Sinnvolle Allergieabklärung in der Praxis. Werner J. Pichler Allergologie Inselspital, Bern

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1 Sinnvolle Allergieabklärung in der Praxis Werner J. Pichler Allergologie Inselspital, Bern

2 Sinnvolle Allergieabklärung in der Praxis (Good Allergy Praxis, SÄZ, 2000; 81: ) Allergien sind sehr häufig Viele Allergien können und sollen vom HA behandelt werden Die Ursache bestimmter Allergien sollte vom Spezialisten abgeklärt werden Eine sorgfältige Diagnostik ist sinnvoll, da sich eventuell neue Therapiemöglichkeiten wie z.b. kosteneffektive Vermeidungsmassnahmen eröffnen Die Indikation zum Immuntherapie sollte vom Spezialisten gestellt werden, die Durchführung erfolgt beim HA

3 Sinnvolle Allergieabklärung in der Praxis hilfreich für Diagnose Ist es eine Allergie welche Art der Allergie (T-Zellen, IgE,...) Wogegen ist es gerichtet! hilfreich für Therapieentscheide Art und Intensität der symptomatischen Therapie Vermeidung des Allergens Spezifische Immuntherapie zielführend (Abklärung bringt Mehrwissen und wird umgesetzt) kosteneffektiv (Hautteste mit 30 Allergenen ca. 55,- sfr [61TP], 1 CAP-IgE 45,- bis 30,- sfr)

4 Sinnvolle Allergieabklärung in der Praxis A) Ist es eine Allergie? Art, Schweregrad der Symptome und klinischer Befund, Bezug zu Jahreszeiten, Beruf, Haustiere; gewisse Laborwerte B) Welches Allergen? Bestätigung und Nachweis wogegen die Allergie gerichtet ist? Hautteste, Serologie, Provokation: Vermeidungsmassnahmen? Immuntherapie?

5 Allergieabklärung Was kann der HA machen? Anamnese Schweregrad Behandlung (einschliesslich Immuntherapie) Möglichkeit der Allergenvermeidung Immuntherapie Screeningtest (HT, Serologie)?

6 Sinnvolle Allergieabklärung in der Praxis: Anamnese & Schweregrad Anamnese bei saisonalen allergischen Erkrankungen ist oft schon schlüssig Anamnese ist jedoch oft nicht schlüssig bei ganzjährlichen Allergien (HSM) Asthma: oft nicht schlüssig, da Hyperreaktivität gegen unspezifische Reize dominiert. Geben Sie Ihren Patienten die Chance ein allergisches Asthma zu haben!

7 Fall A (Schweregrad) 23 j Mann, gesund, keine Allergien; Starke Lokalschwellung nach 2hr am Arm nach einem Insektenstich, unklar ob Biene oder Wespe 23 j Mann, gesund, keine Allergien; generalisierte Urtikaria, Uebelkeit, Bauchschmerzen, etwas Atemnot wegen Schluckbeschwerden 20 min nach einem Insektenstich, unklar ob Biene oder Wespe Abklärung nur sinnvoll wenn es eine Konsequenz hat

8 Fall B 30j Frau, Heuschnupfen (Rhinokonjunktivitis) im Mai-Juni seit 12 Jahren Anti-H1 sporadisch eingenommen reicht aus Weitere Abklärung ohne Konsequenz, da symptomatische Therapie ausreichend

9 Fall C 30 j Frau, seit 15 Jahren HS April bis Juli; Homeopathische Tropfen, gelegentlich Zyrtec Zunehmende orale Beschwerden bei Kernobst, vermehrt Atemnot bei Anstrengung saisonal Zur Zeit (Nov.) keine Beschwerden

10 Fall C - Abklärung I Keine weitere Abklärung Anamnese klar! Heuschnupfen (wahrscheinlich Birke, Graspollen) Symptomatische Therapie optimieren Beratung orales Allergie syndrom II So komplett als möglich Wegen spezifischer Immuntherapie? Andere Allergene relevant, Asthma? Beratung OAS

11 Sinnvolle Allergieabklärung in der Praxis: IgE vermittelte Erkrankungen Anamnese (Status) Hautteste (prick) Provokation Labor Gesamt IgE Spezifische IgE Diff. BB, Eosinophile ECP Tryptase Ergänzende Untersuchungen Lufu, FENO, Metacholintest

12 Fall C Abklärung mit HT beim HA + Einfach sensitiv relativ kostengünstig Viele Allergene erfasst - Qualität/Standardisierung Wenig eingesetzt Für HA teuer Nicht komplett für seltenere Allergene (Schimmelpilze, Vorratsmilben.) Entschädigung?

13 Fall C - Serologie Serologie: Screening Test oder spezifischer Test? Gräser, welche? Roggen? Apfel? frühblühende Bäume und Sträucher oder Birkenpollen? Lieschgras, Ruchgras, Wiesenlispengras, Roggen Mal d1 > < Bet v1 Bet v2?

14 SEROLOGIE: Screening oder Einzelteste? Spezifische IgE sind keine Suchteste! (zu teuer) Man möchte möglichst breit abdecken: + : Screening-Teste bestätigen den Verdacht auf eine Allergie : ohne genau das Allergen festzulegen Man weiss was man sucht: Einzelteste bestätigen + : den Verdacht auf eine Allergie, und + : bestimmen gleichzeitig das Allergen - : was aber nur eines von mehreren sein kann Was bringt ein positives Ergebnis, was ein negatives?

15 Serologische Screeningtests Inhalationsscreen* (Sx1 Phadiatop) Lieschgras Roggen Birke Beifuss Cladosporium herbarum Hausstaubmilbe Katzenschuppen Hundeschuppen Nahrungsmittelscreen* (fx5) Hühnerei Kuhmilch Dorsch/Kabeljau Weizenmehl Erdnuss Sojabohne *Allergene nicht aufgeschlüsselt

16 Abklärungschritte bei Allergie Serologisch Anamnese Screeningteste (v.a. bei Kindern) Profil Ekzem Ekzem f1 Hühnereiweiss f2 Milcheiweiss f4 Weizenmehl f13 Erdnuss f17 Haselnuss d1 Hausstaubmilbe 1 Asthma/Rhinitis perennial d1 Hausstaubmilbe 1 d2 Hausstaubmilbe 2 e1 Katzenschuppen e5 Hundeschuppen m3 Aspergillus fumigatus m6 Alternaria alternata Asthma/Rhinitis saisonal t3 Birke t4 Hasel t15 Esche g6 Lieschgras w6 Beifuss m6 Alternaria alternata Interpretation der Ergebnisse

17 Welche Gräser soll ich bestellen, alle? Gräser (g1,g5,g6,g12,g13) FEIA Rast klass en Gräser (g1,g5,g7,g12,g13) Ziemlich überflüssig... FEIA Rast klass en 0-6 Gräser FEIA Rast Nicht das Labor (g2,g5,g6,g8,g10,g1 ist das beste, klass 7) en 0-6 welches den Katalog nachdruckt, Gräser FEIA Rast sondern sinnvoll (g3,g4,g5,g6,g8) von nicht sinnvoll klass 03 en 0-6 unterscheidet... Gräser-Mix (g2,g5,g10,g11,g13, g17) FEIA Rast klass en Homepage: Inst. f. Immunologie

18 Apfel: Abklären? Apfelallergie wegen Kreuzreaktivität mit Birkenpollen Bet v1 = Mal d 1

19 Heuschnupfen durch Birken/Haselpollen mit oralem Allergiesyndrom (bet v1 assoziiert) und Gäserpollenallergie, SIT (2 Lsgg) indiziert wegen Rhinokonjunktivitis und Beschwerdezunahme Fall C Hautteste: +++ auf Birken-, Eschen-, Hasel-, Lieschgras-, Roggenpollen + auf Hausstaubmilbe IgE 202 ku/ml Spezif. IgE: bet v1 40 ku/l phl p1 13 ku/l, phl p7 < 0,35 ku/l

20 Fall D 33j Mann; Heuschnupfen im Frühjahr (April) seit Kindheit, wenig Beschwerden ganzjährige verstopfte Nasenatmung, gelegentlich Atemnot beim Fussballspielen Morgendlicher Niesreiz, v. a. im Herbst Anamnese Hautteste (prick) Provokation Labor Gesamt IgE Spezifische IgE Diff. Eosinophile ECP Tryptase Ergänzende Untersuchungen: Lufu, FENO Metacholintest

21 Fall D 33j Mann; Heuschnupfen im Frühjahr (April) seit Kindheit, wenig Beschwerden ganzjährige verstopfte Nasenatmung, gelegentlich Atemnot beim Fussballspielen morgendlicher Niesreiz, v. a. im Herbst Anamnese Hautteste (prick) Provokation Labor Gesamt IgE Spezifische IgE Diff. Eosinophile ECP Tryptase Ergänzende Untersuchungen: Lufu, FENO, Metacholintest

22 Serologische Teste: Bei ganzjährigen Beschwerden können Sie messen A) Screening Test Asthma/Rhinitis perennial d1 Hausstaubmilbe 1 d2 Hausstaubmilbe 2 e1 Katzenschuppen e5 Hundeschuppen m3 Aspergillus fumigatus m6 Alternaria alternata B) Einzeltest bei Vd auf Milbenallergie d1 Hausstaubmilbe 1 d2 Hausstaubmilbe 2

23 Serologische Teste Wenn Sie einen Heuschnupfen vermuten mit Saison im März/April und Sie wollen Ihren Verdacht bestätigen, messen Sie Spezifisches IgE gegen frühblühende Bäume Oder direkt gegen Birkenpollen (oder bet v1) Im Mai-Juli Gegen Gräsermix oder z.b. Lieschgraspollen (alle Gräserpollen sind kreuzreaktiv!!) Konsequenz??, ändert sich die Therapie??

24 Nahrungsmittelallergie Bestimmung des spezifischen IgE ist wenig sinnvoll bei den meisten NM-Allergien beruhend auf Kreuzreaktivität (Mal d1> < Bet v1) Es sinnvoll und kann den Provokationstest ersetzen bei Kindern mit Vd auf NM-Allergie: hohe spezifische IgE haben ein sehr gute prediktive Aussage (Erdnuss, Fisch,...)

25 Diagnostische Entscheidungshilfe NM ku/l PPV NPV Hühnerei (Kinder < 2-j: 2) Kuhmilch (Kinder < 1-j: 5) Erdnuss Fisch Soja Weizen Haselnuss 15 95

26 Component resolved Diagnosis Allergene wie Pollen, Hausstaubmilbenkot, Katzenepithelien, Pilzsporen, Latexpartikel, etc. bestehen aus 10- >70 verschiedenen Proteine Nur einige Proteine sind im Individuum relevant für die Allergie (IgE) Immuntherapie Extrakte sind nur auf einige Proteine standardisiert

27 Rekombinante Allergene Birkenpollen: Betula verrucosa Bet v 1 Bet v 2 Bet v 4 Wiesenlieschgras: phleum pratense Phl p 1 Phl p 5 Phl p 7 Phl p Wichtig für SIT: Auswahl, Verlaufskontrolle

28 Spezifische Immuntherapie Wogegen ist die Allergie gerichtet? Welche zusätzlichen Allergien liegen vor? z.b. HSM, Schimmelpilzsporen... Wie selektiv ist die Allergie (komplettes screening) Wie ist die Erfahrung mit dem Extrakt? Gibt es Kontraindikationen bet v2 bei Birkenpollen Indikation Spezialist - Durchführung HA

29 Spezifische Immuntherapie 1 Drei Säulen Anamnese** Hautteste Serologie Provokation Saisonal (+) Perennial* (+) * HSM, Schimmelpilzsporen

30 Sinnvolle Allergieabklärung in der Praxis Allergieabklärung sollte Konsequenzen für Diagnostik und Therapie haben (Allergenvermeidung, Immuntherapie?) HA: Stärke in Triage (Anamnese und Schweregrad) und Behandlung Hautteste: kaum zu vermeiden, da sensitiv, billig und komplett; immer Bestandteil einer kompletten Allergieabklärung (Immuntherapie, teure Allergenvermeidung) Serologie: je präziser die Fragestellung, desto besser

31 Häufige Fehler Hautteste nicht standardisiert und nicht reproduzierbar... Serologie screening-teste resultieren oft nicht in Mehrwissen (tiefer NPV) Zu viele spezifische IgE: teuer und ohne Konsequenz (à CHF 45,-)