Überbringen schwerwiegender Diagnosen Dr. A. Birke & Dr. A. Helms Georg-August-Universität Göttingen Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

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1 Ein Kooperationsprojekt der Abteilungen Palliativmedizin, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Hämatologie/Onkologie und Allgemeinmedizin Überbringen schwerwiegender Diagnosen Dr. A. Birke & Dr. A. Helms Georg-August-Universität Göttingen Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 1

2 Aufgabe. Aufklärung ja/nein, Umfang Was würden Sie sich bei der Aufklärung wünschen? Was auf keinen Fall? 2

3 Das schwere Gespräch. ist z.b. ein Gespräch, bei dem der Arzt bewusst einem Patienten die Botschaft einer existenziellen, oft unheilbaren Krankheit mit evtl. auch infauster Prognose vermittelt 3

4 Werkzeugkasten: Gesprächsstruktur Erst verstehen, dann informieren Anfang und Ende deutlich machen Rahmenbedingungen, evtl. Ziel benennen Transparenz (Begründung u. Verdeutlichung des Vorgehens) Das Wichtigste am Anfang und am Ende Zusammenfassung von Inhalten Schwerpunkte im Gespräch setzen

5 Werkzeugkasten: Sprache Joining Vermeidung von Fachsprache Kurze, prägnante Sätze Ankern durch Körpersprache und Ansprechen mit Namen Keine Scheu vor Wiederholungen Aktives Zuhören: in-kontakt-sein, Paraphrasieren, nonverbale Bestätigung

6 Vor dem Gespräch Raum und Zeit (Ungestörtheit!) sichern Fachlich optimal vorbereitet sein: - Was genau soll vermittelt werden? Das aktuelle Befinden des Patienten kennen Wer soll beim Gespräch noch dabei sein? Selbstfürsorge ( mentales Händewaschen ) Das Team über Gespräch informieren

7 Das Gespräch SPIKES S setting up the interview P assessing the patient s perception I obtaining the patient s invitation K giving knowledge and information E addressing the patient s emotions with empathic response S strategy and summary Baile, Oncologist 2000

8 Das Spikes-Modell (nach Buckman u. Baile) S - setting: Gestalten der Gesprächssituation, Patient nach Befinden fragen. Körpersprache, Körperkontakt ist manchmal hilfreich, offene Fragen, reagieren, wiederholen, klären P-patient perception: Wahrnehmung des Patient ergründen, was er weiß und denkt, was er verstehen kann; before you tell ask I-invitation: herausfinden was und wieviel der Patient zum jetzigen Zeitpunkt wissen/nicht wissen möchte 8

9 Das Spikes-Modell (nach Buckman u. Baile) K-knowledge: Informationen in verständlichen Happen geben, Verständnis überprüfen E-explore emotions /empathize: Emotionen wahrnehmen, empathisch ansprechen, Tempo reduzieren, abwarten, Erlaubnis und Verständnis für Reaktion geben, Geste wichtig S-strategie and summary: Zusammenfassen, weiteres Vorgehen mit dem Patienten planen 9

10 Nach dem Gespräch Das Gespräch dokumentieren Festhalten, welche Punkte nicht besprochen wurden Das Team informieren Eigene Erreichbarkeit/Vertretung sichern Selbstfürsorge (mit Kollegen sprechen, eine Tasse Kaffee trinken )

11 Arztrolle - Ausgangssituation Sie sind niedergelassener Internist und haben vergangene Woche Frau/Herrn X coloskopiert. Frau/Herr X war Ihnen von ihrem Hausarzt wegen Blutbeimengungen im Stuhl zugewiesen worden. Sie hatten im Erstkontakt nur Zeit für ein kurzes Anamnesegespräch. Dabei hatte Frau/Herr X Ihnen berichtet, dass sie/er RentnerIn und verheiratet ist. Ihr/ihm gehe es gut. An Vorerkrankungen bestehe ein Z.n. Cholezystektomie vor ca. 20 Jahren und ein medikamentös eingestellter Hypertonus. Bis auf den blutigen Stuhl habe sie/er aktuell keine Symptome bemerkt. Allerdings wirkte Frau/Herr X etwas ängstlich und hatte daher auch um eine starke Sedierung für die Untersuchung gebeten. Bei der Coloskopie war Ihnen ein nicht sehr großer breitbasig aufsitzender Tumor im Colon descendens aufgefallen, aus dem Sie Biopsien entnommen haben. Der histologische Befund hat jetzt ein mäßig differenziertes Adenokarzinom ergeben. Wegen des makroskopisch auffälligen Befunds hatten Sie Frau/Herrn X einen erneuten Termin zur Befundbesprechung und Behandlungsplanung gegeben. Sie hatten sie/ihn bereits informiert, dass Sie einen kleinen Polypen gesehen und Proben entnommen haben, dass Sie aber hofften, dass es keine große Sache sei. Da Frau/Herr X von der Sedierung noch recht schläfrig war, hatte zunächst kein ausführlicheres Gespräch stattgefunden. 11

12 Arztrolle - Aufgabe Teilen Sie Frau/Herrn X die Diagnose mit. Gehen Sie auf Fragen und Sorgen der Patientin/ des Patienten ein und klären Sie gemeinsam, welche nächsten Schritte anstehen! (Aus medizinischer Sicht läge eine Krankenhauseinweisung zum Staging und zur Operation nahe.)

13 Feedback Erst Arzt, dann Patient, dann Gruppe Sandwich-Technik:... mir hat gut gefallen......ich hätte evtl. anders gemacht:......mir hat gut gefallen... Vermeiden Sie: - Verallgemeinerungen, Wertungen, Vergleiche, Belehrungen - sich zu verteidigen Versuchen Sie: - Konkret, wertfrei, freundlich zu formulieren - Zuzuhören - das Feedback anzunehmen

14 soweit für heute 14

15 Ein Kooperationsprojekt der Abteilungen Palliativmedizin, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Hämatologie/Onkologie und Allgemeinmedizin Überbringen schwerwiegender Diagnosen Dr. A. Birke & Dr. A. Helms Georg-August-Universität Göttingen Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 15

16 Situation des Patienten. Die Reaktion des Pat. ist abhängig von seiner Persönlichkeit und oft schwer vorherzusagen: Trauer, Schweigen, Ärger, Nicht-Glauben-Wollen (können), akute Dekompensation, Schuld-Scham und vieles mehr Patienten benötigen Zeit um reagieren zu können Raum um Fragen stellen zu können Müssen manchmal direkt nach ihren Gefühlen befragt werden

17 Situation des Arztes, der Ärztin. In der Ausbildung wird der Umgang mit schwierigen, emotionalen Situationen zu wenig beachtet - jeder arbeitet am liebsten in dem Bereich, den er gut beherrscht und vermeidet andere Angst eine unangenehme Gefühlsreaktion beim Pat. auszulösen Angst eigene unangenehme Gefühlsreaktionen zu erleben Angst keine Antwort zu wissen Angst, die sichere objektive Wissenschaft zu verlieren, wenn die Ärztin/ der Arzt sich persönlich zuwendet

18 CALM Modell der Deeskalation Entscheidung Make a decision Rollenklärung/ Beziehung Planen/Benennen Look ahead Verstehen der Emotion Tolerieren/ Immunisieren gegenüber Angriffen Verbalisieren der Emotion Appoint Contact Entspannen durch Körpersprache & Mimik Eingestehen von Fehlern Anerkennen der schwierigen Situation Erklären d. Zusammenhänge 18

19 Häufige Fehler Es gelingt nicht Abstand zum eigenen Ärger zu bekommen, dieser wird in versteckte Spitzen verpackt, dadurch wird das Gespräch immer weiter aufgeheizt Es wird zu schnell auf Stufe 3 gewechselt, dies kann zu Behandlungsabbrüchen und Beschwerden führen Wichtig eigenen Ärger überwinden und Blick auf die Selbstoffenbarung des Pat. lenken Kursbuch ärztliche Kommunikation von K. Fritzsche, & A. Schweickhardt,

20 Arztrolle - Ausgangssituation Sie sind der niedergelassener Internist aus dem ersten Kurstermin. Sie erinnern sich nur noch ganz entfernt an die Patientin, bei der Sie vor zwei Jahren ein Colonkarzinom diagnostiziert hatten. Sie hatten die Patientin damals zur OP in die Klinik geschickt und sie seither nicht mehr gesehen. Dem damaligen Arztbrief der Klinik konnten Sie entnehmen, dass in kurativer Absicht eine Hemicolektomie links durchgeführt und eine adjuvante Chemotherapie mit 5FU und Leukovorin durchgeführt worden war. Die Patientin hat sich seither nicht wieder vorgestellt. Vor ein paar Tagen hatten Sie sie nun aber wieder gesehen. Sie hatte um einen dringlichen Termin gebeten, weil sie sich unwohl fühle. Auf Nachfragen hatte sie Ihnen berichtet, die zwischenzeitlichen Kontrollen beim Hausarzt seien unauffällig gewesen. Jetzt leide sie seit ca. 2 Monaten an Gewichtsabnahme und Abgeschlagenheit. Sie hatten daher das CEA abgenommen und eine Sonographie des Abdomens durchgeführt, die zahlreiche neu aufgetretene, dringend metastasenverdächtige Leberherde zeigte. Zur Besprechung hatten Sie die Patientin erneut einbestellt. Mittlerweile ist der CEA-Wert eingetroffen. Er zeigt eine massive Erhöhung. 25

21 Arztrolle - Aufgabe Teilen Sie der Patientin Ihre Verdachtsdiagnose und deren Konsequenzen mit (bitte vorab nachlesen, was Sie tun könnten!). Gehen Sie auf Fragen und Sorgen der Patientin ein und klären Sie gemeinsam, welche nächsten Schritte anstehen!

22 soweit für heute 27

23 Burnout und Selbstfürsorge Hohe Belastungen im Umgang mit Schwerstkranken und Sterbenden können durch spezifische Belohnungen / Chancen kompensiert werden => unterm Strich ist das Burnout-Risiko z.b. im Palliativbereich nicht erhöht Bei manifestem Burnout: ambulante oder stationäre Psychotherapie Ansonsten: - individuelles Coaching (v.a. Kommunikation & Management) - externe Supervision - Entspannung/Ablenkung - Verbesserung der Arbeitsorganisation Fazit: Burnout wird vorgebeugt, wenn der Sinn und Bedeutungsrahmen der eigenen Arbeit ausreichend gesichert ist