Radio-Onkologie LUKS Luzern Nachwirkungen unter Radiotherapie: Strahlentoxizitäten bei der Bestrahlung des Mammakarzinoms heute Prof. Dr, med. Gabriela Studer Chefärztin Radio-Onkologie LUKS Dr. med. Timothy Collen, MA et MAE Co-Chefarzt Radio-Onkologie LUKS Leitung der Radio-Onkologie am Zuger Kantonsspital 6.11.2018 1
2
Einzeldosis Technik, Lagerung Zeitfaktor nur die Dosis erhöhen bringt nix Moderne Radiotherapie Präzise (IMRT, Lagerung) Weniger lang dauernd (isoeffektive Dosis in kurzer Zeit) Weniger Nebenwirkungen Effektiv
The wind of change 2D simulationsbasierte Radiotherapie 3D konformale Radiotherapie/ Intensitätsmodulierte Radiotherapie 4
Radiotherapieplanung 5
Deep Inspiration Breathhold Technik (DIBH) Kontrollierte Atmung Einatmung distanziert die Brustwand vom Herz Strahlenbelastung auf die Herzkranzgefässe reduziert 6
Radiotherapie der Brust heute Titan Clips Lymphabfluss supraklavikulär * * APBI * ** SIB * * Lymphabfluss parasternal von 6,5 Woche auf 1-3 Wochen reduziert reduzierte Nebenwirkungen (Früh - und Spätnebenwirkungen) Risikofaktoren bestimmen das Therapiekonzept 7
Teilbrustbestrahlung 8
Ganzbrust mit Simultan Integriertem Boost (SIB) Anstatt: 25x2Gy WBRT + 8x2Gy Boost Tumorbett (Bartelink) 15 Bestrahlungssitzungen mit zeitgleicher Dosisaufsättigung im Tumorbett 9
10
Nebenwirkungen Zweitmalignome Herz Lunge am Beispiel Brustkrebs Frühnebenwirkungen Spätnebenwirkungen Gewebe
12
Management von Spätnebenwirkungen = Teamwork Nebenwirkungen 13
Sekundärmalignom-Induktion Involved Field RT Extensive Field RT Einfluss des Volumens, der Dosis und der Technik 14
Strahlentherapieassoziierte Lungenentzündung (Radiation induced Pneumonia = RP) 1-5% Inzidenz unter und unmittelbar nach RT Verdichtung dem RT Feld entsprechend RP hat als Endstrecke eine Fibrosierung und rezidiviert nicht möglicher Bezug RP und BOOP Häufiger als BOOP 1. Oie et al., Radiation Oncol, 2013,8:56 15
BOOP = Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia Indirekter Lungenschaden durch RT vermittelten Autoimmunprozess 1-3% Inzidenz (ältere Daten), unabhängig vom bestrahlten Lungenvolumen auftretend Alter als möglicher Risikofaktor (> 52 Jahre) Sich ausserhalb RT Feld ausbreitend Steroide (1mg/KGW 1-3 Monate, 40mg/d 3 Monate, dann 10-20 mg/d oder jeden zweiten Tag über gesamt 1 Jahr) 1. Murofushi et al., Radiation Oncol, 2015, 10: 103 2. Cornelissen et al., Radiation Oncol, 2007, 2: 2 16
Free-breathing und deep inspiration breathhold: 3D CRT vs. VMAT Herz- und sekundäres Lungenkrebsrisiko 3D-CT geplant in DIBH geringstes Risiko für Koronarevents und Zweitmalignome (exess absolut risk) medium risk: syst RR (125mmHg), smoking (no), total cholesterol (208mg/dl), HDL Chol (52mg/dl), < 60 Jahre High risk: syst RR,smoking, hypercholesterinämie,>60 1. Corradini et al., Strahlenther Onkol, 194, 2018: 196-205 2. S3 Leitlinie September 2018 17
«Risk of ischemic heart disease» in women after radiotherapy for breast cancer population based case control study n=2168, 1958 2001 Schweden, Dänemark mittlere Herzdosis = 4,9 Gy Herzinfarkt, koronare Revaskularisation, Tod durch IHD Linearer Anstieg mit 7,4% pro Gy Mean Herzdosis Anstieg beginnend in den ersten 5 Jahren nach RT und 30 Jahre andauernd Retrospektiv mit alter Technik 1. Darby et al., NEJM, 2013,368,11: 987-98 18
Langanhaltende Brustschmerzen nach Radiotherapie Nach RT länger anhaltendes Schmerzsyndrom 1991-2004 (!), retrospektiv, Fragebogen, n=1027, return =85%=877 Junges Alter Risikofaktor 1. Lundstedt et al., Int J Rad Oncol Biol Phys, 2012,83,1: 71-78 2. Gartner et al., JAMA 2009,302:1985-92 19
Höhere Einzeldosen = moderate Hypofraktionierung weniger Spätnebenwirkungen? 20
Radiation Recall Dermatitis Monate bis Jahre nach RT, Pemetrexed, (beschrieben auch:trastuzumab) Evtl. medikamentöse Hypersensitivitätsreaktion, Erschöpfen von epithelialen Stammzellen unabhängig von Akutreaktion der vorgängigen RT Initialsymptome: Brennen, Dysäthesien, Schmerzen im ehemaligen RT Feld Case: 1998 RT re Mamma 50 Gy, 2013 ED NSCLC Li : Cisplatin und Pemetrexed, Absetzen Erneute Gabe : starke G2 Hautreaktion 1. Boesmans et al., Anticancer Research, 2014, 34: 1179-82 (photos) 2. Moon et al., Breast Cancer, 2016,23(1):159-63 21
RIM: Radiation Induced Morphea sehr seltene Komplikation, 1:500 2 promille bis 1: 3000 Seit 1989 nur 81 beschriebene Fälle ca. 1 Jahr nach RT lokale Sklerodermie, geht in irreversible Fibrosierung von cutis und subcutis über, initial mit Steroiden in inflammatorischer Phase Wichtige Unterscheidung: Radiation Recall, inflammatorisches Rezidiv, chronische Radiodermatitis, postradiogene Fibrosierung 1. Partl et al., Strahlenther Onkol 194, 2018: 1060-65 2. Herrmann et al., Strahlenther Onkol 185,2009:603-7 22
23