Training eine deutliche Steigerung auf 14,8 Punkte. Bei U4 wurden 14,9 Punkte erreicht (Abb.9a). Bei der Apoplex-Gruppe waren mit 11,6 Punkten bei U1 Einschränkungen erkennbar, die auch bei U2 mit 11,9 Punkten noch vorhanden waren. Erst bei U3 nach dem Training konnte mit 13,7 Punkten die 13- Punkte-Schwelle erreicht werden und bei U4 mit ebenfalls 13,7 Punkten stabilisiert werden (Abb.9b). Abb.9b: Demtect Apoplex-Gruppe Die MS-Gruppe hatte bei U1 einen Ausgangswert von 15,0 Punkten. Bei U2 ergab sich eine Steigerung auf 15,9 Punkte. U3 mit 16,3 Punkten und U4 mit 16,4 Punkten zeigen eine weiterhin aufsteigende Tendenz (Abb.9c). Abb.9a: Demtect gesamt 14

15 Abb.10a: SF 36 körperliche Funktionsfähigkeit Abb.10d: SF 36 allgemeine Gesundheits-WN Abb.10b: SF 36 körperliche Rollenfunktion Abb.10e: SF 36 emotionale Rollenfunktion Abb.10c: SF 36 körperliche Schmerzen Abb.10f: SF 36 Vitalität 15

16 Abb.10g: SF 36 soziale Funktionsfähigkeit Abb.10j: SF 36 psychische Summenskala 6. Subjektive psychische und emotionale Beeinträchtigungen MFIS Die Scoring-Spanne reicht von 0 Punkten bis 84 Punkte. Je geringer die Punktzahl ist, desto geringer ist die Belastung durch die Fatigue- bzw. Erschöpfungssymptomatik. Abb.10h: SF 36 psychisches Wohlbefinden Abb.10i: SF 36 körperliche Summenskala Bezüglich der subjektiv empfundenen Belastbarkeit konnte bei der Gesamtgruppe gegenüber der Eingangsuntersuchung (U1) mit einem durchschnittlichen Wert von 35,4 Punkten im Verlauf eine deutliche Verbesserung nachgewiesen werden, die in der Trainingsphase ihren besten Wert aufwies. Bei U2 ergab sich eine Verbesserung auf 29,8 Punkte und bei U3 auf 24,2 Punkte. Bei U4 kam es wieder zu einer Zunahme der Ermüdbarkeit. Der Score war hier mit 27,1 Punkten wieder deutlich höher (Abb.11a). Die Apoplex-Gruppe konnte insgesamt etwas weniger als die MS-Gruppe von den Maßnahmen profitieren. Ausgehend von 34,1 Punkten bei U1 ergab U2 32,1 Punkte. Nach dem Training gab es den niedrigsten Wert bei U3 mit 26,1 Punkten. In den 4 Wochen bis zu U4 kam es wieder zu einem Anstieg auf 27,5 Punkte (Abb.11b). 16

17 Die MS-Gruppe hatte zwar erwartungsgemäß den höchsten Ausgangswert bei U1 mit 37,1 Punkten. Es kam aber im Verlauf zu deutlich positiven Effekten: erreicht wurden 26,8 Punkte bei U2 und 21,5 Punkte bei U3. Wie bei der Apoplex-Gruppe kam es nach Beendigung der Trainingsmaßnahme wieder zu einer Zunahme auf 26,5 Punkte bei U4 (Abb.11c). Abb.11a: MFIS gesamt Abb.11b: MFIS Apoplex-Gruppe Yesavage Bewertung: 0 bis 4 Punkte = keine Depression, 5 bis 9 Punkte wahrscheinliche Depression, 10 bis 15 Punkte wahrscheinlich ausgeprägte Depression. Für die Gesamtgruppe ergab sich bei U1 ein Durchschnittswert von 6,3 Punkten. Unter der Medikation sank der Wert bei U2 bereits auf 5,5 Punkte ab. Die Trainingsmaßnahmen reduzierten den Wert bei U3 auf 4,3 Punkte. Bei U4 gab es wieder einen leichten Anstieg auf 4,8 Punkte. Somit lag der durchschnittliche Endwert (U4) deutlich unter dem Ausgangswert (U1) (Abb.12a). Die Apoplex-Gruppe hatte bei U1 mit 7,4 Punkten einen sehr hohen Ausgangswert, der bei U2 mit 6,8 Punkten immer noch hoch war. Auch durch die Trainingsmaßnahmen besserte sich der Wert bei U3 nur auf 5,3 Punkte, um bis U4 wieder auf 5,6 Punkte anzusteigen. Dies lässt vermuten, dass Apoplex-Patienten häufiger unter depressiven Verstimmungen leiden als gemeinhin angenommen (Abb.12b). Die MS-Gruppe hatte mit einem Ausgangswert von 4,8 bei U1 zwar ebenfalls einen leicht erhöhten Wert, lag aber deutlich unter den Werten der Apoplex- Gruppe. U2 mit 3,8 Punkten, U3 mit 2,9 Punkten und auch U4 mit 3,6 Punkten liegen im Normbereich (Abb.12c). Abb.11c: MFIS MS-Gruppe Abb.12a: Yesavage gesamt 17

18 Bei U1 lag der Ausgangswert der MS- Gruppe mit 3,43 deutlich unter dem der Apoplex-Gruppe. Bei U2 gab es einen Rückgang auf 2,73 und unter den Trainingsmaßnahmen sank der Wert auf 1,85 ab. Bei U4 waren die Schmerzen mit 2,71 wieder auf den Wert vor dem Training angestiegen (Abb.13c). Abb.12b: Yesavage Apoplex-Gruppe Abb.13a: Schmerzskala NAS gesamt Abb.12c: Yesavage MS-Gruppe NAS Einteilung der Schmerzintensität von 0 = kein Schmerz bis 10 = unvorstellbarer Schmerz. Der Ausgangswert bei U1 für die Gesamt- Gruppe lag bei 4,00. Unter der Medikation verringerte sich der Wert bei U2 auf 3,48 und sank nach dem Training bei U3 auf 2,96. Nach dem Absetzen der Trainingsmaßnahmen wurde bei U4 mit dem Wert 3,45 nahezu der Wert vor dem Training erreicht (Abb.13a). U1 ergab in der Apoplex-Gruppe einen durchschnittlichen Wert von 4,42. Bei U2 gab es eine geringfügige Besserung auf 4,05. Unter der Trainingsmaßnahme gab es nochmals einen Rückgang der Schmerzen auf 3,78 bei U3. Bis U4 kletterte der Wert wieder auf 4,00 (Abb.13b). Abb.13b: Schmerzskala NAS Apoplex-Gruppe Abb.13c: Schmerzskala NAS MS-Gruppe 18

19 ZUSAMMENFASSUNG UND INTER- PRETATION DER ERGEBNISSE 1.Motorik Modifizierter Ashworth Score Es gab einen offensichtlichen Unterschied zwischen der MS- und der Apoplex- Gruppe: bei ersterer war die Spastik an der unteren Extremität deutlich höher als an der oberen. Bei der Apoplex-Gruppe war hingegen die Spastik an der OE geringfügig größer als an der UE. Gemeinsam haben beide Patientengruppen, dass sich die Spastik von U1 zu U2 und zu U3 deutlich verringerte. Lediglich bei der MS-Gruppe lag der Wert von U3 leicht über dem von U2. Bei U4 wurden in allen Auswertungsgruppen in etwa die Werte von U3 erreicht. MSSS88 Auch bei der subjektiven Einschätzung der Spastik zeigte sich, dass sich unter Medikation und Training die Werte verringern. Dies geschah bei allen drei Gruppen kontinuierlich von U1 bis U4. Eine Ausnahme bildete die MS-Gruppe: hier stieg der Score bei U4 wieder an, blieb aber unter dem Wert von U2. Den Daten nach zu urteilen fühlen sich die Apoplex-Patienten deutlich mehr von der Spastik betroffen als die MS-Patienten. Dies zeigen bereits die Ausgangswerte bei U1 mit 213,5 Punkten bei der Apoplex- Gruppe und 173,8 Punkten bei der MS- Gruppe. Da sich der Untersuchungszeitraum von Dezember bis März erstreckte, sind jahreszeitliche Einflüsse auf die Spastik nicht auszuschließen. So berichten neurologische Patienten im Praxisalltag immer wieder, dass sie die Muskulatur im Sommerhalbjahr generell als weicher und lockerer empfinden als im Winterhalbjahr und dass wärmere Außentemperaturen einen günstigen Einfluss auf die Spastik haben. 19 TUG Sowohl bei der Apoplex- als auch bei der MS-Gruppe zeigt sich, dass eine signifikante Verbesserung der Gehleistung nur während der Trainingsphase statt fand. Die durchschnittlich 2,5 s der Apoplex-Gruppe sowie 3 s der MS-Gruppe (von U1 bis U3) sind auf eine Distanz von 2 x 3 Metern Entfernung eine enorme Steigerung. Nach der Einstellung der Trainingsmaßnahmen verlor sich dieser positive Effekt allerdings rasch wieder. Der Endwert (U4) lag bei beiden Gruppen zwischen dem von U2 und U3. 2. Gleichgewicht, Koordination und Reaktion Gleichgewicht Die Auswertung für die Gesamtgruppe belegt, dass sich kurzfristig das Gleichgewichtsvermögen nicht verbessert. Von U1 bis U3 kam es sogar jeweils zu einer leichten Verschlechterung. Lediglich der U4- Wert zeigt eine durchschnittliche Verbesserung des Gleichgewichtes für die Gesamtgruppe. Koordination Wie die Werte der Gesamtgruppe von U1 bis U3 belegen, kommt es im Zuge von Medikation und Training zu einer kontinuierlichen Verbesserung der Koordination. Nach der Einstellung des Trainings lag der Wert bei U4 zwischen dem von U2 und U3. Reaktion Sowohl bei der Auge-Hand- als auch bei der Auge-Fuß-Reaktion ergaben die Daten eine kontinuierliche Verbesserung, d.h. es wurde immer schneller reagiert. Die Auge- Fuß-Reaktionszeit reduzierte sich von 69 ms (U1) auf 64 ms (U4). Deutlicher fiel

20 die Verbesserung bei der Auge-Hand- Reaktionszeit aus: von 64 ms (U1) auf 47 ms (U4). 3. Kraft Die Entwicklung der Handkraft - sowohl rechts- als auch linksseitig - wurde mittels Vigorimeter gemessen. Diese Werte veränderten sich im Laufe des Untersuchungszeitraumes kaum und wurden insofern nicht dargestellt. Im Gegensatz dazu konnte bei der rechten und linken unteren Extremität für die Gesamtgruppe sowie die Apoplex- und die MS-Gruppe eine kontinuierliche Steigerung der Kraft im Zeitraum von U1 bis U3 festgestellt werden. Bei allen drei Gruppen nahm die Kraft der UE beim Messzeitpunkt U4 wieder ab, blieb aber oberhalb des Wertes von U2. Patienten sind nach einem Schlaganfall lt. einer aktuellen Studie von Kluding und Gajewski (2009) vor allem dann im Alltag eingeschränkt, wenn zwischen ihrem betroffenen und ihrem nicht betroffenen Bein ein Kraftunterschied besteht [3]. Die Verbesserung der Muskelkraft, v.a. der UE, hat lt. Souza-Teixeira et al. (2009) bei MS- Patienten ebenfalls einen positiven Einfluss auf die Alltagsfunktion [4]. Dennoch wäre es unseriös, bei einem Trainingszeitraum von nur 4 Wochen von einem Kraftzuwachs zu sprechen. Das ist trainingsphysiologisch nicht möglich. Die erhobenen Daten sind so zu interpretieren, dass die bereits vorhandene Muskelkraft durch die Verringerung der Spastik im Zuge der Medikation und des körperlichen Trainings für die TN nutzbar wurde. Das Bewegungstraining trug dazu bei, dass bedingt durch ein besseres Körpergefühl und mehr Bewegungssicherheit die vorhandene Kraft im Alltag besser eingesetzt werden konnte. Längerfristig ist ein tatsächlicher Zuwachs an Muskelkraft durch regelmäßiges Training durchaus realisierbar. 4. Kognition Demtect Während sich die Werte bei der MS- Gruppe im Untersuchungsverlauf kontinuierlich leicht verbesserten (insgesamt um 1,4 Punkte), kam es bei der Apoplex- Gruppe zu einer deutlicheren Erhöhung der Werte (insgesamt um 2,1 Punkte). Der Wert der Apoplex-Gruppe machte von U2 zu U3 einen Sprung nach oben: von 11,9 auf 13,7 Punkte. Es wurden also erst bei U3 über 13 Punkte erreicht, wo laut Testauswertung die Mindestgrenze für eine angemessene kognitive Leistung liegt. Im Gegensatz dazu erreichte die MS- Gruppe bereits bei U1 einen Wert von 15,0 Punkten. Es ist zu vermuten, dass durch Bewegung in der Gruppe (interaktive Aspekte) die kognitiven Fähigkeiten angeregt werden. Kluding und Gajewski (2009) fanden heraus, dass man anhand der kognitiven Leistungsfähigkeit von Apoplex- Patienten eine Prognose für ihre Gehgeschwindigkeit stellen kann: Je besser die Kognition, desto schneller der Gang [4]. Da also ein initialer Zusammenhang zwischen Kognition und Motorik besteht, sollten kognitive Aspekte bei der Therapie von Schlaganfall-Patienten bedacht und berücksichtigt werden. Bei allen drei Gruppen blieben die Werte von U3 zu U4 stabil (bei MS-Gruppe und Gesamtgruppe Veränderung um 0,1 Punkt). 5. Lebenspraktischer und sozialer Bereich SF 36 Bei allen untersuchten Funktionen fällt auf, dass die Apoplex-Gruppe zu allen 4 Untersuchungszeitpunkten im Vergleich zur MS-Gruppe die niedrigsten Werte aufweist. 20

21 Die zulässige Schlussfolgerung aus den erhobenen Daten ist, dass Apoplex- Patienten im Hinblick auf die körperliche Funktionsfähigkeit, die körperliche Rollenfunktion, körperliche Schmerzen, die allgemeine Gesundheitswahrnehmung, die emotionale Rollenfunktion, die Vitalität, die soziale Funktionsfähigkeit und das psychische Wohlbefinden im Durchschnitt weitaus beeinträchtigter sind als MS- Patienten. 6. Subjektive psychische und emotionale Beeinträchtigungen MFIS Die Fatigue wird gemeinhin als typisches Symptom der MS genannt. Ein unerwartetes und interessantes Ergebnis der MFIS- Auswertung war daher, dass Apoplex- Patienten ebenfalls an einer deutlich ausgeprägten Fatigue-Symptomatik leiden (Wert bei U1: 34,1 Apoplex-Gruppe und 37,1 MS-Gruppe). Dieses Ergebnis wird in einer Studie von Park et al. (2009) bestätigt. Die Forscher fanden heraus, dass 30% aller Patienten nach einem Apoplex an Fatigue leiden [5]. Bei allen drei Gruppen reduzierte sich der Score bei U2 und nochmals bei U3; er stieg bei U4 aber wieder an. Auffällig ist, dass sich der Wert bei der MS-Gruppe von U1 (37,1 Punkte) zu U2 (26,8 Punkte) deutlicher reduzierte als bei der Apoplex- Gruppe (U1: 34,1 Punkte, U2: 32,1 Punkte). Eine Verbesserung der Fatigue sowie der Fitness und der Koordination der unteren Extremität zeigte sich auch in einer Studie von Schulz et al. (2004). Die Teilnehmer absolvierten 8 Wochen lang ein Koordinationstraining der unteren Extremität in Kombination mit einem aeroben Training [6]. Der Grad der Erschöpfung wird sowohl bei MS- als auch bei Apoplex-Patienten durch die Medikation mit Tolperison und durch das Bewegungstraining verringert. Das beste Ergebnis wurde bei U3 nach der 21 Kombinationsbehandlung erzielt. Somit verbesserte sich auch die Belastbarkeit der Teilnehmer bei der Bewältigung des Alltags. Yesavage Sowohl bei der MS- als auch bei der A- poplex- und der Gesamtgruppe sank der Score von U1 bis U3 kontinuierlich und pegelte sich bei U4 zwischen dem Wert von U2 und U3 ein. Die Apoplex-Gruppe wies bei U1 mit 7,4 Punkten einen fast doppelt so hohen Ausgangswert auf wie die MS-Gruppe mit 4,8 Punkten. Die A- poplex-gruppe bewegte sich während des gesamten Untersuchungszeitraumes im Bereich einer wahrscheinlichen Depression (5,3 bis 7,4 Punkte). Im Gegensatz dazu bewegte sich die MS-Gruppe von U2 bis U3 im Bereich keine Depression (2,9 bis 3,8 Punkte) und lediglich bei U1 mit einem Score von 4,8 grenzwertig im Bereich einer wahrscheinlichen Depression. Es muss jedoch auch betrachtet werden, dass zumindest im Mittel weder die A- poplex- noch die MS-Gruppe zu einem der 4 Untersuchungszeitpunkte einen Score von 10 bis 15 hatte, was einer ausgeprägten Depression entsprechen würde. Die Daten ergeben, dass Schlaganfall- Patienten häufiger als MS-Patienten depressive Verstimmungen bzw. Depressionen haben. Nicht selten leiden Apoplex- Patienten an einer larvierten Depression, welche im klinischen Alltag leider noch zu häufig nicht erkannt wird. NAS In der Apoplex-Gruppe war die Schmerzsymptomatik insgesamt ausgeprägter als in der MS-Gruppe. Außerdem sank der Score in der MS-Gruppe von U1 (3,43) bis U3(1,85) deutlicher als bei der Apoplex- Gruppe (U1: 4,42 und U3: 3,78). Für beide Gruppen ist dennoch dieselbe Tendenz erkennbar: Das Medikament reduzierte die Schmerzen. Durch das Trai-

22 ning nahmen die Schmerzen noch weiter ab und stiegen nach dem Trainingsende wieder auf den Wert unter Medikation an. Die Kombination aus Medikation und Bewegungstraining hatte demnach den günstigsten Einfluss auf das subjektive Schmerzempfinden bei Apoplex- und MS- Patienten. Gesamtbild Insgesamt stellt sich die Auswertung der Daten so dar, dass Apoplex-Patienten bezüglich fast aller untersuchten Parameter stärker betroffen sind als MS-Patienten. Ebenso kann man hinsichtlich der Abfolge der Untersuchungsphasen verallgemeinern, dass die Medikation mit Tolperison ein Symptom verbessert (U2). Nach der Phase der Kombination aus Medikation und Bewegungstraining ist eine weitere Verbesserung zu verzeichnen (U3). Bei U4 nach Wegfall des Trainings bleibt entweder der Status erhalten oder verschlechtert sich wieder zumeist auf einen Wert zwischen U2 und U3. Bei der Erhebung der Daten zum Zeitpunkt U2 wurde von vielen Teilnehmern berichtet, dass sie sich sehr unsicher fühlten. Die gewohnte Stabilität und Bewegungssicherheit war durch den Rückgang der Spastik teilweise erheblich geringer. Die Unsicherheit war dermaßen hoch, dass einige Teilnehmer zu einer Weiterführung der Untersuchung regelrecht motiviert werden mussten. Nach Aufnahme des Gruppentrainings und der dabei entstehenden Gruppendynamik mit verbalem Austausch untereinander waren diese Perzeptionsstörungen rasch vergessen. ALLGEMEINE DISKUSSION 22 Diese Praxisstudie weist einige wichtige Einschränkungen auf. Es handelt sich nicht um eine doppelblinde Untersuchung und die Patienten sind nicht randomisiert worden. Daher sind die erhobenen Daten mit den Resultaten anderer Studien nur eingeschränkt vergleichbar. Auch wurde aufgrund der relativ kleinen Fallzahlen auf eine regelkonforme statistische Betrachtung verzichtet. Zur Auswertung der Daten wurden lediglich die Mittelwerte aller Teilnehmer der jeweiligen Auswertungsgruppe (MS, Apoplex, Gesamtgruppe) ermittelt. Die eingesetzten Tests und Assessments weisen als standardisierte Erhebungsinstrumente eine hohe Objektivität, Reliabilität und Validität auf. Die Assessments wurden in allen 4 Untersuchungen jeweils von der gleichen Person und zur gleichen Tageszeit durchgeführt. Ein Nachteil dieser Praxisstudie ist, dass statt einer Zufallsstichprobe eine bewusste Auswahl getroffen wurde. Insofern kann diese Praxisstudie die Gütekriterien der Objektivität, Validität und Reliabiltät nicht in vollem Maße erfüllen. Demzufolge sind die Ergebnisse weder repräsentativ noch generalisierbar. Verträglichkeit und Sicherheit des Tolperison- Präparates wurden nicht standardisiert erhoben. Bei jeder Untersuchung fand lediglich eine mündliche Abfrage des allgemeinen Befindens der Teilnehmer statt. Dabei ergaben sich allerdings keinerlei Hinweise auf relevante Zwischenfälle oder Nebenwirkungen der Tolperison- Behandlung oder der Bewegungstherapie. Eine Besonderheit dieser Praxisstudie ist, dass das untersuchte Kollektiv mit seinem oft schon langjährigen Krankheitsverlauf die üblichen Patienten einer neurologischen Praxis sehr gut repräsentiert. Die im Untersuchungszeitraum erzielten Ergebnisse zeigen sehr deutlich, dass mit solchen medikamentösen und bewegungstherapeutischen Maßnahmen der Status Quo auch bei scheinbar austherapierten Patienten verändert werden kann.

23 FAZIT UND AUSBLICK Die interdisziplinäre Zusammenarbeit, bestehend aus ärztlich verordneter, moderner Medikation und einem ebenso modernen assistierten Gruppentraining mit physio- und ergotherapeutischen Inhalten führte bei der untersuchten Klientel zu einer deutlich verbesserten Lebensqualität. Einen wichtigen Anteil am Gesamtergebnis hatte dabei durchaus das eingesetzte Tolperison-Präparat, welches ohne zu sedieren den Grundtonus der spastischen Muskulatur deutlich verringerte. Dies war die Ausgangslage für ein erfolgreiches Gruppentraining, in dem möglichst viele im Alltag relevante Funktionen erarbeitet, verbessert und stabilisiert werden konnten. Während die Trainingsmaßnahmen die Bereiche Muskelkraft, Motorik, Koordination, Bewegungsplanung und Bewegungsausführung schulten, wurde sekundär durch die Gruppendynamik der psychischemotionale und der soziale Bereich gefördert. Dies kam in einer stark verbesserten alltagspraktischen Kompetenz zum Ausdruck (s. Ergebnisse des SF 36). In dieser Praxisstudie wurde die Kombination aus Medikation und einem interdisziplinären Bewegungstraining in Gruppen, wie es derzeit vom Umfang her eher im klinischen als im ambulanten Bereich möglich ist, untersucht. Eine weitere Möglichkeit bestände darin, die Effekte eines reinen assistierten Gruppentrainings zu untersuchen und Aufschlüsse über bspw. den Nutzen eines zusätzlichen Studiotrainings als Ergänzung zu den bestehenden konservativen Therapiemaßnahmen zu erlangen. Die dargestellten Therapieeffekte des Kraft-, Funktions- und Koordinationstrainings in Verbindung mit dem eingesetzten Tolperison-Präparat sollten als Grundlage für eine größer angelegte, randomisierte und kontrollierte klinische Studie dienen. NACHWORT DER AUTOREN In dem Bewusstsein, dass diese Praxisstudie nur eingeschränkt wissenschaftlichen Ansprüchen genügt, entschlossen wir uns dennoch zur Veröffentlichung der Ergebnisse, weil es uns niemals zuvor und nie mehr danach gelungen ist, ähnlich positive Auswirkungen im therapeutischen Praxisalltag in der Arbeit mit unseren Patienten zu erzielen. Innerhalb der gesetzlichen Regelversorgung gibt es im ambulanten Bereich keine Möglichkeit, eine interdisziplinäre Therapie in dieser Form zu gestalten. Unsere Hoffnung ist, dass diese Ergebnisse Anlass zur Diskussion geben und die zukünftige Versorgung neurologischer Patienten konzeptionell erweitert werden kann. LITERATUR [1] Ries S, Reifschneider G. Tolperison in der Behandlung der neurologisch bedingten Spastik. Thieme Drug Report 2008; 2: 1-14 [2] Lance JW. The control of muscle tone reflexes, and movement: Robert Wartenberg Lecture. Neurology 1980; 30: [3] Kluding P, Gajewski B. Lower-Extremity Strength Differences Predict Activity Limitations in People with Chronic Stroke. Phys Ther 2009; 89: [4] Souza-Teixeira F et al. Effects of Resistance Training in Multiple Sclerosis. Int J Sports Med 2009; 30: [5] Park JY et al. Functional Outcome in Poststroke Patients With or Without Fatigue. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2009; 88(7): [6] Schulz KH et al. Impact of aerobic training on immune-endocrine parameters, neurotrophic factors, quality of life and coordinative function in multiple sclerosis. J Neurol Sci 2004; 15: