Statistik zur Tumorboard-Adhärenz am Beispiel eines interdisziplinären molekularen Tumorboards Methodische Aspekte

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1 Statistik zur Tumorboard-Adhärenz am Beispiel eines interdisziplinären molekularen Tumorboards Methodische Aspekte Leman Mehmed et. al. Tumorzentrum Freiburg CCCF / Klinisches Krebsregister

2 Molekulares Tumorboard Therapieangebote für schwierige Fälle Schwerpunkt: Tumorpatienten mit Krankheitsprogress unter den etablierten Therapien 14-tägig seit März 2015 Spezifische Empfehlungen begründet durch Molekularpathologische und genetische Analysen von Gewebeproben wissenschaftliche Literatur- und Studienrecherchen Empfehlungen enthalten unter anderem off-label-therapien zugelassener Therapien (falls Kostenträger und Hersteller zustimmen) klinische Studien mit noch nicht zugelassenen Therapien "keine Therapieempfehlung" 1 / 13

3 Seit 2016: Statistikprojekt zur Tumorboard-Adhärenz Auswertung: Umsetzungsrate der empfohlenen Maßnahmen / Beschlüsse Analyse Beschluss-Freitexte analysieren Einzelmaßnahmen mit den Ärzten festlegen Erfassung Datenstrukturen im Tumordokumentationssystem prüfen und ggf. anpassen Strukturierte Neuerfassung der Einzelbeschlüsse jeweiligen Durchführungsstatus recherchieren und ergänzen Statistik Festlegung der Zählweise (z. B. bei Alternativen) Erfassung der Gründe für Nicht-Umsetzung Berechnung der Umsetzungsrate 2 / 13

4 Beispiel 1 für Beschlusstexte Komplexe, z. T. umfangreiche Beschlusstexte mit vielen Abkürzungen "IHC spricht für gi-trakt (CK20, CDX2). Erweiterung der mol. Diagnostik: Ras, BRAF, PIK3CA, MSI, PTEN IHC, HER2 IHC, PD-L1 IHC. Im Hinblick auf gi Ursprung ggf. eher CRC CTx-Protokoll in der 1. Linie, diesbezüglich Rückkopplung an ZGT Board erfolgt. RNA-Seq + 450k Arrays (Methylierung) zur weiterführenden Untersuchung des histogenetischen Ursprungs. 3 / 13

5 Stichproben-Analyse der Beschlusstexte (1) Beispiel 1: CUP IHC (ICH = Immunhistochemie) spricht für gi-trakt (CK20, CDX2). Erweiterung der mol. Diagnostik: Ras, BRAF, PIK3CA, MSI, PTEN IHC, HER2 IHC, PD-L1 IHC. Im Hinblick auf gi Ursprung ggf. eher CRC CTx-Protokoll in der 1. Linie, diesbezüglich Rückkopplung an ZGT Board erfolgt. RNA-Seq + 450k Arrays (Methylierung) zur weiterführenden Untersuchung des histogenetischen Ursprungs." Beschlussarten und Reihenfolge: 1. Molekulare Diagnostik (ursprünglicher Wunsch: pro Testart 1 Beschluss) 2. Genetische Diagnostik (") 3. Chemotherapie (ggf., konditional, abhängig von 1 und 2) 4 / 13

6 Stichproben-Analyse der Beschlusstexte (2) Beispiel 2: Schilddrüsenkarzinom IHC: Kräftige PD-L1 Expression in >80% der Tumorzellen; mäßige Vermehrung von TIL s. Empfehlung: Sehr gutes Rational für therapeutische PD-(L1) Blockade bei Progress als nächste Therapielinie. Kassenantrag für Pembrolizumab. Bei Ansprechen auf die aktuelle Therapie mit Carbo/Taxol Sequenzierung von BRCA1/2 im Hinblick auf mögliche Erhaltungstherapie mit Olaparib (off label). Therapie mit Taxol / Pazopanib bei Progredienz nach Pembrolizumab. KKR-Analyse: - z. T. Beschlüsse für evtl. eintretende zukünftige Ereignisse - sich gegenseitig ausschließende Beschlüsse, (bei Ansprechen auf aktuelle Therapie vs. bei Progress) - z. T. Handelsnamen statt Wirkstoff genannt 5 / 13

7 Stichproben-Analyse der Beschlusstexte (3) Beispiel 2 Nach Rücksprache mit den Ärzten: Ergebnis strukturierte Einzelbeschlüsse / nur 1. wird berücksichtigt : Jetzt: Fortsetzung der aktuellen Therapie mit Carboplatin und Paclitaxel (Kein neuer Beschluss, da von anderem Tumorboard schon geplant) 1. Wenn Ansprechen auf aktuelle Therapie, neue genetische Diagnostik (für die Zukunft: Wenn positiv, off-label-therapie mit Olaparib) 2. Wenn Progress, off-label-therapie mit Pembrolizumab 3. Wenn Progress unter 2., Chemotherapie mit Paclitaxel und Pazopanib 6 / 13

8 Stichproben-Analyse der Beschlusstexte (4) Weitere Beispiele Beispiel 3: "Im Hinblick auf mögliche zielgerichtete Therapie (PIC3CA) PTEN ICH und 8 Gen Panel, dann WV" (WV = Wiedervorstellung) Beispiel 4: "ICH auf PD-L1-Expression. Zusätzlich IHC HER2." KKR-Analyse: - z. T. "Wiedervorstellung als eigenständiger Beschluss erwähnt, z. T. nicht 7 / 13

9 Abklärung zwischen Tumorboard-Ärzten und KKR (1) Entscheidungen für das weitere Vorgehen Ärzte: Beschlusstexte für das Projekt umzuschreiben (kürzer, einfacher) Ärzte: Überarbeitung der Wunschliste für Beschlussmerkmale (weniger, unspezifischer), z. B Sammelbegriff "molekulare Diagnostik" anstatt alle Einzelverfahren KKR: Dokumentationsstrukturen prüfen auf Kompatibilität mit der überarbeiteten Merkmalsliste und ggf. Anpassung Neu eingeführt: Unterkategorien zu histologischer Diagnostik Re-Biopsie Kennzeichnung "off-label-use" bei durchgeführten Therapien 8 / 13

10 Abklärung zwischen Tumorboard-Ärzten und KKR (2) Spezielle Situationen und Zählweise (1) Wiedervorstellung: erfassen, wenn erwähnt (zur Kontrolle der Prozessqualität) Konditionale Beschlüsse (abhängig von vorangehenden Beschlüssen) Beispiel: 1) PD-L1-Expression bestimmen 2) Wenn exprimiert off-label-therapie mit Pembrolizumab 2 Beschlüsse, davon 2) als konditional gekennzeichnet 9 / 13

11 Abklärung zwischen Tumorboard-Ärzten und KKR (3) Spezielle Situationen und Zählweise (2) Konditionale alternative Beschlüsse (sich gegenseitig ausschließend) Beispiel: 1a) Wenn PD-L1 nicht exprimiert Forts. aktuelle Therapie 1b) Wenn exprimiert off-label-therapie mit Pembrolizumab 2 Beschlüsse, maximal 1 davon umsetzbar 1 gilt als umgesetzt, wenn entweder 1a) oder 1b) als "umgesetzt" markiert sind Empfehlungen für zukünftige mögliche Krankheitsverläufe Beispiel: Entscheidung: ggf. bei PD im Verlauf Therapieversuch mit Tamoxifen können zeitnah nie umgesetzt sein, daher nicht zu erfassen und nicht in Adhärenzprüfung einzuschließen (Ausnahme: PD ist bereits eingetreten, wenn strukturierte Beschlusserfassung stattfindet) 10 / 13

12 Umsetzungskontrolle der Einzelbeschlüsse Erfassung des Durchführungsstatus fehlende Informationen zur Umsetzung im KIS explizit bei der verantwortlichen Stelle nachfordern, z. B. Durchführungsdatum der genetischen Analyse Bewilligungsstatus für beantragte Kostenübernahme bei off-label-therapie Begründungen für die Nichtumsetzung von Beschlüssen abgelehnt vom Hersteller / Krankenkasse / Patient medizinische Gründe (Allgemeinzustand, Komorbidität) Patient verstorben vor Umsetzung Technische Gründe (Genomanalyse ist nur dann möglich, wenn die DNA-Menge bzw. -Qualität ausreichend sind) 11 / 13

13 Statistik TB-Adhärenz MTB zwischen März 2015 und Februar Patienten zum Teil mehrfach vorgestellt 155 TB-Anmeldungen bei 25 TB-Terminen Strukturierte TB-Beschlüsse ohne Vorbeschluss nach Durchführungsstatus (n = 253) n = 15 n = 16 n = / 13

14 Statistik Auswirkungen der Tumorboardempfehlungen auf die Patienten Therapiebezogene Adhärenz pro Patient KKR-eigene Auswertung bei 40 von 92 Patienten konnte eine neue Therapie empfohlen worden (43%) Umsetzungsstatus bei den 40 Patienten mit empfohlener neuer Therapie 13 / 13