Unter- und Mangelernährung

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1 Unter- und Mangelernährung Klinik - moderne Therapiestrategien - Budgetrelevanz Bearbeitet von Christian Löser 1. Auflage Buch. 440 S. Hardcover ISBN Format (B x L): 17 x 24 cm Weitere Fachgebiete > Medizin > Human-Medizin, Gesundheitswesen > Ernährungsmedizin, Diätetik Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 I Definitionen 3 Definitionen J. M. Bauer, M. J. Kaiser 12 Editorial Eine erfolgreiche Ernährungstherapie bedarf einer Fokussierung auf das zu behandelnde Ernährungsdefizit. Für dessen Beschreibung sind klare Begriffsbestimmungen erforderlich. Zudem bildet die zuverlässige Charakterisierung von Patientengruppen eine unverzichtbare Voraussetzung, um die Effizienz von Ernährungsinterventionen nachweisen und zukünftige Ernährungskonzepte entwickeln zu können. Aus diesen Gründen ist die Kenntnis der im Kontext der Mangelernährung wesentlichen Definitionen von großer Bedeutung. Die Bezeichnung Mangelernährung selbst stellt einen Überbegriff dar, der das weite Spektrum von Krankheitsentitäten umfasst, welche bei einem Ungleichgewicht zwischen (verminderter) Nährstoffzufuhr und (erhöhtem Nährstoffbedarf), bei gestörter Nährstoffverwertung oder bei unkontrolliertem Abbau von Körpersubstanz beobachtet werden. Im Folgenden werden daher die wichtigsten Varianten von Mangelernährung vorgestellt und anhand aktueller Definitionen erläutert. Es sind im Bereich der Mangelernährung mehrere große Entitäten zu unterscheiden. Allerdings besteht international noch keine generelle Überstimmung bezüglich der anzuwendenden Definitionen. In der Konsequenz finden sich zahlreiche Überlappungen in den vorgeschlagenen Terminologien.! Eine international einheitliche und standardisierte Definition der einzelnen Entitäten von Mangelernährung liegt bisher nicht vor. Der Begriff Marasmus ist nach Ansicht der meisten Autoren dem gewöhnlichen Hungern gleichbedeutend. Im Deutschen entspricht dem am ehesten der Begriff der Unterernährung (Pirlich et al. 2003). Der Schwerpunkt liegt hier auf einer unzureichenden Kalorienzufuhr, welche primär zu einer Reduktion der Fettmasse führt. Im weiteren Verlauf resultieren die klinischen Symptome aus dem Versuch des Organismus, sich an den fortbestehenden Kalorienmangel anzupassen. Diese Form des Hungerns entwickelt sich in der Regel schleichend. Mögliche Ursachen sind heute neben Hungersnöten in Entwicklungsländern u. a. die Anorexia nervosa sowie zerebrale Insulte mit daraus resultierenden Behinderungen und einem unzureichenden Ausgleich dieser für die Energiezufuhr wichtigen Defizite. Untergewicht als Folge von Unterernährung, d. h. unzureichend niedriger Energiezufuhr, wird laut WHO bei Erwachsenen bis zum 65. Lebensjahr ab einem BMI < 18,5 kg/m 2 diagnostiziert. Bei der Beurteilung von älteren Erwachsenen jenseits des 65. Lebensjahrs sollte laut ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), insbesondere dann, wenn es um die Einleitung einer Ernährungstherapie geht, ein BMI < 20 kg/m 2 als Grenzwert gewählt werden (Volkert et al. 2006). Für Kinder und Jungendliche sollte Unterernährung anhand von alters- und geschlechtsspezifischen BMI-Perzentilen einer repräsentativen Stichprobe der Normalbevölkerung definiert werden. Ein Risiko für Unterernährung besteht hier bei einem gemessenen BMI < 10. Perzentile (Pirlich et al. 2003).! Unterernährung bezeichnet eine unzureichende Energiezufuhr. In ausgeprägten Fällen ist Untergewicht deren Folge. Der von der WHO empfohlene Grenzwert für den BMI liegt bei < 18,5 kg/m 2 für unter 65-Jährige sowie nach ESPEN-Empfehlung bei < 20 kg/m 2 im Alter darüber. Kwashiorkor bezeichnet einen Ernährungsstatus, der v. a. in Entwicklungsländern vorgefunden wird und durch eine inadäquate Proteinzufuhr bei ausreichender Kalorienaufnahme gekennzeichnet ist. Hier treten die Folgen des Proteinmangels in den Vordergrund. Klinisch imponieren hier in fortgeschrittenen Fällen eine ausgeprägte Hypalbuminämie, Hyponatriämie, eine Leberverfettung, generalisierte Ödeme, ein reduzierter Immunstatus sowie verschiedene Hautveränderungen. Es gilt jedoch zu bedenken, dass eine vergleichbare, allerdings in der Regel durch die meist vorhandene akute oder chronische Komorbidität beeinflusste Symptomatologie bei aus-

3 Definitionen 3 geprägtem Eiweißmangel auch in den westlichen Industrieländern beobachtet werden kann. Kurz sei auch der Begriff des spezifischen Nährstoffmangels erwähnt. Hier wird das im Einzelnen vorliegende spezifische Ernährungsdefizit für ein betreffendes Vitamin oder Spurenelement bzw. die defizitäre Kombination aus verschiedenen Nährstoffen konkret benannt. In der internationalen Literatur wird der Begriff der Malnutrition in der Regel im Kontext des krankheitsassoziierten Gewichtsverlusts verwendet. Die 2006 im Rahmen einer Leitlinie von ESPEN vorgeschlagene Definition (Lochs et al. 2006) lautet ins Deutsche übersetzt wie folgt: Malnutrition beschreibt einen Ernährungszustand, der aus einer unzureichenden Nahrungsaufnahme resultiert und zu einer veränderten Körperzusammensetzung (Verminderung von fettfreier Körpermasse sowie Körperzellmasse) sowie zu einer beeinträchtigten Funktion führt. In der Folge kam man zudem zu der Überzeugung, dass neben der Einbuße an Funktion auch die Verschlechterung der klinischen Prognose Teil der Definition sein sollte (Stratton u. Green 2003). Verschiedene Experten betrachteten es zudem als unverzichtbar, auch auf die Bedeutung inflammatorischer Prozesse für die Entstehung der Malnutrition zu verweisen (Soeters et al. 2008). Dies impliziert, dass es für das richtige ursächliche Verständnis einer Malnutrition bedeutsam ist, neben den individuellen Ernährungsdefiziten auch die Pathophysiologie der aktuellen Komorbidität zu bedenken. Diesem Sachverhalt werden bereits verschiedene Screening-Tools für das Vorliegen einer Malnutrition gerecht (Kap. 11). Beispielhaft sei das Nutritional Risk Screening (NRS-2002) genannt (Kondrup et al. 2002). Eine Malnutrition ist in der Regel nicht als akutes, sondern als subakutes oder chronisches Geschehen zu verstehen. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass eine Malnutrition ohne ein grundlegendes Verständnis der relevanten Komorbiditäten nicht zu diagnostizieren ist. In diesem Kontext ist es nicht überraschend, dass sich Überlappungen mit den Entitäten der Sarkopenie und der Kachexie ergeben. Sowohl für die Sarkopenie als auch für die Kachexie gab es in den letzten Jahren mehrere Initiativen, die sich die Findung eines internationalen Konsensus zum Ziel setzten (Muscaritoli et al. 2010, Cruz-Jentoft et al. 2010, Argilés et al. 2010, Evans et al. 2008). In beiden Fällen besteht das Bestreben, Zielgruppen für den Einsatz neuer Therapeutika (z. B. Ernährungssupplemente, Hormone, Pharmaka) oder auch von Kombinationsprogrammen möglichst exakt zu beschreiben. Auch wenn die Malnutrition sowohl für die Entstehung der Sarkopenie als auch für die der Kachexie in vielen Fällen wesentliche Bedeutung hat, so erscheint es notwendig, diese beiden Entitäten zusätzlich abzugrenzen. Unter Sarkopenie versteht man den in der Regel altersassoziierten Verlust an Muskelmasse und Muskelkraft. Neben Kausalfaktoren, die man im engeren Sinne dem Altern an sich zuordnet, wie hormonellen und neuronalen Veränderungen sowie einer abnehmenden körperlichen Aktivität, kommt auch hier der akuten und chronischen Komorbidität Bedeutung in der Pathogenese zu (Bauer et al. 2008). Erste Definitionen beschränkten die Sarkopenie auf den Verlust an Muskelmasse. Hier sei als Beispiel die Definition von Baumgartner angeführt, der die mittels DEXA bestimmte appendikuläre Muskelmasse durch das Quadrat der Körpergröße analog dem BMI geteilt hatte (Baumgartner et al. 1998). Als sarkopenisch galten diejenigen älteren Personen, deren Quotient mehr als zwei Standardabweichungen unterhalb des Werts einer jungen Referenzpopulation gleichen Geschlechts lag. Einen ähnlichen Ansatz verfolgte Janssen, indem er die mittels BIA bestimmte fettfreie Masse auf die Gesamtkörpermasse bezog (Janssen et al. 2004). Da es in der Folge jedoch nicht möglich war, anhand der erwähnten Definitionen einen engen Bezug zur Funktionalität der von einer Sarkopenie betroffenen Populationen herzustellen, wurde die Notwendigkeit für die Erstellung einer alternativen Definition offenbar. Zwei 2010 publizierte Konsensusarbeiten argumentierten daher für die Kombination aus einer Bestimmung der Muskelmasse und einem funktionellen Parameter, z. B. der Ganggeschwindigkeit (usual gait speed) oder der Handkraft. Eine isolierte Reduktion der Muskelmasse wurde als Prä-Sarkopenie bezeichnet. Neue Studien müssen nun den Wert dieses Definitionsansatzes insbesondere zur Beschreibung von Zielgruppen für Interventionsstudien belegen. Ergänzend sei bemerkt, dass in den letzten Jahren eine Ausweitung der Verwendung des Begriffs der Sarkopenie auch auf jüngere Populationen zu beobachten war, so insbesondere auf Patienten mit Morbus Crohn und solche mit onkologischen Erkrankungen. 13

4 I Definitionen! Sarkopenie beschreibt den altersassoziierten Verlust an Muskelmasse und Muskelkraft. Ihre Diagnose beruht auf der Messung der Muskelmasse In Kombination mit der Bestimmung eines Funktionsparameters (empfohlen: Ganggeschwindigkeit oder Handkraft). Unter Kachexie versteht man gegenwärtig ein multifaktorielles Syndrom, das durch eine deutliche Abnahme von Körpergewicht, Fett- und Muskelmasse sowie einen gesteigerten Proteinkatabolismus als Folge einer Grunderkrankung gekennzeichnet ist (Evans et al. 2008) (Tab. 3.1). Das Vorliegen einer Kachexie erhöht die Morbidität und Mortalität der betroffenen Patienten. Relevante pathogenetische Faktoren sind eine anhaltende Appetitlosigkeit, inflammatorische Prozesse, eine gesteigerte Muskelproteolyse sowie Beeinträchtigungen des Kohlenhydrat-, Protein- und Lipidstoffwechsels. Eine internationale Expertengruppe empfahl eine Kachexie zu diagnostizieren, wenn neben einem Gewichtsverlust von mindestens 5 % des Körpergewichts während der letzten 12 Monate oder alternativ bei einem aktuellen BMI < 20 kg/ m 2 mindestens drei der folgenden fünf Kriterien erfüllt sind (Evans et al. 2008): verminderte Muskelkraft, Erschöpfung, Appetitlosigkeit, eine niedrige fettfreie Körpermasse, auffällige Laborveränderungen: erhöhte entzündliche Marker (CRP, IL-6), Anämie (Hb < 12 g/dl), niedriges Serumalbumin (< 3,2 g/dl). Da das Vollbild einer Kachexie einer therapeutischen Intervention nur noch in geringem Maße, wenn überhaupt, zugänglich ist, erschien es sinnvoll, ein Vor-Stadium, das der Prä-Kachexie, zu definieren. Eine ESPEN-Arbeitsgruppe erarbeitete Tab. 3.1 Erkrankungen, die häufig mit dem Vorliegen einer Prä-Kachexie und Kachexie verbunden sind. Tumorerkrankungen Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen Chronische Herzinsuffizienz Chronische Niereninsuffizienz Chronische Leberinsuffizienz AIDS Chronische Polyarthritis hierfür folgenden Vorschlag (Muscaritoli et al. 2010). Eine Prä-Kachexie liegt vor, wenn alle der folgenden Kriterien positiv sind: chronische Grunderkrankung, unbeabsichtigter Gewichtsverlust 5% des gewöhnlichen Körpergewichtes während der letzten sechs Monate, chronische oder rezidivierende entzündliche Prozesse und Appetitlosigkeit oder verwandte Symptome.! Kachexie ist gekennzeichnet durch eine deutliche Abnahme von Körpergewicht, Fett- und Muskelmasse sowie einen gesteigerten Proteinkatabolismus. Ursächlich ist in der Regel eine entzündliche Grunderkrankung (chronische Infektionen, chronische fortgeschrittene Herzoder Niereninsuffizienz, Tumorerkrankungen). Es sei an dieser Stelle hinzugefügt, dass das Vorliegen einer Adipositas weder die Diagnose einer Prä-Kachexie/Kachexie noch die einer Sarkopenie ausschließt. Im Falle der letzteren spricht man von einer sarkopenischen Adipositas (sarcopenic obesity), die durch eine niedrige Muskelmasse und eine niedrige Muskelkraft bei hohem BMI > 30 kg/ m 2 gekennzeichnet ist (Kap. 35). Insbesondere bei betagten Patienten finden sich meist Mischformen zwischen den oben vorgestellten verschiedenen Entitäten. So ist hier eine Zuordnung der vorherrschenden Störung der Ernährungssituation oftmals nicht mehr eindeutig möglich. Zudem ist es sinnvoll, dass man gewöhnlich vom Vorliegen einer Karriere des individuellen Ernährungsstatus ausgehen muss, während derer zu unterschiedlichen Zeitpunkten unterschiedliche Mechanismen dominiert haben können, z. B. Unterernährung, Kachexie, Sarkopenie. Alle diese Entitäten können daher Spuren im Ernährungsstatus einer Person hinterlassen haben. Der Begriff Anorexie wurde in der Literatur in der Vergangenheit mit einer Vielzahl von Bedeutungen belegt. In den letzten Jahren wurde er jedoch zunehmend eindeutiger als Störung der Appetitregulation verstanden, welche eine unzureichende Nährstoffzufuhr zur Folge hat. Als Beispiel sei die Abnahme des Hungergefühls und die raschere sowie anhaltende Sättigung beim älteren Menschen genannt, welche mit dem englischsprachigen Term Anorexia of the Aged beschrieben 14

5 Definitionen 3 Tab. 3.2 Begriffe, Definitionen und klinische Beispiele im Kontext der Mangelernährung. Begriff Definition Klinisches Beispiel Mangelernährung Malnutrition Unterernährung Spezielle Nährstoffdefizite Alle Zustände mit: Ungleichgewicht zwischen Nährstoffzufuhr und Nährstoffbedarf Gestörter Nährstoffverwertung Unkontrolliertem Abbau von Körpersubstanz Krankheitsassoziierter Gewichtsverlust mit Veränderung der Körperzusammensetzung und Verschlechterung der Funktionalität Zustand einer unzureichenden Kalorienzufuhr mit primärer Reduktion der Fettmasse Isolierte Mangelzustände eines Makro- oder Mikronährstoffs, auch in Kombination Infektionskrankheiten Morbus Crohn Depression Hungerzustände Marasmus Kwashiorkor Vitamin-D-Mangel Sarkopenie Altersassoziierter Verlust von Muskelmasse und -kraft Hohes Alter Entzündliche Darmerkrankungen Kachexie Anorexie Refeeding-Syndrom Abnahme von Körpergewicht, Fett- und Muskelmasse sowie gesteigerter Proteinkatabolismus, einhergehend mit entzündlicher Grunderkrankung Störungen der Appetitregulation mit unzureichender Zufuhr von Nährstoffen Schwere Stoffwechselentgleisung mit Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaushalts sowie Störungen des Glukosemetabolismus bei zu aggressiver Ernährungstherapie schwer mangelernährter Patienten Dialysepflichtige Niereninsuffizienz Tumorerkrankungen Fortgeschrittene Herzinsuffizienz Hohes Alter Startphase einer Ernährungstherapie bei chronisch mangelernährten Patienten wird. Eine Anorexie kann jedoch auch bei Patienten mit Kachexie beobachtet werden. Um die Vorstellung der für die Beschreibung des Ernährungsstatus relevanten Entitäten abzuschließen, sei nun noch kurz auf das Refeeding-Syndrom hingewiesen, für welches ein passender deutscher Begriff bislang fehlt (Tab. 3.2). Hierunter versteht man eine Gruppe klinischer Symptome, die man gelegentlich nach Beginn einer Ernährungstherapie bei schwer mangelernährten Patienten beobachtet. Im Vordergrund stehen dabei Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaushalts wie Hypophosphatämie, Hypokaliämie und Hypomagnesiämie sowie Störungen des Glukosemetabolismus. Defizite im Bereich der Vitamine (v. a. Thiamin) und Spurenelemente können hinzutreten. Das klinische Bild bestimmen Zeichen kardialer, respiratorischer, neurologischer und hämatologischer Störungen bis hin zum manifesten Multiorganversagen. Der Schweregrad der Veränderungen ist dabei äußerst variabel, abhängig vom Ausmaß der ursprünglichen Mangelernährung sowie der eingeleiteten Therapiemaßnahmen. Die häufigste Todesursache stellt das Auftreten von kardialen Arrhythmien dar (Kap. 15). Die im obigen Text vorgestellten Definitionen und Konsensus-Statements können vermutlich noch nicht als endgültig betrachtet werden. Es wird dem interessierten Kliniker und Wissenschaftler daher nicht erspart, die wissenschaftliche Literatur in dieser Hinsicht weiter zu verfolgen. Das Wichtigste in Kürze Trotz mehrerer Konsensuskonferenzen existieren noch immer keine weltweit einheitlichen Definitionen für die Mangelernährung sowie für verschiedene mit ihr assoziierten Krankheitsentitäten wie Sarkopenie und Kachexie. Bezüglich der Diagnose einer Unterernährung ist es wesentlich, die unterschiedlichen Grenzwerte für Patienten unter und über 65 Jahren zu beachten (< 18,5 kg/m 2 bzw. 20 kg/m 2 ). Sarkopenie beschreibt in erster Linie den altersassoziierten Verlust an Muskelmasse und Muskelkraft, wobei dieser Begriff zunehmend auch auf jüngere Patientengruppen Anwendung findet. Die Diagnose einer Kachexie ist immer mit einer zugrunde liegenden Erkrankung verbun- 15

6 I Definitionen den, wie einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz oder einer COPD. Das Refeeding-Syndrom wird immer noch zu wenig bedacht, obwohl es bei längerfristig mangelernährten Patienten nach Einleitung einer unkritischen Ernährungstherapie zu Stoffwechselentgleisungen mit schwerwiegenden Komplikationen führen kann. Literatur Argilés JM, Anker SD, Evans WJ, et al. Consensus on cachexia definitions. J Am Med Dir Assoc. 2010; 11: Bauer JM, Wirth R, Volkert D, Werner H, Sieber CC; Teilnehmer des BANSS-Symposiums Malnutrition, Sarkopenie und Kachexie im Alter Von der Pathophysiologie zur Therapie. Ergebnisse eines internationalen Expertenmeetings der BANSS-Stiftung. DMW 2008; 133: Baumgartner RN, Koehler KM, Gallagher D, et al. Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New Mexico. Am J Epidemiol 1998; 147: Boateng AA, Sriram K, Meguid MM, Crook M. Refeeding syndrome: treatment considerations based on collective analysis of literature case reports. Nutrition 2010; 26: Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 2010; 39: Evans WJ, Morley JE, Argilés J, et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr. 2008; 27: Janssen I, Baumgartner RN, Ross R, Rosenberg IH, Roubenoff R. Skeletal muscle cutpoints associated with elevated physical disability risk in older men and women. Am J Epidemiol 2004; 159: Janssen I, Heymsfield SB, Ross R. Low relative skeletal muscle mass (sarcopenia) in older persons is associated with functional impairment and physical disability. J Am Geriatr Soc. 2002; 50: Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M; Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition screening Clin Nutr 2003; 22: Lochs H, Allison SP, Meier R, et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, definitions and general topics. Clin Nutr. 2006; 25: Muscaritoli M, Anker SD, Argilés J, et al. Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) "cachexia-anorexia in chronic wasting diseases" and "nutrition in geriatrics". Clin Nutr 2010; 29: Pirlich M, Schwenk A, Müller MJ. DGEM-Leitline Enterale Ernährung: Ernährungsstatus. Aktuel Ernaehr Med 2003; 28(1):S 10-S 25 Soeters PB, Reijven PL, van Bokhorst-de van der Schueren MA, et al. A rational approach to nutritional assessment. Clin Nutr 2008; 27: Stratton RJEM, Green CJ. Scientific criteria for defining malnutrition. In: Disease-related malnutrition. CAB Interantional, Wallingford, Oxon OX10 8DE, UK: CABI Publishing; 2003, 1-9 Volkert D, Berner YN, Berry E, et al.; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Lenzen-Grossimlinghaus R, Krys U, Pirlich M, et al.; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr 2006; 25: