Initiale antimikrobielle Therapie 2008 UniversitätsSpital Zürich
Inhaltsverzeichnis 2 3 Merksätze 6 Monitoring bei Therapie mit Aminoglykosiden bzw. Glykopeptiden 8 Antibiotikadosierung bei kontinuierlicher Nierenersatztherapie 12 Antimikrobielle Substanzen mit Restriktion 14 Wechsel von parenteraler auf orale Therapie 16 Tageskosten antimikrobieller Substanzen 18 Hals-Nasen-Ohren-Infektionen 30 Bronchitis 34 Pneumonie 36 Meningitis/Meningoenzephalitis bei Erwachsenen 38 Sepsis mit unbekanntem Fokus 44 Endokarditis 46 Katheter-assoziierte Infektionen 50 Empirische antimikrobielle Therapie bei febriler neutropenischer Episode 52 Harnwegsinfektionen 54 Hautinfektionen 60 Osteomyelitis, Arthritis, Spondylodiscitis 62 Diabetischer Fuss 64 Bisswunden 66 Wundinfektionen 68 Zeckenstich 70 Diarrhoe, infektiös 72 Intestinale Infektionen 75 Abdominale Infektionen 78 Candidiasis 82 Tuberkulose (Meldepflicht) 84 Malaria (Meldepflicht) 90 Herpes simplex Virus Typ 1 und Typ 2 94 Varizella zoster Virus 96 HIV PEP (Postexpositionsprophylaxe) 98 Hepatitis B PEP (Postexpositionsprophylaxe) 100 Hepatitis C Postexpositionsmanagement 102 Erreger-Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika am Universitätsspital Zürich, 2006 104 Vorgehen bei Verdacht auf Penicillin- resp. Beta-Lactamallergie 106 Glossar Anti-Infektiva 108 Diagnostik-Guidelines 110 Information über Dienstzeiten und mikrobiologische Notfallproben 118 Index 120
Vorwort 4 5 Die vorhergehenden Versionen der Antibiotikarichtlinie für das USZ fanden unter Kolleginnen und Kollegen grossen Anklang. Hier erscheint nun die dritte Version dieser Richtlinie. Der Aufbau ist weitgehend unverändert. Auch viele der Empfehlungen bezüglich der Wahl einzelner Antibiotika wurden unverändert übernommen, da sich kein Aenderungsbedarf ergab, bzw. keine «besseren» Therapieoptionen vorhanden sind. Neben den klassischen Kapiteln zur empirischen Therapie einzelner Krankheitsbilder oder Infektionen finden sich in der neuen Richtlinie zusätzliche Kapitel wie z.b. zur Penicillinallergie, aber auch wichtige Informationen zur Resistenzlage der häufigsten Infektionserreger am USZ. Die Zielsetzungen der Antibiotikarichtlinie sind unverändert, nämlich: 1. Förderung des kostenbewussten Einsatzes von Antibiotika bei den häufigsten Infektionen im klinischen Alltag. 2. Verbesserung des Antibiotikagebrauches innerhalb des UniversitätsSpitals Zürich. Wichtige Gründe für die Erstellung der vorliegenden Antibiotikarichtlinie sind: Notwendigkeit zur Standardisierung und damit Optimierung der Therapie, Bedarf für durch Experten erarbeitete Hilfestellung bei der Therapie einer Vielzahl von Infektionskrankheiten. Richtlinien haben die Eigenschaft, dass sie für die Mehrzahl der Patienten in den meisten Situationen angewandt werden können. Sie dürfen jedoch nicht als Kochrezept fehlinterpretiert werden. Abweichungen von der Richtlinie sind unter gewissen Umständen möglich bzw. sogar notwendig. Diese Abweichungen sollen weiterhin möglich sein, solange sie rational begründbar sind. Angesichts des steigenden Verbrauchs von Antibiotika am USZ und der damit assoziierten Kostensteigerung muss bei der Erstellung von Antibiotika-Richtlinien auch dieser Aspekt berücksichtigt werden. Sehr oft sind die Therapiekosten den behandelnden Ärzten zu wenig bewusst. Wir haben deshalb eine tabellarische Zusammenstellung der Therapiekosten der in dieser Richtlinie aufgeführten Antibiotika integriert. Der Hinweis auf die Verfügbarkeit von Antibiotika, die eine gute Bioverfügbarkeit nach peroraler Applikation haben, soll dazu führen, den Wechsel auf eine perorale Therapie während der Behandlung immer wieder zu erwägen und dann vorzunehmen, wenn dies klinisch vertretbar ist. Einige Antibiotika sollten äusserst restriktiv eingesetzt werden. Diese sind ebenfalls tabellarisch zusammengefasst. Daneben findet sich auch eine Tabelle mit der Darstellung der Resistenzlage. In der Auswahl der Antibiotika für die einzelne empirische Therapie sind wir relativ konservativ geblieben. Nicht jedes neue Antibiotikum findet sofort Eingang in unsere Richtlinie. Auf der anderen Seite waren wir bereit, neuen Antibiotika gegenüber älteren Medikamenten dort den Vorzug zu geben, wo neben einem günstigen Preis auch die einfache Applikationsform z.b. nur ein Mal täglich für das neue Medikament sprach. Christian Ruef, Erich Russi, Edith R. Schmid, Georg Schulthess, Roberto Speck, Rudolf Speich, Reto Stocker, Rainer Weber, Walter Weder, Reinhard Zbinden) in der Endversion erstellt. An dieser Stelle danke ich allen, die mit Engagement an der Ueberarbeitung dieser Richtlinie gearbeitet haben herzlich. Besonderen Dank gebührt Dr. Jörg Sasse, Spitalhygiene und Dr. Stefan Kuster, die unermüdlich die redaktionelle Verantwortung für dieses «Werk» wahrgenommen haben. Prof. Christian Ruef Die aktuelle Überarbeitung dieser Richtlinie erfolgte in einem ersten Schritt durch Mitarbeiter der Infektiologie. Das erstellte Dokument wurde als Entwurf allen Klinikdirektoren des USZ, Herrn Prof. Dr. E. Böttger und Herrn PD Dr. R. Zbinden vom Institut für Medizinische Mikrobiologie zur Vernehmlassung zugesandt. Anschliessend wurde die hier vorliegende Ausgabe durch die Arbeitsgruppe «Antibiotikarichtlinie» (Erik C. Böttger, Pierre-Alain Clavien, Lars French, Barbara Hasse, Andreas Hintermann, Michele Genoni, Huldrych Günthard, Urs Karrer, Emanuela Keller, Helen Kovari, Urs Lauper, Marco Maggiorini, Beat A. Michel, Nicolas Müller, Milos Opravil, Peter M. Ott, Bernhard Pestalozzi, Bezug der Richtlinie Sekretariat Spitalhygiene Telefon 55730 spitalhygiene@usz.ch
Merksätze 6 7 Massnahmen zur Bekämpfung der Antibiotikaresistenz 1. Strenge Indikationsstellung 2. Richtige Anwendung 1. rationale Therapie 2. gezielte Therapie 3. Hygienemassnahmen und Infektionsmanagement (Krankenhaus) Wahl des Antibiotikums 1. Substanzen mit möglichst engem Spektrum wählen 2. Nebenwirkungsprofil und potentielle Interaktionen mit anderen Medikamenten beachten 3. Umstellen von intravenöser auf orale Therapie wenn immer möglich, z.b. sobald gastrointestinale Funktion intakt 4. Kosten berücksichtigen Leitsätze zur Antibiotika-Therapie 1. Indikation zur Therapie mit Antibiotika a. Fieber und Anstieg von Entzündungsparametern haben auch nicht-infektiöse Ursachen b. Antibiotika sind keine Antipyretika 2. Vor einer Antibiotikatherapie Versuch einer Erregeridentifikation! b Falls Erreger bekannt, gezielte Therapie (enges Spektrum) 3. Häufige Ursachen für Unwirksamkeit einer Antibiotika-Therapie a. Drug fever b. Venen- und Blasenkatheter c. falsches Antibiotikum d. Antibiotika sind wirkungslos bei Virusund Pilzinfektionen 4. Dauer der Antibiotika-Gabe a. Antibiotika werden häufig zu lange gegeben. b. Antibiotika nicht zu häufig wechseln! Auch die beste Antibiotika-Kombination erzielt Entfieberung meist erst nach 2 3 Tagen. Lizenzkosten: CHF 460.
Monitoring bei Therapie mit Aminoglykosiden 8 9 1. Einmal tägliche Verabreichung Kontraindikationen für Einmaldosis-Therapie mit Aminoglykosiden: 1. Kinder <15 Jahre 2. Patienten mit Verbrennungen >20% der Körperoberfläche 3. Patienten mit einer Endokarditis 1) 4. Patienten unter Dialyse oder Hämofiltration 1) sind Aminoglykoside indiziert, so sind diese 2 3 mal täglich (Gentamicin 3 x 1,0 mg/kg/d) unter Kontrolle der Serumspiegel (Spitzenspiegel 3 mg/l, Talspiegel 0,5 1,5 mg/l) zu verabreichen. Dosierung bei Beginn einer Einmaldosistherapie Talspiegel 2) Netilmicin, Tobramycin, Gentamicin 5 6 mg/kg (max. 500 mg) 1 mg/l Amikacin 18 20 mg/kg (max. 1500 mg) 4 mg/l 2) Zum Ausschluss einer Akkumulation soll bei stabiler Nierenfunktion erstmals nach 3-tägiger Behandlung ein Talspiegel bestimmt werden. Die Bestimmung eines Spitzenspiegels erübrigt sich, da mit einer Einmaldosis-Therapie in jedem Fall therapeutische Konzentrationen erreicht werden. Dosisreduktion bei zu hohem Talspiegel neue Dosis = bisherige Dosis x gewünschte Konzentration gemessene Konzentration 2. Dreimal tägliche Verabreichung Infusionsdauer und Monitoring: Die Infusionsdauer für Aminoglykoside beträgt 60 Minuten. Blutentnahmen sollen am Ende des Dosierungsintervalls (Talspiegel) und unmittelbar nach Ende der 60 Minuten Infusion (Spitzenspiegel) erfolgen. Spitzen- und Talspiegel sollen vor und nach der 5. oder 6. Dosis bestimmt werden. Bei überhöhten Talspiegeln soll das Dosierungsintervall verlängert oder evtl. die Dosis reduziert werden (infektiologisches Konsil). Richtwerte bei mehrmals täglicher Therapie Spitzenspiegel (mg/l) Talspiegel (mg/l) Pseudomonas-Sepsis oder -Pneumonie Netilmicin, Tobramycin, Gentamicin 7 (6 8) 8 12 >0,5 <2 Amikacin 25 (20 30) 20 35 >2 <10
Monitoring bei Therapie mit Glykopeptiden (Vancomycin, Teicoplanin) 10 11 Infusionsdauer und Monitoring: Die Infusionsdauer für Vancomycin beträgt 60 Minuten, Teicoplanin wird als Bolus über 3 5 Minuten oder über eine Kurzinfusion verabreicht. Blutentnahmen sollen am Ende des Dosierungsintervalls (Talspiegel) und 60 Minuten nach Beginn der Infusion (Spitzenspiegel) erfolgen. Spitzen- und Talspiegel sollen vor und nach der 5. oder 6. Dosis bestimmt werden. Bei überhöhten Talspiegeln soll das Dosierungsintervall verlängert oder evtl. die Dosis reduziert werden (infektiologisches Konsil). Richtwerte für Spitzen- und Talspiegel Spitzenspiegel (mg/l) Talspiegel (mg/l) S. aureus-endokarditis, septische Arthritis, Osteomyelitis, Verbrennungen Vancomycin 40 (30 50) >10 <15 Teicoplanin >10 <15 >20 Lizenzkosten: CHF 300.
Antibiotikadosierung bei kontinuierlicher Nierenersatztherapie (infektiologisches Konsil zur Steuerung der Therapie empfehlenswert) 12 13 Wirkstoff kontinuierliche arterio-venöse Hämofiltration (CAVH) oder kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration (CVVH) kontinuierliche veno-venöse Hämodialyse (CVVHD) oder kontinuierliche veno-venöse Hämodiafiltration (CVVHDF) Amoxicillin/Clavulansäure 1,2 g 3 x /Tag 1,2 g 3 x /Tag Cefepime 1) 1 g 2 x /Tag 2 g 2 x /Tag Ceftazidim 1 2 g 2 x /Tag 2 g 2 x /Tag Ceftriaxon keine Dosisanpassung keine Dosisanpassung Clindamycin keine Dosisanpassung keine Dosisanpassung Ciprofloxacin 200 mg 2 x /Tag (Ladedosis: 400 mg) 200 400 mg 2 x /Tag (Ladedosis: 400 mg) Ertapenem keine Daten keine Daten Flucloxacillin 2 g 3 x /Tag 2 g 3 x /Tag Imipenem/Cilastatin 250 mg 4 x /Tag (Ladedosis: 500 mg) 250 mg 4 x /Tag (Ladedosis: 500 mg) Levofloxacin 250 mg 1 x /Tag (Ladedosis: 500 mg) 250 mg 1 x /Tag (Ladedosis: 500 mg) Linezolid keine Dosisanpassung keine Dosisanpassung Meropenem 1 g 2 x /Tag 1 g 2 x /Tag Piperacillin/Tazobactam 2,25 g 4 x /Tag (Ladedosis: 4,5 g) 2,25 3,375 g 4 x /Tag (Ladedosis: 4,5 g) Teicoplanin 2) Vancomycin 2) erste drei Dosen: 6 mg/kg 2 x /Tag, dann 6 mg/kg 1 x /Tag, weiter gemäss Spiegelbestimmung 1 g 1 x /Tag, weiter gemäss Spiegelbestimmung erste drei Dosen: 6 mg/kg 2 x /Tag, dann 6 mg/kg 1 x /Tag, weiter gemäss Spiegelbestimmung 1 g 1 x /Tag, weiter gemäss Spiegelbestimmung Amphotericin B Desoxycholat 0,4 1,0 mg/kg 1 x /Tag infektiologisches Konsil empfohlen Caspofungin keine Dosisanpassung keine Dosisanpassung Fluconacol 200 mg 1 x /Tag (Ladedosis: 400 mg) 400 mg 1 x /Tag Voriconazol (nicht i.v. verabreichen) Tag 1: evtl. Ladedosis à 6 mg/kg p.o. (Tbl. oder Sirup) 2 x /Tag, dann 4 mg/kg p.o. 2 x /Tag Tag 1: evtl. Ladedosis à 6 mg/kg p.o. (Tbl. oder Sirup) 2 x /Tag, dann 4 mg/kg p.o. 2 x /Tag Aciclovir 5 7,5 mg/kg 1 x /Tag 5 7,5 mg/kg 1 x /Tag Ganciclovir 2,5 mg/kg 1 x /Tag 5 mg/kg alle 2 Tage 3) Aminoglykoside (alle Arten der Nierenersatztherapie) (Spezialfall Endokarditistherapie: infektiologisches Konsil empfohlen) Gentamicin 2) und Tobramycin 2) 3 mg/kg als Ladedosis, weiter gemäss Spiegelbestimmung Die Angaben gelten, wenn nicht anderweitig bezeichnet, für die intravenöse Verabreichung. Angenommen wird eine Ultrafiltrationsrate (Q UF ) von 1 L/h oder eine Dialysatflussrate (Q D ) von 1 L/h und eine fehlende residuelle Nierenfunktion. 1) nicht empfohlen; 2) Spiegelbestimmungen bei allen Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (inkl. Nierenersatzverfahren); 3) Datenlage spärlich: Intensive Care Med 1994;20:47 8. Literatur: Trotman RL et al. Clin Infect Dis 2005;41:1159 66; The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 37 th ed. (2007); Kuang D et al. Clin Nephrol 2007;67(5):267 84.
Antimikrobielle Substanzen mit Restriktion 14 15 In den folgenden zwei Listen sind antimikrobielle Substanzen aufgeführt mit mindestens einer der folgenden Eigenschaften: b teurer Preis b sehr breites antimikrobielles Spektrum b Resistenzproblematik Deshalb wird der Einsatz dieser Substanzen am Universitätsspital eingeschränkt. Automatische «Stop-Order». Obligatorische Neubeurteilung der Indikation nach 3 Tagen durch Stationsoberarzt oder infektiologischen Konsiliardienst. Glycopeptide b Teicoplanin b Vancomycin Carbapeneme b Ertapenem b Imipenem b Meropenem Breitspektrumpenicilline und -cephalosporine b Cefepim b Ceftazidim b Piperacillin/Tazobactam Infektiologisches Konsilum notwendig Neue Antibiotika gegen grampositive Bakterien b Daptomycin b Linezolid Antimykotika b Caspofungin b Liposomales Amphotericin B (AmBisome) b Posaconazol b Voriconazol Lizenzkosten: CHF 390.
Wechsel von parenteraler auf orale Therapie 16 17 Es gibt zwei unterschiedliche Situationen, um von einer parenteralen auf eine orale Therapie umzustellen: 1. Gewisse Antibiotika erreichen nach oraler Gabe praktisch dieselben Serumkonzentrationen wie nach parenteraler Gabe. Da die parenterale Applikationsform meist um ein Mehrfaches teurer ist als die orale Form und die parenterale Applikation mit Komplikationen verbunden sein kann (Phlebitis, Katheterinfektion etc.), ist die Umstellung auf eine orale Therapie angezeigt, sobald dies der klinische Zustand des Patienten zulässt (klinisches Ansprechen unter parenteraler Therapie, funktionierender Magen-Darm-Trakt und perorale Gabe möglich). 2. Eine vorerst instabile klinische Situation stabilisiert sich (Beispiel: Pneumonie). In einer instabilen klinischen Situation wird eine parenterale Therapie begonnen. Sobald sich der klinische Zustand stabilisiert, der Magen- Darm-Trakt funktioniert und eine orale Therapie möglich ist, kann auf eine perorale Antibiotikagabe umgestellt werden. Bei der Umstellung muss nicht zwingend das gleiche Produkt verwendet werden (Beispiel: Umstellung von Ceftriaxon auf Amoxicillin/Clavulansäure). Substanz Parenterale Form Orale Form** Tagesdosis Serumkonzentration Tagesdosis Serumkonzentration Ciprofloxazin 2 x 200 mg 2 x 400 mg ~2 mg/l 2 x 500 mg ~1,5 mg/l Levofloxazin 2 x 500 mg ~6 mg/l 2 x 500 mg ~5,5 mg/l Clindamycin 3 x 600 mg ~10 mg/l 3 x 450 mg ~7,5 mg/l Metronidazol 3 x 500 mg ~20 25 mg/l 3 x 500 mg 20 25 mg/l Rifampicin 2 x 300 mg ~17 mg/l 1 x 600 mg ~7 mg/l Trimethoprim/ Sulfamethoxazol 2 x 160/800 mg (= 2 x 2 Amp) 1 2 mg/l/ 40 60 mg/l 2 x 160/800 mg (= 2 x 1 Forte) 1 2 mg/l/ 40 60 mg/l Fluconazol 1 x 400 mg ~10 mg/l 1 x 400 mg 6 7 mg/l Acyclovir i.v./ Valacyclovir p.o. 3 x 5 mg/ kg* ~10 mg/l 3 x 1 g ~6 mg/l ** Dosierung bei Mukositis bei Immundefizienz. Die Dosierung bei Enzephalitis ist 3 x 10 12,5 mg/kg/tag ** Alle diese Medikamente können auch über die Magensonde gegeben werden. Die entsprechende Anleitung findet sich auf dem Intranet der Pflege (http://intern.pfl.usz.ch/german/medikamente/default.htm): «Anwendungsmöglichkeiten von Medikamenten über eine PEGbzw. Magensonde» (http://intern.pfl.usz.ch/nr/rdonlyres/d5c02e32-f641-43eb-baf8-8b1fe5b048c3/0/sonden-applikation072006.doc).
Tageskosten antimikrobieller Substanzen 18 19 Die vorliegenden Dosierungen entsprechen einer durchschnittlichen Tagesdosis. Je nach Krankheitsbild können jedoch erhebliche Unterschiede auftreten. Diese Liste versteht sich nicht als Dosierungsempfehlung; sie dient einzig zur Illustration der Tageskosten am Beispiel der entsprechenden Dosierung. Wirkstoff intravenöse Dosierung Ampullengrösse perorale Dosierung Tageskosten intravenös Tageskosten peroral Breitspektrum-Antibiotika Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 2,2 g 1,1/1,2/2,2 g 2 x 1 g 13.75 5.16 Cefepime 2 x 1 g 3) 3 x 1 g 1) 3 x 2 g 2) 2 g 2 g 2 g 49.46 74.19 74.19 Ceftazidim 3 x 1 g 3) 0,5/1/2 g 3 x 2 g 4) 0,5/1/2 g 49.17 84.93 Ceftriaxon 1 x 2 g 0,5/1/2 g 32.92 Ciprofloxacin 2 x 400 mg 200/400 mg 2 x 500 mg 110.58 4.65 Imipenem/Cilastatin 4 x 500 mg 500 mg 132.00 Levofloxacin 2 x 500 mg 250/500 mg 2 x 500 mg 124.76 10.48 Meropenem 3 x 1 g 0,5/1 g 172.89 Piperacillin/Tazobactam 3 x 4,5 g 2,5/4,5 g 77.88 Penicilline Amoxicillin 6 x 2 g 0,25/0,5/1/2 g 3 x 750 mg 93.28 4.16 Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 2,2 g 1,1/1,2/2,2 g 2 x 1 g 13.75 5.16 Benzylpenicillin 6 x 4 Mio E 1/10 Mio E 52.24 Flucloxacillin 4 x 2 g 0,25/0,5/1 g 3 x 500 mg 88.08 3.28 Phenoxymethylpenicillin 3 x 1 Mio E 2.25 Piperacillin/Tazobactam 3 x 4,5 g 2,5/4,5 g 77.88 Cephalosporine Cefazolin 3 x 1 g 1/2 g 13.50 Cefepime 2 x 1 g 3) 3 x 1 g 1) 3 x 2 g 2) 2 g 2 g 2 g 49.46 74.19 74.19 Cefpodoxim 2 x 200 mg 6.57 Ceftazidim 3 x 1 g 3) 0,5/1/2 g 3 x 2 g 4) 0,5/1/2 g 49.17 84.93 Ceftriaxon 1 x 2 g 0,5/1/2 g 32.92 Cefuroxim 3 x 1,5 g 0,75/1,5 g 2 x 250 mg 21.15 2.83
Tageskosten antimikrobieller Substanzen 20 21 Wirkstoff intravenöse Dosierung Ampullengrösse perorale Dosierung Tageskosten intravenös Tageskosten peroral Carbapeneme Ertapenem 1 x 1 g 1 g 70.76 Imipenem/Cilastatin 4 x 500 mg 500 mg 132.00 Meropenem 3 x 1 g 0,5/1 g 172.89 Monobactame Aztreonam 3 x 2 g 0,5/1/2 g 395.49 Chinolone Ciprofloxacin 2 x 400 mg 200/400 mg 2 x 500 mg 110.58 4.65 Levofloxacin 2 x 500 mg 250/500 mg 2 x 500 mg 124.76 10.48 Moxifloxacin 1 x 400 mg 5.38 Norfloxacin 2 x 400 mg 1.41 Ofloxacin 2 x 200 mg 200 mg 2 x 200 mg 45.12 2.80 Makrolide und Lincosamide Azithromycin 2 x 250 mg 5.56 Clarithromycin 2 x 500 mg 500 mg 2 x 500 mg 47.20 4.26 Clindamycin 3 x 600 mg 0,3/0,6/0,9 g 3 x 600 mg 83.77 8.32 Aminoglycoside Amikacin 1 x 15 mg/kg KG 0,1/0,25/0,5 g 65.37 Gentamicin 1 x 5 mg/kg KG 3 x 1 mg/kg KG 20/60/80 mg 20/60/80 mg 58.93 35.36 Sulfonamide und Trimethoprim Sulfamethoxazol/Trimethoprim 2 x 800/160 mg 400/80 mg 2 x 800/160 mg 4.89 0.92 Tetracycline Doxycyclin 2 x 100 mg 100 mg 2 x 100 mg 10.45 1.20 Minocyclin 2 x 50 mg 0.82 Glycopeptide Teicoplanin 1 x 400 mg 200/400 mg 107.53 Vancomycin 2 x 1 g 0,5/1 g 54.44
Tageskosten antimikrobieller Substanzen 22 23 Wirkstoff intravenöse Dosierung Ampullengrösse perorale Dosierung Tageskosten intravenös Tageskosten peroral Diverse antibakterielle Substanzen Daptomycin 1 x 4 mg/kg KG 14) 1 x 6 mg/kg KG 15) 350/500 mg 350/500 mg 143.61 205.16 Fusidinsäure 3 x 500 mg 500 mg 3 x 250 mg 216.75 4.50 Fosfomycin 1 x 3 g 9.23 Linezolid 2 x 600 mg 600 mg 2 x 600 mg 157.82 157.82 Metronidazol 3 x 500 mg 500 mg 3 x 500 mg 16.27 1.76 Nitrofurantoin 2 x 100 mg 0.46 Ornidazol 2 x 500 mg 0,5/1 g 2 x 500 mg 33.49 2.83 Rifampicin 3 x 300 mg 5) 300 mg 3 x 300 mg 5) 66.00 7.35 Antimykotische Substanzen Amphotericin B liposomal 1 x 3 mg/kg 50 mg 1002.40 KG 7) Amphotericin B Desoxycholat 1 mg/kg KG 7) 50 mg 50.22 Caspofungin 70 mg/24 h 6) 50/70 mg 50 mg/24 h 7) 50/70 mg 896.63 705.25 Fluconazol 1 x 400 mg 200/400 mg 1 x 400 mg 59.11 19.34 Flucytosin 4 x 50 mg/kg KG 2,5 g 542.90 Itraconazol 2 x 200 mg 6) 1 x 200 mg 7) 250 mg 250 mg 2 x 100 mg 474.02 237.01 6.16 Ketoconazol 1 x 200 mg 2.17 Posaconazol 2 x 400 mg 205.06 Terbinafin 1 x 250 mg 2.44 Voriconazol 2 x 6 mg/kg KG 6) 2 x 4 mg/kg KG 7) 200 mg 200 mg 2 x 400 mg 6) 2 x 200 mg 7) 910.80 910.80 244.76 122.38 Antivirale Substanzen Aciclovir 3 x 10 mg/kg KG 250 mg 5 x 200 mg 123.75 4.32 Brivudin 1 x 125 mg 19.88 Cidofovir 5 mg/kg KG 1 x /Woche 375 mg 174.46 8)
Tageskosten antimikrobieller Substanzen 24 25 Wirkstoff intravenöse Dosierung Ampullengrösse perorale Dosierung Tageskosten intravenös Tageskosten peroral Foscarnet 3 x 60 mg/kg KG 9) 1 x 120 mg/kg KG 7) 6 g 6 g 250.15 166.77 Ganciclovir 2 x 5 mg/kg KG 500 mg 117.58 Oseltamivir 2 x 75 mg 9.46 Ribavirin 5 x 200 mg 28.05 Valaciclovir 3 x 1000 mg 34.49 Valganciclovir 1 x 900 mg 79.14 Antiparasitäre Substanzen Albendazol 1 x 400 mg 5.99 Artemether/Lumefantrin 4 x 20/120 mg 6.68 Atovaquon 2 x 750 mg 10) 24.53 4 x 750 mg 11) 49.06 Atovaquon/Proguanil 4 x 250/100 mg 13.32 Chinin 3 x 10 mg/kg 650 mg 3 x 600 mg 16.80 2.52 KG 7) Chloroquin 3 x 100 mg 0.46 Hydroxychloroquin 1 x 400 mg 1.21 Mebendazol 2 x 100 mg 1.42 Mefloquin 6 x 250 mg 19.27 Praziquantel 1 x 10 mg/kg KG 12) 2 x 30 mg/kg KG 13) 33.81 236.67 Pyrimethamin 1 x 25 mg 0.14 Sulfadiazin 4 x 1,5 g 1,5 g 4 x 1 g 101.60 1.10 Die Angaben beziehen sich auf Erwachsene von 70 kg Körpergewicht mit normaler Kreatininclearance. Nach Möglicheit wurde auf ganze Ampullen auf- oder abgerundet. Wo dies nicht möglich ist, wurden angebrochene Ampullen voll gezählt, da diese in der Regel verworfen werden. Alle Preisangaben widerspiegeln den Ex-Factory-Preis in CHF. Quellen (11/2007): Kantonsapotheke, Spezialitätenliste, Hersteller. 1) schwere Infektionen (Pneumonie, Sepsis, Harnwegsinfektionen, komplizierte intraabdominale Infekte); 2) lebensbedrohliche Infektionen (Sepsis, insbesondere bei immunkompromittierten Patienten); 3) übliche Dosierung; 4) sehr schwere Infektionen, herabgesetzte Immunabwehr, Pseudomonas-Infektionen, ZNS-Infektionen; 5) antibakterielle Dosierung; unterscheidet sich von der tuberkulostatischen Dosis; 6) Initialdosis; 7) Erhaltungsdosis; 8) entspricht 1 Amp. à 1221.25 CHF/Woche; 9) Induktionstherapie; 10) Therapie der PCP; 11) Therapie der zerebralen Toxoplasmose; 12) Therapie von Bandwürmern; 13) Therapie der Schistosomiasis; 14) Komplizierte Haut- und Weichteilinfekte; 15) Staphylococcus aureus Bakteriämie.
Tageskosten antibakterieller Substanzen 26 27 Tageskosten (CHF) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 Amoxicillin Amikacin Amoxicillin/Clavulansäure Azithromycin Benzylpenicillin (Penicillin G/i.v.) Cefazolin Cefepim Tageskosten intravenös Tageskosten peroral Cefpodoxim Ceftazidim Ceftriaxon Cefuroxim Ciprofloxacin Clarithromycin Clindamycin Doxycyclin Ertapenem Flucloxacillin Fusidinsäure Gentamicin Imipenem/Cilastatin Levofloxacin Linezolid Meropenem Metronidazol Moxifloxacin Nitrofurantoin Norfloxacin Ofloxacin Phenoxymethylpenicillin (Penicillin V/p.o.) Piperacillin/Tazobactam Rifampicin Sulfamethoxazol und Trimethoprim Teicoplanin Vancomycin 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220
Tageskosten antimykotischer Substanzen 28 29 Tageskosten (CHF) 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 Amphotericin B liposomal Amphotericin B Na-Desoxycholat Caspofungin Fluconazol Flucytosin Itraconazol Ketoconazol Tageskosten intravenös Tageskosten peroral Posaconazol Terbinafin Voriconazol Lizenzkosten: CHF 550.
Hals-Nasen-Ohren-Infektionen 30 31 Klinisches Bild Wichtigste Erreger Therapie 1. Wahl Therapie 2. Wahl Akute Otitis media (AOM) Eitrige oder hämorrhagische, bullöse AOM Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, andere Streptokokken Primäre Antibiotikatherapie nicht immer indiziert 1), falls indiziert: Amoxicillin/Clavulansäure 2 x 1 g p.o. x 5 Tage Cefuroxim 2 x 500 mg p.o. x 5 Tage oder Trimethoprim/ Sulfamethoxazol 2 x 960 mg p.o. x 5 Tage b 1) Bei über 2-Jährigen und intaktem Trommelfell: primäre Analgesie und klinische Re-Evaluation nach 48 Stunden. Sekundär Antibiotika bei Persistenz der Symptome oder Verschlechterung des Allgemeinzustandes. b 1) Bei unter 2-Jährigen und intaktem Trommelfell: primäre Analgesie und klinische Re-Evaluation bereits nach 24 Stunden. Sekundär Antibiotika bei Persistenz der Symptome oder Verschlechterung des Allgemeinzustandes. b Primär Antibiotika bei: akuter Otitis media beidseits, eitriger Otorrhoe, einzig hörendem Ohr, anatomischer Fehlbildung und Immunschwäche [Paediatrica 2000;11:6-9]. Otitis externa Lokalisiert (Furunkel) Staphylococcus aureus, Streptokokken Flucloxacillin 4 x 500 mg p.o. x 5 Tage Cefuroxim 2 x 500 mg p.o. x 5 Tage akut, diffus Pseudomonas aeruginosa Leicht: topische Therapie mit Neomycin/Fludrocortison Schwer: topische Therapie + Ciprofloxacin 2 x 750 mg p.o. x 7 Tage Nekrotisierende Otitis externa leichte Erkrankung mit umschriebenem Knochenbefall Pseudomonas aeruginosa Topische Behandlung (Neomycin/Fludrocortison oder Ciprofloxacin HC) + Ciprofloxacin 2 x 750 mg p.o.; bei Knochenbefall für 4 6 Wochen schwere Erkrankung mit ausgedehntem Knochenund/oder intrazerebralem Befall Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim 3 x 2 g i.v. + Gentamicin 1 x 5 6 mg/kg i.v. Ceftazidim 3 x 2 g i.v. + Ciprofloxacin 2 x 750 mg p.o. oder 2 x 400 mg i.v. Zusätzlich: topische Therapie (Neomycin/Fludrocortison oder Ciprofloxacin HC) und chirurgisches Débridement. Bei gutem Ansprechen i.v.-therapie gefolgt von Ciprofloxacin 2 x 750 mg p.o. resp. resistenzgerechter Therapie gemäss Mikrobiologie Therapiedauer insgesamt 4 6 Wochen
Hals-Nasen-Ohren-Infektionen 32 33 Klinisches Bild Wichtigste Erreger Therapie 1. Wahl Therapie 2. Wahl Rhinosinusitis akut Viren (90%) S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Streptokokken, selten Anaerobier und S. aureus Primär analgetische und abschwellende Massnahmen Antibiotika erwägen bei Fieber und/oder Symptomdauer >7 Tage trotz adäquater symptomatischer Therapie Amoxicillin/Clavulansäure 2 x 1 g p.o. x 5 Tage Cefuroxim 2 x 500 mg p.o. x 5 Tage oder Clarithromycin 2 x 250 mg p.o. x 5 Tage oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol 2 x 960 mg p.o. x 5 Tage Chronische Sinusitis (>4 Wo) aerobe/anaerobe Mischflora ORL-Konsilium Tonsillo-Pharyngitis 75% viral, 25% bakteriell Antibiotische Therapie nur bei passender Klinik und Nachweis b-hämolysierender Streptokokken der Gruppe A (Schnelltest/Kultur) Streptokokken-Pharyngitis/- Tonsillitis b-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A 1) Penicillin V 3 x 1 Mio. E p.o. x 10 Tage 2) Amoxicillin 3 x 375 mg p.o. x 5 Tage oder Clarithromycin 1) 2 x 250 mg p.o. x 5 Tage 1) Makrolidresistenz: 5 15%; deshalb sind Makrolide nur bei Penicillinallergie als Reserve indiziert 2) Verhütung des rheumatischen Fiebers: beste Evidenz für Penicillin Epiglottitis (Meldepflicht!) Haemophilus influenzae, Streptokokken, S. pneumoniae, S. aureus Initial Ceftriaxon 1 x 2 g i.v.; nach gutem Ansprechen evtl. Amoxicillin/Clavulansäure 2 x 1 g p.o. (insgesamt 7 Tage) Nur bei schwerer Betalaktamallergie: Levofloxacin 2 x 500 mg initial i.v., danach p.o. (insgesamt 7 Tage)
Bronchitis 34 35 Diagnose Relevante Erreger Therapie (1. Wahl) Therapie (2. Wahl) Bronchitis, akut meist viral keine antibiotische Therapie Exazerbation einer chronischen Bronchitis Seltene Exazerbationen, milde COPD (ambulante Behandlung) S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis Leichte Exazerbation: Trimethoprim/Sulfamethoxazol 2 x 960 mg p.o. x 5 10 Tage Doxycyclin 2 x 100 mg p.o. oder Clarithromycin 2 x 250 mg p.o. Schwere Exazerbation: Amoxicillin/Clavulansäure 2 x 1 g p.o. x 10 Tage mittelschwere-schwere COPD (Hospitalisation erforderlich) Keine Risikofaktoren für Pseudomonas 1) S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 2,2 g i.v. oder 2 x 1 g p.o. Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. oder Levofloxacin 2 x 500 mg p.o. (nur bei schwerer Betalactam-Allergie) Bei schwerem Verlauf Konsilium Pneumologie oder Infektiologie mittelschwere-schwere COPD (Hospitalisation erforderlich) Mit Risikofaktoren für Pseudomonas 1) Enterobacteriaceae, P.aeruginosa; (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis) Cefepim 3 x 1 2 g i.v. ± Gentamicin 5 mg/kg i.v. oder Piperacillin/Tazobactam 3 x 4,5 g i.v. Levofloxacin 2) 2 x 500 mg p.o. oder i.v. Bei schwerem Verlauf Konsilium Pneumologie oder Infektiologie 1) Risikofaktoren für P. aeruginosa (mindestens 2 von 4): Hospitalisation in den letzten 3 Monaten; >4 Antibiotikazyklen/Jahr; schwere COPD (FEV 1 <30% vom Sollwert); früherer Nachweis von P. aeruginosa. 2) CAVE: Nur 2. Wahl! Verminderte Aktivität von Levofloxacin gegenüber P. aeruginosa.
Pneumonie 36 37 Diagnose Relevante Erreger Therapie (1. Wahl) Therapie (2. Wahl) Community-acquired: Therapieort und -art (p.o. vs. i.v.) richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung. Hilfreich ist der einfache und gut validierte CURB-Score 1). ambulante Therapie S. pneumoniae, H. influenzae, selten Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen Amoxicillin/Clavulansäure 2 x 1 g p.o. x 5 10 Tage oder Clarithromycin 2 x 500 mg p.o. x 5 10 Tage Cefuroxim 2 x 500 mg p.o. x 5 10 Tage oder Moxifloxacin 1 x 400 mg p.o. x 5 10 Tage (schwere Betalactam-Allergie) oder Doxycyclin 2 x 100 mg p.o. x 5 10 Tage stationäre Therapie S. pneumoniae, H. influenzae, Legionellen, Mykoplasmen, Chlamydien Ceftriaxon 3) 2 g i.v. + Clarithromycin 2 x 500 mg p.o. x 10 Tage Amoxicillin/Clavulansäure 3) 3 x 2,2 g i.v. + Clarithromycin 3) 2 x 500 mg i.v. x 10 Tage oder Levofloxacin 3) 2 x 500 mg i.v. Aspirationspneumonie Pneumokokken, Bacteroides, Enterobacteriaceae, anaerobe Mundflora Amoxicillin/Clavulansäure 2 x 1 g p.o. x 7 10 Tage Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 2,2 g i.v. (schwerer Verlauf) oder Clindamycin 3 x 600 mg p.o. + Ciprofloxazin 2 x 500 mg p.o. (Penicillinallergie) Nosokomial 5 Tage hospitalisiert S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, E. coli Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 2,2 g i.v. x 10 14 Tage Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. >5 Tage hospitalisiert (nicht vorbehandelt mit Antibiotika) Enterobacteriaceae, andere nosokomiale Erreger Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. Ertapenem 1 x 1 g i.v. >5 Tage hospitalisiert (vorbehandelt mit Antibiotika) Enterobacteriaceae, andere (resistente) nosokomiale Erreger Cefepime 3 x 1 2 g i.v. 2) Piperacillin/Tazobactam 3 x 4,5 g i.v. oder Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 2,2 g i.v. + Ciprofloxacin 2 x 400 mg i.v. 1) CURB-Score (bei Eintritt): je ein Punkt für: Verwirrtheit; Atemfrequenz >30/min, diastolischer Blutdruck <60 mmhg und/oder systolischer Blutdruck <90 mmhg; Harnstoff >7 mmol/l 0 Punkte: ambulante p.o.-behandlung empfohlen (Mortalität <1%; schwere Pneumonie <5%) 1 Punkt: ambulante Behandlung eventuell möglich (eher stationär bei Alter >65 Jahren und relevanten Komorbiditäten) 2 Punkte: Hospitalisation und i.v.-behandlung empfohlen (Mortalität >10%, schwere Pneumonie >25%) 2) Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz! 3) Umstellung auf perorale Therapie bei klinischer Besserung, hämodynamischer Stabilität und normaler gastrointestinaler Funktion (Bartlett et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. IDSA. CID 2000;3:347 382)
Meningitis/ Meningoenzephalitis bei Erwachsenen (Meldepflicht) 38 39 Häufigste Erreger der bakteriellen Meningitis (exklusiv posttraumatisch/postoperativ/parameningealer Fokus): b Meningokokken ~10 Fälle/10 6 Einwohner/Jahr b Pneumokokken ~10 Fälle/10 6 Einwohner/Jahr b Listerien ~1 2 Fälle/10 6 Einwohner/Jahr Sofortmassnahmen im Notfall Vor Therapie: notfallmässig venösen Zugang legen und 2 Blutkulturen abnehmen. Wichtig: Bei Verdacht auf bakterielle Meningitis erste Dosis des Antibiotikums sofort nach Spitaleintritt! Situation Therapie Bemerkungen Klinisch hoher Verdacht auf bakterielle Meningitis Bei fokalen Ausfällen, Papillenödem, Koma: keine Lumbalpunktion vor CT Ceftriaxon 2 x 2 g i.v. + Dexamethason (10 mg i.v./dosis; 1. Dosis 15 Min. vor 1. Antibiotikadosis; weiter 6-stündlich über 2 4 Tage) 1) Ceftriaxon 2 x 2 g i.v. Mögliche Exposition in Endemiegebiet bezüglich Penicillinresistenz bei Pneumokokken 2) : initial zusätzlich Vancomycin 2 x 1 g i.v. Schädel-CT nach erster Dosis des Antibiotikums, falls keine Hinweise für erhöhten Hirndruck, Lumbalpunktion nachholen. >50 Jahre und bei Risikofaktoren (Immunsuppression, Alkoholismus, Steroide) Enzephalitis Ceftriaxon 2 x 2 g i.v. + Amoxicillin 6 x 2 g i.v. Acyclovir 10 12 mg/kg i.v. 8-stündlich 1) de Gans J, van de Beek D. European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002;347(20):1549-56. 1) Infektiologisches Konsil!