Evidenzbasiert zur patientengerechten Rückenschmerzbehandlung? NVL Kreuzschmerz und Bielefelder Rückenmodell.

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1 Evidenzbasiert zur patientengerechten Rückenschmerzbehandlung? NVL Kreuzschmerz und Bielefelder Rückenmodell Dr. Detlef Bonnemann

2 Versorgunggegenstand Rückenschmerz Besonderheiten Ziele seit X Jahren Hohe Prävalenz bei überwiegend ungefährlichen Verläufen Eine der teuersten Gesundheitsstörungen 80% der Kosten entfallen auf chronische Verläufe bei ungefährlicher Ursache

3 Versorgunggegenstand Rückenschmerz Besonderheiten Ziele seit X Jahren Vermeidung Über-, Unterund Fehlversorgung Dedektierung der gefährlichen Verläufe Früherkennung der chronischen Verläufe bei ungefährlicher Ursache

4 Versorgung GKV-Versicherter Soll und Rüchenschmerz? evidenzbasiert gleichmäßig ergebnisorientiert wirtschaftlich qualitätsgesichert

5 Versorgungssituation Rückenschmerz IST eminenzbasiert ohne Förderung in der Regelversorgung Keine Motivation für best practice`-versorgung Über-, Unter- und Fehlversorgung nicht qualitätsgesichert

6 Bielefelder Rückenmodell In Bielefeld haben niedergelassene Orthopäden ab 2005 eine ambulante Modellversorgung nach Stand des Wissens erarbeitet. Modell entspricht der NVL-Kreuzschmerz Ist praxistauglich An >4000 Patienten erprobt

7 Chronifizierungszusammenhang Stand des Wissens: ICF = bio-psycho-soziales Modell der WHO (BRD 2003) ICD- Krankheiten von A-Z ** A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X-Z

8 Multimodales Diagnosekonzept (ICF) Risiko der "Rote-Flaggen-Brille" Übermedikalisierung bei ursächlich psychosozialen Problemen Risiko der "Gelbe-Flaggen-Brille" Abschieben auf "Psycho-Schiene", Überversorgung mit Psychopharmaka, Vernachlässigung somatischer und sozialer Kontextfaktoren Ganzheitliche Betrachtung Erfassung komplexer Zusammenhänge wie Kontextfaktoren

9 Kategorisierung von Rückenschmerz nach Ursache Red flags Sog. spezifischer Rückenschmerz (ca.15%) [... muss rascher spezieller Versorgung zugeführt werden ] Yellow / blue flags Sog. nichtspezifischer Rückenschmerz (ca. 85%) [... keine Hinweise auf gefährliche Verläufe, keine ernstzunehmende Pathologien ]

10 Kategorisierung von Rückenschmerz nach Ursache Yellow / blue flags Sog. nichtspezifischer Rückenschmerz (ca. 85%) [... keine Hinweise auf gefährliche Verläufe, keine ernstzunehmende Pathologien ]

11 Versorgunggegenstand nichtspezifischer Rückenschmerz Kategorisierung Ursache Zeitlicher Verlauf Schweregrad Dokumentation Assessments Symbolnummern KV Assessments

12 Kategorisierung von Rückenschmerz nach zeitlichem Verlauf akut (S<6 Wo) und subakut (S>6 - ca.12 Wo), vorher schmerzfrei > 6 Mo chronisch rezidivierend (S<4Wo, vorher schmerzfrei >6Mo) chronisch (S>3 Mo) Mo

13 back to work`-wahrscheinlichkeit Mo [NVL-XS] Die ersten 12 Wochen stellen auch in gesundheitsökonomischer Sicht einen kritischen Zeitraum dar, da danach die Wahrscheinlichkeit, je an den Arbeitsplatz zurückzukehren, dramatisch absinkt.

14 Ab wann Praediktorensuche? akut (S<4Wo) und subakut (S>4Wo) Mo 3-2 [NVL-XS] Dauern Schmerzen trotz medizinischer Maßnahmen länger als 4 Wochen an, sollen psychosoziale Risikofaktoren schon in der primären ärztlichen Versorgung erfasst werden.

15 Ab wann Ausweitung der Maßnahmen? chronisch rezidivierend (S<4Wo, sf <6Mo) und chronisch (S>3 Mo) Mo 3-3 [NVL-XS] Bei anhaltenden Schmerzen (> 12 Wochen) soll eine weitergehende somatische Diagnostik und die umfassende Diagnostik psychosozialer Einflussfaktoren (möglichst im Rahmen eines multidisziplinären Assessments) erfolgen.

16 Symbolnummern zur Notation akut / chronisch bei Kreuzschmerz SNR 90471K SNR 90472K SNR 90473K akut subakut chron. rezidivierend SNR 90477K chronisch nicht näher bezeichnet

17 Praktische Umsetzung der NVL-Kreuzschmerz mit dem Bielefelder Rückenmodell Vorraussetzungen für die Diagnostik

18 Praktische Umsetzung der NVL-Kreuzschmerz mit dem Bielefelder Rückenmodell Beherrschung der funktionellen Untersuchungstechniken der manuellen Medizin Weiterbildung entsprechend den Inhalten des Kursbuches Spezielle Schmerztherapie der BÄK Einführung in die Anwendung und die Interpretation der psychosozialen Assessments sowie Umsetzung der therapeutischen Konsequenzen Einführung in die ICF Genehmigung zur Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Muster 61)

19 Praktische Umsetzung der NVL-Kreuzschmerz mit dem Bielefelder Rückenmodell Voraussetzungen für die Therapie

20 Therapieoptionen je nach Problem Arzt-Patienten-Gespräch : Besprechung der Untersuchungsergebnisse und Therapieplanung Erklärung welche Therapie Bei Distress, kognitiven und Verhaltensauffälligkeiten: Grundkurs Rücken (multimodal) Im Normalfall körperliche Aktivierung gemäß motorischer Fähigkeit: RehaSport nach 43 SGB V Physiotherapie MKT mit dem MedX-System Bei Überwiegen sozialer Probleme (Pfad G ) Weiterleitung an Beratungsstellen der Stadt Bei Überwiegen psychopathologischer Probleme: psychotherapeutische Intervention Immer: Nachuntersuchung und Dokumentation

21 Einschlusskriterien Rückenmodell??? Subakut oder chronisch Red Flag ausgeschlossen Alltagsrelevante Minderung von Aktivität und Teilhabe? AU> 14 Tage Monodisziplinärer Behandlungsansatz nicht erfolgreich

22 Diagnostik Chronifizierung(srisiko) Nach Einschluss in das Modell: Erweiterte Anamnese mit Gesprächsleitfaden im Arzt- Patientengespräch (ca Min.), Case Management durch geschulte Arzthelferin Testverfahren online: tpds-risc-r + Personale Daten/ICF + FfbH-R MPSS + von Korff MedX - Kraftmessung

23 Diagnostik Chronifizierung(srisiko) Relevante Prädiktoren für ein Chronifizierungsrisiko: Schmerzbezogene Kognitionen/Emotionen Depressivität, Distress Schmerzverhalten, passiv oder überaktiv Neigung zur Somatisierung Persönlichkeitsmerkmale

24 Gesprächsleitfaden

25 Diagnostik auf Risikofaktoren einer Chronifizierung??? Anamnese Basisuntersuchung Testverfahren psychosozial online: - tpds-risc-r

26 Schmerzverarbeitungsform (n= 332) 'depressiv suppressiv' = suppressive kognitive Schmerzverarbeitung 'heiter suppressiv' = suppressive Konditionierung 'depressiv meidend' = ängstlich passives Rückzugsverhalten 'meidend' = Vermeidungsverhalten bei körperlicher Belastung 'Typ o.b.' tpds-risc-r Indikation für: Beratung gemäß Befundbogen tpdsrisc-r Grundkurs Rücken Beratung gemäß Befundbogen tpdsrisc-r Grundkurs Rücken Beratung gemäß Befundbogen tpdsrisc-r Grundkurs Rücken Beratung gemäß Befundbogen tpdsrisc-r Reha Sport Grundkurs Rücken Beratung Reha Sport in% 22,85 28,30 1,81 31,43 15,58

27 Beck sches Depressionsinventar (online) n=332 tpds-risc-r Wertung BDI: Indikation für: in% BDI < 9 = unauffällig Bewegungsprogramme 71,07 BDI 9 20 = milde bis mäßige Ausprägung depressiver Symptome Grundkurs Rücken Pfad G 24,32 BDI 21 = klinisch relevante Depression Grundkurs Rücken Fachärztliches Konsil Pfad G 4,61

28 Yellow Flag Diagnostik tpds-risc-r (2) 29

29 Diagnostik auf Risikofaktoren einer Chronifizierung??? Anamnese Basisuntersuchung Personale Daten/ICF - MPSS - von Korff Testverfahren somatisch - FfbH-R

30 Beispiel chronischer Kreuzschmerz ICF - FFbH-R MPSS v. Korff Schmerzverlauf (nach Patientenangaben): chronisch FFBHR: Normale Funktionskapazität (Ergebnis: 87.5; fehlende Einträge: 1) MPSS: Chronifizierungsstadium II nach Gerbershagen* (Ergebnis: 7) Räumliche Aspekte: 1 Zeitliche Aspekte: Stadium 3, Summe 9 Medikamenteneinnahme*: keine Patientenkarriere: Stadium 1, Summe 4 Korff von: Grad II: hohe Schmerzintensitaet (geringe Behinderung / hohe Intensitaet) Dauer des Ausfüllens betrug: 11 Minute(n) und 14 Sekunde(n)

31 Diagnostik auf Risikofaktoren einer Chronifizierung??? Anamnese Basisuntersuchung - LE- oder CE-Messung /MedX

32 Isometrische MedX-Testung der Maximalkraft in den verschiedenen Positionen (72 bis 0 ): Test (7) Graves J, Fix C, et al: Comparison of two Restraint Systems for pelvic Stabilisation during Isometric lumbar Extension Strength Testing JOSPT Volume 15 No 1, January Widerstand

33 LE- oder CE-Messung Testung tiefe autochthone Wirbelsäulenmuskulatur mit dem MedX-System Indikation: Auffälligkeiten im Feld C des Gesprächsleitfadens: 1 x "ja" oder 2 x "fraglich" Interpretation der Kraftkurven (s. Anl.) ROM (range of motion) eingeschränkt oder normal? Kraftniveau verglichen mit Normwerten Kurvenverlauf: normal = leicht abfallend von der Flexion zur Extension = "Ratio" 1,4 : 1,0 Indikation zur Therapie wenn: ROM eingeschränkt > 15 % unter der Norm Ratio > 2,0 : 1,0 Ratio < 1,2 : 1,0

34 Therapie

35 Grundkurs Rücken Zeitplan für Kursteilnehmer 1-12 Pro Kurseinheit 30 Minuten Theorie und 60 Minuten Training mit und ohne Geräte, Entspannungstechniken 1 Termin: Individuelle Vorbereitung, tpdsspr-befragung 2 Di Einführung Rückenschmerz Erwartungen und Ziele 3 Fr Rücken, Bandscheiben und Nervensystem 4 Di Gesundheit als Leistung - Gesundheitsfaktor Bewegung 5 Fr Aktuelles Wissen zur Schmerzentstehung 6 Di Schmerz und Stress 7 Fr Aktuelles Wissen zur Schmerzbewältigung 8 Di Wiederholung und offene Fragen (mit Arzt) 9 Fr Sport und Ernährung 10 Di Trainingsregeln und Belastungsgrenzen 11 Fr 'Generalprobe' Heimtraining - Umgang mit Schmerz 12 Intervall 1,5 2 Wochen Wiederholung offene Fragen

36 Erfahrungen mit dem Bielefelder Rückenmodell Diagnostik Therapie psycho-sozial psycho-sozial somatisch somatisch

37 SGB V:... gleichmäßig (?) Vergleich mit DMP Diabetes Diabetes Leitlinie ja ja Zeitaufwand Diagnostik Dokumentation gering über Symbolnummern der KV vergütet Rückenschmerz groß Therapie monomodal multimodal nicht vergütet, nicht flächendeckend vorhanden Schulung über DMP vergütet nicht vergütet statistische Auswertung Übereinstimmung von Leitlinien- und Regelversorgung im DMP zentral organisiert ja Symbolnummern bei KVWL vorhanden, aber Auswertung nicht organisiert nein

38 Bielefelder Rückenmodell Ein lernendes System Vielen Dank für dieaufmerksamkeit