Die Leistungen der Privaten Pflege-Pflichtversicherung Merkblatt für Antragsteller

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1 Die Leistungen der Privaten Pflege-Pflichtversicherung Merkblatt für Antragsteller Um Ihnen einen Überblick zu ermöglichen, erhalten Sie eine Zusammenstellung zu den Leistungsfragen der Pflegepflichtversicherung. Bitte bedenken Sie aber, dass dieses Merkblatt nicht die allein verbindlichen Allgemeinen Versicherungsbedingungen (MB/PPV und Tarif PV) ersetzen kann. I. Begriff der Pflegebedürftigkeit Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens sind im Bereich der: Körperpflege: Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und/oder Blasenentleerung Ernährung: Mundgerechte Zubereitung oder die Aufnahme der Nahrung Mobilität: Selbständiges Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen-, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung Hauswirtschaftliche Versorgung: Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechsel und Waschen der Wäsche und Kleidung, Beheizen, wobei mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich sein muss. Für die Leistungshöhe sind drei Pflegestufen zu unterscheiden: Pflegestufe I: Erheblich pflegebedürftige Personen, die mindestens einmal täglich für wenigstens zwei Verrichtungen der Hilfe bedürfen; der erforderliche zeitliche Hilfebedarf muss im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen, davon müssen mehr als 45 Minuten auf die Grundpflege entfallen. Pflegestufe II: Schwerpflegebedürftige Personen, die mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen; der erforderliche zeitliche Hilfebedarf muss im Tagesdurchschnitt mindestens 3 Stunden betragen, davon müssen mindestens 2 Stunden auf die Grundpflege entfallen. Pflegestufe III: Schwerstpflegebedürftige Personen, die täglich rund um die Uhr, auch der Hilfe bedürfen; der erforderliche zeitliche Hilfebedarf muss im Tagesdurchschnitt mindestens 5 Stunden betragen, davon müssen mindestens 4 Stunden auf die Grundpflege entfallen. Härtefallregelung: Ein Härtefall liegt vor, wenn ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, beispielsweise wenn auch mehrfach Hilfe in der Nacht erforderlich ist und Sie für die Versorgung mehrere Pflegepersonen benötigen. Erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz Eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz liegt vor, wenn Fähigkeitsstörungen, wie sie beispielsweise bei demenzbedingten Ausfällen, bei geistiger Behinderung oder bei psychischen Erkrankungen auftreten, zu einem erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung führen. LE

2 Begutachtungsverfahren: Die Begutachtung erfolgt durch den medizinischen Dienst der Privaten Krankenversicherung (MEDICPROOF). Der Gutachter vereinbart hierzu einen Termin bei Ihnen zu Hause. Das Begutachtungsverfahren (Zeitraum zwischen Eingang der vollständigen Antragsunterlagen und Übermittlung des Einstufungsbescheids) soll nicht mehr als fünf Wochen betragen. Wird diese Frist durch Verschulden des Versicherers überschritten, besteht für den Pflegebedürftigen ein Anspruch auf ein Säumnisentgelt von 70,00 EUR pro angefangene Woche. Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend. II. Leistungen Die Leistungen für eingetretene Pflegefälle werden ab Antragstellung gewährt, unter Umständen auch vom Beginn des Monats der Antragstellung an, wenn der Pflegefall bereits in einem Vormonat eingetreten war. Beamte erhalten die Leistungen anteilig in Ergänzung ihres Beihilfeanspruchs. Folgende Leistungen sind vorgesehen: Erstattung der Kosten einer geeigneten Pflegekraft (Pflegesachleistung) Die Kosten der Pflegeeinsätze durch geeignete und von der sozialen oder privaten Pflegeversicherung anerkannte Pflegekräfte werden pro Kalendermonat erstattet für Pflegebedürftige der Pflegestufe 0*: bis zu 231,00 EUR Pflegestufe I: bis zu 468,00 EUR Pflegestufe I*: bis zu 689,00 EUR Pflegestufe II: bis zu 1.144,00 EUR Pflegestufe II*: bis zu 1.298,00 EUR Pflegestufe III: bis zu 1.612,00 EUR Härtefall: bis zu 1.995,00 EUR * Gilt für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz. Pflegegeld für selbstbeschaffte Pflegehilfen Anstelle der Kostenerstattung kann ein Pflegegeld gezahlt werden. Der Anspruch setzt voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang und entsprechend die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellt. Das Pflegegeld beträgt je nach Pflegestufe monatlich: Pflegestufe 0*/**: Pflegestufe I: Pflegestufe I*: Pflegestufe II: Pflegestufe II*: Pflegestufe III: 123,00 EUR 244,00 EUR 316,00 EUR 458,00 EUR 545,00 EUR 728,00 EUR * Gilt für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz. Bei den Pflegestufen I und II hat mindestens einmal halbjährlich und bei der Pflegestufe III mindestens einmal vierteljährlich eine Beratung durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung zu erfolgen. Die 3

3 Beratung dient der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege und der regelmäßigen Hilfestellung und praktischen pflegefachlichen Unterstützung der häuslich Pflegenden. Die Kosten für die Beratung werden bei Pflegestufe I und II Pflegestufe III bis zu 22,00 EUR und bei bis zu 32,00 EUR durch die Pflegeversicherung erstattet. ** Pflegebedürftige, die noch nicht die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllen, bei denen jedoch ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung gemäß Paragraf4 Absatz16 MB/PPV festgestellt worden ist, haben halbjährlich einmal einen Anspruch auf Beratung. Erstattungsfähig für diesen Personenkreis sind Aufwendungen bis zu 22,00 EUR pro Beratungseinsatz. Kombinationsleistung Entsprechend dem persönlichen Pflegebedarf kann die Kostenerstattung in einer Pflegestufe ganz oder teilweise in Anspruch genommen werden; bei nur teilweiser Inanspruchnahme können Sie zusätzlich einen entsprechenden Anteil vom Pflegegeld erhalten. An die Entscheidung, in welchem Verhältnis Kostenerstattung und Pflegegeld zueinander stehen sollen, sind Sie für sechs Monate gebunden. Beispiel: In der Pflegestufe II nehmen Sie einen Pflegedienst für 686,40 EUR in Anspruch (=60 Prozent von 1.144,00 EUR). Dann können Sie zusätzlich 40 Prozent des Pflegegeldes von 458,00 EUR (=183,20 EUR) erhalten. Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz können, je nach Umfang des erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs, zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Anspruch nehmen. Die Kosten hierfür werden ersetzt, höchstens jedoch 104,00 EUR monatlich (Grundbetrag) oder 208,00 EUR monatlich (erhöhter Betrag). Pflegebedürftige, die keinen erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf haben, können ebenfalls zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Anspruch nehmen. Die Kosten hierfür werden bis zu einem Betrag von 104,00 EUR monatlich ersetzt. Im Kalenderjahr nicht verbrauchte Ansprüche können in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden. Wer seinen Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen nicht voll ausschöpft, kann zudem den nicht genutzten Betrag der Pflegesachleistung jedoch maximal 40 Prozent des Höchstsatzes der jeweiligen Pflegestufe für niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote nutzen. Im Kalenderjahr nicht verbrauchte Ansprüche auf zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen können in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden. Kurzzeitpflege Wenn die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht in erforderlichem Umfang erbracht werden kann, besteht die Möglichkeit, Kurzzeitpflege für längstens 4 Wochen im Kalenderjahr in Anspruch zu nehmen. Die Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege werden bis zu 1.612,00 EUR übernommen. Die Leistung kann unter Anrechnung auf den für eine Verhinderungspflege zustehenden Leistungsbetrag um bis zu 1.612,00 EUR auf insgesamt bis zu 3.224,00 EUR und 8 Wochen erhöht werden, 4

4 soweit für diesen Betrag noch keine Verhinderungspflege in Anspruch genommen wurde. Sofern bereits Pflegegeldleistungen in Anspruch genommen wurden, wird das Pflegegeld für maximal 28 Tage zur Hälfte weitergezahlt. Verhinderungspflege Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaub, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr bis zu 1.612,00 EUR. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den/die Pflegebedürftige(n) vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner/ihrer häuslichen Umgebung gepflegt hat. Die Leistungshöhe der Verhinderungspflege ist davon abhängig, ob die Ersatzpflege erwerbsmäßig oder ehrenamtlich durchgeführt wird. Wird die Ersatzpflege erwerbsmäßig geleistet, können die Kosten für die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung bis zu 1.612,00 EUR erstattet werden. Bei erwerbsmäßiger Ersatzpflege kann der Leistungsbetrag unter Anrechnung auf den für eine Kurzzeitpflege zustehenden Leistungsbetrag um bis zu 806,00 EUR auf insgesamt bis zu 2.418,00 EUR erhöht werden, soweit für diesen Betrag noch keine Kurzzeitpflege im Kalenderjahr in Anspruch genommen wurde. Erfolgt die Ersatzpflege ehrenamtlich, wird ein Ersatzpflegegeld entsprechend der Pflegestufe für längstens 42 Tage gezahlt. Zusätzlich werden notwendige nachgewiesene Aufwendungen, die im Zusammenhang mit der Verhinderungspflege entstanden sind, zum Beispiel Fahrtkosten, Verdienstausfall, erstattet. Die Obergrenze der Leistungen liegt auch hier bei 1.612,00 EUR. Sofern bereits Pflegegeldleistungen in Anspruch genommen wurden, wird das Pflegegeld für maximal 28 Tage zur Hälfte weitergezahlt. Teilstationäre Pflege Zusätzlich zum Pflegegeld, den Pflegesachleistungen oder der Kombinationsleistung besteht Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege (Unterbringung nur tagsüber oder nur nachts). Die Pflegeversicherung übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen je nach Pflegestufe bis zu Pflegestufe 0*: bis zu 231,00 EUR Pflegestufe I: bis zu 468,00 EUR Pflegestufe I*: bis zu 689,00 EUR Pflegestufe II: bis zu 1.144,00 EUR Pflegestufe II*: bis zu 1.298,00 EUR Pflegestufe III: bis zu 1.612,00 EUR je Kalendermonat. * Gilt für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz. Ambulant betreute Wohngruppen Versicherte in ambulant betreuten Wohngruppen haben unter bestimmten Voraussetzungen Anspruch auf einen zweckgebundenen Zuschlag in Höhe von 205,00 EUR monatlich. 5

5 Bei der Neugründung einer ambulant betreuten Wohngruppe besteht außerdem ein Anspruch auf eine einmalige Anschubfinanzierung für die altersgerechte oder barrierearme Umgestaltung der gemeinsamen Wohnung von bis zu 2.500,00 EUR. Der Gesamtbetrag ist je Wohngruppe auf maximal ,00 EUR begrenzt. Der Antrag ist innerhalb eines Jahres nach Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen zu stellen. Pflegehilfsmittel und Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln aus dem Pflegehilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegepflichtversicherung, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden beitragen oder eine selbstständige Lebensführung ermöglichen, sofern dafür nicht ein anderer Leistungsträger (zum Beispiel Krankenversicherung) zuständig ist. Die Leistungsvoraussetzung ist, dass das benötigte Hilfsmittel vorab beantragt und die Notwendigkeit durch den medizinischen Dienst bestätigt wird. Dabei ist zu unterscheiden zwischen: Technische Hilfsmittel (zum Beispiel Pflegebett, Badewannenlift oder Rollator), werden vorrangig leihweise zur Verfügung gestellt Wichtig ist, dass Sie vorab Kontakt mit uns aufnehmen, bevor Sie das benötigte Hilfsmittel beziehen. Durch unseren Kooperationspartner RehaVital in Hamburg, welcher bundesweit ein Netzwerk von Partnerhäusern besitzt, können wir Ihnen schnellstmöglich und ohne Eigenanteil die benötigten Pflegehilfsmittel ausliefern lassen. Wenn Sie Hilfsmittel bei einem anderen Anbieter beziehen, können wir die Kosten nur bis zu der Höhe übernehmen, die bei Bezug über unseren Kooperationspartner entstanden wären. Für Pflegehilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind (zum Beispiel Desinfektionsartikel, Windeln), werden je Kalendermonat bis zu 40,00 EUR gezahlt. Für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes (zum Beispiel Treppenlifter, ebenerdige Dusche) können finanzielle Zuschüsse gezahlt werden. Die Notwendigkeit wird durch den medizinischen Dienst geprüft. Bei Befürwortung der Maßnahme kann ein Zuschuss von bis zu 4.000,00 EUR je Pflegebedürftigem gezahlt werden. Der Gesamtbetrag je Maßnahme ist auf ,00 EUR begrenzt und wird bei mehr als vier Anspruchsberechtigten anteilig auf die Versicherungsträger der Anspruchsberechtigten aufgeteilt. Rentenversicherungsbeiträge für Pflegepersonen Sofern die Pflege durch Angehörige oder sonstige ehrenamtliche Pflegepersonen wenigstens 14 Stunden wöchentlich erfolgt, zahlen wir für diese Pflegepersonen bei Vorliegen weiterer Voraussetzungen Beiträge zur Rentenversicherung. Dies gilt auch, wenn sich dieser Stundenaufwand auf mehrere Pflegebedürftige verteilt. Dazu haben wir einen gesonderten Antrag vorbereitet. Pflegepersonen sind bei ihrer Pflegetätigkeit außerdem kostenlos in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert. Beratungsgespräch Es besteht jährlich ein Anspruch auf eine kostenfreie und neutrale Pflegeberatung. Diese kann telefonisch oder persönlich vor Ort erfolgen. Hierzu steht Ihnen die COMPASS Pflegeberatung zur Verfügung. Sie erreichen COMPASS bundesweit unter der kostenfreien Nummer: , Montag bis Freitag 8-19 Uhr, Samstag 10 bis 16 Uhr. 6

6 Pflegekurse Für Angehörige und sonstige an einer ehrenamtlichen Pflegetätigkeit interessierte Personen werden kostenlose Schulungskurse angeboten, die die notwendigen Fähigkeiten zur eigenständigen Durchführung der Pflege vermitteln und helfen sollen, mit den seelischen und körperlichen Belastungen der Pflege besser fertig zu werden. Pflegezeit und kurzzeitige Arbeitsverhinderung Nahen Angehörigen wird durch die Pflegezeit ermöglicht, eine unbezahlte, sozialversicherte Freistellung von der Arbeit für bis zu sechs Monate zu nehmen. Wer die kurzzeitige Arbeitsverhinderung in Anspruch nimmt, um die Pflege eines nahen Angehörigen zu organisieren, kann für eine bis zu zehntägige berufliche Auszeit eine Lohnersatzleistung (Pflegeunterstützungsgeld) erhalten, vergleichbar mit dem Kinderkrankengeld. Weitere Informationen Wenn Sie Detailinformationen wünschen, die über diesen Überblick hinausreichen, können Sie diese den mit dem Versicherungsschein übersandten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (MB/PPV und Tarif PV) entnehmen. Natürlich können Sie auch unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Abteilung für die Pflegeversicherung anrufen. 7