Patientensicherheit und Qualitätsmanagement Paula Bezzola, MPH Stv. Geschäftsführerin, Projektmanagerin Stiftung für Patientensicherheit DEKO, Universitätsspital Basel, Chirurgie 30.1.2012
Stiftung für Patientensicherheit 2
Stiftung für Patientensicherheit 3
Patientenempfehlungen Kurse / Analysen Quick Alerts Quick-Alert Nr. 1 Schriftenreihen / Flyer Fehlermanagement Website Forschung und Lehre Wissenschaftl. Publikationen Handlungs- Empfehlungen Kampagnematerial 4 4
Patientensicherheit und Qualitätsmanagement (QM) Was ist hier QM, was krm? Traditionelles Selbstverständnis Patienten- Sicherheit garantieren (klinisches Risikomanagement, krm) Entwicklung des expliziten QM Gehören QM und krm zusammen? Inwiefern Ja? Inwiefern Nein? Behandlungsqualität optimieren Hotellerie und Servicequalität optimieren
Facts Chirurgische unerwünschte Ereignisse 3% der Spitaleintritte 65% von allen unerwünschten Ereignissen 40% waren Infektionen 45 % wurden als vermeidbar eingeschätzt Koordination Kommunikation Umsetzung Standards Zegers M et al, The incidence, root-causes, and outcomes of adverse events in surgical units: implication for potential prevention strategies; Patient Safety in Surgery 2011, 5:13 6
Jeder Mensch macht Fehler. Wie gehen wir mit dieser Tatsache um? 7
In Systemen denken! We can t Wir können die Art des Funktionierens von Menschen nicht ändern, under which humans work. aber die Bedingungen, unter denen Menschen arbeiten! change the human conditions, but we can change the conditions James Reason 8
Noch vorherrschendes Modell Individuelle Ausführung Fehler Zwischenfall Verstösse Modell des einsamen Helden 9 In Anlehnung an Folie von Dr. P. Chopard, HUG, Genève
In Systemen denken - Unfall-Entstehungs-Modell Adaptiertes Modell von J. Reason aus dem London Protocol von Charles Vincent INSTITUTIONELLER KONTEXT ORGANISATION & MANAGEMENT- KULTUR DIE PRAXIS BEEINFLUSSENDE FEHLERBEGÜNSTI- GENDE FAKTOREN FEHLERHAFTE VORGÄNGE ABWEHRMECHANISMEN / BARRIEREN Arbeits- und Umfeldfaktoren Unsichere Handlungen Management- Entscheidungen und organisatorische Prozesse Teamfaktoren Individuelle Faktoren (Personal) Aufgaben- und Prozessfaktoren Fehler Verstösse Zwischenfall Patientenfaktoren LATENTE FEHLER FEHLER UND VERSTÖSSE AUSLÖSENDE BEDINGUNGEN AKTIVE FEHLER Adaptiertes Modell von J. Reason, aus dem London Protocol von Sally Adams und C. Vincent, Übersetzung Stiftung für Patientensicherheit 2007Stiftung für Patientensicherheit Paula Bezzola, MPH, Stiftung für Patientensicherheit, 12.11.2011 10
Organisationen, welche hohe Zuverlässigkeit erreichen (High reliability organizations)
Was ist typisch für High reliability organizations? (Weick/Sutcliffe) Prinzipien/typische Eigenschaften? Konzentration auf Fehler, Beschäftigung mit Scheitern Abneigung gegen Vereinfachungen und vereinfachende Interpretationen Sensibilität für betriebliche Abläufe Streben nach Flexibilität Respekt vor fachlichem Wissen und Können
Problem? Currently, hospitals do MOST of the right things, on MOST patients, MOST of the time. The Checklist helps us do ALL the right things, on ALL patients, ALL the time 13
Checkliste WHO 14
Ergebnisse der multizentrischen Evaluationsstudie postoperative Komplikationsrate und Mortalitätsrate um mehr als 1/3 reduziert! Baseline Checklist P value Cases 3733 3955 - Death 1.5% 0.8% 0.003 Any Complication 11.0% 7.0% <0.001 SSI 6.2% 3.4% <0.001 Unplanned Reoperation 2.4% 1.8% 0.047 Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009) 15
Systemat. Lit.review Chirurg. Checkliste Effektivität 13 Studien, relatives Risiko Mortalität: 0.57 Komplikationen 0.63 Compliance Erfolgsfaktoren Einführung und Umsetzung 16
Relevanz der Compliance 17
Evidenzbasierte Intervention für Patientensicherheit Chirurgische Checkliste Gedächtnisstütze zur Sicherstellung der Vollständigkeit Kommunikation / Koordination Situationsbewusstsein Entscheidungsfindung Umsetzung Standards 18
Checkliste: was bringt es? Bewährtes Instrument: Immer alle richtigen Dinge an allen Patienten Letzte Barriere (bewusste Redundanz) und sichere Umsetzung von Standards Briefing: Verbesserung der Kommunikation und Koordination (strukturiert und Feedback-Kultur) Antizipation von Risiken und Abwägen von Risiken Wissen der anderen Nutzen (Schwarmintelligenz) Ermöglicht sich auf komplexe Fragenstellungen und Aktivitäten zu konzentrieren und somit Entlastung! 19
Checkliste: was machen, dass es lebt? Leadership zentraler Erfolgsfaktor Schulung - Sensibilisierung - Training (Simulationstraining oder real time coaching) Intervention: kultureller Wandel und Anpassung Prozesse notwendig Einbindung des ganzen Teams und auch wirkt! Klare Zuteilung der Rollen, Verantwortung, Aufgaben 20
Checkliste: was bringt es langfristig? Weniger Verwechslungen, Wundinfekte, Anästhesieprobleme, OP- Komplikationen, etc. Effizienzsteigerung - Kosteneinsparungen Weniger Schadens- und Haftpflichtfälle -Kosteneinsparungen Entlastung Operateure / OP-Personal Konzentration auf komplexe Handlungen /Entscheide möglich Bessere Sicherheits- und Teamkultur Noch mehr Freude an der Arbeit im OP-Saal! 21
Frage Wenn Sie operiert werden müssten, würden Sie wollen, dass man derartige Checklisten anwendet? 93 % beantwortenden diese Frage mit Ja Haynes et al. 2011: Changes in safety attitude and relationship to decreased postoperative morbidity and mortality following implementation of a checklist-based surgical safety intervention 22
DANKE! www.patientensicherheit.ch 23