Sublinguale und subkutane Immuntherapie

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1 Sublinguale und subkutane Immuntherapie Was - wann wie? Praktisches zur Pollenimmuntherapie Allergie aktuell M. Fricker Allergiepoliklink Inselspital Praxisgemeinschaft Mörigen

2 Rekombinante Allergene Erste 3 Buchstaben : Genus Ein oder zwei Buchstaben: Species name Nummer entsprechend Allergenentdeckung / klinischer Bedeutung Betula verrucosa : Bet v 1; Phleum pratense : Phl p 1, 5; Dermatophagoides pteronyssinus : Der p 1 genauere Diagnostik sinnvoller Einsatz der Serologie bessere Reproduzierbarkeit durch quantitative Bestimmung genauere Hinweise auf Art, Beständigkeit (ph, Enzyme, ), Kreuzreaktionen des Allergens

3 Indikationsfaktoren SIT Nachweis einer Allergie Korrelation Anamnese und Sensibilisierungen! Allergenspektrum Verfügbarkeit des Extraktes Therapieerfolg der Extraktlösung Compliance des Patienten Leidensdruck (symptomatische Therapie) Vermeiden des Etagenwechsel Vermeiden weiterer Sensibilisierungen v.a. in Kindheit

4 Rekombinante Allergene Patient mit Allergie gegen Birke und/oder Gräser. Diagnose basiert auf Anamnese und Nachweis einer IgE-vermittelten Sensibilisierung. Ein Fall für f r SIT? Beschwerden im Frühjahr (März /April) Beschwerden im Frühsommer (Mai Juli) Hauptallergen: Kreuzreagierende Nebenallergene: Hauptallergene: Kreuzreagierende Nebenallergene: Bet v 1 Bet v 2, Bet v 4 Phl p 1, Phl p 5b Phl p 7, Phl p 12 ImmunoCAP t215 ImmunoCAP t221 ImmunoCAP g213 ImmunoCAP g214 Komponenten-basierte Diagnostik mit ImmunoCAP Eignung des Patienten für r eine Birkenpollen-SIT Komponenten-basierte Diagnostik mit ImmunoCAP Eignung des Patienten für r eine Gräserpollen serpollen-sit Bet v 1: positiv GUT Phl p 1, 5b: positiv Bet v 2, 4: negativ Phl p 7, 12: negativ Bet v 1: positiv MITTEL Phl p 1, 5b: positiv Bet v 2, 4: positiv Phl p 7, 12: positiv Bet v 1: negativ WENIG Phl p 1, 5b: negativ Bet v 2, 4: pos/neg Phl p 7, 12: pos/neg GUT MITTEL WENIG Eher keine SIT mit Birkenpollen. Testung auf andere Baumpollen, z.b. Eschenpollen nole e 1 (t224) empfohlen Eher keine SIT mit Gräserpollen. Weitere Untersuchungen, um die sensibili- sierende Allergenquelle zu identifizieren Die Profilinproteine Bet v 2 und Phl p 12 weisen eine ebenso starke strukturelle Ähnlichkeit auf wie die Kalzium-bindenden Proteine Bet v 4 und Phl p 7. Aus diesem Grund können bei Patienten mit einer Allergie gegen Birkenpollen und Gräserpollen die spezifischen IgE-Antikörper gegen diese Allergene jeweils mit einer der beiden Allergenkomponenten gemessen werden, d. h. mit einer Komponente der Profiline und einer der Kalzium-bindenden Proteine. Erstellt nach einer Vorlage von Prof. Dr. R. Valenta, Wien, modifiziert in Zusammenarbeit mit PD Dr. P. Schmid-Grendelmeier, Allergiestation Universitätsspital Zürich.

5 Kontraindikationen absolut / relativ Schwere Autoimmunkrankheiten (RA, SLE, Basedow), Immunsuppression (Steroide, HIV) Infektionskrankheiten (Tbc, Hepatitis, GN) Irreversible Schäden (Bronchiektasen, Emphysem) Malignome (Medikation mit Betablocker) (ACE-Hemmer, AT-II Antagonist) Schweres atopisches Ekzem Schwangerschaft Alter unter 5 Jahren Hohes Alter

6 Verabreichungsformen der SIT Präsaisonale, subkutane Form (saisonale Inhalationsallergene; Therapie in Regel 3 Jahre) Allergovit (Allergopharma) ALK 7 (ALK-Albello) PolVac (Theomed) Beginn der Therapie zumindest 2-3 Monate vor zu erwartendem Pollenflug 1 Mal / Woche über 2 Monate jeweils während 3 Jahren

7 Verabreichungsformen der SIT Perenniale, subkutane Form (saisonale und perenniale Inhalationsallergene; Therapie in Regel über 3 Jahre) Alutard (ALK-Albello) Novo-Helisen Depot (Allergopharma) Phostal, Alustal (Stallergenes) Einleitung: - 1 Mal / Woche über 3 4 Mt - in Regel im Herbst - Möglichkeit des Cluster-Verfahren Erhaltungstherapie: 1 Mal / Monat über 3 Jahre

8 Verabreichungsformen der SIT Sublinguale Form (Baum-, Gräserpollen u.w.; Therapie in Regel über 3 Jahre) Staloral Pollen (Stallergenes) Einleitung: über 2 Wochen / 50Tage Erhaltungstherapie: 8 Tropfen alle 2 Tage oder 4 Tropfen täglich / 20 Tropfen täglich 2-3x/Woche Möglichkeit des U-Rush Instruktion des Patienten, Notfallset Dosisanpassungen bei Unterbruch

9 Verabreichungsformen der SIT Orale Form (für Gräserpollen; Therapie in Regel über 3 Jahre) Grazax (ALK-Abelló) Einleitung: mindestens 8 Wochen vor Pollenflugsaison, 1 Tbl täglich Erhaltungstherapie: 1 Tbl täglich über Pollenflugsaison hinaus Oralair (Stallergenes) Einleitung: 4 Monate vor Pollenflugsaison (Dosierung beachten) Erhaltungstherapie: 1 Tbl à 300 IR täglich bis Ende der Pollenflugsaison Instruktion des Patienten

10 Welche Verabreichungsformen der SIT Wunsch des Patienten Durchführbarkeit / Compliance des Patienten Verfügbarkeit des Extraktes Wirksamkeit des Präparates Guidelines / Empfehlungen Fachgesellschaften Kleine-Tebbe J, et al. Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen. S2-Leitlinie von DGAKI, ÄDA, GPA, ÖGAI und SGAI. Allergo Journal 2009;18: Brozek JL et al. Allergic Rhintis and ist impact on asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision. JACI 2010;126: U. Müller et al. Good allergy practice. Schweizerische Ärztezeitung 2000;81: Nr 41; Studienvergleichbarkeit schwierig C. Bachert. Wirksamkeit von Präparten mit nicht modifizierten Allergenen zur sublingualen Applikation- Evidenzbewertung anhand klinischer Studien. Allergologie 2012;35/2:59-74.

11 Venom Immunotherapy (VIT) Perenniale, subkutane Form (Bienen- und / oder Wespengift) Alutard (ALK-Albello) Pharmalgen (ALK-Albello) Einleitung: - durch Allergologen 1 Mal / Woche über 3 4 Mt - ambulante Einleitung - U-Rush (nur Pharmalgen ) Erhaltungstherapie: 1 Mal / Monat im 1.Jahr, dann 1 Mal / 6 Wo 4 Jahre

12 Nebenwirkungen SIT Allgemeinreaktionen meist innerhalb der ersten 1/2 Stunde Entlassung des Patienten frühestens nach 1/2 Stunde Häufigkeit zwischen % Fragen nach Verträglichkeit der letzten Injektion Reduktion unter Antihistaminika-Prophylaxe ohne Beeinflussung des Therapieerfolges SLIT-NW v.a. lokal, selten Allgemeinreaktion Subkutane Knötchen an Injektionsstelle (Aluminium-adsorbierte Lösungen, Verschwinden << einiger Wochen, Vermeiden intradermaler Injektion)

13 Systemische Reaktion bei SIT falsche Dosierung, falsche Lösung? intravasale Injektion? symptomatische Rhinokonjunktivitis, Asthma? florider Infekt? hohe Allergenexposition / hohe Allergensensitivität? Vorgehen? abhängig von Schweregrad der Reaktion abhängig von Ursache Reevaluation der Indikation der SIT 50% Dosis-Reduktion (letzte Dosis) Gespräch mit dem Patienten Absprache mit Allergologen

14 SIT und Schwangerschaft Stopp SIT? Fortführung der SIT bei gut tolerierter Erhaltungstherapie (v.a. bei Bienen- und Wespengiftallergien, VIT) keine Einleitung einer SIT / VIT

15 SIT und Extrakte je nach Herstellerfirma verschiedene Prozessierung, Allergengehalt unterschiedlich, eigene Messmethoden und Referenzen Wirksamkeit der Extrakte beachten (Pollenextrakte 70-80%; Hausstaubmilben 70%, Hymenopteren bis 95%) individuelle Lösungen cave: Mischen von Extrakten Immuntherapien mit bis drei nicht verwandten Extrakten

16 Zusammenfassung SIT eine gute Therapieoption bei nachgewiesener relevanter Allergie (Anamnese passend zur IgE vermittelten Sensibilisierung) Verschiedene Applikationsformen (subkutan, oral) Logistik und Erfahrung in der Behandlung von allergischen Reaktionen in Grundleistung der Krankenkasse Komplexizität der Indikationsstellung und Zusammenstellung der Extraktlösungen -- > Indikationsstellung durch einen Allergologen