Teilnahmeantrag/Bewerbungsbogen

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1 Teilnahmeantrag/Bewerbungsbogen Projekte Auftraggeber Verfahrensart Erweiterungsbauten, Umbauten, Modernisierungs- und Instandsetzungsmaßnahmen an verschiedenen Schulen Regionalverband Saarbrücken Schlossplatz Saarbrücken Interessenbekundungsverfahren, formloser Teilnahmewettbewerb außerhalb förmlichen EU-Vergaberechts Abgabetermin :00 Uhr Adresse zur Regionalverband Saarbrücken Abgabe des FD 65 Teilnahmeantrags Schlossplatz Saarbrücken Leistung Gebäude und Innenräume, LPH 1-9 Tragwerksplanung, LPH 1-6 Technische Ausrüstung, ALG 1, 2, 3, 7, 8, LPH 1-9 Technische Ausrüstung, ALG 4, 5, 6, LPH 1-9 Form Die ausgefüllten Bewerbungsunterlagen sind in Papierform in einem verschlossenen Umschlag gekennzeichnet mit dem beigefügten Aufkleber einzureichen. Bewerber Bewerbergemeinschaft ja nein Adresse Ansprechpartner Telefon Fax Internet Anlagen Seite 1 von 5

2 Ausschlussgründe Wir erklären, dass keiner der in 31 UVgO bzw. 123 und gem. 31 UVgO 124 GWB genannten Sachverhalte auf uns zurtifft. bzw. 123 und 124 GWB Es liegt folgender, in 31 UVgO bzw. 123 und 124 GWB erwähnter Umstand vor: Interessenskollision Wir erklären, dass keine Personen im Zuständigkeitsbereich des Bewerbers/der Bewerbergemeinschaft tätig sind, die zum Ausschluss von Personen nach 6 VgV führen. Wir erklären, dass keine wirtschaftlichen Verknüpfungen mit Unternehmen bestehen. Es liegt folgende wirtschaftliche Verküpfung vor: Wir erklären, dass keine auftragsbezogene Zusammenarbeit mit Anderen stattfindet. Es liegt folgende auftragsbezogene Zusammenarbeit vor: Befähigung Der Nachweis meiner Berechtigung zum Führen der von mir angegebenen Berufsbezeichnung ist dokumentiert in: (Kammern, Berufsverbände, bitte angeben) Unterauftrag Wir erklären, dass keine Teile des Auftrages als Unterauftrag vergeben werden sollen. Folgende Teile des Auftrages sollen als Unterauftrag vergeben werden: Der Unterauftrag wird erteilt an: Nachweis der Versicherung Im Auftragsfall muss eine Berufshaftpflicht abgeschlossen sein über mindestens 1,5 Mio. für Personenschäden und für sonstige Schäden. Die Ersatzleistung des Versicherers muss mindestens das 2-fache der Deckungssummen pro Jahr betragen. Wir erklären, dass wir im Auftragsfall den geforderten Nachweis vorlegen werden. Umsatz Gesamtumsatz (netto) in den letzten drei Jahren: Jahr Gesamtumsatz Seite 2 von 5

3 Beschäftigte Das jährliche Mittel der Beschäftigten in den letzten 3 Jahren: Architekt/Ingenieur technische Mitarbeiter sonstige Mitarbeiter hiervon feste Mitarbeiter hiervon freie Mitarbeiter hiervon sonstige Beschäftigungsverhältnisse Qualifikationen Qualifikation des voraussichtlich vorgesehenen Projektleiters im Sinne eines zugesicherten Standards: Name/Geburtsd.: Ausbildung/Titel: Fach-/Hochschule: Projektleiter seit: Kammermitglied: Mitgliedsnr.: Fortbildungen: (der letzten 3 Jahre) Seit: Qualifikation des voraussichtlich vorgesehenen Bauleiters im Sinne eines zugesicherten Standards: Name/Geburtsd.: Ausbildung/Titel: Fach-/Hochschule: Bauleiter seit: Fortbildungen: (der letzten 3 Jahre) Referenzen Inhaltlich vergleichbare und abgeschlossene Dienstleistungen, erbracht innerhalb der letzten 5 Jahre: Referenz 1 Seite 3 von 5

4 Referenz 2 Referenz 3 Referenz 4 Referenz 5 Hinweis: Erforderlich sind mindestens zwei Referenzen; der Umfang einer Referenz darf maximal 3 DIN-A-3-Seiten, einseitig bedruckt, umfassen - die Bewertung erfolgt gemäß der inhaltlichen Vergleichbarkeit; inhaltlich vergleichbar sind Referenzen über Objekte gemäß Anlage 10 zu 34 HOAI, 10.2 Objektliste Gebäude, Ausbildung/Wissenschaft/Forschung Seite 4 von 5

5 Hinweis Bei einer Bewerbergemeinschaft müssen die Nachweise zu Befähigung, Umsatz, Referenzen und Beschäftigte, von jedem Mitglied einer Bewerbergemeinschaft und von jedem Unterauftragnehmer vorgelegt werden. Unterschrift Ort, Datum Unterschrift Seite 5 von 5