Vorhofflimmern und seine Behandlung A. Schuchert, Med. Klinik, Neumünster
Was ist Vorhofflimmern?
Was ist Vorhofflimmern? Sehr rasch aufeinander folgende, nicht geordnete Vorhofimpulse, die unregelmäßig auf die Herzkammern übergeleitet werden Absolute Arrhythmie
Was ist Vorhofflimmern? Klinik des Vorhofflimmern unregelmäßige Herzschläge, Herzrasen, Herzklopfen Beschwerden Luftnot, Schwindel, Brustschmerzen Beschwerdefrei Folgeerkrankung: Herzschwäche, Schlaganfall
Vorhofflimmern: Eine unterschätzte Erkrankung? Epidemiologie
Go et al. JAMA 2001 Vorhofflimmern: Eine Erkrankung des älteren Menschen Prävalenz von bekanntem Vorhofflimmern Gesamte VHF-Prävalenz: 0.95% Frauen: 0.8% P<0.001 Männer: 1.1%
Männer / Frauen > 40 Jahre haben ein ca. 25%iges Risiko, in weiteren Leben an Vorhofflimmern zu erkranken
Miyasaka et al. Circ 06 Häufigkeit von Vorhofflimmern wird in Zukunft erheblich zunehmen Prognostizierte US-Prävalenz für Vorhofflimmern
Warum ist Vorhofflimmern so gefährlich? Häufigere Krankenhausaufnahmen wegen Vorhofflimmern Wattigney et al Circ 03
Mortalität in der Nachbeobachtung (%) Erhöhte Mortalität bei Vorhofflimmern % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Alter 55-74 Jahre 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jahre Nachbeobachtung Männer VHF (n=159) Log rank 42,90 (Männer) Frauen VHF (n=133) Männer ohne VHF (n=318) Frauen ohne VHF (n=266) 70,93 (Frauen) % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Alter 75-94 Jahre 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 Jahre Nachbeobachtung Männer VHF (n=137) Log rank 51,44 (Männer) Frauen VHF (n=192) 101,51 (Frauen) Männer ohne VHF (n=274) Frauen ohne VHF (n=384) Benjamin E.J. et al. Framingham Studie Circulation 1998; 98: 946-52
Vorhofflimmern: Eine unterschätzte Erkrankung? Epidemiologie Risikofaktoren, Trigger
Unabhängige Risikofaktoren für die Entstehung von Vorhofflimmern Framingham Kohorte 2090 Männer, 2641 Frauen ohne VHF (40-94 J) Nach 38 J. Nachsorge: 264 Männer, 298 Frauen mit AF (ca. 12%) Herzinsuffizienz (4fach erhöhtes Risiko) Klappenerkrankung (80% höheres Risiko) Hypertonie (50% höheres Risiko) Myokardinfarkt (40% höheres Risiko) Diabetes (40% höheres Risiko) Benjamin et al., JAMA 1994
Prävalenz Vorhofflimmern (%) Vorhofflimmern bei Herzinsuffizienz Schweregrad New York Heart Association (NYHA) Klasse 60 50 I II - III III - IV IV 49.8 40 30 25.8 28.9 20 10 4.2 10.1 14.4 15.4 0 SOLVD SOLVD V-HeFT DIAMOND CHF CHF-STAT GESICA CONSENSUS Maisel et al. Am J Cardiol 2003
Vorhofflimmern bei Herzinsuffizienz Inzidenz von Vorhofflimmern bei Herzinsuffizienz Wang et al., Framingham Studie Circ 2003
Vorhofflimmern Nicht-kardiale Grunderkrankung / Triggerfaktoren / Begleitumstände - Alkohol (Holiday-Heart Syndrome) - Endokrine Stoffwechselstörung - Schilddrüsenüberfunktion, Diabetes mellitus - Übergewicht - Sport (Ausdauersportler!) - Genetische Disposition - (1,8-fach erhöhtes Risiko für AF wenn ein Elternteil erkrankt) - Schlafapnoesyndrom
Vorhofflimmern: Eine unterschätzte Erkrankung? Epidemiologie Risikofaktoren, Trigger Diagnostik
Erforderliche Diagnostik Anamnese und körperliche Untersuchung Vorhofflimmer-assozierte Symptome Bestimmung des Vorhofflimmertyps Relevante kardiale und nichtkardiale Erkrankungen suchen Ruhe-EKG Labor Schilddrüsenfunktion, Nieren- und Leberfunktion, Elektrolyte, Entzündungszeichen Transthorakales Echokardiogramm LV-Funktion, Größes des linken Vorhofs, Klappenfehler
Zusatzdiagnostik 1 Langzeit-EKG, Ereignisrekorder Nachweis von paroxysmalem Vorhofflimmern Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern
Zusatzdiagnostik 1 Langzeit-EKG, Ereignisrekorder Nachweis von paroxysmalem Vorhofflimmern Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern Belastungs-EKG, 6-Minuten Gehtest Frequenzkontrolle bei maximaler Belastung Ischämienachweis Transösophageale Echokardiographie Ausschluss linksatrialer Thromben vor Kardioversion
Zusatzdiagnostik 2 Elektrophysiologische Untersuchung Ausschluss anderer Rhythmusstörungen (selten) Zur Katheterablation Röntgen-Thorax Ausschluss von Lungenerkrankungen
3 P Klassifikation des Vorhofflimmern Erstmanifestation Paroxysmales VHF (selbstterminierend, <7 Tage) Persistierendes VHF (nicht selbstterminierend, Terminierung durch KV) Permanentes VHF Langanhaltend-persistierendes VHF (keine Terminierung möglich/erfolgt) Gallagher MM, Camm AJ. Classification of atrial fibrillation. PACE 1997;20:1603-1605
Vorhofflimmern: Eine unterschätzte Erkrankung? Epidemiologie Risikofaktoren, Trigger Diagnostik Therapiestrategien Frequenz- oder Rhythmuskontrolle?
Therapiestrategie Vorhofflimmer- Therapiestrategien Sinusrhythmus wiederherstellen Sinusrhythmus erhalten Rhythmuskontrolle Frequenz- Kontrolle Vorhofflimmern belassen Kammerfrequenz 60 80/min kontrollieren
Kumulative Mortalität (%) Frequenz- oder Rhythmuskontrolle Rhythmus- und Frequenzkontrolle hinsichtlich Mortalität gleichwertige Optionen 30 AFFIRM-Studie 25 20 p = 0.08 Rhythmuskontrolle 15 10 Frequenzkontrolle 5 0 0 1 2 3 4 5 Jahre N=4060 Pt., Ø 70 Jahre AFFIRM Investigators. NEJM 2002; 347: 1825-33
Frequenz- oder Rhythmuskontrolle ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006 / Der Kardiologe 2008
Frequenz- oder Rhythmuskontrolle ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006 / Der Kardiologe 2008
Frequenz- oder Rhythmuskontrolle ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006 / Der Kardiologe 2008
Parameter zur Abschätzung eines erfolgreichen Sinusrhythmuserhalts Vorhofgröße LV-Auswurffraktion Kardiale Grunderkrankung Alter Dauer der Vorhofflimmern bzw. Länge des Sinus-rhythmischen Intervalls
Vorhofflimmern: Eine unterschätzte Erkrankung? Epidemiologie Risikofaktoren, Trigger Diagnostik Therapiestrategien Frequenzkontrolle
Vorhofflimmertherapie: Frequenzkontrolle Ruhe: 60-80 / min Mässige Belastung: 90-115 / min Bradyarrhythmie Schrittmacher (VVIR / DDDR)
Vorhofflimmertherapie: Frequenzkontrolle Ruhe: 60-80 / min Mässige Belastung: 90-115 / min Bradyarrhythmie Tachyarrhythmie Tachy-Brady-Sy. Schrittmacher (VVIR / DDDR) Medikamentös ß-Blocker Kalziumantagonisten Digitalisglykoside (Amiodaron) AV-Knoten-Ablation Kombinationstherapie Schrittmacher + Medikamentös Schrittmacher + AV-N-Ablation
Vorhofflimmern: Eine unterschätzte Erkrankung? Epidemiologie Risikofaktoren, Trigger Diagnostik Therapiestrategien Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle: Kardioversion, Rezidivprophylaxe bei rekurrierendem VHF
Rhythmuskontrolle Wiederherstellen des Sinusrhythmus (=Kardioversion) Elektrisch Medikamentös
Medikamentöse Kardioversion Empfehlungen für die pharmakologische Kardioversion von Vorhofflimmern bis zu einer Dauer von 7 Tagen ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006
Neue Antiarrhythmika zur Kardioversion Vernakalant Relativ vorhofselektiver, früh aktivierender K- und frequenz-abhängiger Na- Kanalblocker Halbwertzeit von 2 bis 3 Stunden
Kardioversion mit Vernakalant Nach 11 min 52% in Sinusrhythmus 237 Patienten mit VHF < 7 Tage Roy et al., Circ 08
Rhythmuskontrolle Wiederherstellen des Sinusrhythmus Elektrisch Medikamentöse Rezidivprophylaxe Medikamentös Medikamentöse Rezidivprophylaxe
Medikamentöse Rezidivprophylaxe SAFE-T-Studie Singh et al., N Engl J Med 2005; 352: 1861-1872
Medikamente zum Sinusrhythmuserhalt Tägliche Dosis und potenzielle Nebenwirkungen Flecainid 200 300 mg Ventrikulare Tachyarrhythmien, Herzinsuffizienz, Hypotension, Vorhofflattern mit schneller AV-Knoten- Uberleitung Propafenon 450 900 mg Ventrikulare Tachyarrhythmien, Herzinsuffizienz, Hypotension, Vorhofflattern mit schneller AV-Knoten- Uberleitung Sotalol 160 320 mg Torsades de pointes, Herzinsuffizienz, Bradykardien, Exazerbation einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung
Rezidivprophylaxe
Rezidivprophylaxe
Rezidivprophylaxe
Rezidivprophylaxe
Rezidivprophylaxe
Nebenwirkungen von Amiodaron SD-Funktionsstörungen ~ 8 % Hautveränderungen ~ 5 % Lungentoxizität ~ 1 % Kornea-Ablagerungen ~ 1 % Hepatotoxizität < 1 %
Langzeiterfahrung mit Amiodaron zur Rhythmuskontrolle Retrospektive Analyse: 168 Patienten unter Amiodaron-Therapie, Nachsorge 3 Jahre Nach 3 Jahren: 45% unter Amiodaronbehandlung Chandhok et al., JCE 07
Dronedaron Dronedaron hat wesentliche strukturelle Unterschiede gegenüber Amiodaron O (CH 2 ) 3 CH 3 CH 3 SO 2 HN O(CH 2 ) 3 N (CH 2 ) 3 CH 3 O (CH 2 ) 3 CH 3 O (CH 2 ) 3 CH 3 I O(CH 2 ) 2 N CH 2 CH 3 Amiodaron O I CH 2 CH 3 Kathofer et al. Cardiovasc Drug Rev 2005;23:217-230 48
Kumulative Inzidenz Kumulative Inzidenz EURIDIS und ADONIS Primärer Endpunkt: Patienten mit erstem Wiederauftreten von VHF/-flattern 0,8 EURIDIS 0,8 ADONIS 0,7 0,7 0,6 0,6 0,5 0,5 0,4 0,4 0,3 0,3 0,2 0,2 0,1 0,0 Zeit (Tage) Log-rank test, Ergebnisse: p = 0,0138 0 60 120 180 240 300 360 0,1 0,0 Zeit (Tage) Log-rank test, Ergebnisse: p = 0,0017 0 60 120 180 240 300 360 Placebo Dronedaron 2 x 400 mg/d
Mittlere ventrikuläre Frequenz (TTEM) EURIDIS und ADONIS: Dronedaron reduziert signifikant die Kammerfrequenz beim ersten Wiederauftreten des Vorhofflimmern Placebo Dronedaron 120 115 116,6 P<0.001 117,5 P<0.0001 110 105 104,6 102,3 100 95 90 n=102 n=188 n=117 n=199 ADONIS EURIDIS
ATHENA Studie: Einschlusskriterien Hochrisikopatienten mit paroxysmalem bzw. persistierendem Vorhofflimmern/Vorhofflattern in der Anamnese Alter 75 Jahre mit oder ohne zusätzliche Risikofaktoren Alter 70 Jahre und 1 Risikofaktor (Hypertonie; Diabetes; früherer Schlaganfall/TIA; linker Vorhof (LA) 50 mm; LVEF <0,40) R Dronedarone 400 mg BID Placebo Hohnloser SH et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:69-73
Kumulative Inzidenz (%) ATHENA: Primärer Endpunkt Krankenhausaufnahme aufgrund CV Ursachen oder 50 Tod 40 30 HR=0,76 p<0,001 Plazebo Dronedaron 20 10 0 0 6 12 18 24 30 Monate Mittlere Nachbeobachtung 21 5 Monate Hohnloser et al.; NEJM 09
ATHENA: Reduktion von Schlaganfällen und anderen kardiovaskulären Ereignissen Plazebo Dronedaron HR (95%KI) p-wert Schlaganfall 46 (1,79%) 20 (1,19%) 0,66 (0,46-0,96) 0,027 Schlaganfall /TIA 80 (2,05%) 53 (1,37%) 0,67 (0,47-0,94) 0,020 Tödlicher Schlaganfall 21 (0,54%) 14 (0,36%) 0,67 (0,34-1,32) 0,247 Schlaganfall, ACS, CV Tod 216 (5,52%) 147 (3,80%) 0,68 (0,55-0,84) <0,001 Schlaganfall, ACS, Tod 262 (6,70%) 196 (5,06%) 0,75 (0,62-0,90) 0,002 Connolly SJ, ESC München 03. September 2008
Vorhofflimmern: Eine unterschätzte Erkrankung? Epidemiologie Risikofaktoren, Trigger Diagnostik Therapiestrategien Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle Rhythmuskontrolle (kurativer Ansatz): Katheterablation
Beginn von paroxysmalem Vorhofflimmern
Atriale Extrasystolen aus Pulmonalvenen triggern Vorhofflimmern Linker Vorhof Linker Vorhof Haissaguerre et al NEJM 1998
Erhalt des Vorhofflimmern durch kleine kreisende Erregungen im linken Vorhof Linker Vorhof
Pulmonalvenenisolation
Pulmonalvenenisolation
A 4 Studie: Katheterablation bei paroxysmalem Vorhofflimmern Weniger erneutes Vorhofflimmern nach PVI vs. AA Medikamente n = 53 1.8 Prozeduren (Median 2) n = 59 51 11 Jahre Jais et al. Circ 09
ThermoCool AF Trial: Katheterablation bei paroxysmalem Vorhofflimmern Weniger Beschwerden und Arrhythmien nach Katheterablation vs. AA Medikamente n = 61 n = 106 66% 55 Jahre Wilber et al. JAMA 2010
Katheterablation bei Herzinsuffizienz Katheterablation bei Vorhofflimmern verbessert LV-Kammerfunktion bei Patienten mit Herzinsuffizienz Hsu et al. NEJM 2004
Vorhofflimmern: Eine unterschätzte Erkrankung? Epidemiologie Risikofaktoren, Trigger Diagnostik Therapiestrategien Prävention einer art. Thromboembolie
Thromben im linken Vorhofohr bei Transösophageale Echokardiographie Vorhofflimmern Thrombus im linken Vorhofohr Thrombus im linken Vorhofohr
Folgeerkrankung: Schlaganfall Etwa 20 Prozent aller Schlaganfälle lassen sich auf Vorhofflimmern zurückführen.
Gleiche Schlaganfallshäufigkeit bei paroxysmalem und persistierendem VHF Häufigkeit an Schlaganfällen und periph. Embolie paf: Pers. AF: 2,0 Ereignisse / 100 Patientenjahre 2,2 Ereignisse / 100 Patientenjahre Alle Patienten mit oraler Antikoagulation bzw. Plättchenhemmung Hohnloser et al., JACC 2007
Insultverlauf bei unterschiedlicher antithrombotischer Therapie Überlebensrate 13559 Patienten mit Vorhofflimmern: 596 Insulte 1.0 Warfarin, INR 2.0 Aspirin 0.9 Warfarin, INR <2.0 8 None 7 6 P = 0.002 0 0 5 10 15 20 25 Tage n. Insult Hylek EM, NEJM 2003; 349: 1019-26
Warfarin vs. Aspirin zur Schlaganfallsprävention bei > 75 Jahren Ältere Patienten (81 Jahre): Weniger Schlaganfälle, art. Embolien und intrakranielle Blutungen mit Warfarin 75 mg/die INR 2-3 (median 2,4) Mittleres Alter 81 Jahre; CHADS 2 -Score1-2: 72% Mant et al. Lancet 07
Orale Antikoagulation ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006
Orale Antikoagulation ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006
Antithrombotische Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern Risikofaktoren Keine Risikofaktoren Ein moderater Risikofaktor Empfohlene Behandlung Aspirin, 80-325 mg täglich Aspirin, 80-325 mg täglich oder Warfarin (INR 2,0 3,0; Ziel 2,5) Jeder Hoch-Risikofaktor oder mehr Warfarin (INR 2,0 3,0; Ziel 2,5) als ein moderater Risikofaktor Weniger validierter Moderater RF Hoch-Risikofaktor oder schwächerer RF Weibliches Geschlecht Alter > 75 Jahre Z.n. Schlaganfall, TIA, Embolie Alter 65 74 Jahre Hypertonie Mitralstenose Koronare Herzerkrankung Herzinsuffizienz Künstliche Herzklappe (Ziel INR > 2,5) Thyreotoxikose LV-EF < 35% Diabetes mellitus
CHADS 2 -Index CHADS2-Risikofaktoren Punkte Z.n. Schlaganfall oder TIA 2 Alter > 75 J. 1 Arterielle Hypertonie 1 Diabetes mellitus 1 Herzinsuffizienz 1 CHADS2-Index: Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes and Stroke (doubled))
Schlaganfallsrate (%/Jahr) Schlaganfallrisiko bei Patienten mit nicht-valvulärem, nicht-antikoaguliertem Vorhofflimmern gemäß dem CHADS2-Index 20 Orale Antikoagulation 18,2 15 10 5 0 12,5 8,5 5,9 4 2,8 1,9 0 1 2 3 4 5 6 CHADS2 Score
Active, NEJM 09
Thrombinbildung
Mechanismen der direkten Thrombininhibitoren verglichen mit Heparin Dabigatran: direkter Thrombininhibitor
Dabigatran vs. Warfarin bei Vorhofflimmern Primärer Endpunkt: Schlaganfall oder syst. Embolie Connolly et al (RELY Studie) NEJM 09
Fälle
Fallbericht 1 79 J., art. Hypertonie, Z.n. KV vor 2 Jahren seitdem 250mg Flecainid/d+Marcumar, AF seit 8 J. Akt. EKG: normofrequentes asympt. AF (letztes EKG vor 1 J. SR, AF wohl 4 Monate: RR-Messung) TTE: LA 49 mm, LV-Hypertrophie, EF 50% Erneute KV? Ablation? Amiodaron? Frequenzkontrolle?
Rekurrierendes AF: Rhythmus- oder Frequenzkontrolle Frequenzkontrolle (ß-Blocker, Kalziumant., Digitalis) Symptomatik
Fallbericht 2 58 J., paroxysmales lone AF seit 3 Jahren (2-3 Episoden/Woche, max. 12 h, meist 1-3h) ausgeprägte Sympt., beruflich behindert durch TAA Bisher ineff. Medikamente: ß-Blocker, Sotalol, Propafenon, z.zt. Disopyramid wenig ineffektiv Frequenzkontrolle? Amiodaron? Ablation?
Rekurrierendes AF: Rhythmus- oder Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle - ß-Bl., Klasse I und III AA - AF-Ablation - evtl. Hybridtherapie - evtl. repetitive Kardioversion Frequenzkontrolle (ß-Blocker, Kalziumant., Digitalis) Symptomatik
Fallbericht 3 68 J., persist. + paroxysmales AF (anamnestisch nur noch gelegentlich SR) ausgeprägte Symptomatik v.a. bei TAA DCMP, EF 40%, LA hochgradig dilatiert, MI II-III Bisher ineff. Medikamente: Propafenon, z.zt. Amiodaron + ß-Blocker zunehmend ineffektiv Rhythmuskontrolle? Substratmodifikation? AV-N-Ablation?
Rekurrierendes AF: Rhythmus- oder Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle - ß-Bl., Klasse I und III AA - AF-Ablation - evtl. Hybridtherapie - evtl. repetitive Kardioversion (Medikamente AV-N-Ablation) Frequenzkontrolle (ß-Blocker, Kalziumant., Digitalis) Symptomatik (Amiodaron AF-Abl/Op.)
Vorhofflimmern und seine Behandlung Zusammenfassung Epidemiologie Risikofaktoren, Trigger Diagnostik Therapiestrategie: Rhythmus- vs. Frequenzkontrolle Prävention art. Thromboembolie Was wird Neues kommen? Dronedarone, Verlakalant, Dabigatran