Diagnostik und Therapie von Bindungsstörungen - Aufbaukurs Karl Heinz Brisch Kinderklinik und Poliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital Abteilung Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie Ludwig-Maximilians-Universität München Karl-Heinz.Brisch@med.uni-muenchen.de Homepage WWW.KHBRISCH.DE Downloads Folien: Brisch_Basel_Therapie Email Karl-Heinz.Brisch@med.uni-muenchen.de Übersicht Überlebenswichtige Systeme Bindung und Exploration Diagnostische Methoden mit praktischen Übungen Grundlagen der bindungsbasierten Therapie Fallbeispiele Therapiemethoden mit Demonstration Übungen zu Therapiemethoden Selbsterfahrungsübungen Prävention 1
Motivationale Systeme zum Überleben Erfüllung physiologischer Bedürfnisse Sauerstoff, Flüssigkeit, Nahrung, Schlaf, äußerer Schutz Bindung Exploration Sensorische Stimulation Alle Wahrnehmungssinne Sensorisch-sexuelle Stimulation Selbsteffektivität Abwehr und Vermeidung von aversiven Reizen Schmerz Integration der Motivationalen Systeme in Netz von sozialen Beziehungen in der Gruppe Überlebenswichtige Systeme 1. Physiologische 2. 3. Bedürfnisse Bindung Exploration 6. Sensorischsexuelle Stimulation Beziehung 5. Selbstwirksamkeit 4. Vermeidung von negativen Reizen Bindungs - Explorations - Wippe Bindung Erkundung Erkundung aktiviert Bindung de-aktiviert Bindung aktiviert Erkundung de-aktiviert 2
Stress-Toleranz-Fenster und Affekte Übererregung Sympathikus Dissoziation EINFRIEREN Panik Todesangst + Aktiviertes Bindungsbedürfnis - Übererregung Parasympathikus Dissoziation ERSCHLAFFUNG zptn-lutz-ulrich Besser Regulierung von Affekten Angst Wut Trauer Sexualität Schmerz Hilflosigkeit Selbstwert-Kränkung Freude Neid Scham Ekel Diagnostik I Bindungs-Ressourcen Bindungs-Angst-Anamnese Bindungs-Trauma-Anamnese Suche nach Auslösern für Aktivierung des Bindungssystems 3
Diagnostik II Bindungs-Puppenspiel-Test oder Geschichtenergänzungsverfahren (6-10/12 J.) Kinder-Bindungsinterview (12-16J) Diagnostik III Erwachsenen-Bindungs-Interview Adult-Attachment-Interview von Mary Main Erwachsenen-Bindungs-Projektionstest Adult-Attachment-Projective Test von Carol George Bindungsrepräsentationen der Erwachsenen sicher-autonom unsicher distanziert verstrickt ungelöstes Trauma (Zusatzmuster) 4
Erwachsenen-Bindungs-Interview Adult-Attachment-Interview (AAI) von Mary Main und Carol George (1) Semi-Strukturiertes Interview Fragen Beschreibung der Familiensituation Beziehung zu den Eltern mit frühester Erinnerung Fünf Eigenschaftswörter für Beziehung zu Eltern in der Kindheit Nähe zu Mutter bzw. Vater Fragen AAI (2) Hilfe bei "nicht wohl fühlen" (Trauer, Angst, Krankheit) Erste Trennung von den Eltern Ablehnung durch Eltern Bedrohung durch Eltern Einfluss der Eltern auf Persönlichkeit Erklärung für Verhalten der Eltern Fragen AAI (3) Verlust von wichtigen Bindungspersonen Veränderungen in der Beziehung zu Eltern Reaktionen auf Trennung von eigenem Kind Reales Kind Imaginiertes Kind Lernen aus Kindheitserfahrungen 5
Auswertung des AAI Wiss. Auswertung sehr kompliziert Verdacht auf ungelöstes Trauma Trauma wird berichtet Symptome von Posttraumatischer Belastung Kohärenz des Sprachflusses Dissoziative Phänomene Übung an Fragen AAI - Kleingruppe Familiensituation Fünf Eigenschaftswörter für Beziehung zu Eltern in Kindheit Erste Trennung von den Eltern Sicher-autonome Bindungsrepräsentation (F) Transkriptionsbeispiel (I: Interviewer; P:Proband) I: Was haben Sie gemacht, wenn Sie sich als Kind verletzt haben? P: Meine Mutter hatte zwar nicht viel Zeit, was mir damals manchmal zu schaffen machte, aber wenn mir etwas fehlte oder ich sie brauchte, war sie da. I: Fällt Ihnen dazu irgendein Beispiel ein? P: Ich erinnere mich, z.b. damals, als ich mein Knie verletzt hatte, das war in den Sommerferien, ich war ungefähr 6 Jahre alt, da bin ich zu schnell mit meinem Rad um die Kurve gefahren und war ganz im Schock. Da bin ich gleich zu meiner Mutter, die hat alles stehen und liegen lassen und sie hat mich in die Arme genommen und gesagt: Oh das muss weh tun, aber es wird wieder heilen. Ja, wenn ich so darüber nachdenke, ich muss sagen, sie hat es gut gemacht. 6
Unsicher-distanzierte Bindungsrepräsentation (Ds) Transkriptionsbeispiel (I: Interviewer; P: Proband) I: Wie würden Sie die Beziehung zu Ihren Eltern damals beschreiben? P: Das war, ich war, ich habe eine glückliche Kindheit gehabt, also das war echt super. I: Könnten Sie mir dazu ein Beispiel nennen? P: Einfach so eine harmonische Familie wie man sich das vorstellt, ganz allgemein, also ganz normal halt. I: Was verstehen Sie unter normal? P: Keine Ahnung, also oh je, also ja, sehr herzlich. I: Gibt es dazu eine Erinnerung? P: Nein, ich kann mich nicht erinnern, keine nein. I: Fällt Ihnen ein konkretes Beispiel ein, das die Herzlichkeit beschreiben würde? P: Also ich weiß nur noch, dass es mich als Kind immer so aufgeregt hat, wenn ich die abgetragenen Kleider von meiner Schwester tragen musste, so Sachen fallen mir ein, aber es war eigentlich alles super. Unsicher-verstrickte Bindungsrepräsentation (E) Transkriptionsbeispiel (I: Interviewer; P: Proband) I: Wie haben Sie die Beziehung zu Ihrer Mutter empfunden? P: Oh, den ganzen Dickkopf auch und den Eigensinn. Eigenwillen und auch mit den Engheiten und deswegen habe ich allerdings sehr sehr spät eine sehr starke Auseinandersetzung gehabt, musste ich, um mich zu lösen aber sie war diejenige, die für uns alles entschieden hat: Alles im Praktischen und daheim und so, es war alles sehr sauber und da gehst Du nicht hin und das mach ich und das ziehst Du an das bestimmt sie und Ihr spielt das Instrument gut, das war ja klar, das konnte man dann nicht so und die Schule aber, es ging schon sehr weit ich, war so unentschlossen. I: Fällt Ihnen sonst noch etwas ein, das die Beziehung damals beschreiben würde? P: Und ich will sie immer beschützen, und ich weiß nicht warum. Bis heute und na ja und eigentlich man sich immer gedacht hat bis 16 legt die einem die Wäsche hin und das musst Du so machen und so, und hat sich und ich habe bis heute Träume, wo ich also schier aggressiv gegen sie werde. Das quält einen bis heute und ein und man möchte sie trotzdem ihre Kindheit ist mir so auch nah und irgendwo noch zum Mitleiden noch nah. Unverarbeitetes Trauma (U) Transkriptionsbeispiel (I: Interviewer; P:Proband) I: Wie haben Sie den Tod Ihrer Großmutter damals empfunden? P:!Ach das war schon schlimm, ich kann gar nicht glauben, dass sie tot ist, ich habe es immer noch nicht begriffen, sie ist vor zwei Jahren gestorben, und es ist für mich wie gestern... (ca. 30 s Pause)... I: Waren Sie auf der Beerdigung? P: Ja letztes Jahr, das war schlimm, ich weiß nicht mehr genau wieviel Uhr es war, doch genau 12.00 haben sie den Sarg runtergelassen und meine Oma hatte ihre Lieblingsbluse an, die mit den roten Blümchen, ihre Brille war etwas verrutscht. I: Sie sagen, die Beerdigung war letztes Jahr, wann ist Ihre Großmutter gestorben? P: Vor 2 Jahren. 7
Bindungsrepräsentationen der Erwachsenen -1- sicher-autonom Erfahrung Zuwendung, Liebe, Wertschätzung von Beziehung und Bindung, Hilfe, Unterstützung, Bindungsperson emotional sichere Basis Narrativ (Bindungsinterview) kohärent, große Affektspanne Bindungsrepräsentationen der Erwachsenen -2- unsicher-distanziert Erfahrung Zurückweisung, wenig Wertschätzung von Beziehung, kaum Unterstützung, Narrativ (Bindungsinterview) inkohärent, Wut und Enttäuschung, Abwertung oder Idealisierung der Beziehung zu den Bindungspersonen, keine konkreten Erinnerungen Bindungsrepräsentationen der Erwachsenen -3- unsicher-verstrickt Erfahrung widersprüchliche Erfahrung von großer Nähe und Zurückweisung, Überfürsorge, Übergriffe, Angst der Bindungsperson Narrativ (Bindungsinterview) inkohärent, Wut und Enttäuschung, Hass, Verstrickung, Überschwemmung mit Details in den Erinnerungen 8
Bindungsrepräsentationen der Erwachsenen -4- unsicher bei ungelöstem Trauma Unfall, Trennung, Verlust, Missbrauch, Misshandlung Erfahrung Verlust der sicheren emotionalen Basis durch Trauma, keine affektive Beruhigung, Dissoziation der Erfahrung Narrativ (Bindungsinterview) extrem inkohärent, Affektüberschwemmung, Angst, Blockaden, dissoziative Phänomene Gloger-Tippelt, G. (Hrsg.) (2001): Bindung im Erwachsenenalter. Bern (Huber). Gloger-Tippelt, G. und L. König (Hrsg.) (im Druck): Bindung in der Kindheit. Das Geschichtenergänzungsverfahren zur Bindung. Weinheim (Beltz). 9
Therapie von Bindungsstörungen Herstellung einer sicheren emotionalen therapeutischen Bindung Exploration der Lebensgeschichte Erfahrungen von Trennung, Verlust, Trauma Bearbeitung der Realtraumata Wiederbelebung in der Übertragung Veränderung von Realbeziehungen Veränderung der Bindungsrepräsentation Therapie von Bindungsstörungen Phase 1 Herstellung einer sicheren emotionalen therapeutischen Bindung Therapeutische Feinfühligkeit Bindungsstörungen mit bizarren Interaktionsmustern Therapie von Bindungsstörungen Phase 2 Exploration der Lebensgeschichte Erfahrungen von Trennung Verlust Trauma 10
Therapie von Bindungsstörungen Phase 3 Wiederbelebung in der Übertragung Neue Bindungserfahrung Trennungserfahrungen mit Therapeuten Trauerarbeit Bearbeitung der Realtraumata Therapie von Bindungsstörungen Phase 4 Veränderung von Realbeziehungen Trauerarbeit Veränderung der Bindungsrepräsentation Earned secure = erworbene Bindungssicherheit Therapie von Bindungsstörungen Phase 5 Abschied in der Therapie - Exploration Intervallbehandlung Sichere emotionale therapeutische Beziehung wird nicht aufgelöst Kürzere Behandlungsphasen zu späteren Zeiten Rückgriff auf therapeutische Beziehung 11
Stationäre Intensiv-Psychotherapie von frühen Störungen Behandlungsbeispiel eines Jungen mit früher Traumatisierung und Aggressivität Entwicklungstraumastörung - Developmental trauma disorder eine neue Diagnose? Prävention von Bindungsstörungen Förderung der elterlichen Feinfühligkeit Schulung über Bedeutung der sicheren Bindung Verhinderung von unvorbereiteten Trennungen Vermeidung von Traumatisierung Behandlung nach Traumaerfahrung SAFE SICHERE AUSBILDUNG FÜR ELTERN Ein Präventionsprogramm zur Förderung einer sicheren Bindung zwischen Eltern und Kind Karl Heinz Brisch Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital Abteilung Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie Ludwig-Maximilians-Universität München 12
Ziele der primären Prävention Förderung der psychischen Gesundheit von Eltern und Kindern Entwicklung von sicherem Bindungsverhalten Sensibilisierung der Eltern für die emotionalen Bedürfnisse ihrer Kinder Einübung von feinfühligem Interaktionsverhalten Verarbeitung von elterlichen Traumatisierungen Durchbrechung von Teufelskreisen SAFE - Mentor - Multiplikatoren Weiterbildung in SAFE für Hebammen Schwangerschaftsberaterinnen Krankenschwestern Geburtshelfer Kinderärzte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Psychologen u. a. SAFE Mentorentraining Info WWW.safe-programm.de Claudia.Muro@med.uni-muenchen.de Karl Heinz Brisch Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital Abteilung Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie Copyright Ludwig-Maximilians-Universität Karl Heinz Brisch LMU München 2011. Alle München Rechte vorbehalten. 13
Innovation Beginn in der Schwangerschaft Nutzung des Gruppeneffektes Fortführung bis Ende des 1. (2.-3.) Lebensjahres Kombination von Gruppe und Einzelberatung Hotline bietet Sicherheit im Alltag Präventive individuelle Psychotherapie durchbricht Teufelskreis Keine Diskriminierung von High-Risk-Eltern DVD Nähe zulassen von Lydia Oehling Bindungsentwicklung und SAFE Programm www.naehe-zulassen.de B.A.S.E. Babywatching Ein Präventionsprogramm zur Vorbeugung von aggressiven und ängstlichen Verhaltensstörungen in Kindergarten und Schule Karl Heinz Brisch Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital Abteilung Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie Ludwig-Maximilians-Universität München B = Babywatching A = Against Aggression and Anxiety S = For Sensitivity E = For Empathy 14
B.A.S.E. Informationen über die Ausbildung B.A.S.E.-GruppenleiterIn oder MentorIn www.base-babywatching.de DVD Dokumentationsfilm B.A.S.E.- Babywatching In Kindergarten und Schule von Lydia Oehling Interesse an SAFE-Mentor? Interesse an B.A.S.E-Babywatching? Claudia.Muro@med.uni-muenchen.de 15
Kontakt Karl-Heinz.Brisch@med.uni-muenchen.de TEL 089 5160 3954 FAX 089 5160 4730 www.khbrisch.de DVDs Nähe zulassen SAFE-Info DVD Fachpublikum SAFE-Info DVD Eltern Babywatching im Kindergarten Babywatching in der Schule Literatur I Brisch, K. H. (2009) Bindungsstörungen. (11. vollständig überarbeitete und ergänzte Auflage), Stuttgart, Klett- Cotta Brisch, K.H., Grossmann, K.E., Grossmann, K., Köhler, L. (Hrsg.) (2002). Bindung und seelische Entwicklungswege, (2. Auflage, 2006) Stuttgart, Klett-Cotta Brisch, K. H., Hellbrügge, Th. (Hrsg.) (2003) Bindung und Trauma, Stuttgart, Klett-Cotta Brisch, K.H., Hellbrügge, Th. (Hrsg.) (2006) Kinder ohne Bindung, Stuttgart, Kett-Cotta Brisch, K.H., Hellbrügge, Th. (Hrsg.) (2007) Die Anfänge der Eltern-Kind-Bindung, Stuttgart, Klett-Cotta 16
Literatur II Brisch, K.H., Hellbrügge, Th. (Hrsg.) (2008) Der Säugling Bindung, Neurobiologie und Gene, Stuttgart, Kett-Cotta Brisch, K.H., Hellbrügge, Th. (Hrsg.) (2009) Wege zu sicheren Bindungen in Familie und Gesellschaft, Stuttgart, Kett-Cotta Brisch, K.H., Hellbrügge, Th. (Hrsg.) (2010) Bindung, Angst und Aggression, Stuttgart, Kett-Cotta Brisch, K.H (2010) Bindungen und frühe Störungen der Entwicklung. Stuttgart, Klett-Cotta Brisch, K.H (2010) SAFE Sichere Ausbildung für Eltern Stuttgart, Klett-Cotta 17
Literatur Bindung und ADHD Brisch, K. H. (2002). Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsstörung aus der Sicht der Bindungstheorie. In G. Bovensiepen, H. Hopf & G. Molitor (Eds.), Unruhige und unaufmerksame Kinder. Psychoanalyse des hyperkinetischen Syndroms (pp. 45-69). Frankfurt/M.: Brandes & Apsel. Literatur Brisch, K. H. (2004): Der Einfluss von traumatischen Erfahrungen auf die Neurobiologie und die Entstehung von Bindungsstörungen. Psychotraumatologie und Medizinische Psychologie, 2, 29-44. Brisch, K. H. (2010): Posttraumatische Belastungsstörung und Störungen der Aufmerksamkeit und Hyperaktivität. In: Die Kinderschutz-Zentren (Hrsg.) ADHS Diagnostik und Hilfen für betroffen Kinder und Jugendliche und ihre Eltern Köln (Bundesarbeitsgemeinschaft der Kinderschutz- Zentren e.v.), S. 35-71. 18
Internationale Konferenz 2011 14. - 16. Oktober in München Bindungen und Sucht Attachment and Addiction Information and Programm www.khbrisch.de 19