Operative Therapie Grenzen und Möglichkeiten Florian Schütz Universitätsfrauenklinik Heidelberg
Halstedt Veronesi Fisher Was soll es schon Neues über Operationen geben?
Ausgedehnte Chirurgie überwindet keine schlechte Tumorbiologie! ( igger Surgery does not overcome bad biology ) M.Morrow
Grenzen? Der Tumor muss entfernt werden!
Segmental resection with histopathological analysis Marking the direction of the edges
One cell layer is enough Veronesi
Sind erweiterte Schnittgrenzen bei triple negativen Tumoren sinnvoll? 2 mm > 2mm Und keine Auswirkung auf OS! Pilewski M. Ann Surg Oncol, in press Nach M.Morrow SACS 2013
Axilläre Lymphonodektomie Ist eine diagnostische Operation
Allgemeine Überlegungen zur Systemtherapie in Abhängigkeit von Subtyp AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines reast Version 2015.1D AGO ei bestehender Indikation zur Chemotherapie sollte unbedingt die Möglichkeit der neoadjuvanten Chemotherapie erwogen werden. ++ HR+/HER2- und niedriges Risiko : Endokrine Therapie ohne Chemotherapie ++ HR+/HER2- und hohes Risiko Konventionell dosierte AT-basierte Chemotherapie ++ Dosisdicht und dosiseskaliert in Fällen mit hoher Tumorlast + Sequentielle endokrine Therapie ++ www.ago-online.de HER2+ Trastuzumab plus ++ Sequentiell A/T-basierte Protokolle mit T + H ++ Anthrazyklin-frei, mit Carboplatin + Dosisdicht und dosiseskaliert in Fällen mit hoher Tumorlast + TNC Konventionell dosierte AT-basierte Chemotherapie ++ Dosisdicht und dosiseskaliert + Neoadjuvante Platin-haltige Chemotherapie +
45 jährige Frau, TNC, G3 ct2 cn0 NACT OP RAD SN SN
45 jährige Frau, TNC, G3 ct2 cn0 45 jährige Frau, TNC, G3 ct2 cn1 NACT OP RAD NACT OP RAD SN SN ALE SN
GANEA 2 trial Prospective Multi-institutional French Cohort NAC rustkrebs T1-T3 N0-N1 07/2010 7/2014 15 Zentren Axilläre Sonografie +/- feine Nadel pn+ pn- Gruppe 1: SLN + axilläre Lymphadenektomie Kein Follow-Up Gruppe 2: SLN +/- axilläre Lymphadenektomie Follow-Up Mod. Classe J-M et al. SACS 2016, General Session 2, Abstract No. S2-07 12
GANEA 2 trial - Group 1 Axilläre eurteilung pn- pn+ pn+ vor NAC Gruppe 1: SLN + axilläre Lymphadenektomie Identifikationsrate 79,8% 307 Patientinnen 103 SLN neg. 204 SLN pos. 19 ALND pos. FNR 12% PCR 27% (N=84) Mod. Classe J-M et al. SACS 2016, General Session 2, Abstract No. S2-07 13
GANEA 2 trial - Group 2 Axilläre eurteilung pn+ pn- pn- vor NAC Gruppe 2: SLN +/- axilläre Lymphadenektomie 590 Patientinnen Identifikationsrate 97% 574 SLN erfolgreiches Mapping 139 SLN pos. (24%) 432 SLN neg. (75%) 14 ALND Nicht zwangsweise Nur SLN (N=418) Mod. Classe J-M et al. SACS 2016, General Session 2, Abstract No. S2-07 14
GANEA 2 trial - Group 2 Follow-up organization: Clinical visit / 6 months: Clinical breast and axillary assessment +/- axillary sonography if necessary AND Mammography/year 3 years survival N=418 (SLN alone) Overall survival 97.8 [94.9 99.1] Diesease free survival 94.8% [91.0 97.1] Mod. Classe J-M et al. SACS 2016, General Session 2, Abstract No. S2-07 15
GANEA 2 trial - Group 2 Events 418 Patients SLN alone without ALND Median Follow-up = 36 months Relapse N=10 Metastasis 3 reast relapse 3 homo L 3 contra L Axillary relapse 1 (0.2%) ALND = axillary lymph node dissection Mod. Classe J-M et al. SACS 2016, General Session 2, Abstract No. S2-07 16
GANEA 2 Take home messages Axilläre Lymphknoten initial positiv vor NAC SN nach NAC Risiko einer Detektionsrate >20%, nicht kontrollierbar Klinisch FN-Rate 12% SLN wurde außerhalb von Studien nicht als sicher eingestuft Axilläre Lymphknoten nicht initial beteiligt vor NAC Nach NAC SLN alleine ohne ALND scheint sicher zu sein (innerhalb der Grenzen des kurzen Follow-Ups dieser Studie) 17 Classe et al SACS 2016, S2-07
Operative Therapie der Axilla vor und nach NACT AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines reast Version 2016.1D SLN vor oder nach NACT bei cn0 SLN vor NACT SLN nach NACT* Oxford / AGO LoE / GR 2b 2b + + Weitere operative Therapie in Abhängigkeit von SLN cn-status (vor Therapie) pn-status (vor Therapie) cn-status (nach Therapie) operatives Vorgehen nach Therapie cn0 pn0(sn) - Nihil 1a A + cn0 pn+(sn) analog ACOSOG Z0011 ycn0 Nihil Re-SN alleine ALND 3 2b 3 +/- - +/- cn0 pn+(sn) nicht analog ACOSOG Z0011 ycn0 Re-SN alleine ALND Axilla XRT 2b 2b 2b - + + www.ago-online.de cn0 cn+ Nicht durchgeführt cn+ (CN/FNA + Clp Markierung) ypn0(sn) ycn0 ypn+(sn) ycn0 ycn+ (CN/FNA) SN alleine ALND ALND SN alleine* ALND ALND 2b 2b 2b 2a 2b 2b +/- +/- + +/- + ++ * Analog ACOSOGZ1071
Keine Indikation einer CHT mehr über LK-Status = nur noch Prognoseberechnung! Diagnose Tumorboard Neoadjuvante Therapie Operative Therapie??? SN STOPP! Und was ist mit der Indikation zur estrahlung???
Axillastaging bei neoadjuvanter Chemotherapie (NACT) cn0 (100%) NACT SN (100%) ypn0 Sat N- (ca. 80%) ypn0 Sat N-A (ca. 8%) ypn+ (ca. 12%) nihil LAW supra/infra, keine Axilla ALN (ca. 12%) cn+ (CC, Clip: pn+) (100%) ycn+ (ca. 60%) ycn0 (ca. 40%) TAD + ALN ypn0 (ca. 40%) ypn+ (ca. 60%) LAW supra/infra ALN, axillary lymph node dissection; CC, core cut biopsy; LAW, Lymphabflusswege; NACT, neoadjuvante Chemotherapie; Sat, nach Sataloff et al. J. Am. Coll Surg., 1995, 180: 297-304; SN, sentinel node biopsy; supra/infra, supraclavicular/infraclaviular; TAD, targeted axillary dissection;, Radiatio ei Progress unter NACT ( 1%) individuelles Vorgehen nach interdisziplinärer Diskussion
rustrekonstruktion eine eratung immer anbieten!
Algorithmus der rustrekonstruktion AGO e. V. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Patient wishes to undergo breast reconstruction N..: Habitus, breast volume, wishes Guidelines reast Version 2016.1D No postmastectomy radiotherapy Postmastectomy radiotherapy indicated SSM/NSM and implantation or MRM + tissue expander Implantat Mastectomy Radiotherapy Delayed autologous reconstruction Not suitable for autologous reconstruction E.g. too little subcutaneous fat, wishes of patient Prosthesis reconstruction Radiotherapy N..: Increased complication rate, particularly capsular fibrosis www.ago-online.de To be discussed in individual cases: Immediate autologous reconstruction N..: Increased fibrosis rate Delayed prothesis reconstruction N..: Increased complication rate
Zusammenfassung Operative Therapie - Operationen angepasst an systemtherapeutische Konzepte - Grenzen adäquate Aufarbeitung der Proben post-mastektomie estrahlung - Möglichkeiten für 99% reicht das klassische brust-chirurgische Repertoire interdisziplinäre Operationen
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!