165 Todesfälle. Europa: ~200 Todesfälle pro Jahr. Müller UR: Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:343-7

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4 Todesfälle Europa: ~200 Todesfälle pro Jahr Müller UR: Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:343-7

5 Braun et al. Swiss Med Wkly. 2016;146:w14272 Biene Wespe

6 Braun et al. Swiss Med Wkly. 2016;146:w14272

7 Anzahl Fälle Anzahl Fälle

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9 66% von 143 auf dem Notfall Inselspital behandelten Patienten nach Insektenstichen hatten eine Lokalschwellung ( ) Braun et al. Swiss Med Wkly. 2016;146:w14272

10 Therapie? Carlson/Golden. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2016, 16:366 9 Risiko für SAR? Allergieteste?

11 Neuseeländerin überlebt über 150 Wespenstiche Blick, März 2014

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13 ~ 45 Anaphylaxien/Jahr Hymenopterenstiche Helbling et al. Clin Exp Allergy 2004;34;

14 Symptome nach Stunden und länger anhaltend nicht toxisch und nicht IgE-mediiert relativ selten

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16 27-41% sind asymptomatisch sensibilisiert auf Hymenopterengifte Sturm GJ et al. JACI 2014;133(6): % (105 Pollenallergiker) 33.3% (30 Nichtatopiker) waren auf Hymenopterengifte sensibilisiert Bergmann-Hug K et al. in preparation

17 Nach SLR: 1-10% Nach milden SR: 15-30% Nach schweren SR: 50-75% Kinder geringeres Risiko als Erwachsene Wespengiftallergie günstiger als Bienengift Müller/Haeberli/Helbling. Allergic reactions to stinging and biting insects. In: Clinical Immunology- Principles & Practice. 3rd edition (Rich et al). Mosby Elsevier 2008: pp

18 Imker Ausgedehnte LR: ~ 30% Allergische Reaktion: 14 32% Am häufigsten im 1. Imkerjahr < 15 Bienenstiche/Jahr 45% allergische Reaktion > 200 Bienenstiche/Jahr Keine allergische Reaktionen Angehörige von Imkern: 10% Böhni/Müller Dissertation, 1985 Bousquet et al. JACI 1984;73: Müller. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:343-7

19 Hymenopterengiftallergie Tryptasewerte Schweregrade Ludolph-Hauser et al. Lancet 2001;357:361-2; Haeberli et al. Clin Exp Allergy 2003;33: ; Dubois. Curr Opin Allergy Clin Immunol 04;4:291-5; Florian et al. Int Arch Allergy Immunol 05;136:273-80; Ruëff et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 06;6: % Tryp < 8 Tryp 8 bis 11.3 Tryp SLR I II III IV Reaction Meier R et al. Forum Med Suisse 2008;8 (S40):44S 736 Patienten mit HVA ( ) Signifikante Assoziation: basale Tryptase >11.4 μg/l % Schweregrad

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21 Die Behandlung mit ẞ-Blockern und ACE-Hemmern kann den Schweregrad einer Reaktion erhöhen BG 10-6g/l WG neg SIgE-BG 4 (35,4) Tryptase 6,2 μg/l Risiko erhöht wenn β-blocker/aceh zusammen als wenn je einzeln genommen (5000 Patienten) Nasiri et al. JACI 2015;135:491 9.

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23 3 Wochen nach Indexereignis Anamnese (Symptomatik, Behandlung) Hautteste Serologie

24 Hautteste (intradermal) 1μg/ml μg/ml 10-4 g/l (0,1 μg/ml) = sensibilisiert Spezifische IgE AK Keine Korrelation spez. IgE/Klinik Reimers/Müller Schweiz Med Forum 2004;4: % mit positivem HT haben negativen RAST Hohe Sensitivität/Spezifität beider Nachweismethoden Hauttest nach 1 Jahr sensitiver 5-10 % mit negativen HT haben positiven RAST Golden. JACI 2005;115:439-47

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26 Bei ~ 50 % der Abklärungen Kreuzreaktion versus Co- Sensibilisierung

27 Identified allergens of bee venom Allergen MW (kda) Significance* CCD Api m 1 (Phospholipase A2) 16 Major + Api m 2 (Hyaluronidase) 45 Major + Api m 3 (Acid phosphatase) 49 Minor + Api m 4 (Melittin) 2,8 Minor - Api m 5 (Dipeptidyl peptidase) 102? + Api m 6 (Protease inhibitor) 8 Minor - Api m 7 (CUB serine protease) 39? + Api m 8 (Carboxyl esterase) 70 Minor + Api m 9 (Carboxypeptidase) 60? + Api m 10 (Icarapin) 55 Major + Api m 11 (MRJP 8/MRJP 9) Api m 12 (Vitellogenin) 200? + MW, molecular weight; CCD, cross-reactive carbohydrate determinants; MRJP, major royal jelly protein; + = present; - = not present *Major allergen: > 50 % of patients with bee venom allergy have specific IgE antibodies, Minor allergen: < 50 % of patients with bee venom allergy have specific IgE antibodies?? + +

28 Table 2 Identified allergens of wasp venom (Vespula spp.) Allergen MW (kda) Significance* CCD Ves v1 (Phospholipase A1) 34 Major - Ves v 2 (Hyaluronidase) 38 Minor + Ves v 3 (Dipeptidyl peptidase) 100? + Ves v 4 (Protease) Ves v 5 (Antigen 5) 23 Major - Ves v 6 (Vitellogenin) 200? + MW, molecular weight; CCD, cross-reactive carbohydrate determinants; + = present; - = not present *Major allergen: > 50 %of patients with wasp venom allergy have specific IgE antibodies, Minor allergen: < 50 % of patients with wasp venom allergy have specific IgE antibodies Allergo J (4):265-73

29 Doppelnegativität auf beide Gifte < 5% Intervall Indexereignis Testung Repetition der Serologie Keine Indikation zur VIT

30 Algorithmus In Vitro Diagnostik - Insektengiftallergie I. sige Bienengift-Extrakt (i1) sige Wespengift-Extrakt (i3) & Tryptase Bei i1 + i3 Doppel-positivität oder -negativität, oder Diskrepanz der Hautteste oder Anamnese II. sige: Api m 1, Api m 2, Api m 3, Api m 5, Api m10 sige: Ves v 5, Ves v 1 Bienengift + Wespengift - Bienengift + - Wespengift + oder - Bienengift - Wespengift + Api m 1, Ves v 1, 5 - Api m 1, 2 + Ves v 1, 5 + Api m 1, 2 - Ves v 1, 5 + Bienengift Sensibilisierung BG & WG Doppelsensibilisierung Wespengift Sensibilisierung

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33 Generell: Schwere Allgemeinreaktion Nicht SLR! Keine ungewöhnlichen Reaktionen Nachweis einer Sensibilisierung: HT und/oder sige

34 Keine absolute Kontra-indikation! Reevaluation beider Therapien! VIT und Betablocker bei zwingender kardiologischer Indikation belassen KHK, Arrhythmien Müller/Haeberli JACI 2005;115: Müller U. Hautarzt 2008;59:206-11

35 + -Blocker - -Blocker Gesamt NW Während Einleitung 1/4 (25%) 16/138 (12%) 17 (12%) Unter ED 2/25 (8%) 10/117 (8,5%) 12 (8,5%) Reexposition SAR 1/7 (14%) 4/29 (14%) 5 (14%) SAR: System. Allerg. Reaktion Müller/Haeberli JACI 2005;115: Müller U. Hautarzt 2008;59:206-11

36 Mehrere Berichte von Zwischenfällen mit ACEH und VIT Blockieren Bradykinin-Abbau durch angiotensin converting enzyme Bradykinin Vasodilatation und Permeabilitätsstörung Blutdruckabfall Falls nicht ersetzt, Absetzen am Vortag

37 1. Einleitungsphase (Allergologe) Ultra-Rush (kumul. Dosis 111 μg) 6 Injektionen ~ 3.5 Std (ICU) Skribic D et al. Allergologie 1996; 19:123-9 Ambulant (Ziel 100 μg Imker 200 μg) 1 Injektion/Woche über 3-4 Monate 2. Erhaltungsphase (Hausarzt) Erstes Jahr: Injektionen monatlich 2-5 Jahr: Injektion alle 6 Wochen

38 Schutzrate 85 (Biene) 98 (Wespe) % Müller et al. JACI 1992;89:529-3 Rueff et al. Allergy 1996;51: Misserfolg in 2-20 % der Fälle Risiko : SAR während VIT Glérant et al. AAAI 2005;94:.451-6

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40 Diagnostisches Mittel Indikation VIT Nachweis Effektivität VIT während Therapie Dauer des Therapieeffekts nach Abbruch VIT

41 131 Stichprovokationen bei 94 sensibilisierten Personen ohne Hymenopterengiftallergie SAR in 5 (5,3%) - LLR in 43,6 % Der sige Anstieg nach einem Stich war kein Indikator für Konversion zu einer Allergie (18 re-stung Pat)

42 Therapiedosis evtl. Adaption Sicherheit

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44 Abbruch nach 1 Jahr VIT Rückfall SAR nach Stich in 22% Golden et al. JACI 1986;77: Stopp nach 3 Jahren VIT Protektion % (Reexposition innerhalb von 3 Jahren) Golden et al. JACI 2000;105: Stopp nach 5 Jahren VIT höhere Schutzrate verglichen zur 3-Jahres VIT Lerch/Müller. JACI 1998;101: Dauerhafter Schutz bei lebenslanger VIT

45 Lerch/Müller JACI 1998;101: VIT-Dauer Reexponiert Reaktoren > 50 Mte 82 Pat. 4 ( 4,8 %) Mte 118 Pat. 21 (17,8 %) Empfehlung: 5 Jahre (weltweit) Chinese lässt 456'500 Bienen an seinen Körper. Blick 10. April 2014

46 Indexreaktion höhergradige Reaktionen haben ein höheres Rückfallrisiko Müller. New York, Gustav Fischer 90 Presence of Api m 10, Api m 3 and Api m 1 in two different crude & 5 different therapeutic preparations: I: Venomil, Allergy Therapeutics II: Venomenhal, HAL Allergy III: Aquagen, ALK-Abello IV: Pharmalgen, ALK-Abello V: Alyostal Venin, Stallergènes Bienengiftallergiker Giftmenge Zusammensetzung des Gifts o Api m 10 as risk factor for treatment failure to HBV Frick M/Jakob T et al. JACI 2016 May 24. pii: S (16) doi: /j.jaci [Epub ahead of print]

47 Schwere Indexreaktion wiederholte schwere Stichreaktionen Wiederholte SAR während VIT höhere ED? Hohes Stichexpositionsrisiko Schwere Kardiovaskuläre und /oder Lungenkrankheiten Mastzell Erkrankungen

48 Keine lebenslange Garantie auch nicht nach 5 Jahren VIT trotz tolerierten Feldstichen/Reexposition Nach Stopp VIT liegt das Rückfall-Risiko bei jedem Stich ~10% Allgemeines Risiko (3-5%) Golden et al. JACI 2000;105: Empfehlung für Adrenalin-Autoinjektor 0,3 0,5 mg Emerade Schweden, Niederlande, England, Irland, Deutschland

49 Die Insektengiftallergie ist ein reelles Problem und kann jeden treffen. Jede schwerere Reaktion ist allergologisch im Hinblick auf eine VIT zu evaluieren. VIT dauert (3) 5 Jahre Auch nach Abschluss einer erfolgreichen VIT ist ein Rückfall einer SAR möglich