Laboruntersuchungen: Gründe

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1 Vorsicht Falle die häufigsten Fehlinterpretationen von Laborbefunden bei dermatologischen Patienten 28. Baden-Badener Fortbildungstage Kleintierpraxis April 2016 Dr. Stefanie Peters Dermatologie/Allergologie Tierklinik Birkenfeld Laboruntersuchungen: Gründe Screening-Untersuchungen analog Vorsorgeuntersuchungen beim Mensch Nach klinischer Verdachtsdiagnose bei Verdacht auf Organschädigungen/-erkrankungen Verdacht/Ausschluss von Infektionserkrankungen Verdacht/Ausschluss von Endokrinopathien Verdacht/Ausschluss von Allergien Bei Unsicherheit in der Diagnostik (um nichts zu übersehen ) Wir nehmen Blut und schauen, ob es eine Allergie ist (Juckreiz) 1

2 Wir nehmen Blut und schauen, ob es eine Hormonstörung ist (Alopezie) Und sicherheitshalber nehmen wir noch Blut und schauen, ob es eine Sarcoptesräude ist (corticoidresistenter Juckreiz) Häufige Fehlinterpretationen Allergien Atopische Dermatitis Futterallergie (Flohallergie) Sarcoptesräude Hypothyreose (Demodikose) Warum?? 2

3 Systematische Untersuchung Signalement Alter, Rasse, Geschlecht ( Prädispositionen) Anamnese allgemein dermatologisch 70% der Diagnose Klinische Allgemeinuntersuchung Dermatologische Untersuchung allgemein speziell Mixed Bobby, 10 J., mk Grund der Vorstellung: hochgradiger therapierefraktärer Pruritus seit 9 Monaten Vorbericht Bobby Hautprobleme seit 9 Monaten (Juckreiz, Schuppen, Haarverlust) bei verschiedenen Kollegen vorbehandelt mit systemischen Corticoiden (Injektionen, Tabletten ) Mehrere serologische Allergietests (positiv Milben) und Desensibilisierungen Mehrere Futterallergietests und Futterumstellungen 2x Sarcoptes-ELISA negativ Biopsien nicht diagnostisch Steroid-refraktärer permanenter Pruritus 3

4 Welche Informationen fehlen? Pruritus +++ auch nachts (deswegen bereits Kündigung angedroht), von Anfang an sehr stark Pruritus auch im Behandlungsraum Kontagiosität 2. Hund und einige Kontakthunde kratzen sich mittlerweile auch Beide Besitzer (immunsupprimiert) haben juckende Papeln im Bereich von Armen und Brust Problemliste Alter Hund (10 Jahre) mit heftigem, ubiquitärem, steroid-refraktärem Pruritus Verstärkt nachts Kontagiös für andere Hunde und Besitzer Verteilungsmuster: Ohrränder, Ventrum, Knochenvorsprünge Gliedmaßen Positiv im ELISA auf Milben Verdachtsdiagnose:?? 4

5 Sarcoptesräude Fallen bei Bobby Unvollständige Anamnese Verteilungsmuster Falsch-negativer Sarcoptestiter (individuell oder durch Corticoidtherapie) Kreuzreaktion mit Milben im ELISA? DSH Jason, 3 J., m Grund der Vorstellung: saisonaler Juckreiz mit Verdacht auf Futterallergie (Labor) 5

6 Vorbericht Jason Erstmals Pruritus mit 15 Monaten (Juni): Lefzen und Augen, leckt an Pfoten Im Notdienst Corticoidspritze, 1 Woche später Blutentnahme: ELISA neg. Weiterbehandlung mit Cortisonsalbe abgeheilt, im Winter o.b.b. Erneuter Beginn im darauffolgenden Mai, wesentlich schlimmer: Massiver Pruritus im Bereich von Augen ( Brillenbildung ) sowie um Fang, massive Cheilitis, erythematöse Pinnae, massive obfl. Pyodermie Gliedmaßen, Achseln, Bauch und Pododermatitis Vorbericht Jason Auf Depot-Cortisonspritze vorübergehend besser 2 Wochen danach erneut ELISA: alles (saisonal/asaisonal) RK 0, Labor tippt auf Futterallergie Auf Bachblüten keine Änderung Auf Antibiose Pruritus um 1/3 reduziert Zusatzbefund: heftiges Niesen draußen: in Garten, Feld und Wald 6

7 Problemliste Junger Hund (3 Jahre) mit saisonalem und sich verschlimmerndem steroid-reaktivem primärem Pruritus Sekundäre oberflächliche Pyodermie Nicht kontagiös für andere Hunde und Besitzer Verteilungsmuster: Gesicht, Ohren, Pfoten, Ventrum, Flexoren Negativer ELISA Verdachtsdiagnose:?? Saisonale atopische Dermatitis IKT nach Kontrolle der Sekundärinfektionen um Ende der Pollenflugzeit Atopische Dermatitis Genetische immunologische Erkrankung: Typ I- Allergie mit Produktion von allergenspezifischen IgE-Antikörpern gegen Aeroallergene, die perkutan aufgenommen werden plus genetisch bedingter Defekt in der kutanen Barrierefunktion Prädispositionen Rasse/Alter Symptome: Beginn i.d.r. mit 1-3 Jahren initial Erythem und Pruritus, oft initial saisonal, dann Sekundärveränderungen/-infektionen Typisches Verteilungsmuster (Gesicht, Ohren, Pfoten, Ventrum) 7

8 Diagnose Atopische Dermatitis Klinisch!! Seit 1986 diagnostische Kriterien, die bei der Diagnose helfen Positiver Antikörpertiter bedeutet lediglich Kontakt mit dem Auslöser, nicht Allergie Bei Hunden, die im Haus gehalten werden, sind regelmäßig positive Antikörperspiegel gegen Hausstaubmilben und die mit ihnen verwandten Milben zu finden und differenzieren nicht allergische von nicht-allergischen Tieren Diagnose der CAD: (Kriterien nach Halliwell/Prélaud) 1. Typische Anamnese: chronischer Pruritus beim jungen Hund Beginn in 75% mit 1-3 Jahren oft initial saisonal meist steroid-reaktiv, aber rekurrierend; oft Familien- oder Rassenprädisposition 2. Typische klinische Symptome mit typischem Verteilungsmuster 8

9 Diagnose der AD: Kriterien 3. Ausschluss anderer Primärerkrankungen mit Pruritus Kontrolle von Sekundärinfektionen 4. Positiver Allergietest mit Korrelation ermittelte Allergene/klinische Symptome In vivo: Intrakutantest zum Ende der Saison bei saisonalen Symptomen! In vitro-messung von allergenspezifischem IgE zum Höhepunkt der klinischen Symptomatik Problem ELISA Lediglich Nachweis zirkulierender Antikörper, keine Diagnose einer allergischen Reaktion darauf Falsch-positive Resultate v.a. auf Hausstaub- /Futtermilben auch bei Parasitosen etc. (hohe IgE-Spiegel) Falsch-negative Resultate bei vorheriger Corticoidtherapie oder Testdurchführung zum ungeeigneten Zeitpunkt Kreuzreaktionen mit verwandten Milben (Sarcoptes, Cheyletiella, evtl. Neotrombicula, Otodectes ) 9

10 Fallen bei Jason Hinweisende Anamnese Prädisposition Rasse und Alter Typisches Verteilungsmuster Falsch-negativer ELISA (Corticoidtherapie) Positiv im IKT auf verschiedene Gräser, Bäume, Unkräuter (gute Korrelation mit klinischer Symptomatik) Engl. Bulldogge Kasper, ca. 7 J., m Grund der Vorstellung: Operation (rechtes Ohr) Vorbericht Kasper Als Sozialfall übernommen mit Ohrmedikamenten (rechtes Ohr) Als Voruntersuchung ELISA - positiv auf Huhn und Milchprodukte in Fütterung weitgehend vermieden Fütterung kommerzielle TF, Leckerli, Tischreste etc. Ohr mittlerweile wegen proliferativer Veränderungen nicht mehr zu therapieren - OP 10

11 Zusätzliche Informationen Auch Erythem der linken Pinna und Otitis dort Pododermatitis und Pfotenlecken Pruritus und Erythem Analbereich Neigung zu Meteorismen, wechselnde Kotkonsistenz, Kotabsatz 4-6x täglich Problemliste Mittelalter Hund (7 Jahre) mit nicht-saisonaler unilateraler proliferativer Otitis externa Zusätzlich Otitis externa des kontralateralen Ohres, Pododermatitis, gastrointestinale Symptomatik (Positiver ELISA auf Futterbestandteile, IgE- Test) Verdachtsdiagnose: Futterunverträglichkeit/- allergie 11

12 Futterallergie, futterinduzierte atopische Dermatitis (FIAD), Atopische Dermatitis sensu lato Diagnose Futterunverträglichkeit/- allergie Verschiedene pathogenetische Mechanismen führen zum klinisch identischen Ergebnis von kutanen +/- extrakutanen Symptomen IgE-vermittelte Bluttests sehr unzuverlässig (diverse Publikationen) IgG-Tests kontrovers diskutiert Beeinflusst durch diverse Medikationen Gold Standard Eliminationsdiät plus sequentielle Provokation 12

13 Auslöser Praktisch ausschließlich an Proteine gebunden (evtl. auch an Lipide und KH) Sehr stabil gegenüber Hitze, Säure und Verdauungsenzymen Wasserlöslich Molekulargewicht meist kd Alle Proteine im Futter können prinzipiell allergen sein (regelmäßiger Kontakt)! Auslöser Hund Rind (60%, Tendenz steigend, Kreuzreaktionen v.a. mit Lamm) Huhn, Milchprodukte, Soja Weizen/Getreide/Eier Neu: auch Hering, Wels (Marsella, 2013) Häufig auf Inhaltsstoffe, die schon >2Jahre gefüttert wurden Anamnestische Hinweise Beginn außerhalb der Altersgruppe einer AD bei sehr jungen oder alten Tieren möglich Nicht-saisonaler und oft steroid-refraktärer oder nur partiell steroid-reaktiver Pruritus Kann wie inkomplette CAD aussehen Evtl. bereits nicht vertragene Futterinhaltsstoffe bekannt Gastrointestinale Symptomatik Gesteigerter Zahl Kotentleerungen Wechselnde Kotkonsistenz Schleim-, Blutbeimengungen Flatulenzen, Borborygmen Massenstuhl 13

14 Klinisches Bild 1. Wie bei AD (Ohren, Pfoten, Inguinal, Achseln, Ellenbeugen, periokulär) In ca. 80% Ohren beteiligt, in 24% nur Ohren In 61% Pfoten 2. Generalisierter deutlicher Juckreiz (v.a. Jungtiere) 3. Wie bei Flohallergie 4. Wie bei Sarcoptesräude (v.a. Labrador) Klinisches Bild 3 Extrakutane Formen: 1. GI-Form in (60)% häufiger Kotabsatz, Erbrechen, Diarrhoe, Flatulenzen, Koliken, Gastroenteritis incl. Lymphozytär-plasmazytäre Colitis und eosinophiler Gastroenteritis, Borborygmen, ungeformter Kot etc. 2. Neurologische Form (Epilepsie) 3. Respiratorische Form (asthmoid) Diagnose Futterunverträglichkeit/- allergie Nur konsequente Ausschlussdiät über mindestens 8 Wochen mit anschließender sequentieller Provokation erlaubt die Diagnose Futterunverträglichkeit/-allergie (Goldstandard) Entweder single source protein (bislang zumindest nicht regelmäßig gegebenes oder neues Protein plus Kohlenhydrat) Oder hydrolysiertes Protein (Cave!) Vorher unbedingt Ausschluss von Ektoparasitosen und Parasitenprophylaxe plus Kontrolle der Sekundärinfektionen 14

15 Therapie: OP plus Futterumstellung (Fisch und Kartoffeln) symptomfrei, bei eigenmächtiger Futterumstellung Reidiv Fallen bei Kasper Hinweisende Anamnese (mit GI- Symptomatik) Hinweisendes Verteilungsmuster (nicht beachtet) Fraglicher IgE-Test Inkonsequente Fütterung/ Eliminationsdiät 15

16 Hypothyreose Häufigste endokrine Erkrankung beim Hund und häufigste überdiagnostizierte Erkrankung i.d.r. primäre (thyroidale Hypothyreose) Langsam und progressiv verlaufend Oft mit Euthyroid Sick Syndrome (ESS) verwechselt Hypothyreose versus Euthyroid Sick Syndrome Bestimmung von TT4 ist in vielen Screening-Untersuchungen enthalten Niedriger TT4-Spiegel bedeutet nicht automatisch Hypothyreose Hypothyreose: Prädispositionen, klinisches Bild Systemische Erkrankung mit Hautbeteiligung 16

17 Beeinflussung des TT4 Rasse (physiologisch niedrige TT4-Spiegel bei diversen Windhundrassen, Jagdhunden, Basenjis) Zyklusstand, Tages- und Jahreszeit Gravierende andere Erkrankungen (Neoplasien, tiefe Pyodermie ) Medikamente Glucocorticoide Diverse NSAID Phenobarbital TMS etc. Blutentnahme Mit Futter In Sedation/Narkose oder kurz danach Karzinom (Niere) Furunkulose (Demodikose) Mit Corticoiden therapierte mukokutane Pyodermie) Iatrogener Hyperkortizismus Diagnose Hypothyreose Klinischer Verdacht Bestätigung durch Einzelbestimmung TT4: nur bei massiver Erniedrigung aussagekräftig (falls ESS ausgeschlossen) bzw. wenn deutlich im Normbereich Hinweisend: CK, Cholesterin, Triglyzeride, Leberwerte (<50%), normozytäre-normochrome Anämie (30%) Diagnostisch: Kombination TT4, ft4, TSH TSH-Stimulationstest Ultraschalluntersuchung Schilddrüse Szintigraphie Biopsie Schilddrüse 17

18 Zusammenfassung Signalement, Anamnese, klinische Untersuchung sind bei vielen Hautpatienten bereits stark hinweisend für die Diagnose Laborparameter sollten nicht unreflektiert, sondern nach entsprechendem klinischem Verdacht und Ausschluss von Differentialdiagnosen angefordert und nur in Korrelation mit der klinischen Symptomatik interpretiert werden Jeder 20. Laborbefund ist falsch!! 18